โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป

ภาวะหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิก (microscopic polyangiitis) คือภาวะหลอดเลือดอักเสบแบบเนื้อตายซึ่งมีสิ่งตกค้างทางภูมิคุ้มกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย โดยส่งผลต่อหลอดเลือดขนาดเล็ก (หลอดเลือดแดงขนาดเล็ก หลอดเลือดฝอย หลอดเลือดดำ) ซึ่งพบได้น้อยครั้งจะเป็นหลอดเลือดแดงขนาดกลาง โดยมีภาวะไตอักเสบแบบเนื้อตายและหลอดเลือดฝอยในปอดเป็นส่วนใหญ่ในภาพทางคลินิก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

ปัจจุบัน โรคหลอดเลือดอักเสบชนิดไมโครสโคปิกพบบ่อยกว่าโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดโนดูลาร์เกือบ 10 เท่า อุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดไมโครสโคปิกอยู่ที่ 0.36 ต่อประชากร 100,000 คน โรคหลอดเลือดอักเสบชนิดไมโครสโคปิกมักเกิดขึ้นเมื่ออายุ 50-60 ปี โดยพบในผู้ชายและผู้หญิงเกือบเท่ากัน

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป

โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกถูกอธิบายโดย J. Davson และคณะในปี 1948 ว่าเป็นรูปแบบที่แยกจากกันของหลอดเลือดอักเสบแบบโนดูลาร์ ซึ่งความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงพบได้น้อย แต่มีไตอักเสบแบบเนื้อตายเฉพาะที่ซึ่งบ่งชี้ถึงความเสียหายของหลอดเลือดขนาดเล็ก รูปแบบของความเสียหายของไต (ไตอักเสบแบบเนื้อตายแบบแบ่งส่วนแบบพอกซี-อิมมูโนโกลเมอรูโลเนฟริติส) ซึ่งรวมถึงหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิก, ภาวะเม็ดเลือดขาวชนิดเวเกเนอร์ และไตอักเสบแบบลุกลามอย่างรวดเร็วโดยไม่มีสัญญาณของหลอดเลือดอักเสบที่นอกไต ยืนยันความถูกต้องของการแยกโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกเป็นรูปแบบทางโรคไตที่แยกจากกัน ซึ่งแตกต่างจากหลอดเลือดอักเสบแบบก้อน การตรวจพบ ANCA ในเลือดของผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดอักเสบหลายเส้นในระดับจุลภาคทำให้สามารถจำแนกประเภทของหลอดเลือดอักเสบในระบบนี้เป็นกลุ่มของภาวะหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA และจำแนกประเภทไตอักเสบในภาวะหลอดเลือดอักเสบประเภทนี้เป็นกลุ่มไตอักเสบที่มีภูมิคุ้มกันต่ำและลุกลามอย่างรวดเร็วซึ่งสัมพันธ์กับการมี ANCA (ชนิดที่ III หมายเลข R. Glassock, 1997)

แนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับบทบาทของ ANCA ในการเกิดโรคหลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกายนั้นได้อธิบายไว้ในคำอธิบายของโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ ซึ่งแตกต่างจากโรคแกรนูโลมาโตซิสแบบหลัง พบว่า pANCA ต่อต้านไมอีโลเปอร์ออกซิเดสตรวจพบในเลือดของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกส่วนใหญ่

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

กลไกการเกิดโรค

ลักษณะเด่นของโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกคือหลอดเลือดอักเสบแบบแบ่งส่วนของหลอดเลือดขนาดเล็กที่ไม่มีสัญญาณของการอักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อน นอกจากหลอดเลือดอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กแล้ว หลอดเลือดแดงอักเสบแบบเนื้อตายอาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาจะคล้ายคลึงกับโรคหลอดเลือดอักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อน หลอดเลือดขนาดเล็กในไต ปอด และผิวหนังมักได้รับผลกระทบมากที่สุด

• ในผิวหนังจะมีลักษณะเด่นคือการเกิด dermal leukocytoclastic venulitis
• ภาวะถุงลมอักเสบแบบเนื้อตายที่มีเส้นเลือดฝอยกั้นผนังปอดและนิวโทรฟิลแทรกซึมจำนวนมากเกิดขึ้นในปอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตจากเลือดออกในปอด จะพบภาวะเลือดออกในปอดระหว่างการชันสูตรพลิกศพ
• ไตแสดงภาพทางสัณฐานวิทยาของโรคไตอักเสบเนื้อตายแบบแบ่งส่วนแบบโฟกัสที่มีรูปพระจันทร์เสี้ยว ซึ่งเหมือนกับโรคไตอักเสบในโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์ ซึ่งแตกต่างจากโรคหลัง ความเสียหายของไตในโรคหลอดเลือดอักเสบแบบหลายหลอดเลือดในระดับจุลภาคไม่ได้มีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างช่องว่างและหลอดเลือดอักเสบเนื้อตายของหลอดเลือดตรงขาออกและหลอดเลือดฝอยรอบท่อไต

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

อาการ โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป

อาการของโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปจะเริ่มด้วยไข้ ปวดข้อและปวด เมื่อยกล้ามเนื้อ เป็นระยะๆ มีเลือดออกมาก น้ำหนักลด ผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 รายต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคจมูกอักเสบแบบเนื้อตายเป็นแผลในช่วงเริ่มต้นของโรค ซึ่งแตกต่างจากโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์ การเปลี่ยนแปลงในทางเดินหายใจส่วนบนสามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้ ไม่เกิดการทำลายเนื้อเยื่อร่วมด้วย จึงไม่ทำให้จมูกผิดรูป

การตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงจมูกไม่พบเนื้อเยื่ออักเสบ แต่พบเพียงการอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจง อาการแสดงความเสียหายของอวัยวะภายในในโรคหลอดเลือดอักเสบแบบหลายหลอดเลือดในกล้องจุลทรรศน์และโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์มีความคล้ายคลึงกัน

การพยากรณ์โรคจะพิจารณาจากความเสียหายของปอดและไต

• ปอดมีส่วนเกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาในผู้ป่วยร้อยละ 50 โดยอาการทางคลินิก จะมี อาการไอเป็นเลือดหายใจลำบาก ไอ และเจ็บหน้าอกอาการที่อันตรายที่สุดคือเลือดออกในปอด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองในระยะเฉียบพลัน ภาพเอกซเรย์เผยให้เห็นการแทรกซึมจำนวนมากในปอดทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นสัญญาณของถุงลมโป่งพองที่มีเลือดออก
• 90-100% ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปพบความเสียหายของไต อาการส่วนใหญ่มักเป็นอาการของไตอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็วพร้อมกับไตวายเรื้อรัง ปัสสาวะเป็นเลือดอย่างต่อเนื่อง และโปรตีนในปัสสาวะปานกลาง ซึ่งโดยปกติจะไม่ถึงระดับไต ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงอยู่ในระดับปานกลางและไม่เกิดขึ้นบ่อยนัก ซึ่งแตกต่างจากโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 20 มีภาวะไตวายรุนแรงในขณะที่ได้รับการวินิจฉัย เช่นเดียวกับโรคแกรนูโลมาของเวเกเนอร์ และต้องฟอกไต ซึ่งสามารถหยุดฟอกไตได้ในภายหลังในผู้ป่วยส่วนใหญ่

โรคโพลีแองจิไอติสในระดับจุลภาคจะส่งผลต่อไตและปอด รวมถึงระบบทางเดินอาหารและระบบประสาทส่วนปลายด้วย โดยลักษณะความเสียหายจะเหมือนกับโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์

การวินิจฉัย โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป

ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป จะตรวจพบ ESR ที่สูงขึ้น, โรคโลหิตจางแบบไฮโปโครมิกระดับปานกลาง, การเพิ่มขึ้นของเลือดออกในปอด, เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลสูงขึ้น และความเข้มข้นของโปรตีนซี-รีแอคทีฟเพิ่มขึ้น

ต่างจากโรคหลอดเลือดแดงอักเสบเรื้อรัง (polyarteritis nodosa) เครื่องหมาย HBV มักไม่พบในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ผู้ป่วยเกือบ 80% มี ANCA ในเลือด โดยส่วนใหญ่เป็นไมอีโลเปอร์ออกซิเดส (p-ANCA) แต่ 30% มี c-ANCA

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดอักเสบแบบหลายหลอดเลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์นั้นอาศัยภาพทางคลินิก ข้อมูลทางสัณฐานวิทยา และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยเกือบ 20% ไม่มีหลอดเลือดอักเสบแบบหลายหลอดเลือดในเลือด และไม่สามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อไตได้เสมอไป ในกรณีเหล่านี้ การรวมกันของภาวะไตอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็วกับอาการอื่นๆ ของหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบ ทำให้เราสงสัยว่าเป็นหลอดเลือดอักเสบแบบเนื้อตาย

เนื่องจากการรักษาโรคหลอดเลือดอักเสบในระดับจุลภาคและโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์เป็นวิธีเดียวกันในกรณีที่มีภาวะอวัยวะภายในอักเสบรุนแรงซึ่งเป็นตัวกำหนดการพยากรณ์โรค จึงไม่จำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคหลอดเลือดอักเสบในระบบทั้งสองประเภทนี้ให้ชัดเจน

การวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปยังดำเนินการร่วมกับโรคหลอดเลือดอักเสบแบบโนดูลาร์ด้วย ในกรณีนี้ แพทย์ควรได้รับคำแนะนำจากลักษณะทางคลินิกและห้องปฏิบัติการของทั้งสองโรค โรคหลอดเลือดอักเสบแบบโนดูลาร์มีลักษณะเฉพาะคืออาการปวดท้องและโรคเส้นประสาทอักเสบ ความดันโลหิตสูงจากหลอดเลือดแดงรุนแรง บางครั้งอาจเป็นมะเร็ง ซึ่งแทบจะไม่เคยเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป กลุ่มอาการปัสสาวะน้อย หลอดเลือดโป่งพองหรือหลอดเลือดตีบในระหว่างการตรวจหลอดเลือด การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีบ่อยครั้ง ในโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป ซึ่งเป็นการรวมกันของถุงลมอักเสบแบบมีเลือดออกกับไตอักเสบแบบลุกลามอย่างรวดเร็ว มักตรวจพบ ANCA ในซีรั่มเลือด

ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป กลุ่มอาการไต-ปอดจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคด้วยโรคหลายชนิดที่มีอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกัน

การรักษา โรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคป

การรักษาโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ประกอบด้วยการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ร่วมกับยาต้านเซลล์ หลักการและรูปแบบการรักษาที่กดภูมิคุ้มกันจะคล้ายกับที่ใช้รักษาโรคเนื้อเยื่ออักเสบแบบเวเกเนอร์

ในการรักษาโรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกันต่ำที่ลุกลามอย่างรวดเร็วในบริบทของโรคหลอดเลือดอักเสบจากไมโครสโคปิก อาจใช้ไซโคลฟอสฟามายด์ในระยะเวลาสั้นกว่าเพื่อเหนี่ยวนำให้เกิดการสงบของโรค จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้อะซาไทโอพรีนเป็นการรักษาต่อเนื่อง แม้ว่าจะไม่สามารถใช้การรักษาดังกล่าวในกรณีที่มีถุงลมอักเสบจากเลือดออกร่วมกับโรคหลอดเลือดอักเสบจากไมโครสโคปิกที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว ภาวะหลอดเลือดอักเสบในปอดรุนแรงในบริบทของโรคหลอดเลือดอักเสบจากไมโครสโคปิกเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดด้วยพลาสมาเฟอเรซิสและอิมมูโนโกลบูลินทางเส้นเลือดซ้ำหลายครั้ง ข้อบ่งชี้อีกประการหนึ่งสำหรับการให้อิมมูโนโกลบูลินคือการดื้อต่อการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งหมายถึงการขาดผล (การลุกลามของหลอดเลือดอักเสบอย่างต่อเนื่อง) หลังจากใช้กลูโคคอร์ติคอยด์และยาไซโตสแตติกเป็นเวลา 6 สัปดาห์ขึ้นไป

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิกและโรคแกรนูโลมาโตซิสของเวเกเนอร์นั้นพิจารณาจากความเสียหายของปอดและไต ไอเป็นเลือดเป็นปัจจัยที่พยากรณ์โรคได้ไม่ดีในแง่ของการอยู่รอดโดยรวมของผู้ป่วย ระดับครีเอตินินในเลือดที่เกิน 150 μmol/l ก่อนการรักษาถือเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะไตวายเรื้อรัง เมื่อคำนึงถึงความถี่ของเลือดออกในปอดจำนวนมาก ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอักเสบแบบไมโครสโคปิก แม้จะใช้ยากลูโคคอร์ติคอยด์และยาต้านไซโทสแตติกร่วมกัน อัตราการรอดชีวิต 5 ปีอยู่ที่ 65% ร่วมกับเลือดออกในปอดในระยะเฉียบพลัน การเสียชีวิตมักเกิดจากภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

[ 25 ], [ 26 ]