^

สุขภาพ

ผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ของบทความ

แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ แพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ

สิ่งตีพิมพ์ใหม่

A
A
A

ภาวะไตบวมน้ำ - ภาพรวมข้อมูล

 
บรรณาธิการแพทย์
ตรวจสอบล่าสุด: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

เนื้อหา iLive ทั้งหมดได้รับการตรวจสอบทางการแพทย์หรือตรวจสอบข้อเท็จจริงเพื่อให้แน่ใจว่ามีความถูกต้องตามจริงมากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

เรามีแนวทางการจัดหาที่เข้มงวดและมีการเชื่อมโยงไปยังเว็บไซต์สื่อที่มีชื่อเสียงสถาบันการวิจัยทางวิชาการและเมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้ โปรดทราบว่าตัวเลขในวงเล็บ ([1], [2], ฯลฯ ) เป็นลิงก์ที่คลิกได้เพื่อการศึกษาเหล่านี้

หากคุณรู้สึกว่าเนื้อหาใด ๆ ของเราไม่ถูกต้องล้าสมัยหรือมีข้อสงสัยอื่น ๆ โปรดเลือกแล้วกด Ctrl + Enter

ไตน้ำคร่ำ (จากคำภาษากรีก hydor ซึ่งแปลว่า "น้ำ" และ nephros ซึ่งแปลว่า "ไต") เป็นโรคไตที่มีลักษณะเฉพาะคือกระดูกเชิงกรานและฐานไตขยายตัว เนื้อไตลดลงอย่างต่อเนื่องและการทำงานของไตพื้นฐานทั้งหมดเสื่อมลงอันเป็นผลจากการไหลของปัสสาวะที่บกพร่องจากกระดูกเชิงกรานและฐานไต และการไหลเวียนของเลือดในเนื้อไตลดลง ไตน้ำคร่ำร่วมกับการขยายตัวของท่อไตเรียกว่ายูรีเทอโรไฮโดรเนฟโรซิส

คำพ้องความหมาย: การเปลี่ยนแปลงไตบวมน้ำ

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

ไตบวมน้ำเป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างบ่อย ในวัยเด็ก ไตบวมน้ำมักพบในเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กผู้หญิง (อัตราส่วน 5:2) โดยมักเกิดที่ด้านซ้ายมากกว่าด้านขวา ในเด็กพบการอุดตันทั้งสองข้าง 15% ของกรณี ในผู้หญิงอายุ 20 ถึง 40 ปี ไตบวมน้ำมักเกิดขึ้นบ่อยกว่าผู้ชาย 1.5 เท่า และในผู้ใหญ่พบเพียง 1% ของกรณี ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ไตบวมน้ำมักเป็นอาการของโรคอื่นๆ และการพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับการรักษาโรคพื้นฐาน

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ ไตบวมน้ำ

ไตบวมน้ำมักเกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ โดยเกิดขึ้นได้ทุกส่วนของทางเดินปัสสาวะ แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นในบริเวณของท่อปัสสาวะส่วนปลาย มักพบสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ สาเหตุทั้งหมดของไตบวมน้ำแบ่งออกเป็น 5 กลุ่ม ดังนี้

  1. สิ่งอุดตันที่อยู่ในท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ
  2. สิ่งอุดตันตามท่อไตแต่ภายนอกช่องว่างของท่อไต
  3. การอุดตันที่เกิดจากการเบี่ยงเบนของตำแหน่งและวิถีของท่อไต
  4. สิ่งอุดตันที่มีอยู่ในช่องว่างของท่อไตหรือในช่องเชิงกรานของไต
  5. การเปลี่ยนแปลงของผนังท่อไตหรือเชิงกรานของไตทำให้ปัสสาวะไหลออกได้ยาก

สาเหตุของภาวะไตบวมน้ำกลุ่มแรก คือ โรคที่ทำให้เกิดภาวะไตบวมน้ำ และหากเป็นมานาน อาจเกิดจากการไหลของปัสสาวะผิดปกติจากทางเดินปัสสาวะส่วนบน:

  • การตีบแคบ นิ่ว เนื้องอก ไส้ติ่ง ลิ้นหัวใจ และสิ่งแปลกปลอมในท่อปัสสาวะ
  • โรคเส้นโลหิตแข็งและเนื้องอกต่อมลูกหมาก
  • เนื้องอก นิ่ว ไส้ใหญ่ และสิ่งแปลกปลอมในกระเพาะปัสสาวะ

แม้แต่หนังหุ้มปลายองคชาตก็อาจเป็นสาเหตุของภาวะไตบวมน้ำได้ ภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้างมักเกิดขึ้นเมื่อการอุดตันเกิดขึ้นเฉพาะที่ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ โรคไตบวมน้ำจากถุงน้ำในท่อไต และกระเพาะปัสสาวะจากเส้นประสาทก็อาจรวมอยู่ในกลุ่มนี้ได้ (มีสาเหตุหลายประการร่วมกัน!) ในเด็กอายุ 1 ปีแรก สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตบวมน้ำคือลิ้นของท่อปัสสาวะ

สาเหตุของภาวะไตบวมน้ำกลุ่มที่ 2 คือ โรคที่ทำให้เกิดการกดทับท่อไตภายนอกทุกระดับ ได้แก่

  • โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังจากสาเหตุต่างๆ (รวมทั้งกระเพาะปัสสาวะอักเสบแบบช่องว่างระหว่างท่อไต) ที่มีความเสียหายต่อรูเปิดของท่อไต
  • เนื้องอกต่อมลูกหมากที่มีการเจริญเติบโตของ retrotrigonal (อาการของเบ็ดตกปลา);
  • มะเร็งต่อมลูกหมากและวัณโรคที่มีการกดทับของช่องคลอด;
  • ซีสต์บริเวณรอบอุ้งเชิงกรานของไต
  • กระบวนการเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานและเนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง (เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เนื้องอกในลำไส้ ฯลฯ)
  • ต่อมน้ำเหลืองโต (การแพร่กระจายของมะเร็ง) และกระบวนการอักเสบในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (โรค Ormond, โรคไขมันเกาะในอุ้งเชิงกราน)
  • โรคลำไส้ (โรคโครห์น, แผลในลำไส้ใหญ่)
  • ผลที่ตามมาของการผ่าตัดทางนรีเวช การผ่าตัด ทางระบบทางเดินปัสสาวะ และการฉายรังสี สำหรับเนื้องอกของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (ปากมดลูก ทวารหนัก) ฯลฯ

หลอดเลือดเสริม (หลอดเลือดที่ไปยังส่วนล่างของไต) ซึ่งข้ามท่อไต ณ จุดที่ออกจากกรวยไต - ใน LMS ถือเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งของภาวะไตบวมน้ำ ความสำคัญของหลอดเลือดเสริมอยู่ที่การกดทับทางกลของท่อไต (LMS) และผลกระทบต่อระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

เป็นผลจากปฏิกิริยาอักเสบ ทำให้เกิดการยึดเกาะของแผลเป็นรอบหลอดเลือดและรอบท่อไตรอบ ๆ หลอดเลือดเสริมและท่อไต ทำให้เกิดการบิดงอที่คงที่หรือกดทับบริเวณรอยต่อของท่อไต และในผนังท่อไตเอง บริเวณที่เกิดแรงกดจะเกิดบริเวณแผลเป็นที่มีลูเมนแคบลงอย่างรวดเร็ว - ร่องบีบรัด ในกรณีของการตีบแคบของท่อไต สาเหตุอาจเกิดจากภาวะที่เรียกว่า ภาวะหลอดเลือดดำโป่งพองในรังไข่ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากหลอดเลือดเสริม (ขวางกัน) เป็นตัวอย่างทั่วไปของสาเหตุหลายสาเหตุที่ขัดขวางการไหลออกของปัสสาวะ (กลุ่มที่ 2 และ 4 ของสาเหตุของไตบวมน้ำ)

สาเหตุของไตบวมน้ำกลุ่มที่ 3 ได้แก่ ความผิดปกติของท่อไต การบิดงอ ความโค้ง การบิดตัวตามแกนตามยาว ตำแหน่งหลังโพรงของท่อไต สาเหตุเหล่านี้มักนำไปสู่การพัฒนาของไตบวมน้ำข้างเดียว

สาเหตุของไตบวมน้ำกลุ่มที่ 4 ได้แก่ นิ่ว เนื้องอก และสิ่งแปลกปลอมในอุ้งเชิงกรานของไตและท่อไต ลิ้นหัวใจ และ "เดือย" บนเยื่อเมือกในบริเวณอุ้งเชิงกรานของท่อไต การตีบแคบของอุ้งเชิงกรานและท่อไตตั้งแต่กำเนิดและจากการอักเสบ ท่อไตอักเสบแบบซีสต์ ไส้ติ่งของท่อไต

สาเหตุของไตบวมน้ำในกลุ่มสุดท้ายนั้นเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการทำงานของกระดูกเชิงกรานของไตและท่อไต ความดันโลหิตต่ำข้างเดียวหรือสองข้างหรือท่อไตไม่ทำงาน กลุ่มนี้ยังรวมถึงผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อของท่อไต ท่อไตขยายใหญ่ปฐมภูมิ ตลอดจนท่อไตที่มีต้นกำเนิดจากอุ้งเชิงกรานที่เรียกว่า "สูง" แม้ว่าในโรคเหล่านี้จะมีสาเหตุหลายประการที่ทำให้เกิดไตบวมน้ำก็ตาม

trusted-source[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

กลไกการเกิดโรค

ตามคำสอนสมัยใหม่เกี่ยวกับไตบวมน้ำ การดำเนินโรคจะแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

  • ระยะที่ 1 - การขยายตัวของเฉพาะเชิงกรานของไต (pyelectasis) โดยมีการทำงานของไตบกพร่องเล็กน้อย
  • ระยะที่ 2 - ไม่เพียงแต่ไตขยายใหญ่ขึ้นเท่านั้น แต่ยังรวมถึงฐานไตด้วย (ไตบวมน้ำ) โดยความหนาของเนื้อไตลดลง และการทำงานของไตบกพร่องลงอย่างมาก
  • ระยะที่ 3 - เนื้อไตฝ่อลงอย่างรุนแรง ไตเปลี่ยนแปลงเป็นถุงผนังบาง

ไม่ว่าสาเหตุของการอุดตันในไตที่เกิดจากภาวะไตบวมน้ำจะเกิดจากสาเหตุใด (ทางกายวิภาค การทำงาน หรือแบบผสม) ปัสสาวะไหลออกจากไตก็จะบกพร่อง ในขณะที่กระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาปกติจะเริ่มพัฒนาขึ้นในไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน ซึ่งทำให้พยาธิสรีรวิทยาเรียกภาวะนี้ว่า "โรคทางเดินปัสสาวะอุดตัน" ในภาวะไตบวมน้ำ กระบวนการหลั่งและการดูดซึมปัสสาวะจะคงอยู่ แต่การดูดซึมกลับจะล่าช้ากว่าการหลั่ง ซึ่งทำให้ปัสสาวะสะสมในอุ้งเชิงกรานของไต ซึ่งทำให้ไตสามารถถือว่าไตเป็นอวัยวะที่ทำงานได้ในทุกระยะของโรคไตบวมน้ำ จากการศึกษาไอโซโทปรังสีพบว่า ในกรณีของการอุดตันที่อุ้งเชิงกรานของไต ไอโซโทปโซเดียม ไอโอดีน และทองคำคอลลอยด์จะถูกดูดซึมกลับจากอุ้งเชิงกรานของไตเข้าสู่กระแสเลือด

ในระยะเริ่มต้นของการเปลี่ยนแปลงไตบวมน้ำ เมื่อปัสสาวะหยุดไหลในอุ้งเชิงกราน กล้ามเนื้อของระบบคาลิเซียล-อุ้งเชิงกรานจะโตขึ้น กล้ามเนื้อไขสันหลังของคาลิเซียลโตช้าๆ ทำให้แรงดันปัสสาวะบนปุ่มและโซนฟอร์นิคัลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับแรงดันในการหลั่งในหลอดไต ทำให้เกิดอุปสรรคต่อการขับถ่ายปัสสาวะตามปกติ อย่างไรก็ตาม ด้วยความสมดุลที่สัมพันธ์กันนี้ ไตจึงไม่สามารถทำงานได้นาน การโตของกล้ามเนื้อของปุ่มและอุ้งเชิงกรานที่ทำงานได้จะถูกแทนที่ด้วยการบางลงของกล้ามเนื้อ ส่งผลให้ปัสสาวะไหลออกจากปุ่มและอุ้งเชิงกรานของไตลดลง ส่งผลให้อุ้งเชิงกรานและคาลิเซียลขยายตัว ส่งผลให้ปุ่มและเนื้อไตฝ่อลง (ระยะที่ II)

ช่วงเวลาที่สำคัญช่วงหนึ่งในการพัฒนาของไตบวมน้ำคือความล่าช้าในการนำปัสสาวะจากบริเวณที่ใช้งานของไต ซึ่งสังเกตได้แม้ความดันภายในอุ้งเชิงกรานจะเพิ่มขึ้นในระยะสั้นเมื่ออุ้งเชิงกรานยังไม่ขยายตัว ความดันสูงในอุ้งเชิงกรานของไตเกิดขึ้นไม่เพียงแต่จากปัสสาวะที่ไหลเข้าไปเท่านั้น แต่ยังเกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อของกระดูกเชิงกราน โดยเฉพาะกล้ามเนื้อหูรูดส่วนฟอร์นิคัลและกระดูกเชิงกราน การหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดที่บวมขึ้นเหล่านี้ส่งผลต่อการทำลายความสมบูรณ์ของส่วนโค้งของกระดูกเชิงกราน ซึ่งทำให้ปัสสาวะไหลย้อนกลับจากอุ้งเชิงกรานเข้าไปในเนื้อไต (การไหลย้อนของกระดูกเชิงกรานของไต)

เพียง 24 ชั่วโมงหลังจากการอุดตันของท่อไต ภาวะไตเสื่อมและฝ่อของพีระมิดไตจะเกิดขึ้นเนื่องจากการบีบอัดโดยอาการบวมน้ำที่ผ่านช่องฟอร์นิคัล ปุ่มไตจะแบนลงเรื่อยๆ หลังจาก 6-10 วัน ภาวะไตเสื่อมและฝ่อของพีระมิดจะถึงระดับที่สำคัญ ปุ่มไตจะค่อยๆ เว้าลง เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 2 ฟอร์นิคัสจะหายไป ผนังของฐานรองไตในบริเวณฟอร์นิคัสจะลาดเอียงและโค้งมนมากขึ้น คอลัมน์เบอร์ติเนียนจะยังคงเหมือนเดิม ห่วงเฮนเลจะสั้นลงหรือค่อยๆ หายไป แรงดันของเหลวที่เพิ่มขึ้นในอุ้งเชิงกรานของไตจะนำไปสู่การบดบังพีระมิดอย่างค่อยเป็นค่อยไป รวมถึงคอลัมน์เบอร์ติเนียนก็ถูกกดทับเช่นกัน

ความเสียหายต่อกลุ่มไตในเวลานี้ยังไม่สำคัญ กลุ่มไตบางส่วนทำงานด้วยแรงดันการกรองสูง ในขณะที่กลุ่มอื่นมีแรงดันการกรองต่ำ ดังนั้นน้ำกรองของไตที่หลั่งออกมาจากส่วนของเนื้อเยื่อที่ยังคงมีการกรองของไตเนื่องจากความดันโลหิตสูงจะไปถึงเชิงกราน จากนั้น น้ำกรองจะไหลเข้าไปในท่อรวบรวมของส่วนของเนื้อเยื่อที่กลุ่มไตยังคงทำงานอยู่แต่มีแรงดันเลือดลดลงอันเนื่องมาจากการไหลย้อนของท่อ ความแตกต่างของแรงดันเลือดระหว่างกลุ่มไตทั้งสองกลุ่มนี้มากจะส่งเสริมการกรองปัสสาวะย้อนกลับเข้าไปในกลุ่มไตที่มีแรงดันเลือดต่ำ

เนื่องจากไม่มีท่อไต ช่องว่างของท่อไตจึงขยายตัว ทำให้ปัสสาวะไหลจากเชิงกรานของไตเข้าสู่ระบบท่อไตได้สะดวกขึ้น การไหลของปัสสาวะไม่หยุดลง การไหลย้อนของกระแสเลือดและการดูดซึมกลับของน้ำเหลืองจะถูกแทนที่ด้วยการกรองย้อนกลับของไต เนื่องจากท่อไตฝ่อลงอย่างมาก ปัสสาวะที่ไหลเวียนในไตจึงเหมือนกับน้ำกรองของไต ความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนในไตและไตถูกทำลาย (โดยปกติจะเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ 6-8 นับจากเริ่มมีการอุดตัน) ต่อมา เมื่อเกิดการอุดตันอย่างสมบูรณ์ ช่องว่างของถ้วยไตจะแตกหลายครั้ง ส่งผลให้ปัสสาวะเข้าไปในช่องว่างระหว่างไต ระบบไหลเวียนเลือดและระบบน้ำเหลืองได้อย่างอิสระ

ความดันภายในเนื้อไตที่เพิ่มขึ้นจะไปขัดขวางการไหลเวียนของเลือดในเนื้อไตส่วนเมดัลลา ทำให้เกิดการฝ่อตัวของพีระมิด เนื่องจากอาการบวมน้ำที่ผ่านเนื้อเยื่อไตเป็นเวลานาน การฝ่อตัวของเนื้อไตจึงสังเกตได้ชัดเจนเป็นพิเศษในส่วนเนื้อไตส่วนพีระมิด ในขณะที่บริเวณคอร์เทกซ์และคอลัมน์เบอร์ทินีจะสังเกตได้น้อยกว่า การไหลเวียนของเลือดที่บกพร่องในเส้นเลือดฝอยคอร์เทกซ์และเมดัลลา ส่งผลให้การไหลเวียนของเลือดในเนื้อไตส่วนเมดัลลาโดยทั่วไปลดลง ขาดออกซิเจน และการเผาผลาญของเนื้อเยื่อบกพร่อง ส่งผลให้คอร์เทกซ์ไตฝ่อทั้งหมด

ดังนั้นการพัฒนาของไตบวมน้ำจึงมีลักษณะเป็นสองระยะ ในระยะแรกคือมีการฝ่อของไขสันหลัง ในระยะที่ 2 คือบริเวณคอร์เทกซ์

อุปกรณ์หลอดเลือดของไตจะเกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในสภาวะของการเปลี่ยนแปลงไตจากภาวะไตบวมน้ำ หลอดเลือดทั้งที่อยู่บริเวณเปลือกและระหว่างกลีบจะบางลงและยาวขึ้นเมื่อมีการเปลี่ยนโครงสร้างไตจากภาวะไตบวมน้ำ ในเวลาเดียวกัน เยื่อยืดหยุ่นของหลอดเลือดภายในไตก็ถูกละเมิด และเยื่อบุผนังหลอดเลือดก็ขยายตัวด้วย

การผลิตปัสสาวะและการเข้าสู่กรวยไต รวมถึงการดูดซึมกลับของน้ำกรองของไตบางส่วน เกิดขึ้นแม้ในช่วงที่ไตเกิดภาวะไตบวมน้ำในระยะขั้นสูง: หลังจากที่ท่อไตหายไป การดูดซึมกลับของน้ำกรองของไตจะเกิดขึ้นโดยการไหลย้อนของท่อไต ดังนั้น การไหลย้อนของไตระหว่างกรวยไตและไตจึงมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคของภาวะไตบวมน้ำของอวัยวะ

กลไกชดเชยเหล่านี้ส่งผลให้ความดันในกระดูกเชิงกรานและฐานไตลดลง ส่งผลให้การหลั่งของไตได้รับการส่งเสริม

trusted-source[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

อาการ ไตบวมน้ำ

อาการของโรคไตน้ำคั่งมักจะไม่มีอาการและตรวจพบได้เฉพาะในกรณีที่มีการติดเชื้อ ไตได้รับบาดเจ็บ หรือตรวจพบโดยบังเอิญระหว่างการคลำช่องท้องเป็นเนื้องอกที่เปลี่ยนแปลงไปมา แพทย์ไม่ได้แยกอาการของภาวะไตน้ำคั่งออกจากกัน อาการปวดที่พบบ่อยที่สุดมักเกิดขึ้นที่บริเวณไต โดยจะมีความรุนแรงแตกต่างกันหรือปวดตลอดเวลา และในระยะเริ่มแรก อาการปวดมักมีลักษณะเหมือนอาการปวดไตแบบจุกเสียด ผู้ป่วยมักสังเกตเห็นปริมาณปัสสาวะลดลงก่อนและระหว่างมีอาการ และปริมาณปัสสาวะเพิ่มขึ้นหลังจากอาการทุเลาลง

ในภาวะไตบวมน้ำในระยะรุนแรง อาการปวดเฉียบพลันจะหายไป อุณหภูมิร่างกายในระหว่างการโจมตีของอาการปวดในภาวะไตบวมน้ำอาจเพิ่มขึ้นในกรณีของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและไตอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งเป็นผลมาจากการไหลย้อนของเลือดดำจากเชื้อแบคทีเรีย อาการอย่างหนึ่งของภาวะไตบวมน้ำคือเนื้องอกที่คลำได้ในไฮโปคอนเดรียม และในกรณีของภาวะไตบวมน้ำขนาดใหญ่ - ขยายออกไปเกินบริเวณนั้น ภาวะเลือดออกในปัสสาวะเป็นอาการทั่วไป บางครั้งอาจเป็นอาการเดียวของภาวะไตบวมน้ำ ภาวะนี้เกิดจากความดันภายในอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างกะทันหันและรวดเร็วในระหว่างการฟื้นฟูการไหลออกของปัสสาวะจากไตในระยะสั้น แหล่งที่มาของเลือดออกคือหลอดเลือดดำของฟอร์นิกซ์

ไตบวมน้ำข้างเดียวแบบปลอดเชื้อสามารถดำเนินไปอย่างแฝงอยู่ได้ ผู้ป่วยจะถือว่าตนเองมีสุขภาพดีไปอีกนาน แม้ว่ากระบวนการจะดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปก็ตาม แม้แต่ไตบวมน้ำข้างเดียวในระยะรุนแรง อาการของไตวายมักจะไม่ปรากฏให้เห็น เนื่องจากไตอีกข้างทำหน้าที่ชดเชยการทำงานของไตข้างที่ได้รับผลกระทบ

ภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้างจะนำไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรังและการเสียชีวิตจากภาวะยูรีเมีย ภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตบวมน้ำ ได้แก่ ไตอักเสบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง การเกิดนิ่วในไต และการแตกของถุงไตบวมน้ำจากการบาดเจ็บ โดยภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้างจะนำไปสู่ภาวะไตวายเรื้อรังและความดันโลหิตสูงจากไต

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

รูปแบบ

ตามแนวคิดทางทฤษฎีสมัยใหม่เกี่ยวกับไตน้ำคร่ำ โรคนี้แบ่งออกได้เป็น 2 รูปแบบ

  • ภาวะไตบวมน้ำชนิดปฐมภูมิหรือแต่กำเนิด ซึ่งเกิดจากความผิดปกติบางประการของทางเดินปัสสาวะส่วนบน
  • ภาวะไตบวมน้ำที่เกิดขึ้นตามมาหรือเกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคใดๆ (เช่น นิ่วในทางเดินปัสสาวะ เนื้องอกของไต กระดูกเชิงกรานหรือท่อไต หรือความเสียหายของทางเดินปัสสาวะ)

ไตบวมน้ำอาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้างก็ได้ ทั้งไตบวมน้ำแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลังอาจเป็นภาวะติดเชื้อหรือติดเชื้อก็ได้

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

การวินิจฉัย ไตบวมน้ำ

trusted-source[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

การวินิจฉัยทางคลินิกของโรคไตบวมน้ำ

ภาวะไตบวมน้ำมักไม่มีอาการ อาการที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตบวมน้ำ ได้แก่:

  • อาการปวดบริเวณเอว;
  • การก่อตัวที่สามารถสัมผัสได้ในบริเวณใต้ชายโครง และหากมีขนาดใหญ่ ก็จะอยู่ในครึ่งหนึ่งของช่องท้องที่สอดคล้องกัน
  • ภาวะเลือดออกในปัสสาวะ
  • ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูงเกินไป;
  • ภาวะปัสสาวะลำบาก

คอลเลกชันประวัติประกอบด้วย:

  • การมีอาการดังกล่าวข้างต้นและระยะเวลาที่เกิดขึ้นนับตั้งแต่วันที่ตรวจ
  • การผ่าตัดครั้งก่อนและโรคอื่นๆ ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ช่องท้อง และอวัยวะหลังเยื่อบุช่องท้อง

trusted-source[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การตรวจร่างกายประกอบด้วย:

  • การคลำ - การตรวจจับการก่อตัวในไฮโปคอนเดรียม
  • การกระทบ - เสียงคล้ายแก้วหู ถ้าการก่อตัวนั้นอยู่หลังช่องท้อง เสียงทุ้ม ถ้าไตมีขนาดใหญ่และอวัยวะในช่องท้องเคลื่อนตัว
  • การตรวจทางทวารหนักหรือช่องคลอด - การประเมินสภาพของต่อมลูกหมากและอวัยวะเพศภายนอก

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคไตบวมน้ำ

ในการตรวจเลือดทั่วไป จะต้องให้ความสนใจกับปริมาณเม็ดเลือดขาว จำนวนเม็ดเลือดขาว และ ESR ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงที่มีการเลื่อนสูตรไปทางซ้ายและ ESR เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ในกรณีของไตบวมน้ำทั้งสองข้าง ปริมาณฮีโมโกลบินที่ลดลงอาจบ่งชี้ถึงภาวะไตวาย

การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไปจะเผยให้เห็นเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะในท่อปัสสาวะ เลือดออกในปัสสาวะ และในกรณีที่มีรอยโรคทั้งสองข้าง ความหนาแน่นสัมพันธ์ของปัสสาวะจะลดลง ในกรณีที่มีการระบายปัสสาวะผ่านท่อไต การวิเคราะห์ปัสสาวะจากการระบายปัสสาวะจะช่วยให้สามารถประเมินการทำงานของไตโดยอ้อมได้

การวิเคราะห์ปัสสาวะตามวิธีของ Nechiporenko ทำให้เราสามารถตัดสินการทำงานของกระบวนการอักเสบได้

การวิเคราะห์ทางแบคทีเรียในปัสสาวะโดยพิจารณาถึงความไวของจุลินทรีย์ต่อยาต้านแบคทีเรีย ช่วยให้ระบุสาเหตุของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนได้ และกำหนดการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เม็ดเลือดขาวในปัสสาวะที่ตรวจพบจุลินทรีย์ที่ไม่จำเพาะหลายครั้งเป็นลบ ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการศึกษาเฉพาะเพื่อแยกโรควัณโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ

ในการตรวจเลือดทางชีวเคมี จำเป็นต้องตรวจหาปริมาณครีเอตินินและยูเรีย รวมถึงอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ โพแทสเซียมและโซเดียม มักพบการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของครีเอตินินและยูเรียในภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้าง

หากสงสัยว่ามีภาวะไตบวมน้ำเป็นผลรอง การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการจะรวมถึงการทดสอบต่างๆ ที่จำเป็นเพื่อวินิจฉัยโรคพื้นฐาน [การตรวจเลือดเพื่อหาแอนติเจนเฉพาะต่อมลูกหมาก (PSA) การตรวจเซลล์ปัสสาวะ]

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือในโรคไตบวมน้ำ

การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงในการตรวจคัดกรอง ช่วยให้สามารถประเมินระดับการขยายตัวของกระดูกเชิงกรานและฐานไต ท่อไต การมีนิ่ว และสภาพของไตข้างตรงข้ามได้

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบโดปเปลอร์ช่วยให้เราประเมินการไหลเวียนเลือดไปยังไต และระบุการมีหรือไม่มีหลอดเลือดเพิ่มเติมหรือหลอดเลือดที่ข้ามกัน

การสำรวจระบบทางเดินปัสสาวะช่วยให้ระบุนิ่ว สาเหตุ หรือภาวะแทรกซ้อนของไตบวมน้ำได้

การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะเพื่อขับถ่ายใช้เพื่อประเมินกายวิภาคและการทำงานของไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน กำหนดตำแหน่งของการอุดตันทางเดินปัสสาวะส่วนบน และกำหนดขอบเขตของการอุดตัน เมื่อทำการถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะเพื่อขับถ่าย สภาพของไตข้างตรงข้ามจะถูกประเมินจากภาพเริ่มต้น (นาทีที่ 7 และ 10) จากนั้นจะมองเห็นระบบเชิงกรานและท่อไต สภาพของไตที่ได้รับผลกระทบและทางเดินปัสสาวะส่วนบนที่ด้านเดียวกันจะถูกประเมินจากภาพล่าช้า (หนึ่งชั่วโมงหรือมากกว่านั้น) การถ่ายภาพระบบทางเดินปัสสาวะเพื่อขับถ่ายจะเสร็จสมบูรณ์เมื่อเปรียบเทียบท่อไตกับระดับการอุดตัน ดังนั้นจึงสามารถระบุขอบเขตของการอุดตันได้

การตรวจปัสสาวะด้วยกล้องตรวจท่อไตและท่อไตโดยวิธีปัสสาวะเป็นวิธีการตรวจหาภาวะไหลย้อนจากกระเพาะปัสสาวะไปยังท่อไต ซึ่งใน 14% ของกรณีจะพบร่วมกับภาวะท่อไตตีบหรือท่อไตโต

CT แบบเกลียวพร้อมการเสริมคอนทราสต์แบบโบลัสมีไว้สำหรับ:

  • เนื้อหาข้อมูลการตรวจทางเดินปัสสาวะเพื่อการขับถ่ายไม่เพียงพอ
  • สงสัยว่าเป็นเนื้องอกของอวัยวะในช่องท้อง ช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ไต และทางเดินปัสสาวะส่วนบน

การถ่ายภาพด้วย CT แบบเกลียวไม่เหมือนกับการถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะของการขับถ่าย ซึ่งทำให้สามารถประเมินได้ไม่เพียงแค่ตำแหน่งและขอบเขตของการตีบแคบเท่านั้น แต่ยังรวมถึงสภาพของเนื้อเยื่อโดยรอบ (หลอดเลือด ระดับของพังผืดรอบท่อไต) อีกด้วย

การตรวจไตด้วยรังสีแบบไดนามิกและการตรวจไตด้วยรังสีไอโซโทปให้ข้อมูลหลักเกี่ยวกับการทำงานของไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน การศึกษานี้มีความจำเป็นเพื่อประเมินระดับความผิดปกติของไตที่ได้รับผลกระทบ ลักษณะการกำจัดสารรังสีออกจากทางเดินปัสสาวะส่วนบน และสภาพของไตข้างตรงข้าม

หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไตน้ำ จะมีการใช้วิธีการวิจัยพิเศษตามข้อบ่งชี้

  • การถ่ายภาพท่อไตแบบ pyeloureterography ล่วงหน้าในกรณีที่มีการระบายน้ำไตทำให้มองเห็นทางเดินปัสสาวะส่วนบนได้ และระบุตำแหน่งและขอบเขตของการอุดตันได้
  • การตรวจย้อนกลับของท่อไต (Reversegrade ureteropyelography) จะใช้ก่อนการผ่าตัด โดยวิธีนี้จะช่วยให้สามารถระบุระดับการอุดตันได้ ข้อบ่งชี้ของการตรวจย้อนกลับของท่อไตคือ การมองเห็นท่อไตที่ต่ำกว่าระดับการอุดตันไม่ชัดเจนเมื่อใช้วิธีการตรวจอื่นๆ (excretory urography, antegrade pyeloureterography, CT)
  • การส่องกล้องตรวจท่อไตแบบไดอะพีออยต์เป็นการแทรกแซงผ่านกล้องที่ใช้ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับสภาวะของท่อไตหลังจากที่ใช้วิธีการวิจัยที่ไม่รุกราน หรือเป็นขั้นตอนแรกในการทำการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อแก้ไขการตีบแคบของทางเดินปัสสาวะส่วนบน
  • การตรวจอัลตราซาวนด์ภายในท่อไตเป็นวิธีการตรวจที่มีราคาแพง ซึ่งต้องได้รับการฝึกอบรมในการใช้และตีความข้อมูลที่ได้รับ ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถประเมินสภาพของผนังท่อไตและเนื้อเยื่อโดยรอบได้อย่างละเอียด
  • การตรวจวัดการไหลเวียนของเลือดไปยังอุ้งเชิงกราน (การทดสอบ Whitaker) ใช้เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างการขยายของกรวยไตและท่อไตแบบอุดตันและไม่อุดตัน วิธีการตรวจนี้ต้องใช้การระบายของเหลวผ่านรูระบายไต อุปกรณ์ยูโรไดนามิกพิเศษ และตัวแปลงแสงอิเล็กตรอน ของเหลวไหลเข้าสู่อุ้งเชิงกรานผ่านการระบายด้วยอัตรา 10 มล./นาที วัดความดันในอุ้งเชิงกรานและกระเพาะปัสสาวะ โดยค่าความแตกต่างน้อยกว่า 15 มม. ปรอทถือว่าปกติ หากค่าความแตกต่างมากกว่า 22 มม. ปรอทถือว่ายืนยันการอุดตัน หากค่าความแตกต่างของความดันมากกว่า 15 มม. ปรอท แต่ต่ำกว่า 22 มม. ปรอท อัตราการไหลเวียนของเลือดจะเพิ่มขึ้นเป็น 15 มล./นาที หากค่าความแตกต่างมากกว่า 18 มม. ปรอทถือว่าสัญญาณของการอุดตัน

เพื่อให้การวินิจฉัยชัดเจนขึ้น สามารถทำอัลตราซาวนด์ การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะ และการถ่ายภาพไตแบบไดนามิกร่วมกับยาขับปัสสาวะได้ ซึ่งจะช่วยเพิ่มคุณค่าในการวินิจฉัยของวิธีการวิจัยเหล่านี้ได้ อัลกอริทึมสำหรับการวินิจฉัยไตบวมน้ำแสดงอยู่ในรูปที่ 19-1

สิ่งที่ต้องตรวจสอบ?

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคไตบวมน้ำจะดำเนินการระหว่างโรคไตบวมน้ำกับโรคต่างๆ ของไตและอวัยวะในช่องท้อง โดยขึ้นอยู่กับว่าอาการใดของไตบวมน้ำที่เด่นชัดในภาพทางคลินิก

ในกรณีที่มีอาการปวด ควรแยกภาวะไตบวมน้ำออกจากนิ่วในไตและภาวะไตเสื่อม การถ่ายภาพทางเดินปัสสาวะแบบสำรวจหรือ CT ในกรณีที่นิ่วที่เอกซเรย์เป็นลบจะยืนยันหรือแยกแยะภาวะไตเสื่อมได้ ในกรณีของภาวะไตเสื่อม ซึ่งแตกต่างจากภาวะไตบวมน้ำ อาการปวดจะเกิดขึ้นขณะเคลื่อนไหวและออกแรง และจะบรรเทาลงอย่างรวดเร็วเมื่อพักผ่อน การเปรียบเทียบภาพถ่ายทางเดินปัสสาวะขณะนอนและยืนช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ มักพบภาวะไตเสื่อมร่วมกับการตีบแคบของรอยต่อระหว่างท่อไตและท่อไต

เมื่อมีการคลำพบการก่อตัวในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง ไตบวมน้ำจะถูกแยกความแตกต่างจากเนื้องอก โรคถุงน้ำจำนวนมาก และซีสต์เดี่ยวของไต

ในกรณีของเนื้องอก ไตจะเคลื่อนตัวเล็กน้อย หนาแน่น เป็นก้อน และภาพไตเทียมจะแสดงการผิดรูปของกระดูกเชิงกรานของไต โดยมีการกดทับหรือ "ตัดขาด" ของกระดูกเชิงกราน ในกรณีของโรคไตที่มีถุงน้ำจำนวนมาก ไตทั้งสองข้างจะโตและเป็นก้อน มีอาการไตวาย ภาพไตเทียมแบบทั่วไปจะแสดงให้เห็นกระดูกเชิงกรานของไตที่ยืดออกและกระดูกเชิงกรานแตกแขนง ยืดออกเป็นรูปพระจันทร์เสี้ยว ในกรณีของซีสต์ไตเดี่ยว ซีสต์แกรมแบบทั่วไปจะแสดงให้เห็นการกดทับของระบบกระดูกเชิงกราน-กระดูกเชิงกรานตามตำแหน่งของซีสต์

การทำ CT scan ช่วยให้คุณสามารถชี้แจงการวินิจฉัยได้

ในกรณีของภาวะเลือดออกในปัสสาวะและหนองใน ไตต้องแยกความแตกต่างระหว่างภาวะไตบวมน้ำกับเนื้องอกของอุ้งเชิงกรานไต ไตอักเสบ และวัณโรค (โดยหลักแล้วจะใช้วิธีทางรังสีวิทยา)

เมื่อตรวจพบภาวะไตอักเสบ ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคตามภาวะและโรคต่อไปนี้:

  • โรคเบาหวานจืด;
  • การรับประทานยาขับปัสสาวะ;
  • อาการกระหายน้ำมากและปัสสาวะบ่อย
  • ไดเวอร์ติคูล่า "คาลิเซียล":
  • โรคโพลีเมกะคาลิโคซิส
  • เชิงกรานนอกไต
  • โรคพรุน-เบลลี่;
  • ซีสต์บริเวณรอบข้อเท้า
  • เนื้อตายแบบปุ่มเนื้อ
  • การตั้งครรภ์

ในโรคและภาวะเหล่านี้ส่วนใหญ่ การตรวจไอโซโทปรังสีไม่พบความบกพร่องของการทำงานของไต

เมื่อตรวจพบภาวะไตอักเสบ ควรตรวจวินิจฉัยแยกโรคระหว่างภาวะไตอักเสบจากกระเพาะปัสสาวะไหลย้อน (urethrocystography) ภาวะไตอักเสบจากท่อไตอุดตัน (ureterocele) ภาวะไตอักเสบจากท่อไตอุดตัน (ureter retrocaval ureter, retroiliac ureter) การวินิจฉัยภาวะไตอักเสบจากท่อไตอุดตันจะทำโดยการตรวจทางเดินปัสสาวะ การตรวจไตอักเสบจากท่อไตอุดตันแบบ antegrade และ reverse ureter และ CT แบบเกลียว

ใครจะติดต่อได้บ้าง?

การรักษา ไตบวมน้ำ

การรักษาโรคไตน้ำไหลมีเป้าหมายบางประการ:

  • การขจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะไตบวมน้ำ
  • การรักษาสภาพไต
  • การลดขนาดกรวยไต (ถ้าจำเป็น)

ข้อบ่งชี้ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหากมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดสำหรับภาวะไตบวมน้ำ ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินเพื่อขจัดภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตบวมน้ำ เช่น

  • อาการจุกเสียดไต (เพื่อบรรเทาอาการปวดและชี้แจงการวินิจฉัย)
  • การโจมตีของไตอักเสบ (การระบายน้ำของไต, การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย);
  • การแตกของไตบวมน้ำโดยธรรมชาติ (การตัดไตออก)
  • การกำเริบของโรคไตวายเรื้อรัง (การฟอกไต)

การรักษาภาวะไตบวมน้ำแบบไม่ใช้ยา

การสังเกตแบบไดนามิกจะใช้ในกรณีที่ไม่มีอาการทางคลินิกของโรคและไตข้างเดียวกันทำงานปกติ หากไตในเด็กทำงานปกติ เพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการเลือกการรักษา (ในกรณีของไตบวมน้ำแบบทำงานผิดปกติ ซึ่งเป็นรูปแบบหนึ่งของการพัฒนาของกรวยไต) การสังเกตแบบไดนามิกจะใช้เป็นเวลา 6-12 เดือน จากนั้นจึงทำการตรวจซ้ำอย่างละเอียดในเด็กอีกครั้ง

การรักษาภาวะไตบวมน้ำแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้มีความสำคัญเป็นหลัก แต่มีบทบาทช่วยในการเตรียมผู้ป่วยสำหรับการรักษาด้วยการผ่าตัด รวมถึงการขจัดภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตบวมน้ำ

การรักษาทางศัลยกรรมไตบวมน้ำ

การรักษาไตบวมน้ำด้วยการผ่าตัดมีเป้าหมายดังนี้:

  • การฟื้นฟูการขับปัสสาวะจากไตให้เป็นปกติ
  • การรักษาการทำงานของไต;
  • การป้องกันการดำเนินของโรคไตอักเสบเรื้อรังและการตายของเนื้อไต

การเอกซเรย์ด้วยกล้องเอนโดสโคปและการผ่าตัดตกแต่งแบบเปิดมีข้อบ่งชี้ในระยะไตบวมน้ำข้างเดียวและสองข้าง ซึ่งเป็นระยะที่เนื้อสมองยังทำหน้าที่ได้ดีเพียงพอ และสามารถกำจัดสาเหตุของโรคได้

ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัดไตบวมน้ำ:

  • อาการกำเริบของโรคไตอักเสบเรื้อรังบ่อยครั้ง
  • การเกิดนิ่ว "รอง"
  • การทำงานของไตลดลง;
  • ความเจ็บปวดที่นำไปสู่การปรับตัวทางสังคมที่ไม่ดีของผู้ป่วย
  • ภาวะไตวายเรื้อรัง

การทำการเจาะไตผ่านผิวหนังหรือการใส่สเตนต์ภายในในช่วงก่อนการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ในสถานการณ์ต่อไปนี้:

  • การกำเริบของโรคไตอักเสบเรื้อรัง
  • ความก้าวหน้าของภาวะไตวายเรื้อรังในกระบวนการทวิภาคีหรือในภาวะไตบวมน้ำของไตข้างเดียวที่มีกายวิภาคหรือไตที่ทำงานได้
  • บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมที่รุนแรง;
  • ระยะสุดท้ายของภาวะไตบวมน้ำ เมื่อต้องตัดสินใจเลือกระหว่างการผ่าตัดไตออกหรือการผ่าตัดรักษาอวัยวะไว้

เพื่อฟื้นฟูความสามารถในการเปิดผ่านของ LMS จะใช้การดำเนินการประเภทต่อไปนี้สำหรับภาวะไตบวมน้ำ:

  • การแทรกแซงการสร้างใหม่ของพลาสติกแบบ "เปิด":
    • โรคท่อไตอุดตันชนิดต่างๆ ที่มีหรือไม่มีการผ่าตัดตัดส่วนที่แคบออก
    • ศัลยกรรมตกแต่งแบบ “แพทช์เวิร์ก”
    • ท่อไตเทียมคาลิโคแอนัสโตซิส
  • การแทรกแซงทางระบบทางเดินปัสสาวะ (การส่องกล้องเอกซเรย์) โดยใช้วิธีผ่านผิวหนังและผ่านท่อปัสสาวะ
    • ดอกไม้สกุลบ๊วย
    • การขยายบอลลูน
    • เอ็นโดโทมี (endopyelotomy, endoureterotomy);
    • การใช้สายสวนบอลลูน “Acucise”
  • การแทรกแซงการตกแต่งโดยการส่องกล้องและหลังช่องท้องโดยใช้วิธีการผ่าตัดผ่านช่องท้องและหลังช่องท้อง

วิธีการรักษาภาวะไตบวมน้ำคือการผ่าตัดตกแต่งทางเดินปัสสาวะเพื่อฟื้นฟูความสมบูรณ์ทางกายวิภาคและการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะและรักษาอวัยวะเอาไว้ การผ่าตัดตกแต่งทางเดินปัสสาวะแบบเปิดเพื่อรักษาโรคไตบวมน้ำมีประสิทธิผล 95-100%

ข้อดีของการรักษาไตบวมน้ำด้วยการผ่าตัดเปิด:

  • อัตราความสำเร็จสูง;
  • ประสบการณ์ใช้งานที่กว้างขวาง;
  • ความเป็นไปได้ในการทำการผ่าตัดตัดกระดูกเชิงกรานของไตในระหว่างการผ่าตัด การติดตามการมีอยู่ของหลอดเลือดในบริเวณรอบท่อปัสสาวะ
  • ความคุ้นเคยของศัลยแพทย์ทางระบบปัสสาวะส่วนใหญ่กับเทคนิคของการผ่าตัดเหล่านี้

trusted-source[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

ข้อเสีย ได้แก่:

  • ปริมาณการดำเนินการที่มาก;
  • การมีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ (เจ็บปวด มีการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง มีข้อบกพร่องด้านความงาม)
  • ระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาลนาน ประสิทธิภาพต้นทุนต่ำ
  • การใช้การผ่าตัดเอาอวัยวะออกในกรณีที่ล้มเหลว (5-10% ของกรณี)

สำหรับภาวะไตบวมน้ำที่เกิดจากการตีบของรอยต่อระหว่างท่อไต การทำศัลยกรรมตกแต่งเพื่อสร้างใหม่แบบเปิดที่ได้รับความนิยมมากที่สุด ได้แก่

การผ่าตัดไตบวมน้ำของ Fenger ซึ่งใช้เทคนิค pyloroplasty ของ Heineke-Mikulich เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดแยกผนังด้านหลังของท่อไตตามยาวในบริเวณที่ตีบแคบ และเย็บผนังท่อไตในทิศทางขวาง อย่างไรก็ตาม แม้จะเย็บแบบไม่ทำให้เกิดบาดแผล แต่ก็ไม่ช่วยป้องกันการเปลี่ยนรูปของรอยต่อท่อไตที่เพิ่งสร้างขึ้นใหม่ได้ วิธีนี้ใช้เฉพาะในกรณีของไตบวมน้ำที่มีช่องเปิดท่อไต "ต่ำ" เท่านั้น

ในกรณีที่มีต้นกำเนิดจากท่อไต "สูง" การผ่าตัดท่อไตแบบรูปตัววีของ Foley ถูกใช้กันอย่างแพร่หลายมาหลายปีแล้ว การผ่าตัดแบบดัดแปลงหลายๆ แบบยังคงใช้อยู่ในปัจจุบัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเข้าถึงแบบส่องกล้องและแบบส่องกล้องหลังช่องท้อง วิธีนี้เกี่ยวข้องกับการสร้างการขยายตัวของกระดูกเชิงกรานท่อไตให้เป็นรูปกรวยกว้าง ท่อไตส่วนบนหนึ่งในสามส่วนและพื้นผิวด้านหลังของกระดูกเชิงกรานที่ขยายตัวจะถูกเคลื่อนย้าย จะสร้างแผ่นกระดูกเชิงกรานรูปสามเหลี่ยมโดยให้ส่วนปลายหันเข้าหาท่อไตโดยใช้แผลรูปตัว Y ที่ผ่านจากท่อไตผ่านช่องตีบแคบไปยังผนังด้านล่างของกระดูกเชิงกราน จากนั้นจึงเย็บส่วนปลายของมุมของแผ่นกระดูกเชิงกรานเข้ากับมุมด้านล่างของแผลที่ท่อไต เย็บขอบด้านข้างของแผลของกรวยที่เพิ่งสร้างขึ้นใหม่ด้วยไหมเย็บแบบปมหรือแบบต่อเนื่องโดยไม่ต้องเย็บเยื่อเมือกด้วยเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของวิธีการทำศัลยกรรมตกแต่งแบบนี้คือการตายของเนื้อเยื่อบริเวณปลายของเนื้อเยื่อบุผิว

การผ่าตัดตกแต่งท่อไตแบบ "แฟลป" ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางจากการผ่าตัดตกแต่งท่อไตแบบต่างๆ การผ่าตัด Calp-De Virda ซึ่งดัดแปลงมาจากการผ่าตัดของ Scardino-Prince จำเป็นต้องเคลื่อนไหวพื้นผิวด้านหน้าและด้านหลังของท่อไตและท่อไตอย่างระมัดระวัง การผ่าตัดบนพื้นผิวด้านหลังของท่อไตเริ่มจากเนื้อเยื่อที่แข็งแรง ผ่าตัดต่อไปตามการตีบแคบจนถึงผนังด้านหลังของท่อไต และต่อเนื่องไปตามขอบด้านใน ขอบด้านบน และขอบด้านข้างจนถึงมุมด้านล่าง-ด้านข้าง โดยตัดแฟลปกึ่งพระจันทร์กว้าง 1-2 ซม. ออกจากผนังด้านหลังของท่อไต โดยมีฐานอยู่ที่ขอบด้านล่างของท่อไต แฟลปจะพับลง ขอบจะเย็บเข้ากับขอบของท่อไต ซึ่งจะทำให้ได้ท่อไตใหม่ที่มีลูเมนกว้าง การผ่าตัดนี้ใช้ได้กับท่อไตที่มีต้นกำเนิด "สูง" และ "ต่ำ"

การผ่าตัดแก้ไขไตบวมน้ำทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้น แม้จะมีประสิทธิผลบางประการ แต่ปัจจุบันมีการดำเนินการค่อนข้างน้อย เนื่องจากการผ่าตัดทั้งหมดมีข้อจำกัดและข้อเสียที่สำคัญหลายประการ โดยข้อเสียหลักๆ คือการไม่ต้องผ่าตัดบริเวณที่แคบ

ในภาวะไตบวมน้ำที่เกิดจากการตีบแคบของรอยต่อระหว่างท่อไตกับท่อไต การผ่าตัดแบบ Anderson-Hines เป็นวิธีที่ได้ผลดี โดยจะทำการตัดส่วนที่แคบออก แล้วทำการต่อท่อไตกับกระดูกเชิงกรานเข้าด้วยกันแบบปลายต่อปลาย ในกรณีที่มีกระดูกเชิงกรานขนาดใหญ่ ก็สามารถตัดกระดูกเชิงกรานออกได้เช่นกัน ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดแบบนี้แพร่หลายอย่างกว้างขวาง

สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงของไตด้วยน้ำคร่ำมักเกิดจากมัดหลอดเลือดเพิ่มเติมในส่วนล่างของไต การผ่าตัดที่เป็นทางเลือกในสถานการณ์เช่นนี้คือการตัดส่วนที่แคบของ LMS ออกโดยใช้การต่อท่อไตแบบ pyelo-pyelo- หรือ pyelo-ureteral anastomosis ของ amtevasal วิธีนี้จะเปลี่ยนความสัมพันธ์ระหว่างหลอดเลือดและโซน LMS ส่งผลให้หลอดเลือดอยู่ด้านหลังจุดต่อท่อไตและไม่กดทับ

ความยากลำบากที่ยิ่งใหญ่ที่สุดเกี่ยวข้องกับการรักษาโรคไตอักเสบด้วยน้ำที่มีกระดูกเชิงกรานในไตและการตีบแคบของรอยต่อระหว่างท่อไตและส่วนบนของท่อไต ในสถานการณ์เช่นนี้อาจใช้การผ่าตัดแบบต่อท่อไต-ท่อไต-ต่อท่อไต (Neuwirth surgery) ท่อไตที่ถูกตัดออกจากเนื้อเยื่อที่แข็งแรงจะถูกเย็บเข้ากับฐานไตส่วนล่าง จากนั้นจึงเย็บติดกับฐานไตด้วยไหมเย็บด้านใน และเย็บติดกับแคปซูลไตด้วยไหมเย็บด้านนอก ข้อเสียของวิธีนี้คือ ยากต่อการติดท่อไตไว้ภายในฐานไต และอาจมีการสร้างโครงสร้างคล้ายลิ้นหัวใจที่บริเวณต่อท่อไต มีการอธิบายกรณีของการเกิดแผลเป็นในส่วนล่างของไตพร้อมกับการตีบซ้ำของท่อไต ในเรื่องนี้ การผ่าตัดจะเสริมด้วยการตัดเนื้อไตส่วนล่างออกไปเป็นระนาบหรือเป็นรูปลิ่ม พร้อมแยกฐานไตอย่างระมัดระวังเพื่อต่อเข้ากับท่อไต หรือการผ่าตัดที่พัฒนาโดย NA ในปี พ.ศ. 2522 Lopatkin ได้พัฒนาวิธีต่อท่อไต-ไต-ไต-ไต-ไตด้านข้าง-ข้าง

การผ่าตัดไตบวมน้ำต้องใช้การเคลื่อนตัวของไต ก้านหลอดเลือด และท่อไตอย่างระมัดระวัง จากนั้นจึงตัดไตส่วนล่างตรงกลางของเนื้อไตออกให้เหลือเพียงช่องเปิด โดยเปิดฐานไตส่วนล่าง คอ และกระดูกเชิงกรานของไตให้กว้าง และหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อหลอดเลือดหลัก จากนั้นจึงผ่าท่อไตตามยาวให้มีความยาวเท่ากับกระดูกเชิงกราน คอ และฐานไตที่เปิดออก ขั้นตอนต่อไปคือการเย็บขอบท่อไตที่ผ่าออกแล้วเข้ากับขอบกระดูกเชิงกราน คอ และฐานไตที่ผ่าออกแล้ว โดยใช้ท่อช่วยหายใจสอดเข้าไป โดยเย็บต่อเนื่องด้วยเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล โดยจับขอบของเนื้อไตเอาไว้ การผ่าตัดดังกล่าวโดยการสร้างอุ้งเชิงกรานเทียม จะสร้างเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยต่อการรักษาการทำงานของระบบปัสสาวะให้ใกล้เคียงกับการทำงานตามสรีรวิทยา และการขับปัสสาวะจากไต ซึ่งแตกต่างจากการผ่าตัดแบบ Neuwirth ซึ่งหลังจากนั้นจะมีการขับปัสสาวะออกด้วยแรงดันไฮโดรสแตติกที่เพิ่มขึ้นในอุ้งเชิงกราน

ปัจจุบันการสลายท่อไต - การแยกท่อไตและข้อต่อท่อไตจากพังผืด แทบไม่เคยใช้เป็นการผ่าตัดแยกเพื่อรักษาโรคไตอักเสบเนื่องจากไตบวมน้ำ เนื่องจากการเอาสิ่งอุดตันภายนอกออกไม่ได้ขจัดผลที่ตามมาจากการกดทับผนังท่อไตเสมอไป เนื่องจากสายสะดือหรือหลอดเลือดอื่นถูกกดทับเป็นเวลานาน กระบวนการสเคลอโรซิสจึงเกิดขึ้นที่ความหนาของผนังท่อไต ทำให้ลูเมนของท่อไตแคบลง ในสถานการณ์เช่นนี้ จำเป็นต้องทำการผ่าตัดสลายท่อไตร่วมกับการผ่าตัดตัดส่วนที่แคบออก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากหลังจากผ่าตัดพังผืดหรือสายที่ผนังท่อไตแล้ว จะเห็น "ร่องสแกรนจ์" ได้ชัดเจน ในระหว่างการสลายท่อไต ไม่ว่าจะทำเพื่อจุดประสงค์ใดก็ตาม ควรปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ที่เคร่งครัดอย่างเคร่งครัด - ระวังอย่าให้อวัยวะที่อยู่รอบๆ ท่อไตได้รับความเสียหาย รักษาเนื้อเยื่อแผลเป็นอย่างระมัดระวัง และอย่าให้เนื้อเยื่อของท่อไตได้รับความเสียหาย จำเป็นต้องทำงานเป็นชั้นๆ โดยพยายามผ่าตัดเนื้อเยื่อให้ "ละเอียด" มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แทนที่จะแบ่งชั้นเนื้อเยื่อ แนะนำให้ทำไฮโดรพรีพาเรชั่นเบื้องต้นหากเป็นไปได้ การจัดการอย่างอ่อนโยนเป็นมาตรการป้องกันการเกิดซ้ำของกระบวนการแผลเป็น

ในกรณีส่วนใหญ่ หลังจากการศัลยกรรมพลาสติกเพื่อเสริมสร้างไตเพื่อรักษาโรคไตบวมน้ำ จะมีการระบายของเหลวจากเชิงกรานของไตและใส่เฝือกบริเวณรอยต่อของท่อไต โดยจะถอดท่อเฝือกออก 2-3 สัปดาห์หลังการผ่าตัด การระบายของเหลวจากช่องเปิดไตจะถูกนำออกจากเชิงกรานของไตก็ต่อเมื่อปัสสาวะไหลลงท่อไตได้ตามปกติแล้วเท่านั้น (โดยปกติจะปล่อยทิ้งไว้ 3-4 สัปดาห์) การไหลของปัสสาวะจะถูกกำหนดโดยใช้การตรวจปัสสาวะแบบ antegrade pyeloureterography

การผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดผ่านกล้องหลังช่องท้อง ซึ่งมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน จะไม่มีข้อเสียของการผ่าตัดแบบ "เปิด" ปัจจัยหลักที่จำกัดความแพร่หลายของการผ่าตัดประเภทนี้ ได้แก่:

  • ต้นทุนการบริโภคที่สูง
  • ความซับซ้อนทางเทคนิคของการต่อกัน
  • มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบในระหว่างการผ่าตัดระยะยาวมากขึ้น

ข้อห้ามในการทำการผ่าตัดประเภทนี้สำหรับโรคไตบวมน้ำ:

  • ประวัติการผ่าตัดอวัยวะในช่องท้อง;
  • การผ่าตัดตกแต่งทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำๆ

การผ่าตัดไตบวมน้ำเริ่มต้นด้วยการทำ pneumoperitoneum หรือ retropneumoperitoneum โดยใช้ trocar หลายอันสอดเข้าไปในช่องท้องหรือทางหลังช่องท้อง (4-5 อัน โดยอันหนึ่งใช้สอดกล้องเอนโดสโคปที่เชื่อมต่อกับกล้องวิดีโอ และอันอื่นๆ ใช้อุปกรณ์ช่วยผ่าตัดต่างๆ) แยกไต กระดูกเชิงกรานของไต และท่อไตออกด้วยเครื่องมือทื่อและคม จากนั้นจึงตัดส่วนที่แคบ (กระดูกเชิงกราน) ออก แล้วจึงทำการต่อท่อ การผ่าตัดดังกล่าวจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์พิเศษ รวมทั้งต้องใช้ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะที่มีคุณสมบัติสูงซึ่งมีทักษะในการทำการผ่าตัดทั้งแบบเปิดและแบบส่องกล้อง

ด้วยการพัฒนาของเทคโนโลยีการส่องกล้องด้วยรังสีเอกซ์ วิธีการรักษาภาวะไตบวมน้ำด้วยวิธีส่องกล้องทางเดินปัสสาวะแบบรุกรานน้อยที่สุดจึงเริ่มมีการพัฒนา ได้แก่ การขยายหลอดเลือดด้วยเทคนิคบูจิเนจ การขยายด้วยบอลลูน และการผ่าตัดผ่านกล้อง (การผ่าตัดผ่านกล้อง) เพื่อแก้ไขการตีบของเยื่อบุท่อไตของท่อไต โดยใช้แนวทางแบบ antegrade (ผ่านผิวหนัง) และแบบ reverse grade (ผ่านท่อปัสสาวะ)

การขยายหลอดเลือดโดยการแทนที่หลอดเลือดที่มีขนาดเพิ่มขึ้นตามลำดับตามลวดนำทางภายใต้การควบคุมด้วยกล้องเอกซเรย์ การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูนนั้นทำในทางเทคนิคในลักษณะเดียวกับการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน โดยจะติดตั้งเครื่องหมายทึบรังสีของบอลลูนภายใต้การควบคุมด้วยกล้องเอกซเรย์เพื่อให้หลอดเลือดที่ตีบแคบอยู่ระหว่างหลอดเลือดทั้งสอง บอลลูนจะถูกเติมสารทึบรังสีเจือจาง และเมื่อกำจัด "เอว" บนบอลลูนออกไปแล้ว เครื่องหมายเหล่านี้จะตัดสินใจเกี่ยวกับการขยายหลอดเลือดที่ตีบแคบ การผ่าตัดเอ็นโดโทมี (เอ็นโดไพเอโลโทมี เอ็นโดยูรีเทอโรโทมี) จะทำ "ด้วยตา" โดยใช้กล้องเอนโดสโคปพิเศษที่สอดเข้าไปในอุ้งเชิงกรานของไตหรือท่อไต โดยผ่าตัดหลอดเลือดที่ตีบแคบในแนวยาวหรือแนวเฉียงด้วยมีดเย็นหรืออิเล็กโทรดผ่านทุกชั้นของหลอดเลือดที่ตีบแคบไปจนถึงเนื้อเยื่อรอบไต วิธีการรักษาภาวะตีบแคบของเอ็นท่อไตและท่อไตด้วยกล้องเอกซเรย์ทุกวิธีเกี่ยวข้องกับการใส่เฝือก (การใส่ท่อช่วยหายใจ) ภาวะตีบแคบเป็นระยะเวลา 4-6 สัปดาห์ (เช่น การใส่สเตนต์ภายในหรือภายนอก การเปิดท่อช่วยหายใจเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ) มีการพัฒนาสายสวนบอลลูนแบบพิเศษแบบ "ตัด" ("Accuсise") โดยผสมผสานหลักการของการขยายด้วยบอลลูนและการผ่าตัดเอ็นโดโทมีเข้าด้วยกัน

ในภาวะไตบวมน้ำที่เกิดจากการตีบแคบของรอยต่อระหว่างท่อไตกับท่อไต ประสิทธิภาพของการแทรกแซงด้วยกล้องเอกซเรย์โดยผ่านผิวหนังและผ่านท่อปัสสาวะอยู่ที่ 75-95% สำหรับการแทรกแซงขั้นต้น และ 65-90% สำหรับการผ่าตัดซ้ำ การผ่าตัดเปิดท่อไตโดยผ่านผิวหนังและผ่านท่อปัสสาวะตามด้วยการดามบริเวณที่ตีบแคบเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ ถือเป็นวิธีการแทรกแซงด้วยกล้องเอกซเรย์ที่ได้รับการพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาได้ดีที่สุด เกณฑ์การพยากรณ์ผลดีสำหรับประสิทธิภาพของการแทรกแซงด้วยกล้องเอกซเรย์มีดังนี้:

  • ไม่มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดในประวัติการตาย (การตีบแคบแบบ “หลัก”)
  • ระยะเริ่มแรก (ไม่เกิน 3 เดือน) ของการผ่าตัดในกรณีที่เกิดการตีบแคบของทางเดินปัสสาวะส่วนบนแบบ “รอง”
  • ความยาวของข้อตีบน้อยกว่า 1 ซม.
  • การขยายตัวของกรวยไตสูงสุด 3 ซม. o การขาดการหลั่งของไตข้างเดียวกันเล็กน้อย (สูงสุด 25%) หรือปานกลาง (26-50%)
  • ขาดข้อมูลที่ระบุถึงความขัดแย้งระหว่างกระดูกเชิงกรานของไตกับหลอดเลือด พังผืดรอบท่อไตอย่างมีนัยสำคัญในบริเวณที่แคบ

ในกรณีสูญเสียไตข้างเดียวกันทั้งหมด จะทำการผ่าตัดไตออก (ในกรณีที่ท่อไตตีบ) หรือการผ่าตัดไตเอาท่อไตออกโดยตัดท่อไตที่อยู่ต่ำกว่าบริเวณที่ตีบออก (ในกรณีที่ท่อไตตีบ) ในกรณีสูญเสียไตอันเป็นผลจากการไหลย้อนของกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไตขยายใหญ่ จะทำการผ่าตัดไตเอาท่อไตออกร่วมกับการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะด้วยกล้อง

การจัดการเพิ่มเติม

หลังจากผ่านไป 3-4 สัปดาห์หลังจากเปิด และ 4-6 สัปดาห์หลังจากการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อรักษาโรคไตบวมน้ำ จะมีการเอาท่อช่วยหายใจ (ใส่สเตนต์ภายใน) ออก ทำการอัลตราซาวนด์ (พร้อมกับขยายอุ้งเชิงกรานของไต) และทำการเอกซเรย์ทางระบบขับถ่ายปัสสาวะ

การตรวจด้วยไอโซโทปรังสีจะทำปีละครั้ง การตรวจทางห้องปฏิบัติการควบคุม (การตรวจเลือดทั่วไป การตรวจปัสสาวะทั่วไป) จะทำ 1 เดือนหลังการผ่าตัด ก่อนนำสเตนต์ภายในออก และทุกๆ 3 เดือนในช่วง 1 ปีแรกหลังการผ่าตัด

หลังจากผ่าตัดไตบวมน้ำ 1 ปี และไม่มีอาการใดๆ ควรตรวจการทำงานของไตของผู้ป่วยปีละครั้ง และอัลตราซาวนด์ไตทุก 6 เดือน

ข้อมูลสำหรับผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตน้ำคั่งควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ:

  • ความจำเป็นในการทำการตรวจทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการอย่างครอบคลุมเพื่อระบุสาเหตุของการเกิดภาวะไตบวมน้ำและระดับความเสื่อมของการทำงานของไต
  • การรักษาโรคไตน้ำในช่องท้องได้ผลดีหรือไม่
  • ความต้องการที่จะขจัดสาเหตุที่ทำให้การปัสสาวะไหลออกจากไตผิดปกติ
  • ความเสี่ยงในการเกิดภาวะไตวายแบบมีไตบวมน้ำสองข้าง

การป้องกัน

การอัลตราซาวนด์ของทารกในครรภ์เมื่ออายุครรภ์ได้ 16 สัปดาห์ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคัดกรองภาวะไตบวมน้ำแต่กำเนิด

ยังไม่มีการพัฒนาวิธีป้องกันโรคในระยะเริ่มต้น ภาวะไตบวมน้ำในระยะที่สองสามารถป้องกันได้หากดำเนินการป้องกันโรคที่เป็นสาเหตุของโรคอย่างทันท่วงที

trusted-source[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคสำหรับการฟื้นตัวในภาวะไตบวมน้ำจะพิจารณาจากการที่ปัสสาวะไหลผ่านทางเดินปัสสาวะส่วนบนได้ตามปกติและระดับความเสื่อมถอยของการทำงานของไตข้างเดียวกัน การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตในภาวะไตบวมน้ำข้างเดียวค่อนข้างดี ในภาวะไตบวมน้ำทั้งสองข้าง การพยากรณ์โรคจะร้ายแรงมากเนื่องจากการพัฒนาของไตวายเรื้อรังอันเนื่องมาจากการดำเนินไปของการฝ่อเนื้อไตทั้งสองข้าง กระบวนการไตอักเสบและไตแข็ง

trusted-source[ 55 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.