โรคจอประสาทตาจากเบาหวาน

โรคจอประสาทตาจากเบาหวานเป็นโรคหลอดเลือดแดงตีบแคบที่ส่งผลต่อหลอดเลือดแดงขนาดเล็กก่อนหลอดเลือดฝอย หลอดเลือดฝอย และหลอดเลือดดำหลังหลอดเลือดฝอยเป็นหลัก โดยอาจส่งผลต่อหลอดเลือดที่มีขนาดใหญ่กว่า โรคจอประสาทตาจะแสดงอาการโดยการอุดตันและรั่วของหลอดเลือดขนาดเล็ก ในทางคลินิก โรคจอประสาทตาจากเบาหวานสามารถเกิดขึ้นได้ดังนี้:

• พื้นหลัง(ไม่แพร่กระจาย) ซึ่งพยาธิวิทยาจะจำกัดอยู่ภายในจอประสาทตา
• การแพร่กระจาย ซึ่งพยาธิสภาพแพร่กระจายไปทั่วพื้นผิวของจอประสาทตาหรือเกินขอบเขตของจอประสาทตา
• ก่อนการแพร่พันธุ์ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการแพร่พันธุ์แบบหลีกเลี่ยงไม่ได้

โรคเบาหวานเป็นความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่พบได้บ่อย โดยมีลักษณะเด่นคือระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานและมีระดับความรุนแรงแตกต่างกันไป ซึ่งเกิดจากการลดลงของความเข้มข้นและ/หรือการทำงานของอินซูลินในร่างกาย โรคเบาหวานอาจต้องพึ่งอินซูลินหรือไม่ใช้อินซูลินก็ได้ หรืออาจเรียกอีกอย่างว่าเบาหวานประเภท 1 หรือประเภท 2 โรคจอประสาทตาจากเบาหวานพบได้บ่อยในเบาหวานประเภท 1 (40%) มากกว่าเบาหวานประเภท 2 (20%) และเป็นสาเหตุหลักของการตาบอดในผู้ที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 65 ปี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคจอประสาทตาเบาหวาน

ระยะเวลาของโรคเบาหวานนั้นสำคัญ หากตรวจพบโรคเบาหวานในผู้ป่วยที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปี โอกาสเกิดโรคจอประสาทตาเบาหวานหลังจาก 10 ปีจะอยู่ที่ 50% และหลังจาก 30 ปีจะอยู่ที่ 90% ของผู้ป่วยทั้งหมด โรคจอประสาทตาเบาหวานมักไม่ค่อยแสดงอาการในช่วง 5 ปีแรกของโรคเบาหวานและในช่วงวัยรุ่น แต่เกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 เพียง 5% เท่านั้น

การควบคุมกระบวนการเผาผลาญในร่างกายที่ไม่เพียงพอเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการพัฒนาและความก้าวหน้าของโรคจอประสาทตาเบาหวาน การตั้งครรภ์มักส่งผลให้โรคจอประสาทตาเบาหวานดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ปัจจัยเสี่ยงยังได้แก่ การควบคุมโรคพื้นฐานก่อนตั้งครรภ์ได้ไม่เพียงพอ การรักษาอย่างกะทันหันในระยะแรกของการตั้งครรภ์ และการเกิดครรภ์เป็นพิษและความไม่สมดุลของน้ำในร่างกาย ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่เพียงพอจะนำไปสู่ความก้าวหน้าของโรคจอประสาทตาเบาหวานและการพัฒนาของโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบแพร่กระจายในเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 โรคไตเฉียบพลันจะนำไปสู่ภาวะโรคจอประสาทตาเบาหวานที่แย่ลง ในทางกลับกัน การรักษาพยาธิสภาพของไต (เช่น การปลูกถ่ายไต) อาจมาพร้อมกับการปรับปรุงสภาพและผลลัพธ์ที่ดีหลังจากการแข็งตัวของเลือดด้วยแสง ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ของโรคจอประสาทตาเบาหวาน ได้แก่ การสูบบุหรี่ โรคอ้วน และไขมันในเลือดสูง

ประโยชน์ของการควบคุมการเผาผลาญอย่างเข้มข้น

• การชะลอการเกิดโรคจอประสาทตาเบาหวาน แต่ไม่สามารถป้องกันได้
• การชะลอความก้าวหน้าของโรคจอประสาทตาเบาหวานแฝง
• การลดอัตราการเปลี่ยนผ่านจากโรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแบ่งตัวไปเป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบมีการแบ่งตัว
• ลดการเกิดภาวะบวมบริเวณจุดรับภาพ
• ลดความจำเป็นในการแข็งตัวของเลือดด้วยเลเซอร์

พยาธิสภาพของโรคจอประสาทตาเบาหวาน

การเกิดโรคจอประสาทตามีสาเหตุมาจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาในหลอดเลือดของจอประสาทตา

การอุดตันหลอดเลือดฝอย

• เส้นเลือดฝอย การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้แก่ การสูญเสียของเยื่อหุ้มเซลล์ การบางลงของเยื่อฐาน ความเสียหายและการขยายตัวของเซลล์บุผนังหลอดเลือด ความผิดปกติของเม็ดเลือดได้แก่ การผิดรูปและการก่อตัวของ "คอลัมน์ราชวงศ์" ที่เพิ่มขึ้น ความยืดหยุ่นและการเกาะตัวของเกล็ดเลือดลดลง ส่งผลให้การขนส่งออกซิเจนลดลง

ผลที่ตามมาจากการที่หลอดเลือดฝอยในจอประสาทตาขาดการไหลเวียนเลือด ทำให้หลอดเลือดเกิดภาวะขาดเลือด ซึ่งเริ่มปรากฏที่บริเวณรอบนอกส่วนกลาง อาการหลักๆ ของภาวะขาดออกซิเจนในจอประสาทตามี 2 ประการ ได้แก่

• การเชื่อมต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำซึ่งมาพร้อมกับการอุดตันอย่างชัดเจน ("การปิด") ของหลอดเลือดฝอยในทิศทางจากหลอดเลือดแดงเล็กไปยังหลอดเลือดดำ ไม่ชัดเจนว่าการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เกิดจากหลอดเลือดใหม่หรือการเปิดช่องหลอดเลือดที่มีอยู่แล้ว จึงมักเรียกการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ว่าความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตา
• การสร้างหลอดเลือดใหม่เกิดขึ้นจากการกระทำของสารสร้างหลอดเลือดใหม่ (ปัจจัยการเจริญเติบโต) ที่ก่อตัวขึ้นในเนื้อเยื่อที่ขาดออกซิเจนของจอประสาทตาในระหว่างความพยายามสร้างหลอดเลือดใหม่ สารเหล่านี้กระตุ้นให้เกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่ในจอประสาทตาและจานประสาทตา และมักจะรวมถึงม่านตาด้วย (โรครูบีโอซิส ไอริส) มีการระบุปัจจัยการเจริญเติบโตหลายอย่าง แต่ที่สำคัญที่สุดคือปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือด

การรั่วไหลของหลอดเลือดขนาดเล็ก

การสลายตัวของกำแพงกั้นเลือด-จอประสาทตาภายในส่งผลให้ส่วนประกอบของพลาสมารั่วไหลเข้าไปในจอประสาทตา การหมดแรงของผนังหลอดเลือดฝอยส่งผลให้ถุงน้ำในผนังหลอดเลือดโป่งพองขึ้นในบริเวณเฉพาะ ซึ่งเรียกว่า ไมโครเอโนริซึม ซึ่งอาจเกิดการซึมหรืออุดตันได้

อาการที่แสดงถึงการซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น ได้แก่ การเกิดเลือดออกในจอประสาทตาและอาการบวมน้ำ ซึ่งอาจเป็นแบบแพร่กระจายหรือเป็นเฉพาะที่

• อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาแบบแพร่กระจายเป็นผลจากการขยายตัวและการรั่วของเส้นเลือดฝอยอย่างเห็นได้ชัด
• อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาเฉพาะที่เป็นผลมาจากการรั่วไหลเฉพาะที่จากหลอดเลือดแดงโป่งพองและบริเวณเส้นเลือดฝอยที่ขยายตัว

อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาเรื้อรังทำให้เกิดการสะสมของสารคัดหลั่งแข็งในบริเวณที่จอประสาทตากำลังเปลี่ยนจากจอประสาทตาที่แข็งแรงเป็นจอประสาทตาบวมน้ำ สารคัดหลั่งที่เกิดจากไลโปโปรตีนและแมคโครฟาจที่มีไขมัน ล้อมรอบบริเวณที่มีการรั่วไหลของหลอดเลือดขนาดเล็กเป็นวงแหวน เมื่อการรั่วไหลหยุดลง สารคัดหลั่งเหล่านี้จะถูกดูดซึมเข้าไปในเส้นเลือดฝอยโดยรอบที่ยังไม่ถูกทำลายหรือถูกกลืนกิน กระบวนการนี้กินเวลานานหลายเดือนหรือหลายปี การรั่วไหลเรื้อรังทำให้มีสารคัดหลั่งและคอเลสเตอรอลสะสมมากขึ้น

โรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจาย

หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กเกิดขึ้นเฉพาะที่ชั้นนิวเคลียสชั้นในและถือเป็นโรคแรกๆ ที่ตรวจพบทางคลินิกได้

ป้าย:

• จุดสีแดงอ่อนกลมๆ ปรากฏขึ้นครั้งแรกที่บริเวณรอยบุ๋มจอตา หากมีเลือดล้อมรอบ จุดเหล่านี้อาจไม่ต่างจากเลือดออกเล็กน้อย
• การดูดซึมทริปซินในจอประสาทตาในผู้ป่วยเบาหวานที่มีหลอดเลือดโป่งพองบริเวณรอบโฟเวียล:
• หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กที่มีเซลล์ที่กำลังขยายสูง
• FAG เผยให้เห็นจุดเรืองแสงอ่อนๆ ที่แสดงถึงหลอดเลือดโป่งพองแบบไม่มีลิ่มเลือด ซึ่งโดยปกติแล้วจะมีจำนวนมากเกินกว่าที่ตรวจพบด้วยกล้องตรวจตา ในระยะหลังๆ จะพบการเรืองแสงอ่อนๆ แบบกระจายเนื่องจากการรั่วไหลของของเหลว

ของเหลวที่แข็งจะอยู่ที่ชั้นเพล็กซิฟอร์มด้านนอก

ป้าย:

• รอยโรคสีเหลืองคล้ายขี้ผึ้งที่มีขอบค่อนข้างชัดเจน ก่อตัวเป็นกลุ่มและ/หรือเป็นวงแหวนที่ขั้วหลัง มักพบไมโครเอโนริซึมที่บริเวณกลางวงแหวนของของเหลวที่แข็ง (ของเหลวรูปวงแหวน) เมื่อเวลาผ่านไป จำนวนและขนาดของไมโครเอโนริซึมจะเพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นภัยคุกคามต่อโฟเวียเนื่องจากอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยา
• FAG เผยให้เห็นภาวะการเรืองแสงต่ำเนื่องจากการปิดกั้นการเรืองแสงของโครอยด์พื้นหลัง

อาการบวมของจอประสาทตาจะเกิดขึ้นระหว่างชั้นเพล็กซิฟอร์มด้านนอกและชั้นนิวเคลียสด้านในเป็นหลัก ต่อมาชั้นเพล็กซิฟอร์มด้านในและชั้นเส้นใยประสาทอาจเข้ามาเกี่ยวข้อง ส่งผลให้เกิดอาการบวมของจอประสาทตาจนเต็มความหนา การสะสมของของเหลวเพิ่มเติมในบริเวณโฟเวียจะส่งผลให้เกิดซีสต์ (อาการบวมของจุดรับภาพในตาแบบซีสต์)

ป้าย:

• อาการบวมของจอประสาทตาจะแสดงให้เห็นได้ดีที่สุดโดยการตรวจด้วยกล้องตรวจช่องตาโดยใช้เลนส์ Goldmann
• FAG เผยให้เห็นภาวะเรืองแสงมากเกินไปในระยะหลังเนื่องจากการรั่วไหลของเส้นเลือดฝอยที่จอประสาทตา

เลือดออก

• เลือดออกในจอประสาทตาเกิดจากปลายหลอดเลือดดำของเส้นเลือดฝอยและอยู่ในชั้นกลางของจอประสาทตา เลือดออกเหล่านี้มีลักษณะเป็นจุดเล็ก ๆ สีแดง และมีลักษณะไม่แน่นอน
• ในชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตา เลือดออกเกิดจากหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่ที่อยู่บริเวณผิวเผินก่อนเส้นเลือดฝอย ซึ่งทำให้เกิดรูปร่างคล้าย “เปลวไฟ”

กลยุทธ์การจัดการผู้ป่วยเบาหวานจอประสาทตาชนิดไม่แพร่กระจาย

ผู้ป่วยโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจายไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่จำเป็นต้องตรวจเป็นประจำทุกปี นอกจากการควบคุมเบาหวานให้เหมาะสมแล้ว ควรคำนึงถึงปัจจัยร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง โลหิตจาง และโรคไต

โรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแพร่กระจาย

การปรากฏของสัญญาณของการแพร่กระจายที่คุกคามในโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจายบ่งชี้ถึงการพัฒนาของโรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนแพร่กระจาย อาการทางคลินิกของโรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนแพร่กระจายบ่งชี้ถึงภาวะขาดเลือดในจอประสาทตาแบบก้าวหน้า ซึ่งแสดงบน FLG ในรูปแบบของบริเวณที่มีการเรืองแสงต่ำมากในจอประสาทตาที่ไม่ได้รับเลือด ("การปิด" ของเส้นเลือดฝอย) ความเสี่ยงของการพัฒนาไปสู่การแพร่กระจายเป็นสัดส่วนโดยตรงกับจำนวนของการเปลี่ยนแปลงเฉพาะที่

อาการทางคลินิกของโรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแพร่กระจาย

รอยโรคจากสำลีเป็นบริเวณที่เกิดการตายเฉียบพลันในชั้นเส้นใยประสาทของจอประสาทตา ซึ่งเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงก่อนเส้นเลือดฝอย การไหลเวียนของเลือดในแอกซอนที่หยุดชะงักลงและเกิดการสะสมของสารที่เคลื่อนย้ายในแอกซอน (ภาวะหยุดนิ่งของแอกซอน) ทำให้รอยโรคมีสีขาว

• อาการ: รอยโรคเล็กๆ สีขาวคล้ายสำลีที่ชั้นผิวเผิน ปกคลุมหลอดเลือดข้างใต้ โดยตรวจพบทางคลินิกได้เฉพาะในบริเวณหลังเส้นศูนย์สูตรของจอประสาทตาเท่านั้น ซึ่งความหนาของชั้นใยประสาทจะเพียงพอต่อการมองเห็น
• FAG เผยให้เห็นภาวะการเรืองแสงในจุดโฟกัสเนื่องจากการอุดตันของการเรืองแสงในพื้นหลังของโคโรอิด โดยมักเกิดขึ้นพร้อมกับบริเวณที่อยู่ติดกันของหลอดเลือดฝอยที่ไม่ได้รับการฉีดเลือด

ความผิดปกติของหลอดเลือดฝอยขนาดเล็กในจอประสาทตาเกิดจากการเชื่อมต่อระหว่างหลอดเลือดแดงขนาดเล็กในจอประสาทตากับหลอดเลือดดำที่เลี่ยงผ่านชั้นหลอดเลือดฝอย จึงมักตรวจพบบริเวณใกล้บริเวณที่เลือดไหลเวียนในเส้นเลือดฝอยไม่เพียงพอ

• อาการ: มีแถบสีแดงอ่อนๆ เชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ มีลักษณะเป็นหลอดเลือดจอประสาทตาแบนๆ ที่เพิ่งก่อตัวขึ้นใหม่ ลักษณะเด่นของหลอดเลือดฝอยในจอประสาทตาคือตำแหน่งภายในจอประสาทตา ไม่สามารถผ่านหลอดเลือดขนาดใหญ่ได้ และไม่มีเหงื่อออกที่หลอดเลือดฝอยในจอประสาทตา
• FAG เผยให้เห็นการเรืองแสงมากเกินไปที่บริเวณโฟกัสที่เกี่ยวข้องกับพื้นที่ที่อยู่ติดกันของการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดฝอยที่หยุดชะงัก

ความผิดปกติของหลอดเลือดดำ: การขยายตัว การพันกัน การแบ่งส่วนเป็นรูปลูกปัดหรือรูปลูกประคำ

ความผิดปกติของหลอดเลือดแดง: หลอดเลือดตีบ หลอดเลือดเงินอุดตัน ซึ่งคล้ายกับการอุดตันของกิ่งหลอดเลือดแดงกลางของจอประสาทตา

จุดเลือดออกสีเข้ม: จุดเลือดออกที่จอประสาทตาซึ่งอยู่ชั้นกลางของจอประสาทตา

กลยุทธ์การจัดการผู้ป่วยโรคจอประสาทตาเสื่อมก่อนเบาหวาน

ในโรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการเจริญพันธุ์ จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามเป็นพิเศษเนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบเจริญพันธุ์ โดยปกติจะไม่แนะนำให้ใช้การแข็งตัวของเลือดด้วยแสง เว้นแต่จะไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้ หรือสูญเสียการมองเห็นในตาข้างที่อยู่ติดกันไปแล้วเนื่องจากโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบเจริญพันธุ์

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน

สาเหตุหลักของความบกพร่องทางการมองเห็นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 2 คือ อาการบวมของจอประสาทตา การสะสมของของเหลวแข็ง หรือภาวะขาดเลือด (จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน)

การจำแนกประเภทของโรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานที่มีของเหลวไหลออกเฉพาะที่

• อาการ: จอประสาทตาหนาขึ้นอย่างเห็นได้ชัด โดยมีของเหลวแข็งรอบโฟเวียลเป็นวงแหวนสมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์
• FAG เผยให้เห็นภาวะการเรืองแสงเฉพาะจุดในระยะปลายเนื่องจากเหงื่อออกและการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงจุดรับภาพที่ดี

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานที่มีของเหลวซึมออกมา

• อาการ: จอประสาทตาหนาขึ้นทั่วๆ ไป ซึ่งอาจมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงแบบซีสต์ การอุดตันและอาการบวมน้ำที่ชัดเจนบางครั้งอาจทำให้ไม่สามารถระบุตำแหน่งของโฟเวียได้
• FAG เผยให้เห็นการเรืองแสงแบบจุดหลายจุดของหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กและการเรืองแสงแบบกระจายตัวในภายหลังอันเนื่องมาจากเหงื่อ ซึ่งเห็นได้ชัดเจนกว่าการตรวจทางคลินิก ในกรณีที่มีอาการบวมของจุดรับภาพแบบซีสตอยด์ จะพบบริเวณที่มีลักษณะเหมือน "กลีบดอกไม้"

จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน

• อาการ: การมองเห็นลดลง โดยมีโฟเวียที่ยังคงสภาพเดิม มักเกี่ยวข้องกับโรคจอประสาทตาเสื่อมก่อนการเจริญของเบาหวาน อาจมีจุดเลือดออกสีเข้ม
• FAG เผยให้เห็นเส้นเลือดฝอยที่ไม่ได้รับการไหลเวียนในบริเวณโฟเวีย ซึ่งความรุนแรงไม่ได้สอดคล้องกับระดับการสูญเสียความคมชัดในการมองเห็นเสมอไป

บริเวณอื่นๆ ของหลอดเลือดฝอยที่ไม่ได้รับการฉีดเลือด มักพบอยู่ที่ขั้วหลังและส่วนรอบนอก

อาการจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบผสมมีลักษณะทั้งการขาดเลือดและการมีของเหลวซึมออกมา

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการบวมของจอประสาทตาที่มีความสำคัญทางคลินิก

อาการบวมของจุดรับภาพในทางคลินิกที่มีความสำคัญมีลักษณะดังต่อไปนี้:

• อาการบวมที่จอประสาทตาในระยะ 500 µm จากจุดโฟเวียส่วนกลาง
• ของเหลวที่แข็งในระยะ 500 µm จากโฟเวียส่วนกลาง หากมีการหนาตัวของเรตินาโดยรอบด้วย (ซึ่งอาจลุกลามเกิน 500 µm)
• อาการบวมที่จอประสาทตา 1 DD (1500 µm) หรือมากกว่า กล่าวคือ บริเวณอาการบวมใดๆ จะต้องอยู่ภายใน 1 DD จากจุดโฟเวียส่วนกลาง

อาการบวมของจอประสาทตาที่มีความสำคัญทางคลินิกต้องใช้การแข็งตัวของแสงเลเซอร์โดยไม่คำนึงถึงความคมชัดของการมองเห็น เนื่องจากการรักษาจะช่วยลดความเสี่ยงของการสูญเสียการมองเห็นได้ 50% การปรับปรุงการทำงานของการมองเห็นนั้นพบได้น้อย ดังนั้นจึงควรรักษาเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกัน จำเป็นต้องทำ FAG ก่อนการรักษาเพื่อระบุพื้นที่และขนาดของเหงื่อออก การระบุเส้นเลือดฝอยที่ไม่ได้รับการไหลเวียนในโฟเวีย (โรคจอประสาทตาขาดเลือด) ซึ่งเป็นสัญญาณที่มีแนวโน้มไม่ดีและเป็นข้อห้ามในการรักษา

การแข็งตัวของเลเซอร์อาร์กอน

เทคนิค

การแข็งตัวของเลเซอร์เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลเซอร์บริเวณหลอดเลือดแดงโป่งพองและหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่บริเวณใจกลางของวงแหวนของเหลวแข็งซึ่งอยู่ภายในระยะ 500-3000 ไมโครเมตรจากโฟเวียกลาง ขนาดของการจับตัวกันคือ 50-100 ไมโครเมตร โดยมีระยะเวลา 0.10 วินาที และกำลังที่เพียงพอเพื่อให้เกิดการฟอกสีหรือการทำให้หลอดเลือดแดงโป่งพองจางลงอย่างอ่อนโยน การรักษาบริเวณที่อยู่ห่างจากโฟเวียกลางไม่เกิน 300 ไมโครเมตรนั้นระบุไว้สำหรับอาการบวมของจอประสาทตาที่มีความสำคัญทางคลินิกอย่างต่อเนื่องแม้จะได้รับการรักษามาก่อนและมีความคมชัดในการมองเห็นต่ำกว่า 6/12 ในกรณีดังกล่าว ขอแนะนำให้ลดเวลาในการรับแสงลงเหลือ 0.05 วินาที ข) การแข็งตัวของเลเซอร์แบบแลตทิซจะใช้ในกรณีที่มีบริเวณจอประสาทตาหนาขึ้นแบบกระจายซึ่งอยู่ภายในระยะห่างมากกว่า 500 ไมโครเมตรจากโฟเวียกลางและ 500 ไมโครเมตรจากขอบขมับของหัวประสาทตา ขนาดของสารตกตะกอนคือ 100-200 µm เวลาในการรับแสงคือ 0.1 วินาที ควรมีสีอ่อนมาก โดยให้วางในระยะห่างที่สอดคล้องกับเส้นผ่านศูนย์กลางของสารตกตะกอน 1 ชิ้น

ผลลัพธ์ ในประมาณ 70% ของกรณี การทำงานของการมองเห็นจะคงที่ ใน 15% ของกรณี มีอาการดีขึ้น และใน 15% ของกรณี อาการแย่ลงในภายหลัง อาการบวมน้ำจะหายภายใน 4 เดือน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องรักษาซ้ำในช่วงเวลาดังกล่าว

ปัจจัยที่ทำให้การพยากรณ์โรคไม่ดี

ของเหลวที่แข็งตัวที่เกี่ยวข้องกับบริเวณโฟเวีย

• อาการบวมน้ำบริเวณจุดรับภาพแบบแพร่กระจาย
• อาการบวมน้ำที่จุดรับภาพแบบซีสตอยด์
• จอประสาทตาเสื่อมแบบมีของเหลวไหลออกและขาดเลือดผสม
• มีภาวะจอประสาทตาเสื่อมขั้นรุนแรงในขณะเข้ารับการตรวจ

การผ่าตัดกระจกตา

การตัดวุ้นตาแบบพาร์สพลานาอาจใช้รักษาอาการบวมของจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับแรงดึงเชิงสัมผัสที่ทอดยาวจากเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหลังที่หนาและอัดแน่น ในกรณีดังกล่าว การรักษาด้วยเลเซอร์จะมีประโยชน์น้อยมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเอาแรงดึงจอประสาทตาออก

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

โรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจาย

เกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน 5-10% โดยในโรคเบาหวานประเภท 1 มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ โดยมีอัตราการเกิดสูงถึง 60% หลังจาก 30 ปี ปัจจัยที่ส่งผล ได้แก่ การอุดตันของหลอดเลือดแดงคอโรติด การหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลัง สายตาสั้น และภาวะตาฝ่อ

อาการทางคลินิกของโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบแพร่กระจาย

อาการของโรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจาย การสร้างหลอดเลือดใหม่เป็นตัวบ่งชี้โรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจาย หลอดเลือดใหม่ที่เกิดขึ้นสามารถแพร่กระจายได้ในระยะห่างไม่เกิน 1 เดซิเบลจากเส้นประสาทตา (การสร้างหลอดเลือดใหม่ภายในเส้นประสาทตา) หรือตามหลอดเลือดหลัก (การสร้างหลอดเลือดใหม่ภายนอกเส้นประสาทตา) ทั้งสองทางเลือกเป็นไปได้ ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าการเกิดโรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจายนั้นเกิดขึ้นก่อนการไม่มีการไหลเวียนของเลือดในจอประสาทตามากกว่าหนึ่งในสี่ การไม่มีเยื่อหุ้มจำกัดภายในรอบๆ เส้นประสาทตาเป็นเหตุผลบางส่วนที่ทำให้เกิดเนื้องอกในบริเวณนี้ หลอดเลือดใหม่ปรากฏขึ้นในลักษณะการขยายตัวของเยื่อบุผนังหลอดเลือด โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดดำ จากนั้นหลอดเลือดจะข้ามข้อบกพร่องในเยื่อหุ้มจำกัดภายใน อยู่ในระนาบศักย์ระหว่างเส้นประสาทตาและพื้นผิวด้านหลังของวุ้นตา ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวรองรับหลอดเลือดเหล่านี้

FAG ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย แต่แสดงให้เห็นการสร้างหลอดเลือดใหม่ในระยะเริ่มต้นของการถ่ายภาพหลอดเลือด และแสดงการเรืองแสงมากเกินไปในระยะหลัง ซึ่งเกิดจากการขับเหงื่อของสีจากเนื้อเยื่อหลอดเลือดใหม่

อาการของโรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจาย

ความรุนแรงของโรคจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานแบบแพร่กระจายจะพิจารณาจากการเปรียบเทียบพื้นที่ที่ถูกหลอดเลือดที่เพิ่งก่อตัวขึ้นครอบครองกับพื้นที่ของหมอนรองเส้นประสาทตา:

การสร้างหลอดเลือดใหม่ในบริเวณหมอนรองกระดูก

• ปานกลาง - ขนาดน้อยกว่า 1/3 DD.
• แสดง - มิติมากกว่า 1/3 DD.

การสร้างหลอดเลือดใหม่นอกหมอนรองกระดูกสันหลัง

• ปานกลาง - ขนาดน้อยกว่า 1/2 DD
• แสดง - มิติมากกว่า 1/2 DD.

เรือที่ยกตัวขึ้นและสร้างขึ้นใหม่จะตอบสนองต่อการรักษาด้วยเลเซอร์ได้น้อยกว่าเรือที่แบนราบ

ภาวะพังผืดที่เกี่ยวข้องกับการสร้างหลอดเลือดใหม่มีความน่าสนใจเนื่องจากการขยายตัวของพังผืดอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าจะมีความน่าจะเป็นของการเกิดเลือดออกต่ำ แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการหลุดลอกของจอประสาทตาเนื่องจากการดึง

เลือดออกซึ่งอาจเป็นก่อนจอประสาทตา (ใต้ไฮยาลอยด์) และ/หรือในช่องกระจกตา เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ทำให้ความสามารถในการมองเห็นลดลง

ลักษณะของความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการสูญเสียการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญภายใน 2 ปีแรกหากไม่ได้รับการรักษา ได้แก่:

• ภาวะหลอดเลือดใหม่ผิดปกติปานกลางในบริเวณหมอนรองกระดูกที่มีเลือดออกคิดเป็นร้อยละ 26 ของความเสี่ยง ซึ่งจะลดลงเหลือร้อยละ 4 หลังการรักษา
• ภาวะหลอดเลือดใหม่รุนแรงในบริเวณหมอนรองกระดูกโดยไม่มีเลือดออกคิดเป็นร้อยละ 26 ของความเสี่ยง ซึ่งจะลดลงเหลือร้อยละ 9 หลังการรักษา

หลอดเลือดใหม่ที่ชัดเจนของเส้นประสาทตามีการยกตัวสูงขึ้น

• ภาวะหลอดเลือดใหม่รุนแรงในบริเวณหมอนรองกระดูกเคลื่อนและมีเลือดออกคิดเป็นร้อยละ 37 และจะลดลงเหลือร้อยละ 20 หลังการรักษา
• การสร้างหลอดเลือดใหม่นอกหมอนรองกระดูกอย่างรุนแรงและมีเลือดออกเป็นสาเหตุของความเสี่ยงร้อยละ 30 ซึ่งจะลดลงเหลือร้อยละ 7 หลังการรักษา

หากไม่เป็นไปตามเกณฑ์ข้างต้น แนะนำให้งดการฉายแสงเลเซอร์และตรวจคนไข้ทุก 3 เดือน อย่างไรก็ตาม ในความเป็นจริง จักษุแพทย์ส่วนใหญ่จะใช้การฉายแสงเลเซอร์เมื่อพบสัญญาณของการสร้างหลอดเลือดใหม่ในระยะแรก

ภาวะแทรกซ้อนของโรคตาเบาหวาน

ในโรคจอประสาทตาจากเบาหวาน ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่เป็นอันตรายต่อการมองเห็นมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ หรือผู้ป่วยที่ผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจหรือไม่เพียงพอ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่านั้น

เลือดออก

เลือดออกอาจอยู่ในช่องวุ้นตาหรือในช่องไฮยาลอยด์ด้านหลัง (เลือดออกก่อนจอประสาทตา) หรือรวมกันก็ได้ เลือดออกก่อนจอประสาทตาจะมีลักษณะเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยว โดยแบ่งระดับตามการหลุดลอกของวุ้นตาด้านหลัง บางครั้งเลือดออกก่อนจอประสาทตาอาจทะลุเข้าไปในวุ้นตาได้ เลือดออกดังกล่าวต้องใช้เวลานานกว่าจะหายเป็นปกติ ในบางกรณี เลือดจะรวมตัวกันและเกาะตัวกันที่ด้านหลังของวุ้นตาจนเกิดเป็น "เยื่อสีเหลืองอมน้ำตาล" ควรเตือนผู้ป่วยว่าเลือดออกอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากความเครียดทางร่างกายหรือความเครียดอื่นๆ ที่มากเกินไป รวมถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือการบาดเจ็บที่ดวงตาโดยตรง อย่างไรก็ตาม เลือดออกมักเกิดขึ้นขณะนอนหลับ

จอประสาทตาหลุดลอกเนื่องจากแรงดึง

เกิดขึ้นพร้อมกับการหดตัวอย่างค่อยเป็นค่อยไปของเยื่อพังผืดในหลอดเลือดในบริเวณที่มีการยึดเกาะของวุ้นตาและจอประสาทตาในวงกว้าง การหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลังในผู้ป่วยโรคเบาหวานจะเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป มักเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ ซึ่งเกิดจากการยึดเกาะที่แข็งแรงของพื้นผิวเปลือกวุ้นตาและบริเวณที่มีการแพร่ขยายของพังผืดในหลอดเลือด

การดึงจอประสาทตาแบบคงที่ประเภทต่อไปนี้นำไปสู่การหลุดลอกของจอประสาทตา:

• การดึงด้านหน้า-ด้านหลังเกิดขึ้นเมื่อเยื่อพังผืดในหลอดเลือดที่ทอดยาวจากส่วนหลัง มักร่วมกับเครือข่ายหลอดเลือดขนาดใหญ่ หดตัวไปทางด้านหน้าสู่ฐานของวุ้นตา
• แรงดึงที่เชื่อมโยงเป็นผลจากการหดตัวของเยื่อพังผืดในหลอดเลือดที่ทอดยาวจากครึ่งหนึ่งของส่วนหลังไปยังอีกครึ่งหนึ่ง ส่งผลให้เกิดแรงดึงในบริเวณจุดเหล่านี้และอาจทำให้เกิดการสร้างแถบแรงดึง รวมถึงการเคลื่อนที่ของจุดรับภาพเทียบกับหมอนรองกระดูกหรืออย่างอื่น ขึ้นอยู่กับทิศทางของแรงดึง

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของโรคจอประสาทตาเบาหวาน

ฟิล์มทึบแสงที่อาจเกิดขึ้นที่ด้านหลังของวุ้นตาที่หลุดลอกจะดึงจอประสาทตาลงมาในส่วนขมับ ฟิล์มดังกล่าวอาจปกคลุมจุดรับภาพทั้งหมด ส่งผลให้การมองเห็นลดลง

• ส่วนก้นตาไม่มีการเปลี่ยนแปลง
• โรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแพร่กระจายระดับปานกลางที่มีเลือดออกเล็กน้อยและ/หรือมีของเหลวไหลออกแข็งในระยะห่างมากกว่า 1 DD จากโฟเวีย

การส่งต่อผู้ป่วยตามปกติไปยังจักษุแพทย์

• โรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจายซึ่งมีสารคัดหลั่งแข็งสะสมเป็นวงแหวนตามแนวโค้งขมับหลัก แต่ไม่มีอันตรายต่อโฟเวีย
• โรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจายโดยไม่มีจอประสาทตาเสื่อม แต่การมองเห็นลดลงเพื่อหาสาเหตุ

การส่งต่อจักษุแพทย์ในระยะเริ่มต้น

• โรคจอประสาทตาเบาหวานแบบไม่แพร่กระจายซึ่งมีตะกอนของสารคัดหลั่งแข็งและ/หรือมีเลือดออกภายใน 1 D ของโฟเวีย
• โรคจอประสาทตาเสื่อม
• โรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแพร่กระจาย

การส่งต่อผู้ป่วยอย่างเร่งด่วนไปยังจักษุแพทย์

• โรคจอประสาทตาเบาหวานแบบแพร่กระจาย
• เลือดออกก่อนจอประสาทตาหรือวุ้นตา
• โรครูบีโอซิสไอริดิส
• อาการจอประสาทตาหลุดลอก

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษาโรคจอประสาทตาจากเบาหวาน

การแข็งตัวของเลเซอร์ที่จอประสาทตา

การรักษาด้วยเลเซอร์จับตัวกันของจอประสาทตา (panretinal laser coagulation) มีเป้าหมายเพื่อทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดที่เพิ่งก่อตัวขึ้นและป้องกันการสูญเสียการมองเห็นอันเนื่องมาจากเลือดออกในวุ้นตาหรือจอประสาทตาหลุดลอกจากแรงดึง ขอบเขตของการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบแพร่กระจาย ในกรณีที่รุนแรงปานกลาง ให้ใช้เลเซอร์จับตัวกันเป็นลำดับโดยให้ห่างจากกันด้วยกำลังต่ำ และในกรณีที่โรครุนแรงกว่าหรือมีอาการกำเริบ ควรลดระยะห่างระหว่างเลเซอร์จับตัวกันและเพิ่มกำลัง

จักษุแพทย์มือใหม่ควรใช้ panfundoscope ซึ่งให้กำลังขยายมากกว่าเลนส์ Goldmann แบบสามกระจก เนื่องจากเลนส์ Goldmann แบบหลังมีโอกาสเกิดการจับตัวของแสงที่ไม่สำเร็จและเกิดผลข้างเคียงสูงกว่า

การประยุกต์ใช้การตกตะกอน

• ขนาดของสารตกตะกอนขึ้นอยู่กับคอนแทคเลนส์ที่ใช้ โดยเลนส์ Goldmann ควรมีขนาดของสารตกตะกอน 500 µm ในขณะที่เลนส์ panfundoscope ควรมีขนาด 300-200 µm
• ระยะเวลาในการเปิดรับแสง - 0.05-0.10 วินาที ที่กำลังไฟที่สามารถทาสารตกตะกอนชนิดอ่อนโยนได้

การรักษาโรคจอประสาทตาเบาหวานขั้นต้นจะทำโดยการใช้เลเซอร์แข็งตัวเป็นวงกว้าง 2,000-3,000 จุดจากส่วนหลังมาปิดรอบ ๆ จอประสาทตาเป็น 1-2 ครั้ง โดยการใช้เลเซอร์แข็งตัวทั่วจอประสาทตา ซึ่งจำกัดให้ทำได้เพียง 1 ครั้งเท่านั้น มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้สูงกว่า

ปริมาณการรักษาในแต่ละเซสชันจะพิจารณาจากระดับความเจ็บปวดและความสามารถในการจดจ่อของผู้ป่วย การใช้ยาสลบเฉพาะที่ด้วยยาหยอดตาจะเพียงพอสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่การดมยาสลบแบบพาราบัลบาร์หรือใต้เอ็นตาอาจจำเป็น

ลำดับการดำเนินการมีดังนี้:

• ขั้นที่ 1. ใกล้กับแผ่นดิสก์ ใต้ส่วนโค้งด้านล่างของขมับ
• ขั้นตอนที่ 2 สร้างเกราะป้องกันรอบ ๆ จอประสาทตาเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของวุ้นตา สาเหตุหลักของการสร้างหลอดเลือดใหม่ที่มั่นคงคือการรักษาที่ไม่เพียงพอ

อาการแทรกซ้อน ได้แก่ หลอดเลือดใหม่ลดลงและหลอดเลือดหรือเนื้อเยื่อพังผืดว่างเปล่า เส้นเลือดขยายตัวหดตัว เลือดออกที่จอประสาทตาลดลง และหมอนรองกระดูกซีดลดลง ในกรณีส่วนใหญ่ของโรคจอประสาทตาที่ไม่มีไดนามิกเชิงลบ การมองเห็นจะคงที่ ในบางกรณี โรคจอประสาทตาเบาหวานก่อนการแพร่กระจายอาจเกิดขึ้นซ้ำอีก แม้ว่าผลเบื้องต้นจะน่าพอใจก็ตาม ในเรื่องนี้ จำเป็นต้องตรวจผู้ป่วยซ้ำทุก ๆ 6-12 เดือน

การแข็งตัวของหลอดเลือดบริเวณจอประสาทตาส่งผลต่อเฉพาะส่วนหลอดเลือดของกระบวนการสร้างเส้นใยหลอดเลือดเท่านั้น ในกรณีที่หลอดเลือดที่เพิ่งสร้างขึ้นใหม่หดตัวลงพร้อมกับการสร้างเนื้อเยื่อเส้นใย ไม่จำเป็นต้องทำการรักษาซ้ำ

การรักษาอาการกำเริบ

• การแข็งตัวของเลเซอร์ซ้ำๆ ด้วยการใช้สารแข็งตัวในช่องว่างระหว่างจุดที่ผลิตไว้ก่อนหน้านี้
• การรักษาด้วยความเย็นของจอประสาทตาส่วนหน้ามีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ไม่สามารถทำการแข็งตัวของจอประสาทตาซ้ำได้เนื่องจากการมองเห็นจอประสาทตาไม่ชัดเจนเนื่องจากความขุ่นของตัวกลาง นอกจากนี้ ยังช่วยให้สามารถรักษาบริเวณจอประสาทตาที่ไม่ได้รับการแข็งตัวของจอประสาทตาด้วยเลเซอร์ได้อีกด้วย

จำเป็นต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าการแข็งตัวของเลเซอร์ที่จอประสาทตาอาจทำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตาได้ในระดับที่แตกต่างกัน ซึ่งถือเป็นข้อห้ามที่สมเหตุสมผลสำหรับการขับรถ

• ขั้นตอนที่ 3 จากด้านจมูกของหมอนรองกระดูก เสร็จสิ้นการแทรกแซงที่บริเวณเสาหลัง
• ขั้นตอนที่ 4. การเลเซอร์จับตัวเป็นก้อนบริเวณรอบนอกจนถึงปลาย

ในกรณีของโรคจอประสาทตาเบาหวานแบบแพร่กระจายที่รุนแรง แนะนำให้ทำการผ่าตัดบริเวณครึ่งล่างของจอประสาทตาก่อน เนื่องจากในกรณีที่มีเลือดออกในวุ้นตา บริเวณนี้จะถูกปิด ทำให้ไม่สามารถรักษาต่อไปได้

กลยุทธ์การจัดการผู้ป่วยขั้นต่อมา

การสังเกตอาการโดยทั่วไปจะใช้เวลา 4-6 สัปดาห์ ในกรณีที่มีการสร้างหลอดเลือดใหม่รอบหมอนรองกระดูกอย่างชัดเจน อาจต้องเข้ารับการรักษาหลายครั้งโดยมีการแข็งตัวของเลือดมากถึง 5,000 ครั้งหรือมากกว่านั้น แม้ว่าการกำจัดการสร้างหลอดเลือดใหม่ให้หมดจะทำได้ยากและอาจต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดในระยะเริ่มต้น