โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง มีลักษณะอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงและอ่อนล้าเป็นระยะๆ ซึ่งเกิดจากการทำลายตัวรับอะเซทิลโคลีนโดยปัจจัยทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวมอรัลและเซลล์ โรคนี้มักเกิดกับผู้หญิงวัยรุ่นและผู้ชายสูงอายุ แต่สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกวัย อาการของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงจะรุนแรงขึ้นเมื่อกล้ามเนื้อตึง และจะบรรเทาลงเมื่อได้พักผ่อน การวินิจฉัยทำได้โดยการให้เอโดรโฟเนียมทางเส้นเลือด ซึ่งจะช่วยลดอาการอ่อนแรงได้ชั่วขณะ การรักษาโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง ได้แก่ ยาต้านโคลีนเอสเทอเรส ยากดภูมิคุ้มกัน กลูโคคอร์ติคอยด์การตัดต่อมไทมัส และการแยกพลาสมาฟีเรซิส

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia gravis) เป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ซึ่งมีลักษณะเด่นคือกล้ามเนื้อโครงร่างอ่อนแรงและอ่อนล้าผิดปกติ อัตราการเกิดโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมีน้อยกว่า 1 รายต่อประชากร 100,000 รายต่อปี และอุบัติการณ์อยู่ที่ 10 ถึง 15 รายต่อประชากร 100,000 ราย โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงมักพบในผู้หญิงและผู้ชายอายุน้อยที่มีอายุมากกว่า 50 ปี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดจากการโจมตีของภูมิคุ้มกันต่อตัวรับอะเซทิลโคลีนหลังซินแนปส์ ซึ่งไปขัดขวางการส่งสัญญาณของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ สาเหตุของการสร้างออโตแอนติบอดีนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่โรคนี้เกี่ยวข้องกับพยาธิวิทยาของต่อมไทมัส ไทรอยด์เป็นพิษ และโรคภูมิต้านทานตนเองอื่นๆ บทบาทของต่อมไทมัสในการพัฒนาของโรคยังไม่ชัดเจน แต่ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง 65% ต่อมไทมัสจะมีการขยายตัวผิดปกติ และ 10% จะมีเนื้องอกที่ต่อมไทมัส ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การติดเชื้อ การผ่าตัด และยาบางชนิด (เช่น อะมิโนไกลโคไซด์ ควินิน แมกนีเซียมซัลเฟต โพรเคนนาไมด์ ตัวบล็อกช่องแคลเซียม)

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดที่หายาก ในกรณีของโรคกล้ามเนื้อตา จะได้รับผลกระทบเฉพาะกล้ามเนื้อภายนอกของตาเท่านั้น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่กำเนิดเป็นโรคที่พบได้น้อย โดยถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนด้อย ซึ่งอาจเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างของตัวรับหลังซินแนปส์มากกว่าจากกระบวนการภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โรคกล้ามเนื้อตาอ่อนแรงเป็นโรคที่พบได้บ่อย

เด็ก 12% ที่แม่เป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดมาพร้อมกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงในทารกแรกเกิด สาเหตุเกิดจากแอนติบอดี IgG แทรกซึมผ่านรก อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไปจะหายไปภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมๆ กับการลดลงของระดับแอนติบอดีในเลือดของเด็ก

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง - เกิดอะไรขึ้น?

[ 4 ], [ 5 ]

อาการของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

อาการที่พบบ่อยที่สุดของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงคือ เปลือกตาตก เห็นภาพซ้อน และกล้ามเนื้ออ่อนแรงหลังออกกำลังกาย อาการอ่อนแรงจะหายไปหลังจากพักผ่อน แต่จะกลับมาเป็นซ้ำเมื่อออกกำลังกายซ้ำหลายครั้ง ใน 40% ของกรณี กล้ามเนื้อตาได้รับผลกระทบในช่วงแรก ต่อมาความชุกของโรคนี้จะเพิ่มขึ้นเป็น 85% ใน 3 ปีแรก ในกรณีส่วนใหญ่ กระบวนการนี้จะแพร่หลายไปทั่ว อาการอ่อนแรงที่ส่วนต้นของแขนขาเป็นเรื่องปกติ บางครั้งผู้ป่วยบ่นเกี่ยวกับอาการผิดปกติของกล้ามเนื้อ (เช่น เสียงเปลี่ยน สำรอกจมูก หายใจไม่ออก กลืนลำบาก) ในกรณีนี้ ความไวต่อความรู้สึกและการตอบสนองของเอ็นส่วนลึกจะไม่เปลี่ยนแปลง ความรุนแรงของอาการผิดปกติจะผันผวนในช่วงเวลาหลายชั่วโมงหรือหลายวัน

ภาวะวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรง - อาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั้งสี่ส่วนทั่วร่างกายอย่างรุนแรงหรือกล้ามเนื้อทางเดินหายใจอ่อนแรงจนเป็นอันตรายถึงชีวิต เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% ของผู้ป่วย มักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน เมื่อระบบหายใจล้มเหลว อาการหายใจหยุดลงอาจเกิดได้อย่างรวดเร็ว

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง - อาการ

การวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

การวินิจฉัยจะขึ้นอยู่กับอาการ ภาพทางคลินิก และข้อมูลจากการศึกษาวิจัยพิเศษ เพื่อประเมินรอยโรค ผู้ป่วยจะถูกขอให้เกร็งกล้ามเนื้อจนรู้สึกอ่อนล้า (เช่น ลืมตาไว้จนกว่าจะเกิดอาการหนังตาตก หรือนับเสียงดังจนพูดไม่ได้) จากนั้นให้เอโดรโฟเนียม 2 มก. ซึ่งเป็นยาต้านโคลีนเอสเทอเรสออกฤทธิ์สั้น (<5 นาที) เข้าทางเส้นเลือด หากไม่มีอาการไม่พึงประสงค์ (เช่น หัวใจเต้นช้า หัวใจห้องบนอุดตัน) เกิดขึ้นภายใน 30 วินาที จะให้ยาอีก 8 มก. เกณฑ์สำหรับผลการทดสอบเป็นบวกคือ การฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว (<2 นาที) ในกรณีกล้ามเนื้ออ่อนแรงส่วนใหญ่ ผลการทดสอบเป็นบวก เช่นเดียวกับโรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ อื่นๆ การทดสอบอาจทำให้เกิดอาการอ่อนแรงเพิ่มขึ้นเนื่องจากวิกฤตโคลีนเนอร์จิก (ดูด้านล่าง) ควรมีชุดอุปกรณ์ช่วยชีวิตและแอโทรพีน (เป็นยาแก้พิษ) ไว้ในมือระหว่างการทดสอบ

แม้ว่าจะทดสอบแอนติโคลีนเอสเทอเรสได้ผลบวกอย่างชัดเจนแล้วก็ตาม จำเป็นต้องตรวจระดับแอนติบอดีต่อตัวรับอะเซทิลโคลีนในซีรั่มเลือดและทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย แอนติบอดีตรวจพบได้ใน 90% ของกรณีโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไป และพบได้เพียง 50% ของกรณีโรคตา ระดับของแอนติบอดีไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค

การกระตุ้นด้วยแรงกระตุ้นแบบพุ่งสูง (2-3 ครั้งต่อ 1 วินาที) บน EMG ใน 60% ของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง เผยให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของแอมพลิจูดในลำดับของศักยภาพการทำงาน

เมื่อวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแล้ว จะทำการสแกน CT หรือ MRI ของทรวงอกเพื่อตรวจหาเนื้องอกของต่อมไทมัส การทดสอบคัดกรองจะดำเนินการเพื่อตรวจหาโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่มักเกิดขึ้นพร้อมกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (เช่น การขาดวิตามินบี 12 ภาวะ ไทรอยด์เป็นพิษ โรคไขข้ออักเสบ โรค _ลูปัสเอริทีมาโทซัส) การทดสอบการทำงานของปอด (เช่น ความสามารถในการหายใจอย่างแรง) จะช่วยประเมินความเสี่ยงของการหยุดหายใจ ในภาวะวิกฤตของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง จำเป็นต้องระบุแหล่งที่มาของการติดเชื้อ

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง - การวินิจฉัย

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

ผู้ป่วยที่มีอาการหยุดหายใจจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ ยาต้านโคลีนเอสเทอเรสและพลาสมาเฟอเรซิสช่วยบรรเทาอาการได้ ส่วนกลูโคคอร์ติคอยด์ ยากดภูมิคุ้มกัน และการตัดต่อมไทมัสช่วยลดความรุนแรงของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่กำเนิด ยาต้านโคลีนเอสเทอเรสและการบำบัดปรับภูมิคุ้มกันไม่มีประสิทธิภาพและไม่ควรใช้

การรักษาอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง

พื้นฐานของการรักษาตามอาการ - ยาต้านโคลีนเอสเทอเรส - ไม่ส่งผลต่อสาเหตุของโรค บรรเทาอาการได้ไม่บ่อยนัก และกล้ามเนื้ออ่อนแรงอาจดื้อต่อการใช้ยาได้ Pyridostigmine เริ่มต้นด้วย 30-60 มก. ทางปากทุก 3-4 ชั่วโมง และหากสามารถทนต่อยาได้ ให้เพิ่มขนาดยาสูงสุดเป็น 180 มก. 6-8 ครั้งต่อวัน ในกรณีที่กลืนลำบากอย่างรุนแรง โดยเฉพาะในตอนเช้า อาจใช้แคปซูลออกฤทธิ์นาน 180 มก. ในเวลากลางคืน แต่ฤทธิ์จะอ่อนลง หากจำเป็นต้องให้ยาทางเส้นเลือด (เช่น เนื่องจากกลืนลำบาก) สามารถใช้ neostigmine ได้ (1 มก. เทียบเท่ากับ pyridostigmine 60 มก.) ยาต้านโคลีนเอสเทอเรสอาจทำให้เกิดอาการปวดเกร็งในช่องท้องและท้องเสีย ในกรณีดังกล่าว กำหนดให้ใช้ atropine 0.4-0.6 มก. ทางปาก หรือ propantheline 15 มก. 3-4 ครั้งต่อวัน

ภาวะวิกฤตโคลิเนอร์จิกคืออาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดจากการใช้ neostigmine หรือ pyridostigmine เกินขนาด ภาวะวิกฤตเล็กน้อยอาจแยกแยะได้ยากจากอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เกิดขึ้นเอง อย่างไรก็ตาม ภาวะวิกฤตโคลิเนอร์จิกที่รุนแรงจะมีลักษณะคือ น้ำตาไหลมาก น้ำลายไหลมาก หัวใจเต้นเร็ว และท้องเสีย ในขณะที่ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงจะไม่เป็นแบบนั้น เมื่อผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาดีแล้วอาการแย่ลง แพทย์บางคนจะทำการทดสอบเอโดรโฟเนียม เนื่องจากผลเป็นบวกเฉพาะในภาวะวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรงเท่านั้น ไม่ใช่ในภาวะวิกฤตโคลิเนอร์จิก แพทย์บางคนแนะนำให้เพียงแค่ให้การสนับสนุนทางการหายใจและหยุดใช้ยาต้านโคลิเนสเตอเรสเป็นเวลาหลายวัน

การบำบัดภูมิคุ้มกันโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง

ยากดภูมิคุ้มกันจะยับยั้งปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทำลายตนเองและชะลอการดำเนินของโรค แต่ไม่ได้ช่วยลดอาการป่วยได้อย่างรวดเร็ว การให้อิมมูโนโกลบูลิน 400 มก./กก. ทางเส้นเลือดดำ 1 ครั้ง/วัน เป็นเวลา 5 วัน ใน 70% ของกรณี อาการจะดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์

โดยทั่วไปแล้วกลูโคคอร์ติคอยด์จำเป็นต้องใช้ในการบำบัดรักษา แต่ในภาวะวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรง ยาจะไม่มีผลทันที และหลังจากใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณสูง อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็วในกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย ดังนั้น จึงเริ่มด้วยขนาดยา 20 มก. ครั้งเดียวต่อวัน ทุก 2-3 วัน เพิ่มขนาดยาทีละ 5 มก. จนถึง 60-70 มก. แล้วจึงเปลี่ยนเป็น 1 ครั้งทุกๆ วัน อาการจะดีขึ้นหลังจากผ่านไปหลายเดือน จากนั้นจึงลดขนาดยาลงเหลือขั้นต่ำที่จำเป็น

อะซาไธโอพรีน 2.5-3.5 มก./กก. ครั้งเดียวต่อวันอาจมีประสิทธิภาพเท่ากับกลูโคคอร์ติคอยด์ แม้ว่าอาจไม่ได้ผลเป็นเวลาหลายเดือนก็ตาม ไซโคลสปอริน 2-2.5 มก./กก. รับประทานวันละ 2 ครั้งอาจลดขนาดยากลูโคคอร์ติคอยด์ได้ ยาเหล่านี้ต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ เมโทเทร็กเซต ไซโคลฟอสฟามายด์ และไมโคฟีโนเลตโมเฟทิลอาจมีประสิทธิภาพ

การผ่าตัดต่อมไทมัสเหมาะสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอายุต่ำกว่า 60 ปีที่มีภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไป การผ่าตัดควรทำกับเนื้องอกต่อมไทมัสทุกราย หลังจากนั้น 80% ของกรณีอาจให้การรักษาต่อเนื่องหรือบรรเทาอาการได้

ในช่วงวิกฤตกล้ามเนื้ออ่อนแรงและก่อนการผ่าตัดต่อมไทมัสในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการบำบัด การแลกเปลี่ยนพลาสมาอาจมีประสิทธิผล

โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง - การรักษา