โรคต่อมไร้ท่อหลายชนิดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันตนเอง

ในทางคลินิก โรคต่อมไร้ท่อมักมีอาการผิดปกติของต่อมไร้ท่อหลายต่อม ในกรณีส่วนใหญ่ อาการทางคลินิกประเภทนี้มักพบในโรคต่อมใต้สมอง-ไฮโปทาลามัส อย่างไรก็ตาม เป็นที่ทราบกันดีว่ามีกลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อม แต่ยังมีการศึกษาน้อยมาก โดยกลุ่มอาการนี้จะทำให้ต่อมไร้ท่อส่วนปลายหลายต่อมทำงานผิดปกติเป็นส่วนใหญ่ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของพยาธิสภาพดังกล่าวคือรอยโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองหรือเนื้องอกของอวัยวะต่อมไร้ท่อส่วนปลายสองอวัยวะขึ้นไป

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

รูปแบบ

ปัจจุบัน มีกลุ่มอาการทางภูมิคุ้มกันต่อมไร้ท่อหลักๆ 2 กลุ่มที่ทราบกันดี คือ ชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

โรคต่อมน้ำเหลืองหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติชนิดที่ 1

โรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดที่ 1 (Autoimmune polyglandular syndrome type I: APGSI) มีลักษณะเด่นคือ ต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอร่วมกับการติดเชื้อราในผิวหนังและเยื่อบุผิว และต่อมพาราไธรอยด์ทำงานน้อย โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่โดยทั่วไปมักเกิดกับรุ่นใดรุ่นหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นพี่น้องกัน โดยมักแสดงอาการในวัยเด็กและเรียกว่าโรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมแบบทางพันธุกรรมในวัยรุ่น สาเหตุของโรคยังไม่ชัดเจน อาจถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนลักษณะด้อยได้

อาการแสดงแรกของกลุ่มอาการต่อมหลายต่อมที่สร้างภูมิคุ้มกันแบบ I มักเป็นการติดเชื้อราในเยื่อเมือกและผิวหนังเรื้อรัง โดยส่วนใหญ่มักเกิดร่วมกับภาวะต่อมพาราไธรอยด์ทำงานน้อย อาการของต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอจะปรากฏในภายหลัง บางครั้งอาจใช้เวลานานหลายสิบปีกว่าที่อาการของโรคจะปรากฎในผู้ป่วยรายเดียวกัน อาการสามประการแบบคลาสสิกของโรคมักมาพร้อมกับพยาธิสภาพของอวัยวะและระบบอื่นๆ ผู้ป่วยประมาณ 2 ใน 3 รายที่เป็นโรคผมร่วง ประมาณ 1 ใน 3 รายเป็นโรคจากกลุ่มอาการการดูดซึมผิดปกติ ต่อมเพศทำงานไม่เพียงพอ ผู้ป่วยบางรายมีตับอักเสบเรื้อรัง โรคไทรอยด์ โรคโลหิตจางร้ายแรง และผู้ป่วยประมาณ 4% เป็นโรคเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน

ผู้ป่วยมักมีแอนติบอดีต่อต่อมหมวกไตและต่อมพาราไทรอยด์ ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการแพ้ต่อสารใดๆ บางชนิด บางรายมีอาการแพ้เชื้อราแบบจำเพาะเจาะจง ในขณะที่ผู้ป่วยโรคแคนดิดาพบได้น้อยมากในผู้ป่วยที่มีโรคต่อมหลายต่อมที่สร้างภูมิคุ้มกันผิดปกติแบบ I ที่เกิดขึ้นในวัยผู้ใหญ่ ในผู้ใหญ่ โรคนี้มักมาพร้อมกับความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเนื้องอกต่อมไทมัส การเปลี่ยนแปลงในเซลล์ทีลิมโฟไซต์ยังพบได้ในผู้ป่วยที่มีโรคต่อมหลายต่อมที่สร้างภูมิคุ้มกันผิดปกติแบบ I

การรักษาภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอและภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อยอธิบายไว้ในบทที่เกี่ยวข้อง โรคแคนดิดาสามารถรักษาโรคได้ผลดีด้วยเคโตโคนาโซล แต่การฟื้นฟูร่างกายต้องใช้เวลาอย่างน้อย 1 ปี อย่างไรก็ตาม การหยุดใช้ยาและแม้แต่ลดขนาดยาเคโตโคนาโซลก็มักจะทำให้โรคแคนดิดากำเริบได้

[ 11 ]

โรคต่อมน้ำเหลืองหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติชนิดที่ 2

โรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันชนิดที่ 2 เป็นโรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันชนิดที่ 2 ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยมีลักษณะเฉพาะคือมีความเสียหายต่ออวัยวะต่อมไร้ท่อ 2 อวัยวะขึ้นไป ส่งผลให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยเกินไปหรือทำงานน้อยเกินไป โรคเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน ภาวะต่อมเพศทำงานน้อย กล้ามเนื้ออ่อนแรง และไขมันเกาะตับ อาการเหล่านี้มักมาพร้อมกับโรคด่างขาว ผมร่วง และโลหิตจางร้ายแรง สาเหตุของโรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันชนิดที่ 2 ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

อย่างไรก็ตาม โรคเหล่านี้มักจะเผยให้เห็นอาการทางภูมิคุ้มกันและภูมิคุ้มกันวิทยาบางอย่างที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคของส่วนประกอบหลักของโรค เห็นได้ชัดว่าการกระตุ้นของโรคนี้คือการแสดงออกของแอนติเจนของระบบ HLA ที่ผิดปกติบนเยื่อหุ้มเซลล์ของต่อมไร้ท่อ ความเสี่ยงต่อโรคต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจาก HLA เกิดขึ้นจากอิทธิพลของปัจจัยภายนอกบางประการ

โรคทั้งหมดที่เกิดขึ้นพร้อมกันในกลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติชนิดที่ 2 มักเกี่ยวข้องกับแอนติเจน HLA-B8 ที่มีความเข้ากันได้ทางเนื้อเยื่อ ความสามารถในการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรคมักสัมพันธ์กับการเปลี่ยนผ่านจากรุ่นสู่รุ่นของแฮพลโลไทป์ทั่วไป HLA-AI, B8 แม้แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติของต่อมไร้ท่อ 1-2 ต่อม ก็สามารถตรวจพบแอนติบอดีที่จำเพาะต่ออวัยวะในเลือดได้ รวมถึงแอนติบอดีต่อแอนติเจนของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการทางพยาธิวิทยาด้วย แต่ไม่สามารถตรวจพบอาการทางคลินิกได้

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของอวัยวะเหล่านี้เผยให้เห็นการแทรกซึมของต่อมน้ำเหลืองจำนวนมากพร้อมกับการก่อตัวของรูขุมขนต่อมน้ำเหลือง มีการแทนที่เนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ ตามด้วยการเกิดพังผืดและการฝ่อของอวัยวะ ในประมาณ 3-5% ของกรณี ไม่ใช่โรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันแต่เป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันต่อตนเองอีกโรคหนึ่งที่เกิดขึ้นในต่อมไทรอยด์: โรคเกรฟส์ซึ่งมีอาการทางคลินิกของไทรอยด์เป็นพิษและพยาธิสภาพเฉพาะในต่อมไทรอยด์พร้อมกับการแทรกซึมของต่อมน้ำเหลืองเล็กน้อย พบแอนติบอดีที่กระตุ้นต่อมไทรอยด์ในเลือดของผู้ป่วยเหล่านี้

กลุ่มอาการต่อมหมวกไตหลายต่อมชนิดที่ 2 ที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoimmune polyglandular syndrome type II) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งต่อมหมวกไตและต่อมไทรอยด์จะได้รับผลกระทบจากกระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยต่อมไทรอยด์อักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเองจะพัฒนาขึ้นในกลุ่มอาการนี้ อาการทางคลินิกหลักของกลุ่มอาการนี้คืออาการของการทำงานของเปลือกต่อมหมวกไตไม่เพียงพอเรื้อรังและภาวะไทรอยด์ทำงานน้อย แม้ว่าในบางกรณีการทำงานของต่อมจะไม่บกพร่อง โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้นของโรค

ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยในผู้ป่วยเหล่านี้อาจแฝงอยู่ ในผู้ป่วยร้อยละ 30 มีอาการร่วมกับโรคเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน ร้อยละ 38 ตรวจพบแอนติบอดีต่อไมโครโซมของต่อมไทรอยด์ ร้อยละ 11 ตรวจพบต่อไทรอยด์โกลบูลิน ร้อยละ 7 ตรวจพบต่อเซลล์เกาะเล็ก และร้อยละ 17 ตรวจพบต่อเซลล์ที่สร้างสเตียรอยด์ แอนติบอดีที่ระบุไว้สามารถตรวจพบได้ในญาติของผู้ป่วยแม้จะไม่มีอาการทางคลินิกของโรค ญาติของผู้ป่วยอาจมีแอนติบอดีต่อพาร์อิเอตัลด้วย

กลุ่มอาการต่อมหลายต่อมที่สร้างภูมิคุ้มกันแบบ II มักมาพร้อมกับอาการเส้นประสาทตาฝ่อ ไขมันสะสมในเส้นเลือด ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน เบาหวานจืดโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งมีแอนติบอดีต่อเซลล์ที่สร้างฮอร์โมนวาสเพรสซิน กลุ่มอาการเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายแห่ง ต่อมใต้สมองอักเสบ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเทียม ภาวะขาด ACTH เดี่ยว เนื้องอกของต่อมใต้สมอง ภาวะบวมเป็นวุ้น

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัย โรคต่อมไร้ท่อหลายชนิดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

ในการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสียหายต่ออวัยวะต่อมไร้ท่อเพียงอวัยวะเดียว เช่น ต่อมหมวกไต จำเป็นต้องตรวจวัดปริมาณ T4 _และ TSH ในเลือด ระดับกลูโคสในเลือดขณะท้องว่าง สังเกตการมีสัญญาณของโรคโลหิตจางร้ายแรง ภาวะต่อมเพศทำงานไม่เพียงพอ และอาการทางต่อมไร้ท่ออื่น ๆ

การตรวจคัดกรองครอบครัวที่มีผู้ป่วยโรคต่อมน้ำเหลืองหลายต่อมที่สร้างภูมิคุ้มกันต่อตนเองชนิดที่ 2 จะดำเนินการกับสมาชิกที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 60 ปี ทุก ๆ 3-5 ปี โดยจะตรวจหาสัญญาณของโรค นอกจากนี้ ยังตรวจระดับกลูโคสขณะอดอาหาร แอนติบอดีต่อไซโทพลาสซึมของเซลล์เกาะ ระดับ T4 และ TSH _ในเลือด และระดับการขับถ่าย 17-keto- และ 17-oxycorticosteroids ทางปัสสาวะภายใต้เงื่อนไขพื้นฐานและภายใต้เงื่อนไขการทดสอบ ACTH

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การรักษา โรคต่อมไร้ท่อหลายชนิดที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง

การรักษาโรคนี้มีความซับซ้อนและลงเอยด้วยการรักษาโรคที่เกี่ยวข้อง วิธีการต่างๆ จะอธิบายไว้ในบทที่เกี่ยวข้อง ควรสังเกตว่าการบำบัดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์สามารถใช้ร่วมกับการปรับปรุงความผิดปกติของการทำงานที่เกิดจากโรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันได้ ลักษณะเฉพาะของโรคต่อมไร้ท่อที่เกิดจากภูมิคุ้มกันร่วมกันเหล่านี้ทำให้สามารถแยกความแตกต่างระหว่างโรคชิมิดต์กับโรคแอดดิสันโดยมีการทำงานของต่อมไทรอยด์ลดลงเป็นลำดับรอง เป็นเรื่องที่น่าสนใจที่จะสังเกตว่าในบางกรณีของโรคแอดดิสันที่มีสาเหตุจากวัณโรค ต่อมไทรอยด์อักเสบจากต่อมน้ำเหลืองจะพัฒนาขึ้นในต่อมไทรอยด์ และในทางตรงกันข้าม ต่อมหมวกไตจะได้รับผลกระทบจากกระบวนการภูมิคุ้มกันทำลายตนเองค่อนข้างน้อยในโรคคอพอกของฮาชิโมโต

นอกจากนี้ ยังจำเป็นต้องจำไว้ว่า ความต้องการอินซูลินที่ลดลงในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน อาจเป็นอาการแรกของภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ แม้กระทั่งก่อนที่จะมีอาการผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และการเกิดสีเข้มขึ้น โรคเบาหวานในกลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อมที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ II มักต้องใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงก็อาจเกิดขึ้นได้เช่นกัน ดังนั้น ไซโคลสปอรินจึงทำให้เกิดพิษต่อไต พิษต่อตับ ระดับฮีโมโกลบินลดลง ขนดก เหงือกโต และการเกิดมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แอนตี้ลิมโฟไซต์โกลบูลินทำให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น ผื่นผิวหนัง ชั่วคราว เกล็ดเลือดต่ำเล็กน้อย เป็นต้น สารที่ทำให้เกิดพิษต่อเซลล์และอะซาไทอะพรีนมีส่วนช่วยในการยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดและการเกิดมะเร็ง

กลุ่มอาการขาดต่อมหลายต่อม ได้แก่ ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานผิดปกติเทียมและภาวะขาด THT เดี่ยวๆ ซึ่งสาเหตุยังไม่ชัดเจน ความสัมพันธ์นี้ชัดเจนว่ามีสาเหตุมาจากพันธุกรรม โรคร่วมอื่นๆ เช่น เบาหวานและเบาหวานจืด เส้นประสาทตาฝ่อ ถือเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางยีนด้อย ภาวะขาดต่อมหลายต่อมสามารถเกิดขึ้นได้ในภาวะฮีโมโครมาโทซิส เมื่อสังเกตเห็นการสะสมของธาตุเหล็กไม่เพียงแต่ในตับอ่อน ตับ ผิวหนัง เช่นเดียวกับภาวะฮีโมโครมาโทซิสแบบคลาสสิก แต่ยังพบในเซลล์เนื้อในของต่อมไทรอยด์และพาราไทรอยด์ ต่อมใต้สมอง และต่อมหมวกไตอีกด้วย

โรคเบาหวานชนิด "บรอนซ์" ซึ่งมักพบในโรคฮีโมโครมาโตซิส เกิดจากไม่เพียงแต่การสะสมของธาตุเหล็กในผิวหนังเท่านั้น แต่ยังเกิดจากภาวะฮอร์โมนคอร์ติซอลต่ำร่วมด้วย การสูญเสียการทำงานของต่อมไร้ท่อหลายแห่งอาจเกิดจากรอยโรคของต่อมใต้สมอง ต่อมหมวกไต ต่อมไทรอยด์ และอวัยวะต่อมไร้ท่ออื่นๆ จากเซลล์เม็ดเลือดขาวขนาดใหญ่ที่ไม่ทราบสาเหตุ (ไม่ใช่โรควัณโรค ไม่ใช่โรคซาร์คอยด์ ไม่ใช่โรคฟิลิติก) มักเกิดขึ้นในผู้หญิงอายุ 45-60 ปี ไม่สามารถตัดปัจจัยภูมิคุ้มกันของกระบวนการนี้ออกไปได้ เนื่องจากองค์ประกอบของต่อมน้ำเหลืองเป็นองค์ประกอบคงที่ของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาว