การบาดเจ็บของหลอดอาหาร: การวินิจฉัยและการรักษา

การบาดเจ็บที่หลอดอาหารเป็นภาวะที่พบได้ยากแต่เป็นอันตรายอย่างยิ่ง โดยผนังหลอดอาหารจะถูกทำลาย ทำให้ช่องว่างโดยรอบ (คอ ช่องว่างระหว่างช่องอก เยื่อหุ้มปอด และช่องท้อง) ปนเปื้อนไปด้วยน้ำลาย อาหาร และจุลินทรีย์ การบาดเจ็บประกอบด้วยการแตกทะลุที่เกิดขึ้นเอง (กลุ่มอาการบอร์ฮาฟ) การบาดเจ็บจากแพทย์ (ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นระหว่างการส่องกล้อง) และการบาดเจ็บจากแรงกระแทกหรือการเจาะที่คอ หน้าอก หรือช่องท้อง การวินิจฉัยแต่เนิ่นๆ และการรักษาอย่างทันท่วงทีเป็นตัวกำหนดผลลัพธ์ การล่าช้าแม้เพียง 24 ชั่วโมงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช่องอกอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ [1]

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา กลยุทธ์ต่างๆ ได้พัฒนาไปอย่างอ่อนโยนและครอบคลุมหลายสาขาวิชามากขึ้น ในบางกรณี มีการใช้วิธีการดูแลรักษาแบบไม่ผ่าตัดและวิธีการส่องกล้อง (เช่น การใส่ขดลวด การใส่ขดลวด หรือการดูดสูญญากาศ) อย่างไรก็ตาม หากไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนด การผ่าตัดจะดำเนินการทันที ซึ่งรวมถึงการแก้ไข การเย็บแผล และการระบายของเหลวออกให้มาก การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ระยะเวลา ขนาดของแผลที่แตก ระดับของการปนเปื้อน และอาการของผู้ป่วย แนวทางปฏิบัติสากลเน้นย้ำว่า หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขสำหรับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่ปลอดภัย การผ่าตัดในระยะแรกก็เป็นสิ่งที่ควรทำ [2]

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะทะลุที่เกิดจากแพทย์ในระหว่างการส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัยหรือการผ่าตัด รองลงมาคือภาวะฉีกขาดเองตามธรรมชาติจากการอาเจียน/ความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้น รองลงมาคือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุที่พบได้น้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ สำหรับข้อบกพร่องที่เกี่ยวข้องกับการส่องกล้อง การปิดช่องเปิดด้วยกล้องเบื้องต้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงสำหรับข้อบกพร่องเล็กๆ น้อยๆ ซึ่งช่วยลดความจำเป็นในการผ่าตัดใหญ่ [3]

กลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟเป็นภาวะวิกฤตที่เด่นชัดเนื่องจากภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบเฉียบพลัน ยิ่งวินิจฉัยได้เร็วและทำการปิดผนึก/ระบายออกได้เร็ว อัตราการรอดชีวิตก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น งานวิจัยในปัจจุบันเน้นการใช้ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมในระยะเริ่มต้น (ครอบคลุมเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสที่ดื้อต่อยาเมทิซิลลินและเชื้อแอนาโรบีตามที่ระบุ) การควบคุมแหล่งที่มา และการสนับสนุนทางโภชนาการ [4]

รหัสตาม ICD-10 และ ICD-11

ใน ICD-10 การบาดเจ็บที่หลอดอาหารจะถูกระบุในส่วนของโรคและการบาดเจ็บของหลอดอาหาร ได้แก่ K22.3 "หลอดอาหารแตก", T28.1 "แผลไหม้จากการกัดกร่อนของหลอดอาหาร" (สำหรับการบาดเจ็บจากการกัดกร่อน) รวมถึงรหัสการบาดเจ็บตามตำแหน่งและกลไก (S11.2 - แผลเปิดที่คอและมีอวัยวะเสียหาย, S27.8 - การบาดเจ็บที่หน้าอกอื่นๆ, T81.2 - ภาวะแทรกซ้อนทะลุที่เกิดจากแพทย์ - ขึ้นอยู่กับสถานการณ์) สำหรับภาวะเลือดออกและภาวะช่องอกอักเสบ จะมีการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องเข้าไปด้วย ในทางปฏิบัติ จะมีการเลือกรหัสหลายรหัสที่สะท้อนทั้งสาเหตุและผลที่ตามมา [5]

ใน ICD-11 ตำแหน่งพื้นฐานคือ DB31.0 "หลอดอาหารแตก", DB31.1 "หลอดอาหารทะลุ" และสำหรับการบาดเจ็บจากความร้อน/สารเคมี มีหมวดหมู่การบาดเจ็บและผลกระทบจากสารพิษแยกต่างหาก ระบบการประสานงานหลังการผ่าตัดช่วยให้สามารถเพิ่มเนื้อหาต่างๆ ได้ เช่น สาเหตุ (จากแพทย์ การบาดเจ็บ เกิดขึ้นเอง) ตำแหน่ง (บริเวณคอ ทรวงอก ช่องท้อง) ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการ ภาวะแทรกซ้อน (เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) ซึ่งช่วยเพิ่มความแม่นยำทางคลินิกและสถิติ [6]

ตารางที่ 1 รหัสที่ใช้บ่อย

การจำแนกประเภท	รหัส	ชื่อ	เมื่อใดควรใช้
ไอซีดี-10	เค22.3	การแตก/ทะลุของหลอดอาหาร	กลุ่มอาการ Boerhaave, การบาดเจ็บ, การเจาะทะลุด้วยสาเหตุจากยา
ไอซีดี-10	T81.2	การเจาะอวัยวะที่เกิดจากแพทย์	กรณีมีภาวะแทรกซ้อนจากขั้นตอนการรักษา
ไอซีดี-11	DB31.0/DB31.1	การแตก/ทะลุของหลอดอาหาร	พร้อมประสานงานหลังการแปลและภาวะแทรกซ้อน
ไอซีดี-10/11	รหัสความซับซ้อนเพิ่มเติม	Mediastinitis, empyema, ภาวะติดเชื้อ	เพื่อภาพทางคลินิกที่สมบูรณ์

ระบาดวิทยา

ภาวะหลอดอาหารทะลุพบได้น้อย โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 3 รายต่อประชากร 1,000,000 คนต่อปี อย่างไรก็ตาม อัตราการเสียชีวิตยังคงสูง และขึ้นอยู่กับความรวดเร็วในการวินิจฉัย ปัจจุบันภาวะหลอดอาหารทะลุส่วนใหญ่เกิดจากแพทย์ ซึ่งเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดผ่านกล้อง ในขณะที่ภาวะหลอดอาหารทะลุที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติและเกิดจากการบาดเจ็บจริงนั้นเป็นเพียงส่วนน้อย [7]

อัตราการเสียชีวิตมีความหลากหลายมาก: จากรายงานและบทวิจารณ์สมัยใหม่พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 10-25% และสูงกว่าในกรณีที่มีอาการช้าและติดเชื้อรุนแรง การปิดรอยโรคและการระบายน้ำออกอย่างทันท่วงทีจะช่วยให้ผลการรักษาดีขึ้นอย่างมาก การวินิจฉัยที่ล่าช้าเป็นปัจจัยหลักที่ส่งผลเสีย [8]

การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ (ไม่เกิดจากแพทย์) ในผู้ป่วยที่มีบาดแผลจากการกระแทกแบบทื่อ/แทงนั้นพบได้น้อย โดยคิดเป็นสัดส่วนเพียงเศษเสี้ยวเปอร์เซ็นต์ของผู้ได้รับบาดเจ็บ ในกรณีบาดแผลจากการกระแทก อุบัติการณ์โดยประมาณอยู่ที่ประมาณ 0.06% ของผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และในกรณีบาดแผลจากการแทง อยู่ที่ประมาณ 0.6% ในเด็ก การแตกของหลอดอาหารจากอุบัติเหตุพบได้น้อย (น้อยกว่า 1% ของการบาดเจ็บภายในช่องทรวงอก) [9]

ทะเบียนและการสำรวจระดับชาติบ่งชี้ว่าอุบัติการณ์ของการแตกแบบ "เกิดขึ้นเอง" ที่ไม่ใช่ตับแข็ง (กลุ่มอาการของ Boerhaave) อยู่ในระดับต่ำ แต่ภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบจะพัฒนาอย่างรวดเร็วและกำหนดผลลัพธ์ การดูแลอย่างเข้มข้นเน้นย้ำถึงความจำเป็นของการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะในระยะเริ่มต้นและการควบคุมแหล่งที่มา [10]

ตารางที่ 2. จุดสังเกตทางระบาดวิทยา

ตัวบ่งชี้	ระดับ
อุบัติการณ์การเจาะทะลุ	≈3 ต่อ 1,000,000 ต่อปี
สัดส่วนของสาเหตุที่เกิดจากการรักษา	สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในยุคปัจจุบัน
อัตราการเสียชีวิต (ข้อมูลสมัยใหม่)	~10-25% (สูงขึ้นหากวินิจฉัยล่าช้า)
อุบัติการณ์การบาดเจ็บหลอดอาหารจากการบาดเจ็บแบบทื่อ/ทะลุ	~0.06% / ~0.6% ของการรักษาในโรงพยาบาล

เหตุผล

การบาดเจ็บจากแพทย์มักเกิดขึ้นระหว่างการส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา (การขยายตีบแคบ การนำสิ่งแปลกปลอมออก การผ่าด้วยกล้อง) และระหว่างการผ่าตัดในหัวใจ/หลอดอาหาร ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีการอักเสบรุนแรง การตีบแคบ และการผ่าตัดที่ซับซ้อน แนวทางปฏิบัติของยุโรปแนะนำให้ปิดด้วยกล้องส่องกล้องเบื้องต้นสำหรับความผิดปกติเล็กน้อย [11]

การแตกทะลุที่เกิดขึ้นเอง (กลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟ) สัมพันธ์กับความดันภายในช่องหลอดอาหารที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในระหว่างการอาเจียน/เบ่ง โดยเบ่งกับพื้นหลังของส่วนคอหอย-หลอดอาหารที่ถูกปิด โดยทั่วไปแล้ว การแตกจะเกิดขึ้นเฉพาะที่หลอดอาหารทรวงอกด้านซ้ายส่วนปลาย และจะเกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างรวดเร็วจากภาวะช่องกลางทรวงอกอักเสบและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ [12]

การบาดเจ็บที่หลอดอาหารแบบรุนแรงมักเกิดขึ้นพร้อมกับบาดแผลทะลุที่คอและหน้าอก รวมถึงการบาดเจ็บจากแรงกระแทกแรงสูงที่ทำให้ผนังหลอดอาหารแตกหรือฉีกขาดที่ระดับรอยต่อ เนื่องจากพบได้น้อยและมีอาการในระยะเริ่มแรกไม่ชัดเจน จึงมักถูกมองข้ามได้ง่าย จำเป็นต้องมีการสงสัยในระดับสูง [13]

สาเหตุที่พบได้น้อย ได้แก่ แผลไหม้จากสารเคมี สิ่งแปลกปลอม การสึกกร่อนของเนื้องอก การบาดเจ็บจากแรงดันขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ และการรั่วไหลของไหมเย็บ/ต่อเนื้อเยื่อหลังการผ่าตัด สถานการณ์เหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการดูแลเฉพาะบุคคล โดยคำนึงถึงความมีชีวิตของเนื้อเยื่อและระดับของการปนเปื้อน [14]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะทะลุที่เกิดจากแพทย์ ได้แก่ การตีบแคบของผนังลำไส้ใหญ่ขนาดใหญ่ หลอดอาหารอักเสบรุนแรง พังผืดหลังการฉายรังสี และหัตถการส่องกล้องที่ท้าทายทางเทคนิค พฤติกรรมของผู้ป่วยก็มีความสำคัญเช่นกัน การไม่ให้ความร่วมมือระหว่างการนำสิ่งแปลกปลอมออกและความเสี่ยงสูงในการสำลักจะเพิ่มโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนและจำเป็นต้องได้รับการปกป้องทางเดินหายใจ [15]

สำหรับกลุ่มอาการบอร์ฮาฟ ปัจจัยต่างๆ ได้แก่ การอาเจียนอย่างรุนแรง (รวมถึงอาเจียนที่เกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์) การรับประทานอาหารมากเกินไป และความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน โรคร่วมและภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องทำให้การดำเนินโรคมีความซับซ้อนและเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด [16]

ในการบาดเจ็บ ปัจจัยสำคัญคือกลไก (บาดแผลจากมีด/กระสุนปืนที่คอ/หน้าอก อุบัติเหตุจราจรที่มีการกดหน้าอก) และการบาดเจ็บของทางเดินหายใจและหลอดเลือดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง การรับรู้ที่ล่าช้านำไปสู่ภาวะเยื่อหุ้มปอดอักเสบและเยื่อหุ้มปอดอักเสบ [17]

ท้ายที่สุด การนำเสนอที่ล่าช้าและการปนเปื้อนอย่างมีนัยสำคัญเป็นปัจจัยอิสระที่ส่งผลต่อความล้มเหลวของกลยุทธ์การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม/การส่องกล้อง และเป็นปัจจัยที่ทำนายความจำเป็นในการผ่าตัด แนวทางปฏิบัติระหว่างประเทศระบุไว้อย่างชัดเจนเมื่อเลือกกลยุทธ์ [18]

ตารางที่ 3 ปัจจัยเสี่ยงและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

สถานการณ์	ความเสี่ยง/สัญญาณ
การตีบแคบ การฉายรังสี การบำบัดด้วยวิธีการที่ซับซ้อน	การเจาะทะลุที่เกิดจากแพทย์
อาเจียนรุนแรง กินมากเกินไป	กลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟ
บาดแผลถูกแทง/ยิงปืนที่คอ/หน้าอก	การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ
ล่าช้า >24 ชม., ติดเชื้อในกระแสเลือด, ปนเปื้อนอย่างกว้างขวาง	ความล้มเหลวของกลยุทธ์อนุรักษ์นิยม

การเกิดโรค

โครงสร้างของผนังหลอดอาหาร (ไม่มีเยื่อเซโรซา เลือดข้างเคียงไหลเวียนค่อนข้างน้อย) ทำให้ผนังหลอดอาหารเปราะบาง หากผนังหลอดอาหารแตก เนื้อเยื่อจะติดเชื้อในช่องรอบหลอดอาหารและช่องกลางทรวงอกได้อย่างรวดเร็ว การอักเสบภายในระบบจะลุกลามอย่างรวดเร็วไปสู่ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ผนังหลอดอาหารแตกส่วนปลายและมีการเชื่อมต่อกับเยื่อหุ้มปอด ดังนั้น การอุดกั้นตั้งแต่ระยะแรกและการระบายน้ำที่เพียงพอจึงเป็นสิ่งสำคัญ [19]

ในกลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟ กลไกการเกิดโรคคือการบาดเจ็บจากแรงดัน (barotrauma) ความดันที่พุ่งขึ้นสูงอย่างรวดเร็วบริเวณส่วนบนที่ "ปิด" จะทำให้ชั้นต่างๆ แตกออกอย่างสมบูรณ์ โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ผนังด้านหลังด้านซ้าย การรวมกันของสารในกระเพาะอาหาร เอนไซม์ และจุลินทรีย์ทำให้เกิดภาวะเมดิแอสติไนต์อักเสบแบบเนื้อตาย หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที อัตราการเสียชีวิตจะสูงมาก [20]

ในการบาดเจ็บที่เกิดจากแพทย์ ขอบเขตของการบาดเจ็บมีตั้งแต่ข้อบกพร่องเล็กๆ น้อยๆ ของเยื่อเมือกไปจนถึงการทะลุทะลุทั้งชั้น ข้อบกพร่องเล็กๆ น้อยๆ ภายใต้สภาวะ "สะอาด" และตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะแรก สามารถแก้ไขได้ด้วยคลิป/ขดลวด ข้อบกพร่องขนาดใหญ่และปนเปื้อนจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ปัจจัยสำคัญคือ ขนาด ความคงทนของขอบ แรงกดที่ปลาย และความสามารถในการหดกลับได้อย่างน่าเชื่อถือ [21]

การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุมักเกิดขึ้นพร้อมกับการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ/หลอดเลือด ซึ่งทำให้ภาวะขาดเลือดและการปนเปื้อนของเนื้อเยื่อรุนแรงขึ้น การผ่าตัดและการระบายของเหลวอย่างเหมาะสมจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะเสมหะและถุงน้ำคร่ำแตก [22]

อาการ

กลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟไม่ได้มีอาการ Mackler triad แบบคลาสสิก (อาเจียน เจ็บหน้าอก ถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง) เสมอไป อาการที่พบบ่อย ได้แก่ เจ็บหน้าอก/หลังเฉียบพลัน หัวใจเต้นเร็ว มีไข้ และหายใจลำบาก นอกจากนี้ยังพบในแผลฉีกขาดที่คอ ปวดคอ กลืนลำบาก เสียงแหบ และเนื้อเยื่อมีเสียงกรอบแกรบ ดัชนีความสงสัยที่สูงเป็นสิ่งสำคัญในผู้ป่วยหลังจากมีอาการอาเจียน [23]

ในกรณีของภาวะทะลุที่เกิดจากแพทย์ มักมีอาการเกิดขึ้นระหว่างหรือทันทีหลังการผ่าตัด ได้แก่ ปวดเฉียบพลัน ความดันโลหิตต่ำ ถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง ไอเป็นเลือด บางครั้งอาการอาจไม่ชัดเจนและปรากฏภายในไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วัน อาการที่น่าสงสัยใดๆ หลังจากการส่องกล้องควรตีความว่าเป็นภาวะทะลุจนกว่าจะพิสูจน์ได้เป็นอย่างอื่น [24]

ในการบาดเจ็บ "สัญญาณเตือน" ได้แก่ แผลในบริเวณที่อาจเกิดกับหลอดอาหาร ไอเป็นเลือด กลืนลำบาก น้ำลายไหล และภาวะปอดรั่ว (pneumomediastinum/pneumothorax) ในภาพเอกซเรย์ ผู้ป่วยอาจมีอาการ "คงที่" ในระยะแรก ซึ่งอาจนำไปสู่การวินิจฉัยที่ล่าช้า [25]

อาการในระยะหลัง ได้แก่ ภาวะช่องอกอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะช็อก อาการเจ็บหน้าอกและมีไข้ในผู้ป่วยหลังอาเจียนหรือการส่องกล้องเป็นเหตุผลในการตรวจวินิจฉัยด้วยภาพทันที [26]

ตารางที่ 4 คำแนะนำการระบุตำแหน่ง

การแปลเป็นภาษาท้องถิ่น	สัญญาณทั่วไป
กระดูกสันหลังส่วนคอ	อาการปวดคอ/บวม กลืนลำบาก มีเสียงดังกรอบแกรบ
บริเวณทรวงอก	อาการปวดหลังกระดูกอก หัวใจเต้นเร็ว หายใจลำบาก
เหนือกระบังลม/ช่องท้อง	อาการปวดบริเวณส่วนบนของกระเพาะ/ใต้เยื่อหุ้มปอดซ้าย ภาวะปอดบวมน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดด้านซ้าย

การจำแนกประเภท รูปแบบ และขั้นตอน

สาเหตุ: เกิดจากแพทย์, เกิดขึ้นเอง (Boerhaave), บาดเจ็บ (แบบทื่อ/ทะลุ), หลังผ่าตัด, กัดกร่อน การจำแนกประเภทนี้ช่วยคาดการณ์ระดับการปนเปื้อนและความสามารถในการมีชีวิตของเนื้อเยื่อ [27]

ตามตำแหน่ง: การบาดเจ็บที่คอ ทรวงอก และช่องท้อง การเลือกวิธีการและระดับการระบายน้ำออกขึ้นอยู่กับระดับของการแตกโดยตรง การบาดเจ็บที่คอมักทำให้มีการแทรกแซงและการระบายน้ำออกได้จำกัด ในขณะที่การบาดเจ็บที่ทรวงอกอาจอันตรายกว่า [28]

ตามช่วงเวลา: เร็ว (ไม่เกิน 24 ชั่วโมง) และช้า (หลังจาก 24 ชั่วโมง) - สำคัญต่อการเลือกวิธีการ (มีโอกาสสูงที่จะเย็บแผลเบื้องต้นหากพบอาการเร็ว) หากพบอาการช้า การผ่าตัดที่ใช้เวลานานและ/หรือการใส่ขดลวดร่วมกับการระบายของเหลวที่ออกฤทธิ์มักจะจำเป็น [29]

จำแนกตามระดับการปนเปื้อน/ความรุนแรง: ไม่มีการรั่วไหลหรือมีการรั่วไหลน้อยที่สุด (ผู้สมัครสำหรับวิธีการอนุรักษ์/การส่องกล้อง) เทียบกับภาวะเยื่อหุ้มช่องอกอักเสบ/เยื่อหุ้มปอดอักเสบรุนแรง (ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด) [30]

ตารางที่ 5 การจำแนกประเภทเชิงปฏิบัติสำหรับการเลือกกลยุทธ์

ฐาน	หมวดหมู่	ความหมาย
สาเหตุ	เกิดจากแพทย์ / เกิดขึ้นเอง / กระทบกระเทือนจิตใจ	โปรไฟล์การรักษา
การแปลเป็นภาษาท้องถิ่น	คอ / หน้าอก / หน้าท้อง	แนวทางการผ่าตัด
เวลา	≤24 ชม. / >24 ชม.	โอกาสการเย็บแผลเบื้องต้น
มลพิษ	น้อยที่สุด / เด่นชัด	การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม/การส่องกล้อง vs. การผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

หากไม่ได้รับการรักษา การเจาะทะลุจะนำไปสู่ภาวะช่องอกอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะอวัยวะหลายส่วนล้มเหลวอย่างรวดเร็ว แม้จะใช้วิธีการรักษาที่ทันสมัยแล้ว อัตราภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิตก็ยังคงมีสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อได้รับการวินิจฉัยล่าช้า [31]

หลังการปิดแผลด้วยกล้อง/การผ่าตัด อาจเกิดภาวะไหมเย็บล้มเหลว การเคลื่อนตัวของขดลวด การตีบแคบ และภาวะกลืนลำบาก การติดตามผล การถ่ายภาพ และการส่องกล้องอย่างสม่ำเสมอ ช่วยให้สามารถระบุปัญหาและปรับการรักษาที่เหมาะสมได้ทันท่วงที (การขยายหลอดเลือด การใส่ขดลวด การใส่ขดลวดซ้ำ) [32]

ภาวะแทรกซ้อนจากการบาดเจ็บที่คอ ได้แก่ ภาวะเซลลูไลติสที่คอ ความเสียหายของเส้นประสาทกล่องเสียงที่กลับมาเป็นซ้ำ (เสียงแหบ) และภาวะรูรั่ว การระบายน้ำที่เพียงพอและการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจะช่วยลดความเสี่ยงเหล่านี้ได้ [33]

ภาวะทุพโภชนาการเป็นผลที่มักเกิดขึ้น: การสนับสนุนทางสายยางหรือทางเส้นเลือดในระยะเริ่มต้นช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหยุดให้อาหารทางปากเป็นเวลานาน[34]

ควรไปพบแพทย์เมื่อไร

อาการเจ็บหน้าอก/คออย่างรุนแรงหลังจากอาเจียนรุนแรง การส่องกล้องตรวจ มีสิ่งแปลกปลอม หรือการบาดเจ็บที่หน้าอก/คอ ควรรีบไปโรงพยาบาลทันที การหายใจถี่ มีไข้ ภาวะถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนัง และภาวะเลือดเป็นเลือด อาจทำให้สงสัยว่ามีภาวะทะลุ [35]

หลังการส่องกล้อง ควรรายงานอาการปวด กลืนลำบาก และมีไข้ให้แพทย์ทราบทันที การตรวจพบความผิดปกติแต่เนิ่นๆ ช่วยให้สามารถปิดแผลด้วยการส่องกล้องได้ และหลีกเลี่ยงการผ่าตัดใหญ่ [36]

ผู้ป่วยที่มีบาดแผลทะลุที่คอหรือหน้าอกควรได้รับการพิจารณาว่าอาจได้รับบาดเจ็บที่หลอดอาหารจนกว่าจะแยกออกได้ - จำเป็นต้องทำการตรวจภาพและปรึกษาหารือกับทีมผู้เชี่ยวชาญ[37]

เมื่อออกจากโรงพยาบาลหลังการรักษา ผู้ป่วยจะได้รับ "สัญญาณเตือน" ดังต่อไปนี้: ไข้ ปวดมากขึ้น หนาวสั่น มีหนองไหลออกมา และกลืนลำบาก/อาเจียนซ้ำๆ อาการเหล่านี้จำเป็นต้องได้รับการประเมินใหม่ [38]

การวินิจฉัย

ขั้นตอนที่ 1 การประเมินทางคลินิกและการป้องกันทางเดินหายใจ หากสงสัยว่ามีภาวะทางเดินหายใจทะลุ จะทำการประเมินเบื้องต้นโดยใช้หลักการช่วยชีวิต ได้แก่ การทำให้ทางเดินหายใจมั่นคง การทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ และการให้ยาปฏิชีวนะในระยะเริ่มต้น สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการสำลักและมีสิ่งแปลกปลอม ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจทันที [39]

ขั้นตอนที่ 2 การสแกน CT แบบเพิ่มสารทึบรังสี นี่เป็นการทดสอบขั้นแรกสำหรับภาวะสงสัยว่ามีการเจาะทะลุ โดยจะระบุภาวะปอดรั่วในเยื่อหุ้มปอด การรั่วของสารทึบรังสี และของเหลว/ก๊าซในเยื่อหุ้มปอดและหลังเยื่อบุช่องท้อง ประเมินระดับการอักเสบ และช่วยวางแผนการเข้าถึงและการระบายน้ำ สำหรับการบาดเจ็บที่คอและหน้าอก นี่เป็นการทดสอบที่รวดเร็วและให้ข้อมูลมากที่สุด [40]

ขั้นตอนที่ 3 การตรวจเอกซเรย์ด้วยสารทึบรังสีของหลอดอาหาร ในผู้ป่วยที่อาการคงที่ จะใช้สารทึบรังสีชนิดละลายน้ำ หากผลการตรวจเป็นลบและมีความน่าจะเป็นทางคลินิกสูง ให้ทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังจากผ่านไปสองสามชั่วโมง หรือใช้แบเรียม (ด้วยความระมัดระวัง) วิธีการนี้จะช่วยระบุตำแหน่งและขนาดของรอยรั่ว และช่วยวางแผนการตัด/ใส่ขดลวด [41]

ขั้นตอนที่ 4 การส่องกล้องเพื่อวินิจฉัย หากผู้มีประสบการณ์ วิธีนี้จะช่วยให้สามารถยืนยันข้อบกพร่อง ประเมินความมีชีวิตของขอบ และหากเป็นไปได้ การปิดและการระบายของเหลวเพื่อการรักษาทันที (เช่น การใส่ท่อทางเดินอาหารผ่านแนวข้อบกพร่อง การใส่ขดลวด คลิป หรือระบบสุญญากาศ) ถือเป็นเครื่องมือที่เลือกใช้สำหรับการตรวจพบข้อบกพร่องจากแพทย์ในระยะเริ่มต้น [42]

ขั้นตอนที่ 5 ห้องปฏิบัติการและการศึกษาที่เกี่ยวข้อง เครื่องหมายการอักเสบ การทำงานของอวัยวะ การวิเคราะห์ก๊าซในเลือด สำหรับกลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟ การเคลือบสารต้านจุลชีพแบบกำหนดเป้าหมายหลังจากการเพาะเชื้อ สำหรับการบาดเจ็บ การค้นหารอยโรคที่เกี่ยวข้องแบบคู่ขนานโดยใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์แบบมัลติสไปรัล [43]

ตารางที่ 6 วิธีการวินิจฉัยและบทบาท

วิธี	มันให้ผลอะไร?	เมื่อมันมีประโยชน์อย่างยิ่ง
CT พร้อมสารทึบแสง	การรั่วไหล อากาศ/ของเหลว ความชุกชุม	สงสัยว่ามีการเจาะทะลุ, การบาดเจ็บ
เอกซเรย์แบบคอนทราสต์	ตำแหน่ง/ขนาดของรอยรั่ว	การวางแผนการบำบัดทางระบบทางเดินอาหาร
การส่องกล้อง	การยืนยัน + การรักษา	ข้อบกพร่องที่เกิดจากแพทย์ ระยะเริ่มต้น
ห้องปฏิบัติการ/วัฒนธรรม	ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การเลือกยาปฏิชีวนะ	กลุ่มอาการ Boerhaave กรณีปลาย

การวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันสามารถจำแนกได้จากกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด ลิ่มเลือดอุดตันในปอด ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน และแผลทะลุ การตรวจหัวใจอย่างรวดเร็วและการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดช่วยแยกแยะภาวะที่คุกคามชีวิตได้ [44]

ภาวะทะลุแตกต่างจากการฉีกขาดของ Mallory-Weiss (การแตกของเมือกที่หัวใจ) โดยพิจารณาจากความลึกของรอยโรคและสัญญาณของภาวะมีเดียสติติส/ภาวะมีนิวโมมีเดียสตินัม การส่องกล้องช่วยแก้ไขปัญหานี้ได้ และมักเป็นวิธีการรักษา Mallory-Weiss [45]

สิ่งแปลกปลอมและอาหารที่อุดตันอาจทำให้เกิดอาการปวดและกลืนลำบากโดยไม่มีการทะลุ อย่างไรก็ตาม การรอเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและการแตก ดังนั้นจึงต้องทำการผ่าตัดเอาออกด้วยกล้องและป้องกันทางเดินหายใจโดยไม่ชักช้า [46]

ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ การค้นหาการบาดเจ็บร่วมกันของกล่องเสียง หลอดลม ต่อมไทรอยด์ และหลอดเลือดขนาดใหญ่ถือเป็นสิ่งสำคัญ การถ่ายภาพแบบหลายโหมดและการส่องกล้องหลอดลมแบบยืดหยุ่น เมื่อมีข้อบ่งชี้ จะช่วยป้องกันไม่ให้พลาดการรวมกลุ่มที่เป็นอันตราย [47]

ตารางที่ 7 สิ่งที่ช่วยแยกความแตกต่างระหว่างสถานการณ์ที่คล้ายคลึงกัน

สถานะ	กุญแจแห่งการแยกแยะ
ACS/ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่แตก/ภาวะเส้นเลือดอุดตันในปอด	ECG, โทรโปนิน, CT angiography
มัลลอรี-ไวส์	การแตกของเยื่อบุผิวโดยไม่มีการอักเสบของช่องอก
สิ่งแปลกปลอม	การส่องกล้อง หากล่าช้า - เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ/แตก
อาการบาดเจ็บที่คอแบบรวม	การสแกน CT ของคอ/หน้าอก การส่องกล้องหลอดลมตามที่ระบุ

การรักษา

กลยุทธ์นี้เริ่มต้นด้วยมาตรการการกู้ชีพ ได้แก่ การรักษาเสถียรภาพของระบบทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต การบรรเทาปวด ยาปฏิชีวนะแบบกว้างสเปกตรัมที่ครอบคลุมทั้งแบบใช้ออกซิเจนและแบบไม่ใช้ออกซิเจน (เช่น ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม หรือคาร์บาพีเนม ± ยาต้านการดื้อยาเมทิซิลลินที่มีความเสี่ยง) ยายับยั้งการทำงานของปั๊มโปรตอน และยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน การควบคุมแหล่งกำเนิดตั้งแต่ระยะเริ่มต้น ทั้งโดยการผ่าตัดหรือการส่องกล้อง มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการลดอัตราการเสียชีวิตในโรคเมดิแอสติไนติส (โดยเฉพาะในกลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟ) [48]

เกณฑ์สำหรับการจัดการแบบไม่ต้องผ่าตัดประกอบด้วยการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรกเริ่ม ข้อบกพร่องเล็กน้อย ขอบที่แข็งแรง การไหลออกแบบราบเรียบโดยไม่มีการปนเปื้อนจำนวนมาก ความเป็นไปได้ของการดึงกลับที่เชื่อถือได้ (หัววัดอยู่ปลายสุดของข้อบกพร่อง) และความเสถียรทางคลินิก ผู้ป่วยเหล่านี้จะได้รับการดูแลภายใต้คำแนะนำจาก CT/X-ray พร้อมด้วยการสนับสนุนทางโภชนาการ (ให้ทางสายยางเข้าทางสายยางจนถึงจุดที่แตกหรือให้ทางหลอดเลือด) และพร้อมสำหรับภาวะรุนแรงขึ้น หากมีอาการล้มเหลวเพียงเล็กน้อย ให้เปลี่ยนไปผ่าตัด [49]

การปิดแผลด้วยกล้องเอนโดสโคปเป็นมาตรฐานสำหรับข้อบกพร่องที่เกิดจากแพทย์ ได้แก่ การตัด (ใช้คลิปหนีบผ่านช่องสำหรับขนาดน้อยกว่า 10 มม., คลิปหนีบเหนือกล้องสำหรับขนาดมากกว่า 10 มม.), ขดลวดโลหะแบบขยายได้เองที่ปิดสนิทสำหรับรอยรั่วขนาดใหญ่/ยาว, การรักษาด้วยเครื่องดูดสูญญากาศผ่านกล้องเอนโดสโคป (eVAC) สำหรับโพรงและรอยรั่ว การเลือกเทคนิคขึ้นอยู่กับขนาดของข้อบกพร่องและการปนเปื้อน และสามารถผสมผสานเทคนิคต่างๆ เข้าด้วยกันได้ [50]

กลุ่มอาการโบเออร์ฮาฟจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น หากผู้ป่วยไม่เข้าเกณฑ์การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่เข้มงวด แนะนำให้ผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ (ควรผ่าตัดภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก) ทางเลือก ได้แก่ การเย็บแผลด้วยการเสริมความแข็งแรง (การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มปอด/เยื่อหุ้มสมอง/กล้ามเนื้อ) และการระบายของเหลวออกอย่างละเอียด การผ่าตัดผ่านกล้องทรวงอก/การผ่าตัดผ่านกล้องโดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ในกรณีที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออก/การเบี่ยงทางเบี่ยงออก แล้วจึงสร้างเนื้อเยื่อใหม่ เทคนิคการส่องกล้องสามารถทำได้ในกรณีที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างดี [51]

การบาดเจ็บจากอุบัติเหตุมักต้องใช้วิธีการผ่าตัด ได้แก่ การผ่าตัดแก้ไขตำแหน่งคอ - การผ่าตัดแก้ไขโดยการผ่าตัดคอ (cervicotomy) โดยเย็บแผลสองชั้นพร้อมระบายของเหลว การผ่าตัดแก้ไขตำแหน่งทรวงอก - การผ่าตัดทรวงอก/การส่องกล้องทรวงอก (thoracoscopy) โดยเย็บและระบายของเหลวจากเยื่อหุ้มปอด/ช่องกลางทรวงอก หากทำไม่ได้ การผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินอาหาร (esophagostomy) และการให้อาหารทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (jejunostomy) หลักการเหล่านี้มีพื้นฐานทั่วไป ได้แก่ การเปิดเผย การกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว การปิดผนึก การเสริมความแข็งแรงของไหมเย็บ และการระบายของเหลวอย่างเหมาะสม [52]

สเตนต์มีประโยชน์สำหรับการแตกและรั่วเป็นเวลานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเนื้อเยื่อยังมีชีวิตและควบคุมการปนเปื้อนได้ สิ่งสำคัญคือต้องเลือกขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง/ความยาวที่ถูกต้อง ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการตรึงเนื้อเยื่อ และติดตามการเคลื่อนตัวของเนื้อเยื่อ มีการศึกษาติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ และระยะเวลาการฟักตัวมักจะใช้เวลาหลายสัปดาห์จนกว่าจะเกิดการสร้างเยื่อบุผิว การรวมกับการระบายน้ำโดยใช้สเตนต์ช่วยจะช่วยเพิ่มความสำเร็จ [53]

การบำบัดด้วยสุญญากาศผ่านกล้อง (eVAC) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงในการรักษาฟันผุและการรั่วไหลเรื้อรัง โดยการนำฟองน้ำที่เชื่อมต่อกับสุญญากาศใส่เข้าไปในช่องว่างของโพรงที่บกพร่องและเปลี่ยนฟองน้ำเป็นประจำ วิธีการนี้จะช่วยกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดและการทำความสะอาด ช่วยลดปริมาณแบคทีเรีย มักใช้ร่วมกับการระบายของเหลวและยาปฏิชีวนะ [54]

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและยาต้านเชื้อรา สำหรับโรคเมดิแอสติไนติส ให้เริ่มด้วยการรักษาแบบครอบคลุม (แบบใช้ออกซิเจน/แบบไม่ใช้ออกซิเจน; ส่วนประกอบต้านการดื้อยาเมทิซิลลินตามระดับความเสี่ยง) ตามด้วยการลดความรุนแรงของการติดเชื้อตามการเพาะเชื้อ สำหรับภาวะรั่วและใส่ขดลวดเป็นเวลานาน อาจจำเป็นต้องให้ยาป้องกันเชื้อราตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก ระยะเวลาการรักษาขึ้นอยู่กับผลการตรวจทางคลินิกและการศึกษาติดตามผล [55]

โภชนาการและการสนับสนุน ควรให้สารอาหารทางสายยางในระยะเริ่มต้นจากบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ (jejunostomy/nasojejunal tube) หากไม่สามารถให้สารอาหารทางสายยางได้ การสนับสนุนทางโภชนาการที่เพียงพอจะช่วยเร่งการรักษาและลดความเสี่ยงของการติดเชื้อ การทำกายภาพบำบัดปอดและการควบคุมอาการปวดจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน [56]

การติดตามผลหลังผ่าตัด มีการตรวจทางคลินิกและการตรวจด้วยภาพ (CT/contrast study) อย่างต่อเนื่องเพื่อยืนยันการรั่วไหล และติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเกี่ยวกับการอักเสบ หากตรวจพบสัญญาณของการรั่วไหลอย่างต่อเนื่อง อาจมีการพิจารณาเพิ่มความรุนแรงของการรั่วไหล เช่น การส่องกล้องซ้ำ การเปลี่ยนขดลวด การผ่าตัดผ่านกล้องอิเล็กทรอนิกส์ (eVAC) หรือการผ่าตัดแก้ไข การเปลี่ยนมาใช้วิธีการรับประทานยาในระยะแรกสามารถทำได้หลังจากมีการรั่วไหลที่บันทึกไว้ [57]

ตารางที่ 8 การเลือกกลยุทธ์สำหรับสถานการณ์ทางคลินิก

สถานการณ์	แนวทางที่ต้องการ	ทางเลือก/เพิ่มเติม
ข้อบกพร่องที่เกิดจากแพทย์เล็กน้อย ระยะเริ่มต้น การปนเปื้อนน้อยที่สุด	การปิดคลิปส่องกล้อง/OTS	สเตนต์สำหรับ >20 มม., eVAC สำหรับโพรง
กลุ่มอาการ Boerhaave โดยไม่มีเกณฑ์สำหรับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยม	การผ่าตัดฉุกเฉิน + การระบายของเหลว	การรักษาด้วยการส่องกล้องในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกมาอย่างดี
การแตกของกระดูกทรวงอก (Traumatic rupture)	การส่องกล้องทรวงอก/การผ่าตัดทรวงอก การเย็บแผล การระบายของเหลว	การถอนออก/การตัดออกหากไม่สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้
การรั่วไหล/โพรงเรื้อรัง	eVAC ± สเตนต์	การผ่าตัดแก้ไขในกรณีที่ล้มเหลว

การป้องกัน

ในการส่องกล้อง การป้องกันประกอบด้วยการประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัดอย่างรอบคอบ (การตีบแคบ พังผืดจากการฉายรังสี) การเลือกเครื่องมือและพลังงานที่เหมาะสม การป้องกันทางเดินหายใจในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการสำลัก และการวางแผนการปิดช่องว่างทันที (คลิป สเตนต์ และการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ) การฝึกอบรมทีมและรายการตรวจสอบช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อน [58]

การลดความเสี่ยงของโรค Boerhaave เกี่ยวข้องกับการแก้ไขภาวะที่เกี่ยวข้องกับการอาเจียน (อาเจียนที่เกี่ยวข้องกับแอลกอฮอล์ โรคกระเพาะและลำไส้อักเสบ) ระมัดระวังการรับประทานอาหารมากเกินไป และรีบไปพบแพทย์ทันทีหากมีอาการปวดหลังอาเจียน สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากและอาหารอุดตัน การส่องกล้องตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากแรงดัน [59]

ในกรณีบาดเจ็บ การป้องกันถือเป็นเรื่องรอง: อัลกอริทึมการวินิจฉัยมาตรฐานในแผนกฉุกเฉิน และดัชนีความสงสัยสูงสำหรับบาดแผลในหลอดอาหาร มาตรการทางระบบประกอบด้วยการส่งต่อผู้ป่วยอย่างรวดเร็วไปยังศูนย์ที่สามารถเข้าถึงการส่องกล้อง การผ่าตัดทรวงอก และรังสีวิทยาแทรกแซง [60]

หลังการรักษา การป้องกันการกำเริบและภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การเลิกสูบบุหรี่และดื่มแอลกอฮอล์ การควบคุมกรดไหลย้อน การรับประทานอาหารอ่อนๆ ระหว่างช่วงการรักษา การเรียนรู้ที่จะจดจำ "สัญญาณเตือนภัย" และการปฏิบัติตามกำหนดการตรวจติดตามผล [61]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะเวลาในการวินิจฉัยและความเหมาะสมของการควบคุมแหล่งกำเนิด การตรวจพบตั้งแต่ระยะแรกและการอุดกั้นข้อบกพร่องด้วยการระบายน้ำ จะทำให้อัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แต่หากตรวจพบช้าและมีอาการอักเสบในช่องกลางทรวงอกอย่างรุนแรง อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึง 20% หรือมากกว่า แนวทางแบบสหวิทยาการช่วยให้ผลลัพธ์ดีขึ้น [62]

ข้อบกพร่องเล็กน้อยที่เกิดจากแพทย์ซึ่งปิดด้วยการส่องกล้องมักจะหายได้โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง อย่างไรก็ตาม กลุ่มอาการบอร์ฮาฟและการแตกของกระดูกที่เกิดจากการกระทบกระเทือนยังคงเป็นสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งจำเป็นต้องได้รับการจัดการอย่างเข้มข้นและการติดตามอย่างใกล้ชิด [63]

การตีบแคบในระยะยาวที่ทำให้เกิดการขยายตัวและกลืนลำบากนั้นอาจเกิดขึ้นได้ ปัญหาเหล่านี้สามารถแก้ไขได้ด้วยการฟื้นฟูที่เหมาะสม คุณภาพชีวิตส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับความเร็วในการกลับมารับประทานอาหารทางปากและการไม่มีการรั่วไหลซ้ำ [64]

การพัฒนาเทคโนโลยีการส่องกล้อง (การบำบัดด้วยสูญญากาศ สเตนต์ที่ได้รับการปรับปรุง เทคนิคผสมผสาน) และการผ่าตัดแบบแผลเล็กกำลังขยายขอบเขตของผู้ป่วยที่สามารถรักษาได้โดยไม่ต้องผ่าตัดใหญ่ โดยไม่ต้องเสียสละความปลอดภัย [65]

ตารางที่ 9 อะไรมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์มากที่สุด?

ปัจจัย	อิทธิพล
การวินิจฉัยที่ล่าช้า	เพิ่มอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน
การควบคุมแหล่งกำเนิด (การปิดผนึก + การระบายน้ำ)	ลดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและอัตราการเสียชีวิต
สาเหตุของการเลิกรา	แพทย์วินิจฉัย - ดีกว่า; บอร์ฮาฟ/บาดแผล - รุนแรงกว่า
ภาวะมีเยื่อหุ้มปอดอักเสบ	ทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลงและต้องใช้วิธีการเชิงรุก

คำถามที่พบบ่อย

เป็นไปได้ไหมที่จะรักษาภาวะทะลุ "โดยไม่ต้องผ่าตัด"?
ได้ หากข้อบกพร่องมีขนาดเล็ก ตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะแรก เนื้อเยื่อจะยังอยู่ในสภาพปกติ และไม่มีการปนเปื้อนที่สำคัญ ในกรณีเช่นนี้ วิธีการส่องกล้อง (เช่น คลิปหนีบ ขดลวด การรักษาด้วยสุญญากาศ) ภายใต้การเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดจะมีประสิทธิภาพ หากมีอาการบ่งชี้ว่าล้มเหลว ควรพิจารณาการผ่าตัด [66]

การผ่าตัดใหญ่จำเป็นสำหรับโรค Boerhaave เสมอไปหรือไม่?
ไม่จำเป็น แต่ส่วนใหญ่มักจะจำเป็น หากไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่เข้มงวดสำหรับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม แนะนำให้เย็บแผลผ่าตัด/ระบายของเหลวออกตั้งแต่เนิ่นๆ การเลือกรับการรักษาด้วยการส่องกล้องต้องระมัดระวังอย่างยิ่งและขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของศูนย์ [67]

ยาปฏิชีวนะชนิดใดที่ให้สำหรับการแตกของหลอดอาหาร?
ในขั้นต้น แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดแอโรบและแอนแอโรบอย่างครอบคลุม (เช่น ไพเพอราซิลลิน/ทาโซแบคแทม หรือคาร์บาพีเนม) ร่วมกับยาต้านการดื้อเมทิซิลลินตามที่ระบุ จากนั้นจึงลดระดับการรักษาตามการเพาะเชื้อ ระยะเวลาการรักษาขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคลและขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและการควบคุมแหล่งที่มา [68]

สามารถกลับมารับประทานอาหารได้เร็วเพียงใดหลังการรักษา?
อนุญาตให้รับประทานอาหารทางปากได้เฉพาะหลังจากมีการบันทึกการปิดผนึก (เช่น การตรวจด้วยสารทึบรังสี/CT บางครั้งอาจใช้การส่องกล้อง) ก่อนหน้านี้ แนะนำให้รับประทานอาหารทางสายยางบริเวณที่ห่างจากจุดบกพร่อง หรือให้สารอาหารทางหลอดเลือด [69]

อันตรายจากการไปพบแพทย์ช้ามีอะไรบ้าง? การไปพบแพทย์
ช้าทุกชั่วโมงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช่องอกอักเสบ เยื่อหุ้มปอดอักเสบ และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งทำให้การพยากรณ์โรคแย่ลง หากเกิดอาการปวดหลังจากอาเจียน ส่องกล้อง หรือได้รับบาดเจ็บ ควรเข้ารับการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาทันที [70]