โรคตับอักเสบซีในเด็กปีแรกของชีวิต

เป็นที่ชัดเจนว่าในปีแรกของชีวิต เด็กมีแนวโน้มที่จะติดโรคตับอักเสบซีจากแม่มากที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ โรคตับอักเสบซีในเด็กปีแรกของชีวิต

โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจากแม่ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในรูปแบบใดก็ตามมีสูง แต่ยังไม่ชัดเจนว่าไวรัสจะแพร่เชื้อได้เมื่อใด - ในครรภ์ ขณะคลอดบุตร หรือผ่านการสัมผัสใกล้ชิด - นอกจากนี้ ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าไวรัสตับอักเสบซีชนิดใดในกลุ่มอายุนี้มีลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกัน

ในบางกรณีมีการตรวจพบไวรัสตับอักเสบซีในทารกที่เกิดจากมารดาที่มีไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ในกรณีนี้ เด็กเกิดมาพร้อมกับเชื้อเอชไอวีและไม่มีอาการของโรคตับอักเสบ ต่อมาเมื่ออายุได้ 6-12 เดือน เด็กก็เกิดโรคตับอักเสบซีในรูปแบบดีซ่านและกลายเป็นโรคเรื้อรังในเวลาต่อมา

T. Kuroki และคณะ (1993) เผยให้เห็นความถี่สูง (33%) ของการถ่ายทอดการติดเชื้อ HCV สู่ทารกจากแม่ที่มี CHC นักวิจัยเชื่อว่าการติดเชื้อของเด็กส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นในระหว่างการคลอดบุตรหรือในช่วงเดือนแรกของชีวิต ซึ่งเป็นช่วงที่มีการสัมผัสใกล้ชิดระหว่างแม่และลูก

ความถี่ของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในครรภ์อยู่ที่ 7.2% และเมื่อแม่มีการติดเชื้อ CHC และ HIV ความถี่จะเพิ่มขึ้นเป็น 14.8%

M. Giovannnini และคณะ (1990) สังเกตมารดาที่ตรวจพบเชื้อเอชไอวี 25 คู่ในทารกแรกเกิด พบว่ามีเชื้อเอชไอวีในซีรั่มเลือดของทารกทั้งหมด ซึ่งหายไปภายใน 2-4 เดือนต่อมาของชีวิต ในเด็กอายุ 6-12 เดือน 11 ราย พบว่ามีเชื้อเอชไอวีกลับมาปรากฏอีก ซึ่งประเมินว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงของซีรัมอันเป็นผลจากการติดเชื้อเอชไอวี เมื่อศึกษาประวัติพบว่าเด็กอายุ 3-12 สัปดาห์ 6 รายจาก 11 รายมีกิจกรรมของ ALT เพิ่มขึ้น ซึ่งไม่ได้รับความสนใจอย่างเหมาะสม

ข้อมูลที่นำเสนอนั้นคลุมเครือ แต่ยังคงบ่งชี้ว่าการถ่ายทอดไวรัสตับอักเสบซีจากแม่ในแนวตั้งนั้นเป็นไปได้ ในกรณีนี้ มีโอกาสสูงที่จะเกิดโรคตับอักเสบเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

อาการ โรคตับอักเสบซีในเด็กปีแรกของชีวิต

เด็ก 41 รายที่มีอายุระหว่าง 2 เดือนถึง 1 ปี ที่เข้ารับการรักษาในคลินิกด้วยการวินิจฉัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบ อยู่ภายใต้การสังเกตอาการทางคลินิก โดยพบไวรัสตับอักเสบเอในเด็ก 2 ราย (4.9%) ไวรัสตับอักเสบบีใน 15 ราย (36.6%) ไวรัสตับอักเสบซีใน 17 ราย (41.5%) ไวรัสตับอักเสบไซโตเมกะโลไวรัสใน 3 ราย (7.3%) และไวรัสตับอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุใน 4 ราย (9.7%) ดังนั้น ไวรัสตับอักเสบบีและซีจึงครองตำแหน่งอันดับสูงสุดในการสร้างรอยโรคไวรัสในตับในเด็กในปีแรกของชีวิต

ในจำนวนเด็ก 17 รายในช่วงปีแรกของชีวิตที่ป่วยด้วยโรคตับอักเสบซี มีเด็กหญิง 11 รายและเด็กชาย 6 ราย มารดาของเด็ก 3 รายติดยาเสพติด ในขณะที่สตรี 2 ราย เมื่อตรวจร่างกายพร้อมกันกับบุตรของตน พบว่ามีแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซีในเลือดโดยไม่มีอาการทางคลินิกและผลทางห้องปฏิบัติการของความเสียหายของตับ เด็กอีก 9 รายเกิดจากมารดาที่ป่วยด้วยโรคตับอักเสบซี เด็ก 1 รายเกิดจากมารดาที่ตรวจพบไวรัสตับอักเสบซีทางซี 2 สัปดาห์หลังคลอด มีเพียง 4 รายเท่านั้นที่เกิดมาจากมารดาที่มีสุขภาพแข็งแรง ทารกทั้งหมด ยกเว้น 1 ราย คลอดครบกำหนด โดยมีน้ำหนักตัว 2,800 ถึง 4,000 กรัม

จากข้อมูลระบาดวิทยาที่มีอยู่ สันนิษฐานได้ว่าแหล่งที่มาของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในเด็ก 11 คนคือแม่ที่มีไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (9 คน) และผู้ติดยา (2 คน) ที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีแฝง เด็กเหล่านี้ไม่ได้รับผลิตภัณฑ์จากเลือด ในจำนวนเด็กที่เหลืออีก 6 คน มี 3 คนที่น่าจะติดเชื้อจากผลิตภัณฑ์จากเลือด เนื่องจาก 2-3 เดือนก่อนที่พวกเขาจะป่วยด้วยไวรัสตับอักเสบซี พวกเขาอยู่ในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด ซึ่งเด็ก 1 คนได้รับการถ่ายเลือดและอีก 2 คนได้รับการถ่ายพลาสมา ไม่พบเครื่องหมายเฉพาะของไวรัสตับอักเสบซีในแม่ของเด็กเหล่านี้ เด็กอีก 2 คน (ที่ถูกแม่ทอดทิ้ง) ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างต่อเนื่องตั้งแต่แรกเกิด ได้รับการจัดการทางหลอดเลือดหลายครั้ง ซึ่งดูเหมือนว่าจะทำให้พวกเขาติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เด็ก 1 คนจากแม่ที่แข็งแรงมีข้อบ่งชี้ให้เจาะเลือดเพียงครั้งเดียวเพื่อวิเคราะห์ทางคลินิกที่คลินิก

ภาษาไทยพบการพัฒนาของโรคตับอักเสบเฉียบพลันในเด็กหญิง 2 คนอายุ 3 และ 4.5 เดือน มารดาของเด็กคนหนึ่งล้มป่วยด้วยโรคตับอักเสบซีแบบทั่วไป 2 สัปดาห์หลังคลอด เด็กหญิงป่วย 2.5 เดือนหลังจากเริ่มมีโรคในแม่ของเธอ - เฉียบพลันโดยมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 38.3 ° C และมีอาการซึม วันรุ่งขึ้นสังเกตเห็นปัสสาวะสีเข้มขึ้นและในวันที่ 3 - มีอาการตัวเหลืองซึ่งทำให้เด็กเข้ารับการรักษาในคลินิกด้วยการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับอักเสบซี อาการในโรงพยาบาลได้รับการประเมินว่าปานกลาง เด็กหญิงมีอาการซึม อาเจียน ผิวหนังและเยื่อบุตาขาวมีน้ำเหลืองปานกลาง ช่องท้องบวม ไม่เจ็บปวด ตับมีลักษณะหนาแน่นยื่นออกมาจากไฮโปคอนเดรียม 3 ซม. เมื่อคลำ ม้ามยื่น 1.5 ซม. ในการตรวจเลือดทางชีวเคมี ระดับบิลิรูบินรวมคือ 70 μmol / l, คอนจูเกต - 50 μmol / l, กิจกรรม ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, เบตาไลโปโปรตีน - 63 U, ดัชนีโปรทรอมบิน - 68%, ตัวบ่งชี้การทดสอบไทมอล - 11.8 U เมื่อทำการตรวจเลือดเพื่อหาเครื่องหมายทางเซรุ่มวิทยาของไวรัสตับอักเสบ จะตรวจพบ anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV แต่ไม่ตรวจพบ HCV RNA

การสแกนอัลตราซาวนด์เผยให้เห็นเนื้อตับอัดแน่นในระดับปานกลาง โดยมีสัญญาณสะท้อนสูงถึง 1/3 ของค่าสูงสุด ถุงน้ำดีปกติ และตับอ่อนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ม้ามโตขึ้นเล็กน้อย

จากข้อมูลทางคลินิกและทางเซรุ่มวิทยา วินิจฉัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบซีชนิดไม่รุนแรง และตับอ่อนอักเสบ

การมีอยู่ของแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบ บี อธิบายได้จากการถ่ายทอดทางรกจากมารดาซึ่งมีประวัติทางการแพทย์ว่าติดเชื้อดังกล่าว

การดำเนินของโรคเป็นไปอย่างราบรื่น เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 2 นับจากเริ่มมีอาการของโรค อาการตัวเหลืองก็หายไป ตับทำงานน้อยลง และผลการตรวจเลือดทางชีวเคมีพบว่ากิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย ได้แก่ ALT - 414 U และ AST - 241 U เด็กหญิงได้รับอนุญาตให้กลับบ้านในสภาพที่น่าพอใจ

เมื่อพิจารณาว่ามารดาป่วยด้วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเฉียบพลัน 2 สัปดาห์หลังคลอดบุตร และทารกป่วย 2.5 เดือนหลังจากมารดาป่วย เราอาจคิดเกี่ยวกับการติดเชื้อหลังคลอดได้จากการสัมผัสใกล้ชิดในโรงพยาบาลสูตินรีเวช แต่ในขณะเดียวกัน การติดเชื้อระหว่างคลอดบุตร (ระหว่างคลอด) ก็ไม่สามารถตัดออกไปได้ เนื่องจากทราบกันดีว่าไวรัสตับอักเสบซีจะปรากฏในเลือด 2-4 สัปดาห์ก่อนที่จะมีอาการทางคลินิกครั้งแรกของโรค

เด็กหญิงอีกคนอายุ 4 เดือนครึ่งมีแม่ติดยาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี 1 สัปดาห์ก่อนคลอด เด็กหญิงได้รับการรักษาด้วยการฉีดสารเข้าเส้นเลือดตั้งแต่แรกเกิดเนื่องจากอุบัติเหตุหลอดเลือดสมอง และเมื่อออกจากโรงพยาบาลแล้ว เธอถูกส่งตัวไปอยู่สถานสงเคราะห์เด็ก (แม่ของเธอละทิ้งเธอ) ซึ่งเธอมีพัฒนาการไม่ดี น้ำหนักขึ้นอย่างผิดปกติ และต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกครั้ง

โรคนี้เริ่มด้วยอาการดีซ่าน ซึ่งเด็กหญิงถูกส่งตัวเข้ารักษาที่คลินิกของเราด้วยอาการปานกลาง เธอกระสับกระส่าย กินอาหารได้ไม่ดี ผิวหนังและสเกลอร่ามีไข้เล็กน้อย ตับยื่นออกมาจากไฮโปคอนเดรียมประมาณ 1.5 ซม. ม้ามถูกตรวจพบที่ขอบของส่วนโค้งของซี่โครง การตรวจเลือดทางชีวเคมี: บิลิรูบินรวม - 58 μmol / l, คอนจูเกต - 30 μmol / l, กิจกรรม ALT - 473 U, ACT - 310 U, เบตาไลโปโปรตีน - 63 U, ดัชนีโปรทรอมบิน - 64%, ตัวบ่งชี้การทดสอบไทมอล - 10 U เครื่องหมายทางซีรัม: ตรวจพบ HBsAg, anti-HCV

ในช่วง 3 วันต่อมา อาการแย่ลงเรื่อยๆ โดยอาการกระสับกระส่ายเปลี่ยนเป็นเฉื่อยชา เด็กหญิงไม่ตอบสนองต่อผู้อื่นเป็นระยะๆ ดีซ่านของผิวหนังและสเกลอร่าเพิ่มขึ้นถึงปานกลาง เนื้อเยื่อบวมมากขึ้น หายใจถี่ขึ้นและตื้นขึ้น เสียงหัวใจชัดเจนขึ้น เพิ่มขึ้นเป็น 200 ครั้งต่อนาที ช่องท้องขยายขึ้นเล็กน้อย ตับมีขนาดลดลงและคลำได้ในระยะ 0.5 ซม. จากไฮโปคอนเดรียม เด็กหญิงเข้าสู่อาการโคม่า และในไม่ช้าก็เสียชีวิตพร้อมกับอาการหายใจและหัวใจหยุดเต้น ในวันเดียวกัน การวิเคราะห์ทางชีวเคมีพบว่าระดับบิลิรูบินเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วถึง 236 μmol/l ซึ่งครึ่งหนึ่งเป็นเศษส่วนที่ไม่จับคู่ กิจกรรมของ ALT และ AST ลดลงเหลือ 160 และ 190 U ตามลำดับ การตรวจทางสัณฐานวิทยาวินิจฉัยว่าเป็นเนื้อตายของตับเฉียบพลัน การวินิจฉัยทางคลินิก: ตับอักเสบบีและซีร่วมกัน แบบร้ายแรง ตับวายเฉียบพลันและเสียชีวิต

เมื่อพิจารณาจากการรักษาในโรงพยาบาลหลายครั้งตั้งแต่ช่วงแรกเกิด อาจสันนิษฐานได้ว่ามีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีทางหลอดเลือด เด็กหญิงอาจติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากแม่ที่เป็นโรคตับอักเสบบีเฉียบพลัน 1 สัปดาห์ก่อนคลอด

ลูกคนที่สามเข้ารับการรักษาที่คลินิกเมื่ออายุได้ 5 เดือน เนื่องจาก 2 สัปดาห์ก่อนหน้านั้น คุณแม่มีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 39°C ปัสสาวะมีสีเข้ม และตัวเหลือง

ชีวเคมีในเลือด: บิลิรูบินรวม - 113 μmol/l, คอนจูเกต - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U เครื่องหมายทางซีรัมของโรคตับอักเสบ: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-" สิ่งนี้ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคตับอักเสบเอในผู้หญิงคนนี้ร่วมกับโรคตับอักเสบซีเรื้อรังได้

จากประวัติการรักษาพบว่าเด็กคลอดครบกำหนดตั้งแต่แรกเกิด น้ำหนัก 4,000 กรัม ความยาว 54 ซม. เมื่ออายุได้ 1 เดือน ได้รับการผ่าตัดโรคตีบของท่อไต (โดยไม่ได้รับผลิตภัณฑ์จากเลือด)

เมื่อเข้ารับการรักษาในคลินิก แพทย์ประเมินว่าอาการของเด็กเป็นที่น่าพอใจ ผิวหนังและสเกลอร่ามีสีปกติ มีแผลเป็นหลังการผ่าตัดยาว 4 ซม. บนผิวหนังบริเวณเหนือกระเพาะอาหาร ช่องท้องนิ่มและไม่เจ็บปวด ตับถูกบีบอัดและยื่นออกมาจากไฮโปคอนเดรียม 2.5 ซม.

ชีวเคมีในเลือด: บิลิรูบินรวม - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, ผลการทดสอบไทมอล - 10 U เครื่องหมายทางซีรัมของโรคตับอักเสบ; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-", HCV RNA "+"

ข้อมูลเหล่านี้เป็นเหตุผลในการวินิจฉัยเด็กว่าเป็นโรคตับอักเสบซี ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะเกิดขึ้นระหว่างการคลอดบุตร ไม่ใช่ระหว่างการผ่าตัดเนื่องจากโรคตีบของต่อมไพโลริก เนื่องจากการผ่าตัดไม่ได้มีการถ่ายเลือดร่วมด้วย

เด็กอีก 14 รายอายุตั้งแต่ 3.5 เดือนถึง 1 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับอักเสบซีเรื้อรังชนิดปฐมภูมิ แต่ไม่มีใครมีอาการที่ชัดเจนของโรค พวกเขาเข้ารับการรักษาในคลินิกเนื่องจากมีตับและม้ามโตเป็นเวลานาน พบอาการทางระบบประสาท (ตื่นเต้นง่าย กล้ามเนื้อตึง ความดันโลหิตสูง) ในเด็ก 3 รายตั้งแต่แรกเกิด และตรวจพบแอนติบอดี IgM ของ CMV ในซีรั่มเลือด ทำให้สามารถวินิจฉัยการติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิดได้ ต่อมา อาการทางระบบประสาทลดลง แต่พัฒนาการด้านจิตพลศาสตร์ยังคงล่าช้า กลุ่มอาการตับและม้ามลุกลาม และตรวจพบกิจกรรมของเอนไซม์ AJTT และ AST เพิ่มขึ้น การลุกลามของกลุ่มอาการตับและม้ามลุกลาม กิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสที่เพิ่มขึ้นระหว่างการศึกษาทางชีวเคมีซ้ำ ทำให้สงสัยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบ เมื่อเข้ารับการรักษาในคลินิก เด็ก ๆ มีอาการเฉื่อยชา เบื่ออาหาร เด็ก 3 ราย (ติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัสแต่กำเนิด) มีพัฒนาการด้านจิตพลศาสตร์ล่าช้าอย่างเห็นได้ชัด ทารก 2 รายมีภาวะเส้นเลือดฝอยขยายใหญ่ที่ปลายแขนปลายขา โดยรายหนึ่งมีเส้นเลือดดำขยายใหญ่ที่ช่องท้อง ทารกทั้งหมดมีตับแข็งและยื่นออกมาจากไฮโปคอนเดรียประมาณ 2.5-4 ซม. ในเด็ก 8 ราย ม้ามยื่นออกมาต่ำกว่าชายโครงประมาณ 1-2 ซม.

ชีวเคมีในเลือด: กิจกรรมของ ALT และ AST จาก 75 เป็น 200 U, ฟอสฟาเตสอัลคาไลน์เพิ่มขึ้น 1.5-3 เท่าจากปกติ ระดับบิลิรูบินในผู้ป่วยทุกรายอยู่ในเกณฑ์ปกติ แทบไม่มีการเปลี่ยนแปลงในสเปกตรัมโปรตีนของซีรั่มในเลือด การสแกนอัลตราซาวนด์เผยให้เห็นความไม่เป็นเนื้อเดียวกันของเนื้อเยื่อตับโดยมีเอคโคซิกเนเจอร์ตั้งแต่ 1/3 ถึง 1/2 ของค่าสูงสุดในผู้ป่วย 7 ราย ตรวจพบแอนติไวรัสเอชไอวีในซีรั่มในเลือดของเด็กทั้งหมด และตรวจพบ RNA ของไวรัสเอชไอวีในเด็ก 7 รายเช่นกัน

ดังนั้น เด็กส่วนใหญ่ (11 คนจาก 17 คน) จึงติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจากแม่ โดยตรวจพบไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรังในแม่ 6 คน และตรวจพบเชื้อเอชไอวีในแม่อีก 2 คนระหว่างการตรวจคู่ขนานกับลูก

เป็นไปได้มากที่สุดที่การถ่ายทอดเชื้อ HCV จากแม่สู่ทารกส่วนใหญ่เกิดขึ้นในระหว่างการคลอดบุตร ซึ่งได้รับการยืนยันจากอาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบซีที่ปรากฏในเวลา 2-3 เดือนหลังคลอด เด็ก 5 รายติดเชื้อตับอักเสบซีหลังคลอด (3 รายเกิดจากการถ่ายพลาสมาและเลือด และ 2 รายเกิดจากการฉีดเข้าเส้นเลือดหลายครั้ง)

จากการสังเกตพบว่าในเด็ก 15 คนจาก 17 คนในปีแรกของชีวิต โรคตับอักเสบซีได้พัฒนาเป็นโรคเรื้อรังหลัก โดยมีอาการซึมและการทำงานของเอนไซม์ทรานซามิเนสที่เพิ่มขึ้นขึ้นอย่างไม่แน่นอน มีเพียงทารก 2 คนเท่านั้นที่โรคตับอักเสบซีแสดงอาการในรูปแบบดีซ่าน และในทารก 1 คนแสดงอาการในรูปแบบรุนแรงอันเป็นผลจากการติดเชื้อร่วมกับโรคตับอักเสบบี

ดังนั้น โรคตับอักเสบซีในเด็กอายุ 1 ขวบจึงอาจเกิดขึ้นได้จากการติดเชื้อก่อน ระหว่าง และหลังคลอด ตามข้อมูลการวิจัย การติดเชื้อระหว่างการคลอดบุตรถือเป็นการติดเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุด ในขณะที่การแพร่เชื้อเอชไอวีจากแนวตั้งหากเกิดขึ้นนั้นมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยมาก

จากการสังเกตของเราเองและรายงานบางส่วนจากนักวิจัยคนอื่นๆ แสดงให้เห็นว่าโรคตับอักเสบซีในเด็กอายุ 1 ปีแรกเกิดขึ้นเป็นกระบวนการเรื้อรังขั้นต้น ในเรื่องนี้ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดในระยะยาวและการบำบัดด้วยอินเตอร์เฟอรอน