อาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์

อาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ซึ่งมีลักษณะเด่นคือ น้ำตาลในเลือดสูง (มากกว่า 38.9 มิลลิโมลต่อลิตร) ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (มากกว่า 350 มิลลิโมลต่อกิโลกรัม) ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง และไม่มีภาวะกรดคีโตนในเลือด

[ 1 ]

ระบาดวิทยา

อาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นน้อยกว่าอาการโคม่าจากภาวะกรดคีโตน 6-10 เท่า ในกรณีส่วนใหญ่ อาการนี้เกิดขึ้นในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 โดยมักเกิดขึ้นกับผู้สูงอายุ ใน 90% ของกรณี อาการนี้เกิดขึ้นพร้อมกับภาวะไตวาย

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สาเหตุ อาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์

อาการโคม่าไฮเปอร์ออสโมลาร์อาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุต่อไปนี้:

• ภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง (เนื่องจากอาเจียน ท้องเสีย แผลไหม้ การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน)
• ความไม่เพียงพอหรือการขาดอินซูลินจากภายในและ/หรือจากภายนอก (เช่น เนื่องจากการบำบัดด้วยอินซูลินไม่เพียงพอหรือไม่มี)
• ความต้องการอินซูลินที่เพิ่มขึ้น (ในกรณีที่ละเมิดการควบคุมอาหารอย่างรุนแรงหรือการแนะนำสารละลายกลูโคสเข้มข้น เช่นเดียวกับในโรคติดเชื้อโดยเฉพาะปอดบวมและการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโรคร้ายแรงอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นพร้อมกันการบาดเจ็บและการผ่าตัดการบำบัดด้วยยาที่มีคุณสมบัติยับยั้งอินซูลิน - กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ยาฮอร์โมนเพศ ฯลฯ )

[ 7 ]

กลไกการเกิดโรค

สาเหตุของอาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงยังไม่ชัดเจน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงรุนแรงเกิดจากการบริโภคกลูโคสมากเกินไป การผลิตกลูโคสในตับเพิ่มขึ้น พิษจากกลูโคส การยับยั้งการหลั่งอินซูลินและการใช้กลูโคสของเนื้อเยื่อรอบนอก และการขาดน้ำ เชื่อกันว่าการมีอินซูลินในร่างกายช่วยป้องกันการสลายไขมันและการสร้างคีโตเจเนซิส แต่ไม่เพียงพอต่อการยับยั้งการผลิตกลูโคสในตับ

ดังนั้น การสร้างกลูโคสใหม่และการสลายตัวของไกลโคเจนจึงนำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ความเข้มข้นของอินซูลินในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะกรดคีโตนในเลือดและโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงนั้นเกือบจะเท่ากัน

ตามทฤษฎีอื่น ในอาการโคม่าจากภาวะออสโมลาร์ในเลือดสูง ความเข้มข้นของฮอร์โมนโซมาโตโทรปิกและคอร์ติซอลจะต่ำกว่าในภาวะกรดคีโตนในเลือดของผู้ป่วยเบาหวาน นอกจากนี้ ในอาการโคม่าจากภาวะออสโมลาร์ในเลือดสูง อัตราส่วนอินซูลิน/กลูคากอนจะสูงกว่าในภาวะกรดคีโตนในเลือดของผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะออสโมลาร์ในเลือดสูงจะนำไปสู่การระงับการปล่อย FFA จากเนื้อเยื่อไขมัน และยับยั้งการสลายไขมันและการสร้างคีโตเจเนซิส

กลไกของภาวะออสโมลาริตีในพลาสมาได้แก่ การผลิตอัลโดสเตอโรนและคอร์ติซอลที่เพิ่มขึ้นเมื่อร่างกายขาดน้ำ ส่งผลให้โซเดียมในเลือดสูง ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและโซเดียมในเลือดสูงทำให้เกิดภาวะออสโมลาริตีในพลาสมา ซึ่งส่งผลให้ร่างกายสูญเสียน้ำภายในเซลล์อย่างรุนแรง ในเวลาเดียวกัน ปริมาณโซเดียมในน้ำไขสันหลังก็เพิ่มขึ้นด้วย การเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในเซลล์สมองทำให้เกิดอาการทางระบบประสาท สมองบวม และโคม่า

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการ อาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์

อาการโคม่าไฮเปอร์ออสโมลาร์จะเกิดขึ้นภายในเวลาไม่กี่วันหรือสัปดาห์

ผู้ป่วยจะมีอาการของโรคเบาหวานเสื่อมเพิ่มมากขึ้น ได้แก่:

• ภาวะปัสสาวะบ่อย
• ความกระหายน้ำ;
• ผิวหนังและเยื่อเมือกแห้ง;
• ลดน้ำหนัก;
• จุดอ่อน, ความไม่สามารถ

นอกจากนี้ยังพบอาการขาดน้ำด้วย

• ความตึงตัวของผิวหนังลดลง
• โทนสีของลูกตาลดลง
• ลดความดันโลหิตและอุณหภูมิร่างกาย

อาการทางระบบประสาทที่เป็นลักษณะเฉพาะ:

• อัมพาตครึ่งซีก;
• ภาวะสะท้อนกลับมากเกิน หรือภาวะไม่สะท้อนกลับ
• ความปั่นป่วนของจิตสำนึก;
• อาการชัก (ร้อยละ 5 ของผู้ป่วย)

ในภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์ที่รุนแรงและไม่ได้รับการแก้ไข อาจเกิดอาการมึนงงและโคม่าได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของอาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์ ได้แก่:

• อาการชักจากโรคลมบ้าหมู;
• โรคหลอดเลือดดำอุดตัน;
• โรคตับอ่อนอักเสบ;
• ภาวะไตวาย

[ 12 ]

การวินิจฉัย อาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์

การวินิจฉัยภาวะโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์จะพิจารณาจากประวัติของโรคเบาหวาน ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นชนิดที่ 2 (อย่างไรก็ตาม ควรจำไว้ว่าภาวะโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์อาจเกิดขึ้นในบุคคลที่ยังไม่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานมาก่อนได้เช่นกัน โดยใน 30% ของกรณี ภาวะโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์ถือเป็นอาการแรกของโรคเบาหวาน) โดยมีอาการทางคลินิกที่เป็นลักษณะเฉพาะจากข้อมูลการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ (โดยหลักๆ คือ ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง ภาวะโซเดียมในเลือดสูง และภาวะออสโมลาร์ในพลาสมาสูงในกรณีที่ไม่มีกรดเกินและคีโตนบอดี) เช่นเดียวกับภาวะกรดคีโตนในเลือดของเบาหวาน คลื่นไฟฟ้าหัวใจสามารถแสดงสัญญาณของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้

อาการแสดงทางห้องปฏิบัติการของภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์ ได้แก่:

• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและกลูโคสในปัสสาวะ (น้ำตาลในเลือดโดยทั่วไปอยู่ที่ 30-110 มิลลิโมลต่อลิตร)
• ความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (ปกติ > 350 mOsm/kg โดยมีค่าปกติที่ 280-296 mOsm/kg) สามารถคำนวณความเข้มข้นของออสโมลาร์ได้โดยใช้สูตร: 2 x ((Na) (K)) + ระดับน้ำตาลในเลือด / ระดับไนโตรเจนยูเรียในเลือด 18 / 2.8
• ภาวะโซเดียมในเลือดสูง (ความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดต่ำหรือปกติอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากมีการปล่อยน้ำจากช่องว่างภายในเซลล์ไปสู่ช่องว่างนอกเซลล์)
• การไม่มีกรดและคีโตนในเลือดและปัสสาวะ
• การเปลี่ยนแปลงอื่นๆ (ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงที่เป็นไปได้สูงถึง 15,000-20,000/μl โดยไม่จำเป็นต้องเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ ระดับฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตที่เพิ่มขึ้น ความเข้มข้นของยูเรียไนโตรเจนในเลือดเพิ่มขึ้นปานกลาง)

[ 13 ], [ 14 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

อาการโคม่าไฮเปอร์ออสโมลาร์แตกต่างจากสาเหตุอื่นที่อาจทำให้มีสติสัมปชัญญะบกพร่อง

เมื่อพิจารณาถึงอายุของผู้ป่วยที่สูงอายุ การวินิจฉัยแยกโรคมักจะทำโดยโรคหลอดเลือดสมองและเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง

งานที่สำคัญยิ่งอย่างหนึ่งคือการวินิจฉัยแยกโรคโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวานและโดยเฉพาะภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษา อาการโคม่าจากภาวะไฮเปอร์ออสโมลาร์

ผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงควรเข้ารับการรักษาในแผนกผู้ป่วยหนัก เมื่อวินิจฉัยโรคได้และเริ่มการรักษาแล้ว ผู้ป่วยจะต้องได้รับการติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งรวมถึงการติดตามพารามิเตอร์หลักด้านเฮโมไดนามิก อุณหภูมิร่างกาย และพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการ

หากจำเป็น ผู้ป่วยจะต้องได้รับการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ การใส่สายสวนปัสสาวะ การใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง และการให้อาหารทางเส้นเลือด หน่วยดูแลผู้ป่วยหนักจะให้บริการดังต่อไปนี้:

• แสดงการวิเคราะห์น้ำตาลในเลือดครั้งหนึ่งต่อชั่วโมงด้วยการให้กลูโคสทางเส้นเลือดหรือครั้งหนึ่งทุก ๆ 3 ชั่วโมงเมื่อสลับเป็นการให้กลูโคสใต้ผิวหนัง
• การตรวจวัดคีโตนในซีรั่มเลือดวันละ 2 ครั้ง (หากทำไม่ได้ ให้ตรวจวัดคีโตนในปัสสาวะวันละ 2 ครั้ง)
• การตรวจวัดระดับ K, Na ในเลือด 3-4 ครั้งต่อวัน
• ศึกษาสมดุลกรด-เบส 2-3 ครั้งต่อวัน จนกระทั่งค่า pH กลับมาเป็นปกติอย่างคงที่
• การตรวจติดตามการขับปัสสาวะทุกชั่วโมงจนกระทั่งภาวะขาดน้ำหายไป
• การตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• การตรวจวัดความดันโลหิต, อัตราการเต้นของหัวใจ, อุณหภูมิร่างกาย ทุก 2 ชั่วโมง;
• เอกซเรย์ทรวงอก,
• ตรวจเลือดและปัสสาวะทั่วไปทุก 2-3 วัน

เช่นเดียวกับภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน การรักษาหลักๆ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงคือการให้สารน้ำ การบำบัดด้วยอินซูลิน (เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในพลาสมา) การแก้ไขความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และความผิดปกติของสมดุลกรด-เบส

การเติมน้ำให้ร่างกาย

เข้า:

โซเดียมคลอไรด์ สารละลาย 0.45 หรือ 0.9% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยด 1-1.5 ลิตรในชั่วโมงแรกของการให้ยา 0.5-1 ลิตรในชั่วโมงที่ 2 และ 3 และ 300-500 มล. ในชั่วโมงต่อๆ ไป ความเข้มข้นของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ถูกกำหนดโดยระดับโซเดียมในเลือด เมื่อระดับ Na ⁺อยู่ที่ 145-165 meq/l สารละลายโซเดียมคลอไรด์จะถูกให้ในความเข้มข้น 0.45% เมื่อระดับ Na ⁺ < 145 meq/l - ที่ความเข้มข้น 0.9% เมื่อระดับ Na ⁺ > 165 meq/l การให้สารละลายน้ำเกลือมีข้อห้าม ในผู้ป่วยดังกล่าว จะใช้สารละลายกลูโคสเพื่อชดเชยของเหลวในร่างกาย

เดกซ์โทรส สารละลาย 5% ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยด 1-1.5 ลิตรในชั่วโมงแรกของการให้ยา 0.5-1 ลิตรในชั่วโมงที่ 2 และ 3 300-500 มล. ในชั่วโมงต่อๆ ไป ความเข้มข้นของสารละลายสำหรับให้ยา:

• โซเดียมคลอไรด์ 0.9% - 308 มอส/กก.
• โซเดียมคลอไรด์ 0.45% - 154 มอส/กก.
• เดกซ์โทรส 5% - 250 mOsm/กก.

การดื่มน้ำให้เพียงพอจะช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้

[ 20 ], [ 21 ]

การบำบัดด้วยอินซูลิน

ยาออกฤทธิ์สั้น ใช้ดังนี้:

อินซูลินที่ละลายน้ำได้ (ดัดแปลงพันธุกรรมของมนุษย์หรือกึ่งสังเคราะห์) ฉีดเข้าเส้นเลือดโดยหยดลงในสารละลายโซเดียมคลอไรด์/เดกซ์โทรสในอัตรา 0.05-0.1 หน่วย/กก./ชม. (ในขณะที่ระดับน้ำตาลในเลือดควรลดลงไม่เกิน 10 มก./กก./ชม.)

ในกรณีที่มีภาวะกรดคีโตนและภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกัน การรักษาจะดำเนินการตามหลักการทั่วไปในการรักษาภาวะกรดคีโตนในเบาหวาน

[ 22 ], [ 23 ]

การประเมินประสิทธิผลการรักษา

สัญญาณของการบำบัดอาการโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่มีประสิทธิผล ได้แก่ การฟื้นคืนสติ การขจัดอาการทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง การบรรลุถึงระดับน้ำตาลในเลือดเป้าหมายและความเข้มข้นของออสโมลาริตีในพลาสมาที่ปกติ และการหายไปของภาวะกรดเกินและความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ข้อผิดพลาดและการแต่งตั้งที่ไม่สมเหตุสมผล

การชดเชยน้ำในร่างกายอย่างรวดเร็วและระดับน้ำตาลในเลือดลดลงอย่างรวดเร็วอาจทำให้ความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาลดลงอย่างรวดเร็วและทำให้เกิดภาวะสมองบวมได้ (โดยเฉพาะในเด็ก)

เมื่อพิจารณาถึงอายุที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วยและการมีโรคร่วมด้วย การดื่มน้ำให้เพียงพอแม้จะไม่เพียงพอก็อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและอาการบวมน้ำในปอดได้

ระดับน้ำตาลในเลือดที่ลดลงอย่างรวดเร็วอาจทำให้ของเหลวภายนอกเซลล์เคลื่อนเข้าสู่เซลล์ และทำให้ความดันโลหิตต่ำและภาวะปัสสาวะน้อยแย่ลง

การให้โพแทสเซียมในปริมาณต่ำถึงปานกลางในบุคคลที่เป็นภาวะโพแทสเซียมในเลือดน้อยหรือไม่มีปัสสาวะอาจส่งผลให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

การให้ฟอสเฟตในภาวะไตวายมีข้อห้าม

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคโคม่าจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอยู่กับประสิทธิภาพของการรักษาและการเกิดภาวะแทรกซ้อน อัตราการเสียชีวิตจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอยู่ที่ 50-60% และพิจารณาจากพยาธิสภาพที่รุนแรงร่วมด้วยเป็นหลัก

[ 32 ]