โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

โรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสเป็นรูปแบบอิสระของการติดเชื้อ CMV ซึ่งความเสียหายของตับจะเกิดขึ้นแบบแยกจากกันหากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสมีการดึงดูดโดยตรงต่อเซลล์ตับ ไม่ใช่ต่อเยื่อบุผิวของทางเดินน้ำดี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

การติดเชื้อ CMV เป็นที่แพร่หลาย ผู้ใหญ่ 70-80% มีแอนติบอดีที่ทำลายไวรัสในเลือด ไวรัสจะถูกขับออกทางปัสสาวะในหญิงตั้งครรภ์ 4-5% ในการขูดมดลูกพบในผู้หญิง 10% ในน้ำนมพบในแม่ให้นมบุตร 5-15% ในทารกแรกเกิดที่เสียชีวิตจากสาเหตุต่างๆ พบสัญญาณของการติดเชื้อ CMV ทั่วไป 5-15% โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสคิดเป็น 1% ของโครงสร้างสาเหตุของโรคตับอักเสบเฉียบพลันจากสาเหตุไวรัส อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาอุบัติการณ์ของโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสโดยรวมจนถึงปัจจุบัน

แหล่งที่มาของการติดเชื้อ CMV อยู่ที่บุคคล ผู้ป่วย หรือผู้ที่เป็นพาหะของไวรัสเท่านั้น การติดเชื้อเกิดขึ้นจากการสัมผัส แต่พบได้น้อยครั้งกว่า เช่น จากละอองฝอยในอากาศและผ่านทางปาก นอกจากนี้ การติดเชื้อยังสามารถเกิดขึ้นได้ทางหลอดเลือด รวมถึงระหว่างการถ่ายเลือด เส้นทางการติดเชื้อนี้พบได้บ่อยกว่าที่เชื่อกันโดยทั่วไป ซึ่งได้รับการยืนยันจากการตรวจพบไซโตเมกะโลไวรัสในผู้บริจาคบ่อยครั้ง (มากถึง 60%) เส้นทางการติดเชื้อผ่านรกได้รับการพิสูจน์แล้วอย่างน่าเชื่อถือ การติดเชื้อของทารกในครรภ์เกิดจากแม่ซึ่งเป็นพาหะของไวรัส การติดเชื้อจะแพร่กระจายโดยตรงผ่านรกหรือระหว่างคลอดในระหว่างที่ทารกผ่านช่องคลอด ทารกแรกเกิดสามารถติดเชื้อได้ผ่านน้ำนมของแม่

ในโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส เส้นทางการติดเชื้อหลักมักจะเป็นทางหลอดเลือดและระหว่างคลอด โดยที่ไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสจะเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรงโดยผ่านระบบน้ำเหลืองของผู้ป่วย

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

สาเหตุ โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

ไซโตเมกะโลไวรัสซึ่งเป็นสมาชิกของตระกูล Herpesviridae ถูกแยกออกมาในปี 1956 โดย M. Smith ตามการจำแนกประเภทในปัจจุบัน เรียกว่าไวรัสเริมในมนุษย์ชนิดที่ 5 (HHV5) ปัจจุบันมีไซโตเมกะโลไวรัสอยู่ 2 ซีโรไทป์ โดยลักษณะทางสัณฐานวิทยาจะคล้ายกับไวรัสเริม ไวรัสชนิดนี้มี DNA และมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 120-140 นาโนเมตร และเพาะเลี้ยงได้ดีในไฟโบรบลาสต์ของตัวอ่อนมนุษย์ ไวรัสชนิดนี้เก็บรักษาได้ดีที่อุณหภูมิห้อง ไวต่ออีเธอร์และสารฆ่าเชื้อ มีฤทธิ์สร้างอินเตอร์เฟอโรโนเจนิกอ่อน ไซโตเมกะโลไวรัสทำให้เกิดโรคในมนุษย์เท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

กลไกการเกิดโรค

พยาธิสภาพของโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสยังคงไม่ชัดเจน โดยทั่วไปเชื่อกันว่าไวรัส CMV ส่งผลต่อท่อน้ำดีเป็นหลักเมื่อเกิดโรคตับอักเสบชนิดคั่งน้ำดี อย่างไรก็ตาม CMV มีผลทางไซโตพาทีโดยตรงต่อเนื้อตับ บางคนมองว่าไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสเป็นสารกระตุ้นตับอย่างไม่ต้องสงสัย ในกรณีนี้ อาจพบความเสียหายของตับได้ทั้งในการติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลัง

ในการสร้างความเสียหายแบบแยกส่วนต่อเซลล์ตับในโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส บทบาทสำคัญคือการที่เชื้อก่อโรคเข้าสู่กระแสเลือดโดยตรง (กลไกการติดเชื้อทางหลอดเลือด) ในกรณีนี้ ไวรัสจะไม่เข้าสู่ระบบน้ำเหลือง ดังนั้น จึงเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค และยิ่งไปกว่านั้น ยังไม่ขยายตัวในต่อมน้ำเหลืองเหล่านั้น เชื้อก่อโรคจะปรากฏในกระแสเลือดทั่วไปทันที ซึ่งเข้าสู่เนื้อตับจากที่นั่น ระยะนี้ของห่วงโซ่การก่อโรคสามารถเรียกโดยทั่วไปว่าการแพร่กระจายของเนื้อตับ ในกรณีนี้ ไวรัสสามารถแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ตับได้ทันที ซึ่งจะค้นหาเงื่อนไขสำหรับการสืบพันธุ์

ในการเกิดโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสแบบแยกเดี่ยว บทบาทของจีโนไทป์ของไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสที่แตกต่างกัน ตลอดจนความหลากหลายทางยีนที่เป็นไปได้ของระบบ HLA (ระบบฮิสโตคอมแพทิบิลิตี้หลัก) บนโครโมโซมที่ 6 ของบุคคลที่อ่อนไหว ไม่สามารถตัดออกได้

พยาธิสรีรวิทยา

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสเฉียบพลันในผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพแข็งแรงมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาวชนิด intralobular granulomas ร่วมกับการแทรกซึมของไซนัสซอยด์จากเซลล์โมโนนิวเคลียร์ รวมถึงการอักเสบรอบพอร์ทัล ภาวะเนื้อตายของเซลล์ตับอาจเป็นเพียงเล็กน้อย

ในผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไต) ที่มีตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสเรื้อรัง จะพบพังผืดรอบพอร์ทัลและรอบไซนัสซอยด์ การแทรกซึมของเซลล์ผสม เซลล์ตับพองตัว และสัญญาณของภาวะท่อน้ำดีอุดตัน ในระยะเริ่มแรกของโรค จะตรวจพบแอนติเจนของไซโตเมกะโลไวรัสในตับในเซลล์ไซนัสซอยด์อันเป็นผลจากการแพร่กระจายของไวรัสผ่านเลือด สังเกตการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ตับที่ตายและผิดปกติ การแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟไซต์ การกระตุ้นเซลล์คุปเฟอร์ ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงของเซลล์เฉพาะนั้นพบได้น้อย ตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสในผู้ป่วยเหล่านี้จะมาพร้อมกับกลุ่มอาการท่อน้ำดีอุดตันและกลุ่มอาการท่อน้ำดีหายไป ในกรณีนี้ จะตรวจพบแอนติเจน pp65 และดีเอ็นเอของ CMV ในเซลล์ตับ และอาจพบสัญญาณของตับแข็ง

นอกจากการเปลี่ยนแปลงแบบคลาสสิกที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบจากไวรัสแล้ว ผู้ป่วยที่ตับได้รับความเสียหายจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสอาจมีเม็ดเลือดขาวโพลีมอร์โฟนิวโทรฟิลจำนวนเล็กน้อยรวมกันอยู่รอบ ๆ เซลล์ตับที่ติดเชื้อซึ่งมีการรวมตัวของ CMV ในนิวเคลียส วิธีการทางอิมมูโนฮิสโตเคมีได้เผยให้เห็นว่าเม็ดเล็ก ๆ ของไซโทพลาซึมในเซลล์ที่ไม่มีการรวมตัวของ CMV ในนิวเคลียสแบบคลาสสิกเกิดจากการมีวัสดุของไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส ดังนั้น ไม่เพียงแต่การรวมตัวของไวรัสในนิวเคลียสเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเม็ดเล็ก ๆ ของไซโทพลาซึมที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตพลาซึมด้วย

โดยทั่วไปแล้ว ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การติดเชื้อ CMV จะมีผลทำให้เกิดโรคเซลล์ตับได้ชัดเจนกว่า และทำให้เกิดการสลายของเซลล์ตับมากขึ้นกว่าในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติและเป็นโรคตับอักเสบ CMV

การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของเนื้อเยื่อตับในเด็กที่มีภาวะตับอักเสบ CMV แต่กำเนิดมีลักษณะเฉพาะคือ เซลล์ตับมีการเปลี่ยนแปลงขนาดยักษ์ เกิดภาวะท่อน้ำดีอุดตัน เกิดพังผืดที่พอร์ทัล การขยายตัวของเยื่อบุท่อน้ำดี และในกรณีของภาวะรุนแรง อาจเกิดเนื้อตับตายจำนวนมาก

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

อาการ โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสสามารถมีอาการทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง

[ 23 ]

โรคไวรัสตับอักเสบชนิดไซโตเมกะโลไวรัสเฉียบพลัน

โรคตับอักเสบจากเชื้อ CMV เฉียบพลันที่เกิดขึ้นในเด็ก วัยรุ่น และผู้ใหญ่ตอนต้นสามารถวินิจฉัยได้จากกลุ่มอาการของโรคติดเชื้อโมโนนิวคลีโอซิส อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี อาจพบความเสียหายของตับที่แยกจากกัน ในกรณีนี้ โรคจะเกิดขึ้นในรูปแบบที่ไม่มีเลือดคั่ง อ่อน ปานกลาง หรือรุนแรง ในกรณีแยกเดี่ยว อาจเกิดโรคตับอักเสบรุนแรงได้

ระยะฟักตัวของโรคตับอักเสบจากไวรัส CMV ยังไม่ชัดเจน คาดว่าน่าจะประมาณ 2-3 เดือน

ระยะก่อนเป็นไข้หวัดใหญ่ อาการทางคลินิกและพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการในไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลันไม่ได้มีความแตกต่างกันโดยพื้นฐานจากไวรัสตับอักเสบจากสาเหตุอื่น โรคนี้จะเริ่มค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยจะเบื่ออาหาร อ่อนแรง ปวดศีรษะ ปวดท้อง ในบางกรณี อุณหภูมิร่างกายอาจสูงขึ้นถึง 38 องศาเซลเซียส

ระยะเวลาก่อนเป็นหวัดของโรคตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัส CMV มักกินเวลา 3 ถึง 7 วัน

อาการทางคลินิกของระยะก่อนเป็นดีซ่านอาจไม่ปรากฏ ในกรณีดังกล่าว รูปแบบเริ่มต้นที่ชัดเจนของไวรัสตับอักเสบไซโตเมกะโลไวรัสจะเริ่มด้วยอาการตัวเหลือง

ระยะดีซ่าน ในผู้ป่วยหลังจากเริ่มมีอาการดีซ่าน อาการมึนเมาที่พบในช่วงก่อนดีซ่านจะคงอยู่หรืออาจเพิ่มขึ้น

อาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของไวรัสตับอักเสบไซโตเมกะโลไวรัสเฉียบพลันไม่ได้แตกต่างโดยพื้นฐานจากไวรัสตับอักเสบจากสาเหตุอื่น

ระยะเวลาของอาการดีซ่านในโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลเฉียบพลันคือตั้งแต่ 13 ถึง 28 วัน

ระยะหลังอาการดีซ่านของโรค ลักษณะเด่นคือ สุขภาพของผู้ป่วยจะกลับเป็นปกติ ขนาดตับและม้ามเล็กลง และเอนไซม์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

[ 24 ], [ 25 ]

โรคตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัส

โรคตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัสมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ติดเชื้อเอชไอวี ได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกัน ได้รับการปลูกถ่ายตับ ฯลฯ) ดังนั้น จึงพบความเสียหายของไซโตเมกะโลไวรัสในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับด้วยเหตุผลต่างๆ (โรคตับที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ไวรัสตับอักเสบ ฯลฯ) 11-28.5% สามารถตรวจพบ CMV DNA ในเซลล์ตับของผู้รับการปลูกถ่ายตับ 20% ที่มีภาพทางคลินิก ชีวเคมี และเนื้อเยื่อวิทยาของโรคตับอักเสบ

อย่างไรก็ตาม การพัฒนาของโรคตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัสยังอาจเกิดขึ้นได้ในเด็กและผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ ในกรณีนี้ โรคตับอักเสบเรื้อรังอาจเกิดขึ้นได้จากกระบวนการเรื้อรังเบื้องต้นหรือเป็นผลจากอาการเริ่มแรกของโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ CMV เรื้อรังที่เกิดขึ้นนั้นไม่แตกต่างโดยพื้นฐานจากพารามิเตอร์ที่สังเกตพบในไวรัสตับอักเสบเรื้อรังที่มีสาเหตุอื่น

ในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัส CMV มักมีกิจกรรมของกระบวนการนี้ในระดับต่ำถึงปานกลาง ในเกือบ 3 ใน 4 ของกรณี มักได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับแข็งระดับปานกลางถึงรุนแรง

ในช่วงที่อาการหายจากโรค อาการมึนเมาในผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังที่ได้มาแทบจะไม่มีให้เห็นเลย อาการภายนอกตับจะหายไปในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ตับและม้ามจะหดตัวลง แต่ไม่พบการกลับสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์ โดยปกติแล้ว ขอบตับจะยื่นออกมาจากใต้ส่วนโค้งของซี่โครงไม่เกิน 1-2 ซม. คลำม้ามได้ต่ำกว่าขอบส่วนโค้งของซี่โครงน้อยกว่า 1 ซม. กิจกรรมเอนไซม์ในซีรั่มเลือดไม่เกินค่าปกติ

อาการทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบที่เกิดจากไซโตเมกะโลไวรัสจะสอดคล้องกับไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังที่มีความรุนแรงแตกต่างกัน ในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบที่เกิดจากไซโตเมกะโลไวรัสเรื้อรัง 3 ใน 4 ราย จะได้รับการวินิจฉัยว่ามีพังผืดในตับปานกลางถึงรุนแรง

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

โรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิด

การติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในรูปแบบทั่วไปที่มีความเสียหายต่ออวัยวะและระบบต่างๆ มากมาย และในรูปแบบเฉพาะที่ เช่น ตับ ความเสียหายของตับเป็นเรื่องปกติสำหรับการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดและเกิดขึ้นในผู้ป่วย 40-63.3% การเปลี่ยนแปลงในตับ ได้แก่ โรคตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง ท่อน้ำดีอักเสบ ท่อน้ำดีอุดตันภายในกลีบตับ มีการบันทึกความเสียหายต่อท่อน้ำดีนอกตับ ตั้งแต่การอักเสบจนถึงการอุดตัน จนถึงปัจจุบัน บทบาทของไซโตเมกะโลไวรัสในการเกิดความเสียหายต่อท่อน้ำดีนอกตับ (การอุดตัน ซีสต์) ยังคงไม่ชัดเจน

โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิดมักพบในเด็กอายุ 1 เดือนแรก โดยจะดำเนินไปในรูปแบบไม่มีเลือดพร้อมกับตับและม้ามโตและกิจกรรมทางชีวเคมี หรือในรูปแบบดีซ่านโดยมีอาการดีซ่าน ปัสสาวะสีเข้ม ตับและม้ามโต ทรานส์อะมิเนซิสในเลือดสูง ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์และ GGT สูงขึ้น ทำให้เกิดตับแข็งในผู้ป่วยครึ่งหนึ่ง ในเวลาเดียวกัน โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิดอาจดำเนินไปในรูปแบบเฉียบพลันและยาวนานโดยมีอาการตัวเหลืองเป็นระลอกเดียวหรือสองระลอก อาการมึนเมาเล็กน้อย เอนไซม์ในเซลล์ของตับทำงานเพิ่มขึ้น 2-3 เท่า กลุ่มอาการคั่งน้ำดี (ในผู้ป่วย 1 ใน 3 ราย) ไม่ค่อยมีอาการเรื้อรัง ซึ่งในกรณีเหล่านี้พัฒนาเป็นกระบวนการเรื้อรังหลักที่เกิดขึ้นโดยไม่มีอาการตัวเหลืองและมีอาการทางพยาธิวิทยาปานกลางหรือสูง

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

โรคตับอักเสบเรื้อรังไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิด

ในกลุ่มเด็กที่มีไวรัสตับอักเสบ CMV เรื้อรังแต่กำเนิด กิจกรรมทางพยาธิวิทยาในตับได้รับการวินิจฉัยในระดับต่ำใน 1/4 ของกรณี กิจกรรมในระดับต่ำใน 1/3 ของกรณี และกิจกรรมในระดับปานกลางใน 1/3 ของผู้ป่วย

กระบวนการนี้มีทิศทางที่ทำให้เกิดพังผืดอย่างชัดเจน ในผู้ป่วย 1 ใน 3 รายได้รับการวินิจฉัยว่ามีพังผืดอย่างชัดเจน และใน 1 ใน 3 รายมีสัญญาณของตับแข็ง

อาการทางคลินิกและพารามิเตอร์ทางห้องปฏิบัติการในโรคตับอักเสบ CMV เรื้อรังแต่กำเนิดไม่มีความแตกต่างพื้นฐานจากโรคตับอักเสบจากไวรัสที่มีสาเหตุอื่น

ในช่วงที่อาการหายจากโรค อาการมึนเมาในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบเรื้อรังแต่กำเนิดจากไวรัส CMV แทบจะไม่ปรากฏเลย อาการภายนอกตับจะหายไปในเด็กส่วนใหญ่ ตับและม้ามจะหดตัวลง แต่ไม่พบการกลับสู่ภาวะปกติอย่างสมบูรณ์ โดยปกติแล้ว ขอบตับจะยื่นออกมาจากใต้ส่วนโค้งของซี่โครงไม่เกิน 1-2 ซม. ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีม้ามโตจะคลำม้ามได้ต่ำกว่าขอบส่วนโค้งของซี่โครงน้อยกว่า 1 ซม. กิจกรรมเอนไซม์ในซีรั่มเลือดไม่เกินค่าปกติ

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

โรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับ

โรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสเป็นอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อ CMV เมื่อได้รับยาที่กดภูมิคุ้มกัน ในกรณีดังกล่าว การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสจะพิจารณาจากผลการตรวจชิ้นเนื้อตับ และยืนยันด้วยวิธีการเพาะเชื้อไวรัส แอนติเจน ppb5 PCR และภูมิคุ้มกันเนื้อเยื่อ ผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสส่วนใหญ่จะมีความเสียหายต่อตับเพียงส่วนเดียว และมีผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายเท่านั้นที่เกิดการติดเชื้อ CMV ทั่วร่างกาย ผู้ป่วยจะได้รับยาแกนไซโคลเวียร์ทางเส้นเลือดดำ ในโรคเอดส์ พบผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส 3-5%

ในผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับและผู้ป่วยเอดส์ อาจเกิดการตีบแคบของท่อน้ำดีนอกตับจากเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส ซึ่งได้รับการยืนยันจากการตรวจพบไวรัสบีในเยื่อบุท่อน้ำดี การติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสในตับของผู้บริจาคและผู้รับก่อนการปลูกถ่ายถือเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดการปฏิเสธการปลูกถ่าย

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

แนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบชนิดไซโตเมกะโลไวรัส

โรคนี้สามารถดำเนินไปอย่างเฉียบพลัน (ร้อยละ 35) และจะสิ้นสุดลงด้วยการฟื้นตัวจากการทำงานของตับอย่างสมบูรณ์ภายใน 1 ถึง 3 เดือน ในผู้ป่วยร้อยละ 65 ที่มีตับอักเสบจากไวรัสไซโตเมกะโลไวรัสจะแสดงอาการ โรคจะกลายเป็นเรื้อรัง

การวินิจฉัย โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

การวินิจฉัยโรคตับอักเสบจากเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสนั้นใช้ข้อมูลทางคลินิก ชีวเคมี และเซรุ่มวิทยาร่วมกัน โดยทั่วไปแล้วโรคจะเริ่มด้วยอาการอ่อนแรงและอาการไม่สบาย ได้แก่ อ่อนแรง เบื่ออาหาร ร่วมกับตับมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีภาวะหมักหมมมากเกินไป ประวัติของผู้ป่วยอาจบ่งชี้ว่าเคยได้รับการจัดการทางหลอดเลือด 2-3 เดือนก่อนเกิดโรคนี้ และไม่มีเครื่องหมายของไวรัสตับอักเสบ A, B, C, U, G ฯลฯ ในเลือดซีรั่ม

สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงคือไวรัสตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสมีลักษณะเฉพาะคือกลุ่มอาการไซโตไลซิสที่เด่นชัด สำหรับการบ่งชี้ การตรวจการทำงานของเอนไซม์อะมิโนทรานสเฟอเรส (ALT, AST) และเศษส่วน LDH (LDH-4, LDH-5) ถูกใช้กันอย่างแพร่หลาย การเพิ่มขึ้นของเอนไซม์เซลล์ตับเป็นลักษณะเฉพาะของโรคตับอักเสบเฉียบพลันและระยะการกำเริบของโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสเรื้อรัง ระดับการเพิ่มขึ้นของเอนไซม์เซลล์ตับในไวรัสตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสรูปแบบต่างๆ สอดคล้องกับไวรัสตับอักเสบจากสาเหตุอื่นๆ

ในกรณีที่มีอาการตัวเหลือง สิ่งสำคัญคือต้องกำหนดระดับบิลิรูบินรวมและอัตราส่วนของเศษส่วนแบบคอนจูเกตและแบบไม่คอนจูเกต

กิจกรรมของกระบวนการอักเสบในตับสะท้อนให้เห็นในระดับหนึ่งโดยสเปกตรัมโปรตีนของซีรั่มในเลือด ในกรณีส่วนใหญ่ ผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัส CMV จะรักษาระดับโปรตีนทั้งหมดในซีรั่มในเลือดให้อยู่ในระดับปกติที่ 65-80 กรัม / ลิตร ในผู้ป่วยตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัส CMV ที่มีกิจกรรมสูง ภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติจะเกิดขึ้นเนื่องจากระดับอัลบูมินลดลงและเศษส่วนของ y-globules และ novae เพิ่มขึ้น ลักษณะของภาวะโปรตีนในเลือดผิดปกติอยู่ในระดับปานกลางและถึงระดับการแสดงออกอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยบางรายเท่านั้น เมื่อระดับอัลบูมินลดลงต่ำกว่า 45% และระดับ y-globulin เกิน 25%

เมื่อไวรัสตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัสกำเริบ การทำงานของโปรตีนสังเคราะห์จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และกระบวนการอักเสบในตับก็จะรุนแรงมากขึ้น ความผิดปกติในระบบการแข็งตัวของเลือด (ภาวะเลือดแข็งตัวน้อย) อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังได้ในระดับที่แตกต่างกัน โดยส่วนใหญ่เกิดจากการทำงานของโปรตีนสังเคราะห์ในตับลดลง

ภาพอัลตราซาวนด์ในตับในโรคตับอักเสบ CMV เฉียบพลันและเรื้อรังไม่แตกต่างไปจากภาพอัลตราซาวนด์ในตับจากไวรัสที่มีสาเหตุอื่น

วิธีการอัลตราซาวนด์แบบดอปเปลอร์ใช้ในการตรวจวัดการไหลเวียนของเลือดในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัลและการมีอยู่ของการเชื่อมต่อระหว่างพอร์ทัลกับคาวัล ซึ่งช่วยให้สามารถวินิจฉัยภาวะความดันเลือดพอร์ทัลสูงได้ รวมถึงในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งจากเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสด้วย

การศึกษาทางสัณฐานวิทยาช่วยให้สามารถประเมินลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาในตับได้อย่างเป็นกลาง รวมทั้งทิศทางของกระบวนการ และยังถือเป็นหนึ่งในเกณฑ์บังคับสำหรับประสิทธิผลของการบำบัดอีกด้วย

ผลการตรวจชิ้นเนื้อโดยการเจาะอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างชัดเจน เมื่อชิ้นเนื้อตับเจาะได้ขนาดเพียงพอ ข้อมูลทางสัณฐานวิทยาที่ได้จะมีความสำคัญอย่างยิ่งในการประเมินกิจกรรม ระดับของพังผืดในโรคตับอักเสบเรื้อรัง และในการเลือกวิธีการรักษา

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

การรักษา โรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

ใช้การเตรียมแกนไซโคลเวียร์และอินเตอร์เฟอรอนเอแบบรีคอมบิแนนท์ในการรักษาโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส

ด้านล่างนี้เป็นผลการศึกษาทางคลินิกครั้งหนึ่งซึ่งทำการรักษาเด็ก 85 คนที่ได้รับการบำบัดด้วย Viferon สำหรับโรคตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัส ในจำนวนนี้ มีเด็ก 31 คนที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ CMV และ 54 คนเป็นโรคตับอักเสบแต่กำเนิดจากไซโตเมกะโลไวรัส ในเด็ก 49 คน โรคตับอักเสบแต่กำเนิดจากไซโตเมกะโลไวรัสร่วมกับความเสียหายต่อระบบท่อน้ำดี (ใน 44 คนเป็นโรคตับแข็ง และใน 5 คนเป็นโรคซีสต์ของท่อน้ำดี) และใน 5 คนเป็นโรคระบบประสาทส่วนกลาง

ในกลุ่มผู้ป่วยที่สังเกตพบ มีเด็กชาย 47 คน และเด็กหญิง 38 คน เด็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ 55 คน อายุ 1-3 ขวบ 23 คน และอายุมากกว่า 3 ขวบ 7 คน

สำหรับการดำเนินโรคไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง เด็ก 45 รายได้รับการรักษาด้วยยาเหน็บทวารหนักเพียงชนิดเดียว เด็ก 31 รายได้รับการรักษาด้วยยา Viferon ร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด เด็ก 9 รายได้รับการรักษาด้วยยาผสมที่ประกอบด้วยยา Viferon และแกนไซโคลเวียร์ โดยให้ยาอินเตอร์เฟอรอน 5 ล้านเม็ด/ตร.ม. สัปดาห์ละ 3 ^{ครั้ง}

ระยะเวลาการรักษาคือ 6 เดือนในผู้ป่วย 67 ราย 9 เดือนในผู้ป่วย 11 ราย และ 12 เดือนในผู้ป่วยเด็ก 7 ราย เกณฑ์สำหรับประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอนถูกกำหนดตามฉันทามติของ EUROHEP

กลุ่มควบคุมประกอบด้วยเด็ก 43 คน ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุไซโตเมกะโลไวรัส 29 คน และผู้ป่วยโรคตับอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุไซโตเมกะโลไวรัส 14 คน เด็กเหล่านี้ได้รับการรักษาขั้นพื้นฐาน ได้แก่ ยาลดกรด วิตามิน และยาป้องกันตับเท่านั้น

นอกเหนือจากการติดตามทางคลินิกและทางชีวเคมีแล้ว ยังมีการตรวจยืนยันกิจกรรมการจำลองแบบของไซโตเมกะโลไวรัสในระหว่างการดำเนินของโรคอีกด้วย

สัดส่วนของเด็กที่เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังจากไวรัส CMV ที่สามารถหายจากโรคได้อย่างสมบูรณ์เมื่อได้รับการบำบัดด้วยวิเฟอรอนนั้นต่ำและไม่ถึง 20% อย่างไรก็ตาม กลุ่มเด็กที่หายจากโรคบางส่วนรวมกันคิดเป็น 78.8% ของจำนวนเด็กที่ได้รับการรักษาทั้งหมด ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยเกือบ 1 ใน 4 รายก็หายจากโรคได้ นอกจากนี้ ควรสังเกตว่าเด็กในกลุ่มควบคุมรายใดไม่หายจากโรคโดยธรรมชาติในช่วงเวลาเดียวกัน

การวิเคราะห์เปรียบเทียบประสิทธิผลของการบำบัดด้วยวิเฟรอนในเด็กที่มีไวรัสตับอักเสบซีตั้งแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลังจากการรักษาด้วยวิเฟรอนพบว่าไม่มีความแตกต่างที่เชื่อถือได้ในเปอร์เซ็นต์ของการเกิดอาการสงบเมื่อเทียบกับการบำบัดด้วยวิเฟรอน ค่า p อยู่ในช่วง p>0.05 ถึง p>0.2

เพื่อตอบคำถามเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างความถี่ในการบรรลุภาวะสงบของโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัสระหว่างการบำบัดกับแผนการรักษา จึงได้ระบุกลุ่มการรักษาออกเป็น 3 กลุ่ม กลุ่มแรกประกอบด้วยผู้ป่วยที่ได้รับยา Viferon เพียงอย่างเดียว กลุ่มที่สอง ได้แก่ เด็กที่ได้รับ Viferon ร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด และกลุ่มที่สาม ได้แก่ ผู้ที่ได้รับการบำบัดร่วมกันด้วย Viferon และแกนไซโคลเวียร์

ไม่พบความแตกต่างที่สำคัญในผลการรักษาในผู้ป่วยจากกลุ่มต่างๆ มีเพียงแนวโน้มความรุนแรงของการสลายเซลล์ที่ลดลงในเด็กที่ได้รับการรักษาด้วย Viferon ร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด ค่า p อยู่ในช่วง p>0.05 ถึง p>0.1

รูปแบบที่คล้ายกันนี้ยังสังเกตได้เมื่อประเมินกิจกรรมการจำลองแบบของ CMV ในโรคตับอักเสบเรื้อรังจากไซโตเมกะโลไวรัสในเด็กที่ได้รับแผนการรักษาต่างๆ ความถี่ในการตรวจหา DNA ของ CMV ในระหว่างการสังเกตแบบไดนามิกนั้นแทบจะเหมือนกันในเด็กจากทั้งสามกลุ่ม กิจกรรมการจำลองแบบของ CMV ต่ำกว่าเล็กน้อยเท่านั้นที่สังเกตได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิเฟอรอนร่วมกับอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือด ค่า p อยู่ในช่วง p>0.05 ถึง p>0.2

การป้องกัน

ยังไม่มีการพัฒนาวิธีป้องกันการติดเชื้อ CMV โดยเฉพาะ ขณะนี้กำลังมีการทดลองเพื่อสร้างวัคซีน

มาตรการป้องกันการแพร่ระบาดไม่ได้ดำเนินการในจุดที่เกิดการติดเชื้อ เนื่องจากกลไกการติดเชื้อทางหลอดเลือดมีบทบาทที่อาจเกิดขึ้นในการเกิดโรคตับอักเสบจากไซโตเมกะโลไวรัส มาตรการในการระงับความเป็นไปได้ทั้งหมดของการฉีดยาทางหลอดเลือด รวมถึงการถ่ายเลือด การติดเชื้อจึงดูมีความสำคัญเป็นพิเศษ การใช้เข็มที่ใช้แล้วทิ้ง การปฏิบัติตามกฎสำหรับการฆ่าเชื้อเครื่องมือผ่าตัดสามารถป้องกันการติดเชื้อได้อย่างสมบูรณ์ระหว่างการฉีดยาทางหลอดเลือด

เพื่อป้องกันการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสในระหว่างการถ่ายเลือดและส่วนประกอบ จำเป็นต้องตัดสินใจทดสอบเลือดผู้บริจาคเพื่อหา DNA ของ CMV

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]