Myasthenia gravis: การรักษา

Myasthenia การรักษารวมถึงการรักษาด้วยอาการที่มีสารยับยั้งเอนไซม์เช่นเดียวกับการรักษาด้วยการเปลี่ยนธรรมชาติของโรค (thymectomy, ภูมิคุ้มกันด้วย corticosteroids, azathioprine และ / หรือ cyclosporin, plasmapheresis, อิมมูโนเข้าเส้นเลือดดำ) แม้ว่าความรู้เกี่ยวกับการเกิดโรค myasthenia gravis อย่างแน่นอนช่วยอธิบายผลในเชิงบวกของการรักษาเหล่านี้น่าเสียดายที่ไม่ได้ดำเนินการศึกษาการควบคุมแบบ double-blind ขนาดใหญ่ผลของการที่จะช่วยในการตรวจสอบว่าการรักษาที่เหมาะที่สุดในผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเวลาที่กำหนด เป็นผลให้ผู้เชี่ยวชาญที่แตกต่างกันแนะนำสูตรการรักษาที่ไม่เท่าเทียมกันสำหรับ myasthenia gravis

ยาเสพติด Anticholinesterase อาจเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขยายครึ่งชีวิต AChRs ในชุมทางประสาทและกล้ามเนื้อซึ่งจะเป็นการเพิ่มโอกาสที่สารสื่อประสาทสามารถที่จะเอาชนะ synaptic แหว่งเพิ่มขึ้นและการมีส่วนร่วมกับ AChRs บนเยื่อหุ้มเซลล์ของกล้ามเนื้อซึ่งตัวเลขจะลดลง ของยาปฏิชีวนะที่ใช้กันอย่างแพร่หลายคือ pyridostigmine การรักษามักเริ่มต้นด้วยการใช้ยา 60 มิลลิกรัมซึ่งกำหนดไว้ 4-6 ครั้งต่อวัน pyridostigmine รูปแบบของยาที่มีอยู่ของอย่างยั่งยืนปล่อยมี 180 มิลลิกรัมของยาเสพติดและมักจะมีการกำหนดเวลานอน - เพื่อรักษาความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในช่วงเช้าและช่วยให้ผู้ป่วยที่จะกลืนยาตอนเช้า ปริมาณผลทางเภสัชวิทยาของ 60 มก. จะเริ่มขึ้นใน 30-60 นาทีและถึงจุดสูงสุดใน 2-3 ชั่วโมงและจางแล้ว 2-3 ชั่วโมง. ความไวของกล้ามเนื้อกับยาเสพติดเป็นตัวแปรในการเชื่อมต่อนี้เพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความถี่ของการบริหารยาของยาเสพติดของพวกเขา มีความจำเป็นต้องเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามความจำเป็นในการรับประทานยาในปริมาณที่มากกว่า 120 มก. บ่อยกว่าทุกๆ 3 ชั่วโมงเกิดขึ้นน้อยมาก สิ่งสำคัญคือต้องสังเกตด้วยว่าการเพิ่มปริมาณของตัวยับยั้ง acetylcholinesterase ในกล้ามเนื้อบางส่วนแรงอาจเพิ่มขึ้นในขณะที่คนอื่นอาจลดลง ในระหว่างการรักษาการดูแลจะต้องดำเนินการเพื่อปรับปรุงการทำงานของกล้ามเนื้อกลุ่มหนึ่งไม่ได้มาพร้อมกับฟังก์ชั่นการเสื่อมสภาพของระบบทางเดินหายใจซึ่งควรได้รับการควบคุมอย่างระมัดระวัง สารยับยั้งผลกระทบข้างเคียงรวมถึงโรคท้องร่วง, ชักเจ็บปวดหลั่งหลอดลมที่เพิ่มขึ้นซึ่งส่วนใหญ่ได้รับการแก้ไขได้อย่างง่ายดาย เนื่องจากสารตัวยับยั้ง acetylcholinesterase ให้การปรับปรุงเฉพาะอาการพวกเขามักจะรวมกับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันซึ่งมีผลต่อหลักสูตรของโรค

คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นข้อสงสัยที่มีผลดีต่อการเกิด myasthenia gravis แต่ผู้เชี่ยวชาญไม่เห็นด้วยกับรูปแบบที่เหมาะสมสำหรับการใช้งาน ผลการรักษาของ corticosteroids อาจเกี่ยวข้องกับผลต่อกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกัน แต่กลไกที่เฉพาะเจาะจงในการเกิดภาวะ myasthenia นั้นไม่ชัดเจน เช่นเดียวกับโรคภูมิต้านทานเนื้อเยื่ออื่น ๆ เริ่มต้นการรักษาด้วย corticosteroids ในปริมาณมากจะทำให้ได้รับผลกระทบที่รวดเร็วกว่าการกำหนดปริมาณยาที่ลดลง ผลข้างเคียงเป็นปัจจัยหลักที่ จำกัด ระยะเวลาของการรักษาด้วย corticosteroid ผลข้างเคียงเหล่านี้ ได้แก่ เบาหวานแผลในกระเพาะอาหารความดันโลหิตสูงการเพิ่มน้ำหนักการเก็บของเหลวการตายของเนื้อร้ายของกระดูกกระดูกพรุนต้อกระจก ความกลัวยังทำให้เกิดความเป็นไปได้ของการติดเชื้อซ้ำซึ่งมักเกิดขึ้นเมื่อใช้สูตรการรักษาใด ๆ หากผู้ป่วยอยู่ก่อนการรักษาพบว่าอาการเหล่านี้ (เช่นโรคเบาหวานโรคแผลในกระเพาะอาหาร) ห้ามใช้ยา corticosteroids

การใช้ corticosteroids ในทารกที่มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงโดยเฉพาะอย่างยิ่งเพราะปริมาณที่สูงของพวกเขาสามารถเรียกการเติบโตอย่างรวดเร็วของความอ่อนแอโดยเฉพาะอย่างยิ่งของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณและโหมดของการบริหารของยาเสพติดนี้สามารถเกิดขึ้นได้ 4-7 วันหลังจากการเริ่มต้นของการรักษา ดังนั้น corticosteroids ขนาดสูงสามารถกำหนดเฉพาะเมื่อความเป็นไปได้ของการตรวจสอบอย่างระมัดระวังของสภาพของผู้ป่วย ในความอ่อนแอที่รุนแรงของ oropharyngeal หรือระบบทางเดินหายใจกล้ามเนื้อมักจะรักษาในโรงพยาบาลในการสั่งซื้อเพื่อให้แน่ใจว่าการควบคุมของระบบประสาทสถานะการทำงานของระบบทางเดินหายใจและการตอบสนองต่อการรักษา ใน myasthenia ทั่วไปรุนแรง gravis ในผู้ป่วยที่มีการกลืนบกพร่องและอ่อนถึงปานกลางความล้มเหลวของระบบทางเดินหายใจในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามที่คุณสามารถหันไปทางหลอดเลือดดำ methylprednisolone ขนาดสูง (1000 มิลลิกรัม / วันเป็นเวลา 5 วัน) ด้วยการตรวจสอบอย่างระมัดระวังของน้ำตาลในเลือด, ความดันโลหิต, ฟังก์ชั่นระบบทางเดินหายใจ ในเวลาเดียวกันควรมีการเตรียมแคลเซียมและตัวรับ H2-receptor antagonists ด้วยการเสื่อมสภาพของฟังก์ชั่นระบบทางเดินหายใจของผู้ป่วยควรได้รับการถ่ายโอนไปยังหน่วยดูแลเข้มและจะต้องพิจารณาวิธีการอื่น ๆ ของวัคซีนภูมิแพ้เช่น plasmapheresis และ / ในการบริหารงานของอิมมูโน เมื่อมีอาการลดลงผู้ป่วยจะถูกถ่ายโอนไปยัง prednisolone โดยรับประทานวันวาเลนไทน์ ในบางศูนย์ methylprednisolone ได้รับยา iv สำเร็จในทางที่แตกต่างกันเล็กน้อย

มีความอ่อนแอเล็กน้อยผู้ป่วยสามารถรับการรักษาในผู้ป่วยนอกเบื้องต้น prednisolone มีกำหนดในขนาด 60 มก. / วันต่อวันและหลังจากนั้นไม่กี่สัปดาห์พวกเขาก็ค่อยๆเปลี่ยนไปรับยาทุกวัน ๆ ต่อมา prednisolone จะลดลง 10 มิลลิกรัมต่อเดือนเป็นปริมาณต่ำสุดที่รักษาผลทางคลินิก โดยปกติปริมาณการบำรุงรักษาคือ 15-20 มิลลิกรัมทุกวัน ๆ อย่างไรก็ตามแม้จะมีการใช้ยา 60 มิลลิกรัม / วันในผู้ป่วยบางรายที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันในจุดอ่อน ในเรื่องนี้ผู้เชี่ยวชาญบางคนเริ่มต้นการรักษาด้วยขนาด 20 มิลลิกรัมต่อวันจากนั้นให้เพิ่มขนาดยาเป็นประจำทุกๆ 10 มิลลิกรัมเพื่อให้ได้ขนาด 60 มิลลิกรัมต่อวัน หลังจากนั้นพวกเขาค่อยๆเปลี่ยนไปรับประทานยาทุกวัน ๆ ค่อยๆเพิ่มปริมาณของ corticosteroid คุณสามารถหลีกเลี่ยงการเสื่อมสภาพอย่างฉับพลันของการทำงานของระบบทางเดินหายใจ แต่โดยใช้โครงการนี้ผลการรักษาพัฒนาช้าลงและโอกาสของผลข้างเคียงอื่น ๆ ไม่ลดลง ความจำเป็นที่จะต้องลดขนาดของ corticosteroid นั้นขึ้นอยู่กับความปรารถนาที่จะรักษาสมดุลของการพัฒนาทางคลินิกในรูปแบบของความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นและมีความเสี่ยงที่จะเกิดผลข้างเคียง อย่างไรก็ตามการลดลงของปริมาณ corticosteroids ในปริมาณที่มากเกินไปอาการของ myasthenia gravis อาจเพิ่มขึ้น

Azathioprine ในขนาด 2-3 มก. / กก. / วันมีผลดีในผู้ป่วยที่มี myasthenia gravis (70-90%) อย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่การทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยา monotherapy ด้วย prednisolone หรือ azathioprine รวมทั้งการใช้ยาร่วมกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตามในกรณีที่รุนแรงที่มีความต้านทานต่อ prednisolone ผลสามารถนำมารวมกันของ prednisolone และ azathioprine ข้อบกพร่องของ azathioprine ได้แก่ พัฒนาการทางคลินิกที่ช้า (เกิดขึ้นเฉพาะหลังจาก 3-6 เดือน) การรักษาด้วย azathioprine มักเริ่มต้นด้วยปริมาณ 50 มิลลิกรัมต่อวันและเพิ่มขึ้น 50 มก. ทุกๆ 3 วันเพื่อให้ได้ปริมาณ 150-200 มิลลิกรัมต่อวัน ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษกับความเป็นไปได้ที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาและความเสียหายของตับ ผลกระทบที่ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินอาหารอาจลดลงหากรับประทาน azathioprine เศษอาหารหลังอาหาร ความเป็นไปได้ที่จะเกิดผลกระทบต่อการกลายพันธุ์ไม่รวมถึงการใช้ azathioprine ในสตรีที่อุดมสมบูรณ์ การใช้ azathioprine ยัง จำกัด ค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง

ตามข้อมูลบางอย่าง cyclosporine ทำให้เกิดการปรับปรุงที่สำคัญในผู้ป่วย myasthenia gravis ซึ่งก่อนหน้านี้ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาลดภูมิคุ้มกัน การรักษาด้วย cyclosporine เริ่มต้นด้วยขนาด 5 มิลลิกรัม / กิโลกรัม / วันซึ่งเป็นปริมาณที่กำหนดไว้ 2 ครั้งในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงภายใต้การควบคุมระดับซีรั่มของยา การใช้ cyclosporine จำกัด ค่าใช้จ่ายสูงและผลข้างเคียงที่เป็นไปได้รวมถึงผลกระทบที่เป็นพิษต่อไตและตับความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการลดปริมาณยาลง อย่างไรก็ตามเนื่องจากต้นทุนที่สูงและความเสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงนั้นแพทย์ส่วนใหญ่ไม่พิจารณา cyclosporine ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะ myasthenia gravis

พลาสมาจะแสดงส่วนใหญ่โดยฉับพลันสร้างขึ้นจากอาการของ myasthenia gravis ถ้าจำเป็นเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในการเตรียมการสำหรับการผ่าตัดการพัฒนาของผลข้างเคียงของ corticosteroids เช่นเดียวกับความไม่มีประสิทธิภาพของการรักษาอื่น ๆ Plasmapheresis ทำให้เกิดการปรับปรุงที่สามารถใช้งานได้เพียงไม่กี่วัน แต่บางครั้งอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ โดยส่วนใหญ่จะทำ 6 ครั้งโดยการเปลี่ยน 2 ลิตรเป็นเวลา 9 วัน หลังจากได้รับยา prednisolone 30 มก. และ cyclophosphamide 100 มก. ทุกวันเพื่อหลีกเลี่ยงการเพิ่มอาการหย่อนคล้อย หลังจากสิ้นสุดหลักสูตร plasmapheresis โครงการเปลี่ยน prednisolone มีการเปลี่ยนแปลง - ผู้ป่วยสลับระหว่าง 50 mg และ 10 mg ของยาทุกวัน cyclophosphamide กำหนดไว้เป็นเวลา 1 เดือนและยกเลิกแล้ว การรวมกันของ plasmapheresis กับทั้งสองที่ระบุ immunosuppressive ตัวแทนทำให้สามารถยืดผลของมันมักจะ จำกัด เวลาเป็นเวลาหลายเดือน ดังนั้นในผู้ป่วยจำนวนมากที่ได้รับการรักษาตามโครงการนี้ความจำเป็นในการทำซ้ำของ plasmapheresis เกิดขึ้นไม่ได้เร็วกว่าในหนึ่งปี อาการไม่พึงประสงค์กับยานี้มักจะน้อยที่สุด การใช้ plasmapheresis ส่วนใหญ่จะ จำกัด ค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นและภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้เช่นความเจ็บปวดและการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับการจัดเก็บข้อมูลของ shunt เพื่อให้สามารถเข้าถึงเตียงหลอดเลือดได้

เมื่อใช้ myasthenia gravis และ immunoglobulin ทางหลอดเลือดดำ โดยเฉลี่ยแล้วผลของอิมมูโนโกลบูลินจะปรากฏขึ้นหลังจากหลายวันและยังคงมีอยู่เป็นเวลาหลายสัปดาห์ แต่ปฏิกิริยาในผู้ป่วยที่แตกต่างกันมีความผันแปรมาก หากมีข้อห้ามการใช้ corticosteroids และ plasmapheresis ใน / อิมมูโนสามารถเป็นวิธีการในการเลือก ด้วยภาวะ myasthenia immunoglobulin จะได้รับในปริมาณเดียวกับโรคประจำตัวอื่น ๆ คือ 2 กรัม / กิโลกรัม โดยให้ยา iv ในปริมาณมากเป็นเวลา 2-5 วัน เพื่อรักษาผลที่จะใช้ "ชีพจรบำบัด" กับการบริหารทางหลอดเลือดดำ 600 มก. / กก. ของอิมมูโน 1 ครั้งต่อเดือน แม้ว่ากลไกของการกระทำของอิมมูโนใน myasthenia ไม่เป็นที่รู้จักว่าเห็นได้ชัดว่ามันเป็นเช่นเดียวกับในโรคอื่น ๆ : เพราะการปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อต้าน idiotype ที่ปิดกั้น Fc องค์ประกอบแอนติบอดีอิมมูโนป้องกันการสะสมของส่วนประกอบการพัฒนาของการตอบสนองและไซโตไคน์ผลิตภูมิคุ้มกัน ผลข้างเคียงของ immunoglobulin - หนาว, ปวดหัว, ไข้ - อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ ปัจจัยหลักที่ จำกัด การใช้ IV immunoglobulin คือต้นทุนที่สูง ในการศึกษาล่าสุดผู้ป่วย 87 กับ myasthenia เลวลงอาการถูกสุ่มออกเป็นสองกลุ่มได้รับการรักษาตามลำดับสามช่วง plasmapheresis หรือ / อิมมูโน (400 มก. / กก.) ประมาณ 3-5 วัน ผลที่ได้ถูกบันทึกไว้ในการประยุกต์ใช้ทั้งสองวิธี แต่ด้วยการใช้อิมมูโนโกลบูลินพบว่าผลข้างเคียงน้อยลง กลุ่มตัวอย่างเป็นขนาดเล็กมากในการศึกษานี้ในการเชื่อมต่อกับความจำเป็นในขนาดใหญ่มากขึ้นดีจัดควบคุมการทดลองเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของ plasmapheresis และ / ในอิมมูโนและกำหนดรูปแบบที่เหมาะสมของโปรแกรมของพวกเขา

การรักษาด้วย Timectomy อย่างแน่นอนยังมีผลดีต่อการเกิด myasthenia gravis ผลของมันยังคงเติบโตแม้หลังจาก 7-10 ปีหลังการผ่าตัดโดยมีอัตราการคลายตัวประมาณ 50% มีการปรับปรุงทั้งชายและหญิงและเป็นเวลานาน ในผู้หญิงที่มีอาการเริ่มแรกของโรค hyperplasia ของต่อมไธมัส, แอนติบอดีสูงไป AChR, ผลปรากฏตัวเองก่อนหน้านี้ แต่ก็ไม่ได้เป็นความสำคัญมากขึ้น ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีเนื้อเยื่อที่ทำงานของไธมัสมีขนาดที่ จำกัด ดังนั้นประสิทธิภาพของการตัดไธรอยด์อาจลดลง การเตรียมการที่เหมาะสมสำหรับการดำเนินงานของผู้ป่วยที่มีความอ่อนแออย่างรุนแรงอาจต้องได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นหรือได้รับการแต่งตั้งให้ทำ immunosuppressive therapy ในมือของศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์การเข้าถึง transstevens transthoracic สร้างเงื่อนไขที่ดีที่สุดสำหรับการกำจัดสูงสุดของเนื้อเยื่อไธรอยด์ การรักษาหลังผ่าตัดในห้องผู้ป่วยหนักโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์จะให้ผลลัพธ์ที่ดี การปรากฏตัวของ thymoma ใน anterior mediastinum ซึ่งตรวจพบในเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ต้องอาศัยการผ่าตัด ในช่วงหลังผ่าตัดความไวของผู้ป่วยต่อยาปฏิชีวนะ acetylcholinesterase จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจึงจำเป็นต้องใช้ความระมัดระวังในการใช้ยาเหล่านี้ในช่วง 24-36 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด

การพัฒนาภาวะเครียด myasthenic กับการละเมิดการหายใจและการกลืนต้องรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉิน การลดลงของความจุที่สำคัญของปอดต่ำกว่า 2 ลิตรเป็นข้อบ่งชี้ในการถ่ายโอนไปยังหน่วยผู้ป่วยหนักที่มีประสบการณ์ในการรักษาภาวะหายใจล้มเหลว ที่มีการเสื่อมสภาพต่อไปในการทำงานของการหายใจและการลดลงของความจุที่สำคัญของปอดต่ำกว่า 1 ลิตรหรือ 25% ของค่าที่เหมาะสมการใส่ท่อช่วยหายใจและการระบายอากาศแบบเทียมจะระบุไว้ ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษต่อความสมดุลระหว่างน้ำและความเป็นไปได้ในการติดเชื้อ ในกลุ่มผู้ป่วยหนักในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อการใช้ plasmapheresis จะช่วยเร่งการฟื้นตัว ในกรณีที่มีการติดเชื้อควรใช้ iv immunoglobulin ร่วมกับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม แม้ว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันอาจมีประสิทธิภาพ แต่ปัจจัยที่สำคัญยิ่งกว่าในการกำหนดผลลัพธ์ของภาวะวิกฤตคือการสนับสนุนอย่างเพียงพอและเหนือสิ่งอื่นใดการรักษาด้วยระบบทางเดินหายใจที่ดำเนินการโดยผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์ ในปัจจุบันการพยากรณ์โรคสำหรับผู้ป่วยที่มี myasthenia gravis ดีขึ้นอย่างมากและกว่า 90% ของพวกเขาสามารถกลับมามีชีวิตที่มีประสิทธิผลเต็มที่

[1], [2], [3], [4], [5]