Gematuriya

ปัสสาวะ - การปรากฏตัวของเลือดในปัสสาวะ แยกแยะความแตกต่างของมาโครและไมโครปัสสาวะ

ในปัสสาวะของคนที่มีสุขภาพไม่พบเม็ดเลือดแดงมากกว่า 1-2 เม็ดเลือดหรือ 10 ⁴ -10 ^{5 ของ}เซลล์เหล่านี้ในส่วนของปัสสาวะที่เก็บได้ภายใน 12 ชั่วโมงการมีอยู่ของเม็ดเลือดแดงในรูปแบบ 3-5 ปัสสาวะเรียกว่า hematuria

[1], [2], [3], [4], [5],

สาเหตุ การดูแลสุขภาพ

โดยปกติปัสสาวะจะสังเกตเห็นได้ยากมาก ภาวะที่ค่อนข้างเป็นพิษเป็นภัยพร้อมด้วย microhematuria ถือเป็นโรคของเยื่อบาง ๆ ชั้นใต้ดินของ glomerulus ตามกฎแล้วในผู้ป่วยดังกล่าวเป็นไปได้ที่จะระบุกรณีของโรคนี้ในญาติ; microhematuria ถูกแยกออกและภาวะไตวายจะไม่พัฒนา

Microhematuria เกิดขึ้นหลังจากเดินหรือวิ่งเป็นเวลานานเช่นนักวิ่งระยะไกลหรือทหารที่เดินขบวนยาว ตามกฎแล้วเซลล์เม็ดเลือดแดงจะหายไปหลังจากการหยุดออกกำลังกาย กลไกของการพัฒนาของการเดินขบวน microhematuria ยังไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น ผลของการสังเกตระยะยาวในอนาคตของผู้ที่มีอาการเดินปัสสาวะขนาดเล็กแสดงให้เห็นว่าการมีอยู่ของมันไม่ได้เพิ่มโอกาสในการพัฒนาโรคไตเรื้อรัง

ปัสสาวะขั้นต้นไม่เคยพบในคนที่มีสุขภาพ ตามกฎแล้วการปรากฏตัวของปัสสาวะขั้นต้นบ่งชี้ถึงความรุนแรงของความเสียหายต่อเนื้อเยื่อไตและ / หรือทางเดินปัสสาวะ

ปัสสาวะส่วนใหญ่มักเกิดจากการละเมิดความสมบูรณ์ของเยื่อบุเมือกในระบบทางเดินปัสสาวะเนื่องจากแผลอักเสบเนื้องอกในสมองและการบาดเจ็บมักจะมาพร้อมกับแผล หนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของปัสสาวะที่ไม่ใช่การทำงานของไตคือการก่อตัวของก้อนหินหรือทางเดินหินผ่านท่อไตกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เลือดออกจากเยื่อเมือกของทางเดินปัสสาวะอาจเกิดจากการใช้ยาต้านการแข็งตัวของยาเกินขนาด

ปัสสาวะของไตมีความเกี่ยวข้องกับกระบวนการทำลายเนื้อเยื่อของไต, การไหลของเลือดดำที่ผิดปกติ, และการอักเสบของหลอดเลือด ตามปกติแล้วปัสสาวะของไตจะขึ้นอยู่กับความเสียหายจากการอักเสบของระบบภูมิคุ้มกันของเยื่อหุ้มเซลล์ไต (BMC) หรือความผิดปกติ แต่กำเนิด นอกจากนี้ปัสสาวะไตยังมีรอยโรคพิษและการอักเสบของ tubulointerstitium และ tubules เช่นเดียวกับการเพิ่มขึ้นของการแข็งตัวของไตหลอดเลือด intravascular [เผยแพร่ซินโดรมแข็งตัวของหลอดเลือด intravascular (DIC), โรคแอนไทฟอสโฟไลปิด

[6], [7], [8]

สาเหตุของการเกิดภาวะไตวายที่ไม่ใช่ไต

เหตุผล	แหล่งที่มาของปัสสาวะ
หิน	กระเพาะปัสสาวะ
เนื้องอก	ระบบทางเดินปัสสาวะ ต่อมลูกหมาก adenocarcinoma อ่อนโยนต่อมลูกหมากโต
การติดเชื้อและการรุกรานของกาฝาก	โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลัน, ต่อมลูกหมาก, ท่อปัสสาวะอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือ  Chlamydia trachomatis  วัณโรค, ทางเดินปัสสาวะ schistosomiasis
ยา	Cyclophosphamide (โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ) โซเดียมเฮปาริน Warfarin
ได้รับบาดเจ็บ	ทางเดินปัสสาวะร่างกาย ต่างประเทศฟกช้ำทางเดินปัสสาวะ เดิน / วิ่งต่อเนื่อง

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

สาเหตุของการเกิดปัสสาวะไต

กลุ่ม

ตัวอย่างของโรค

แผลหลักของ glomeruli ไต แผลที่สอง (ที่มีโรคทางระบบ) กรรมพันธุ์ / ครอบครัว

IgA-โรคไต ไตอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน Mezangiocapillary glomerulonephritis รวดเร็ว glomerulonephritis ก้าวหน้า Glomerulonephritis เส้นใย โรคไตที่มีการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด Glomerulosclerosis โฟกัส - ปล้อง Purpura Shönleina-Genoa Systemic lupus erythematosus กลุ่มอาการ Goodpasture Vasculitis ระบบ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับ ANCA) เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อกึ่งเฉียบพลัน Cryoglobulinemia ผสมที่จำเป็นและเกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซี Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) กลุ่มอาการของโรคเลือด hemolytic กลุ่มอาการ Alport โรคของเยื่อบุชั้นใต้ดินบางส่วนของ glomeruli ไต (“ อ่อนโยน” ปัสสาวะครอบครัว) โรค Fabry กรรมพันธุ์ Onychoarthrosis

[16], [17], [18], [19], [20]

สาเหตุของการเกิดปัสสาวะไม่ตื้น

กลุ่ม	ตัวอย่างของโรค
เนื้องอก	มะเร็งเซลล์ไต
	เนื้องอก Wilms (nephroblastoma)
	หลาย myeloma
	Angiomyolipoma (หัวตีบ)
หลอดเลือด	กล้ามเนื้อไต
	ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำไต
	จนผิดรูป Arteriovenous
	ความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงมะเร็ง
การเผาผลาญอาหาร	Hypercalciuria
	Giperoksaluriya
	Gipeurikozuriya
	Cystinuria
เนื้อร้ายของ papillae ไต	การใช้ยาแก้ปวด
	วัณโรคไต
	Uropathy อุดกั้น
	เคียวเซลล์โลหิตจาง
	การละเมิดแอลกอฮอล์
ยา	ยารักษาโรคไตอักเสบเฉียบพลันแบบ Tubulo-Interstitial
Hydronephrosis	ต้นกำเนิดใด ๆ
โรคไตเรื้อรัง	โรคไต polycystic เด่น autosomal
	โรคเรื้อรังเกี่ยวกับไขกระดูก / โรคไตอักเสบจากครอบครัวเด็กและเยาวชน
	ไตเป็นรูพรุนในไขกระดูก
ความเสียหาย	ฟกช้ำหรือรอยย่นของไต
	เดินไกล / วิ่ง

ในทุกสายพันธุ์ของปัสสาวะมีความจำเป็นต้องค้นหาสาเหตุ ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังและ / หรือโรคทางเดินปัสสาวะปัสสาวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งปัสสาวะขั้นต้นบ่งชี้ว่ามีการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมหรือการกำเริบของโรค

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคของปัสสาวะ

การปรากฏตัวฉับพลันของคราบปัสสาวะที่มีลักษณะคล้ายเลือดผิดปกติบางครั้งในหมู่ผู้มีสุขภาพสมบูรณ์ในกรณีที่ไม่มีอาการเจ็บปวดอื่น ๆ ทำให้ผู้ป่วยกลัวอย่างแน่นอนทำให้เขาขอความช่วยเหลือฉุกเฉิน อย่างไรก็ตามการที่ปัสสาวะมีเลือดสีเข้มไม่สามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจน หลอดเลือดแดงที่มีเลือดออกจากไตและทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดเป็นข้อยกเว้น อาการตกเลือดส่วนใหญ่ที่ปัสสาวะมักปรากฏเป็นเลือด ส่วนใหญ่พวกเขามักจะเกิดขึ้นจาก forxical plexus ล้อมรอบโค้งของกลีบเลี้ยงของไตหรือเส้นเลือดขอด submucous เส้นเลือดของระบบกลีบเลี้ยง - กระดูกเชิงกราน ureters กระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะ

มีเลือดออกอย่างรุนแรงจากการมีลิ่มเลือดในปัสสาวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่รุนแรงการก่อตัวของพวกเขาในสายตาของผู้ป่วยและแพทย์ทันทีหลังจากถ่ายปัสสาวะเป็นสัญญาณของการมีเลือดออกขนาดใหญ่ที่คุกคามชีวิตของผู้ป่วย เมื่อปัสสาวะเนื่องจากโรคระบบทางเดินปัสสาวะมีโปรตีนซึ่งเป็นกฎเป็นของตัวละครเท็จและมีความเกี่ยวข้องเป็นหลักกับการปรากฏตัวของเฮโมโกลบินในปัสสาวะเช่นเดียวกับโปรตีนในพลาสมา ระดับโปรตีนเท็จที่ 0.015 กรัมและมากกว่านั้นกับพื้นหลังของปัสสาวะขั้นต้นมีลักษณะเลือดออกที่รุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิตและต้องใช้มาตรการการวินิจฉัยและการรักษาอย่างเร่งด่วน

ในกรณีที่มีเลือดออกมากจากไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบนในการบาดเจ็บและเนื้องอกเช่นเดียวกับอาการบวมของกระเพาะปัสสาวะและต่อมลูกหมากต่อม, กระเพาะปัสสาวะสามารถล้นด้วยปัสสาวะด้วยเลือดจำนวนมากและอุดตันที่อุดตันคอกระเพาะปัสสาวะและการเปิดท่อปัสสาวะ เหยียดหยามห้ามทำลด detrusor และการเปิดคอเป็นไปไม่ได้ มีการเก็บปัสสาวะเฉียบพลันเนื่องจาก tamponade ของกระเพาะปัสสาวะ ผู้ป่วยดังกล่าวจำเป็นต้องมีการแทรกแซงระบบทางเดินปัสสาวะฉุกเฉิน

[28], [29], [30], [31], [32]

อาการ การดูแลสุขภาพ

ปัสสาวะพร้อมกับอาการบวมน้ำและความดันโลหิตสูงหลอดเลือดแดงถือเป็นองค์ประกอบที่สำคัญของกลุ่มอาการของโรคไตวายเรื้อรัง - มันเป็นลักษณะของ glomerulonephritis เฉียบพลันรวมทั้งโพสต์ - สเตรปโตคอคคัสหรือบ่งชี้ถึงการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของไตอักเสบเรื้อรัง สำหรับกลุ่มอาการของโรคไตอักเสบเฉียบพลันปัสสาวะขั้นต้นมีลักษณะมากขึ้น

กลุ่มอาการของโรคไตอักเสบเฉียบพลันใน glomerulonephritis เฉียบพลันบางครั้งรวมกับสัญญาณของภาวะไตวายเฉียบพลัน - การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของเซรั่ม creatinine และ oligo- หรือ anuria Hypervolemia ทำให้เกิดความรุนแรงของความดันโลหิตสูง การขยายของบริเวณหัวใจที่เหลือส่วนใหญ่ที่มีสัญญาณของความเมื่อยล้าในการไหลเวียนของปอดมักจะพัฒนาอย่างรวดเร็ว กลุ่มอาการของโรคไตอักเสบเฉียบพลันใน glomerulonephritis เฉียบพลันในกรณีส่วนใหญ่จะกลับได้อย่างสมบูรณ์การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันตามกฎไม่จำเป็นต้องใช้

การเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในการขับถ่ายโปรตีนในปัสสาวะไม่ได้เป็นลักษณะของ glomerulonephritis หลังสเตรปโทคอกคัสเฉียบพลันและค่อนข้างบ่งชี้อาการกำเริบของโรคไตเรื้อรัง การหายไปของปัสสาวะขั้นต้นในผู้ป่วยที่มีภาวะไตอักเสบเรื้อรังบ่งชี้ถึงความสำเร็จของการให้อภัยแม้ว่า microhematuria สามารถคงอยู่เป็นเวลานาน การปรากฏตัวของปัสสาวะในไตอักเสบเรื้อรังบ่งชี้ถึงกิจกรรมของความเสียหายของไต

ปัสสาวะเป็นที่สังเกตในสายพันธุ์ต่างๆของไตอักเสบเรื้อรัง (IgA-nephropathy) รวมถึงในกรอบของโรคทางระบบ (Schönlein-Genoch purpura) การรวมกันของปัสสาวะกับอาการหูหนวกและประวัติศาสตร์ของโรคไตบ่งชี้ว่ากลุ่มอาการ Alport (โรคไตอักเสบทางพันธุกรรมที่มีอาการหูหนวก)

ความถี่ของปัสสาวะในสายพันธุ์ต่าง ๆ ของ Glomeruloneitis เรื้อรังในผู้ใหญ่และเด็กไม่เหมือนกัน Microhematuria พบในเด็ก 15-20% ที่เป็นโรคไตโดยมีการเปลี่ยนแปลงเพียงเล็กน้อย กลุ่มอาการของโรคไตในพวกเขาตามกฎมีความไวต่อการรักษาด้วย corticosteroids ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีโรคไตที่มีการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด microhematuria เป็นที่สังเกตบ่อยมาก

Microhematuria เป็นสัญญาณบ่งชี้ลักษณะของ tubulointerstitial nephropathy รวมถึงลักษณะที่สามารถแลกเปลี่ยนได้ (hypercalciuria, hyperuricosuria) คุณสมบัตินี้อาจมีอยู่เป็นเวลานานในการแยกหรือรวมกับการลดลงในระดับปานกลางในความหนาแน่นสัมพัทธ์ของปัสสาวะ

ปัสสาวะและไตวายเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วพร้อมด้วยอาการท้องเสียเลือดเป็นลักษณะของโรค hemolytic-uremic นอกจากนี้โรคโลหิตจาง hemolytic และอาการทางคลินิกของการขาดดุลจะพบในผู้ป่วยเหล่านี้

ปัสสาวะก็เกิดจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะและไตอักเสบ ในผู้ป่วยสูงอายุที่มี microhematuria บางแห่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อรวมกับสภาพไข้หรือ subfebrile เนื้องอกในทางเดินปัสสาวะรวมถึงโรคมะเร็งไตควรได้รับการยกเว้น

ปัสสาวะรวมที่ไม่มีอาการที่มีการย้อมสีปัสสาวะอย่างรุนแรงพร้อมด้วยการเปิดตัวของการอุดตันเป็นอาการที่ร้ายแรงมากของไตและเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ บ่อยครั้งที่ปัสสาวะไม่อยู่เป็นเวลานานหรือเป็นระยะ ๆ สิ่งนี้ไม่ควรสร้างความมั่นใจให้กับแพทย์หรือผู้ป่วย จำเป็นต้องทำการศึกษาพิเศษอย่างเต็มรูปแบบเพื่อยืนยันหรือยกเว้นโรคที่ทำให้เกิดปัสสาวะ หากผลลัพธ์ของอัลตร้าซาวด์และวิธีการอื่น ๆ ที่ไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุของปัสสาวะก็ควรทำการตรวจ cystoscopic ที่ความสูงของปัสสาวะเพื่อสร้างแหล่งที่มาของเลือด นอกจากการตรวจสอบโพรงของกระเพาะปัสสาวะแล้วคุณต้องหาธรรมชาติและสีของปัสสาวะที่หลั่งออกมาจากปากของไตทั้งสอง เทคนิคง่าย ๆ นี้จะช่วยให้คุณกำหนดระดับของปัสสาวะไม่เพียง แต่ยังสร้างต้นกำเนิดเดี่ยวหรือทวิภาคี

ควรทำการวิเคราะห์อาการทางคลินิกต่างๆ การรวมกันของสัญญาณหลายอย่างเวลาของการเกิดขึ้นของพวกเขาช่วยให้แพทย์ที่มีโอกาสสูงที่จะทำให้สมมติฐานเกี่ยวกับสาเหตุที่เป็นไปได้ของปัสสาวะ คำจำกัดความของการวินิจฉัยเฉพาะที่มีส่วนช่วยในการวิเคราะห์การพึ่งพาซึ่งกันและกันของการเกิดความเจ็บปวดและปัสสาวะ ใน urolithiasis ความเจ็บปวดจะถูกนำหน้าโดยหลังและความรุนแรงของการตกเลือดมักจะต่ำ ในขณะเดียวกันปัสสาวะที่มีก้อนอุดตันอันเนื่องมาจากกระบวนการทำลายล้างจะเกิดความเจ็บปวดขึ้นหลังจากมีการละเมิดการรั่วไหลของปัสสาวะจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้น ปัสสาวะบ่อยเจ็บปวดด้วยปัสสาวะร่วมกันบ่งชี้ว่ากระบวนการทางพยาธิวิทยา (บวม, หิน, การอักเสบ) ในกระเพาะปัสสาวะ

ด้วยหินในกระเพาะปัสสาวะปัสสาวะเกิดขึ้นหลังจากการเดินที่รุนแรงการสั่นคลอนการขับรถในการขนส่งและมาพร้อมกับปัสสาวะบ่อย บ่อยครั้งที่ความเจ็บปวดแผ่กระจายไปที่หัวของอวัยวะเพศชาย

ปัสสาวะเป็นอาการที่สำคัญมากของโรคระบบทางเดินปัสสาวะ ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะอย่างน้อยหนึ่งครั้ง (หากไม่เกี่ยวข้องกับโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลัน) จำเป็นต้องได้รับการตรวจปัสสาวะอย่างเร่งด่วน

ด้วยปัสสาวะที่ไม่มีอาการหากไม่มีความเชื่อมั่นอย่างแน่นอนในการแปลของกระบวนการทางพยาธิวิทยาจะแนะนำให้ดำเนินการ cystoscopy ควรจำไว้ว่ากลยุทธ์ที่ผิดของแพทย์ในปัสสาวะสามารถทำให้เกิดการวินิจฉัยช้าของกระบวนการเนื้องอก

การวินิจฉัย การดูแลสุขภาพ

ปัสสาวะขั้นต้นในปัสสาวะที่แยกใหม่จะถูกกำหนดด้วยสายตา ในเวลาเดียวกันสีของปัสสาวะนั้นมีตั้งแต่“ สเลอร์เนื้อ” ไปจนถึงสีแดงเข้มซึ่งบางครั้งก็อธิบายโดยผู้ป่วยว่า“ สีเชอร์รี่”,“ เลือดสด” ปัสสาวะขั้นต้นในทุกกรณีพร้อมกับ microhematuria

Microhematuria (erythrocyturia) ถูกกำหนดโดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของตะกอนปัสสาวะ ในระหว่างการตรวจภายนอกของเลือดในปัสสาวะอาจจะหายไป สิ่งที่สำคัญอย่างยิ่งคือสถานะของผนังเซลล์ของเม็ดเลือดแดงตัวอย่างเช่นรูปแบบที่ถูกชะล้างของพวกเขามักจะพบมากใน glomerulonephritis ยิ่งแหล่งที่มาของปัสสาวะในระยะทางเดินปัสสาวะมากขึ้นการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของเม็ดเลือดแดงจะมีขนาดเล็กลงและเกิดการตกตะกอนของปัสสาวะ การปรากฏตัวของเลือดในปัสสาวะเป็นสัญญาณที่ร้ายแรงของโรคต่าง ๆ ของระบบปัสสาวะ (ตัวอย่างเช่นกระบวนการเนื้องอกในไต, ทางเดินปัสสาวะส่วนบน, กระเพาะปัสสาวะ, ท่อปัสสาวะ)

ด้วยเนื้องอกของปัสสาวะในทางเดินปัสสาวะส่วนบนและล่างอาจเป็นอาการของโรคเพียงอย่างเดียวหรือรวมกับอาการอื่น ๆ

แหล่งที่มาของปัสสาวะมักจะสามารถสร้างขึ้นได้เมื่อมีการประเมินข้อมูลที่น่าสนใจและการตรวจปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์ การตรวจสอบของเธอดำเนินการโดยใช้ตัวอย่าง dvuhstakannoy ผู้ป่วยจะได้รับการปัสสาวะออกเป็นสองลำโดยไม่ขัดจังหวะกระแสปัสสาวะดังนั้นประมาณหนึ่งในสามของปริมาตรรวมจะถูกปล่อยออกมาในครั้งแรกและสองในสามที่เหลืออยู่

หากพบเลือดในส่วนแรกเท่านั้นเราจะพูดถึงปัสสาวะในรูปแบบเริ่มต้น ตามกฎแล้วจะสังเกตได้เมื่อกระบวนการทางพยาธิวิทยาเป็นภาษาท้องถิ่นในท่อปัสสาวะ (เนื้องอก, hemangiomas และโรคอักเสบของท่อปัสสาวะ) ปัสสาวะเบื้องต้นควรแตกต่างจากปัสสาวะท่อปัสสาวะ ในกรณีนี้เลือดจะถูกปล่อยออกจากท่อปัสสาวะโดยไม่ได้ตั้งใจนอกการกระทำของปัสสาวะ บ่อยครั้งที่พบว่าท่อปัสสาวะมีอาการบาดเจ็บที่ท่อปัสสาวะ

ในบางโรค (ตัวอย่างเช่นในโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลัน, หลังท่อปัสสาวะอักเสบ, adenoma และมะเร็งต่อมลูกหมาก, เนื้องอกกระเพาะปัสสาวะที่อยู่ในลำคอ) เลือดจะถูกปล่อยออกในตอนท้ายของปัสสาวะ (มักจะอยู่ในรูปแบบของหยด) ในกรณีเหล่านี้พวกเขาพูดถึงปัสสาวะ (ขั้นสุดท้าย) ปัสสาวะ ปริมาณเลือดสม่ำเสมอในทุกส่วนของปัสสาวะ - ปัสสาวะทั้งหมด มันถูกพบในโรคของเนื้อเยื่อไต, ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน (กลีบเลี้ยง, กระดูกเชิงกราน, ท่อไต) และทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (กระเพาะปัสสาวะ). บางครั้งปัสสาวะทั้งหมดเกิดขึ้นจากการบาดเจ็บของลูกแพร์ดำที่มีขนาดใหญ่จำนวนมากในพื้นที่ต่อมลูกหมากโต (เช่นใน adenoma)

ปัสสาวะทั้งหมดอาจมีความเข้มที่แตกต่างกัน: จากสีของ "ตบเนื้อ" ถึงสีของน้ำแครนเบอร์รี่และเชอร์รี่สุก ปัสสาวะรวมเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดที่สำคัญที่สุดในการพยากรณ์อาการและไม่ได้เป็นสัญญาณแรกของโรคร้ายแรงเช่นเนื้องอกของเนื้อเยื่อไต, กระดูกเชิงกราน, ท่อไต นอกจากนี้ในปัจจุบันปัสสาวะที่มีรูปแบบ nosological ที่ระบุไว้จะถือว่าเป็นสัญญาณทางคลินิกปลายแสดงให้เห็นการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวย นอกจากนี้ปัสสาวะทั้งหมดอาจเป็นอาการของกระบวนการทำลายล้างอื่น ๆ : วัณโรคไต, เนื้อร้าย papillary, แผลในกระเพาะปัสสาวะ, urolithiasis, โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลัน มันควรจะเป็นพาหะในใจว่าในผู้ป่วยจำนวนหนึ่งปัสสาวะรวมอาจเป็นสัญญาณของรูปแบบปัสสาวะของ glomerulonephritis รูปแบบเกี่ยวกับอวัยวะภายในของ adenomyosis (endometriosis) จำนวนของโรคพยาธิในกระเพาะปัสสาวะ (schistosomiasis, bilharciasis) ความเข้มข้นของปัสสาวะทั้งหมดสามารถตัดสินได้จากการมีลิ่มเลือดในปัสสาวะที่เลือก พวกเขาอาจบ่งบอกถึงการกัดกร่อนของเรือขนาดใหญ่มากหรือน้อยเป็นผลมาจากกระบวนการทำลายล้างในไตและทางเดินปัสสาวะ

แหล่งที่มาของการมีเลือดออกยังสามารถตัดสินโดยรูปแบบของการอุดตัน ความยาวของการอุดตันรูปหนอนจะเกิดขึ้นหากแหล่งที่มาของการมีเลือดออกในภาษาท้องถิ่นและ / หรือทางเดินปัสสาวะส่วนบน ตามท่อไต, เลือดอุดตัน, รูปแบบของไส้เดือนดินหรือปลิง อย่างไรก็ตามก้อนยังสามารถก่อตัวในกระเพาะปัสสาวะและในเวลาเดียวกันก็มีลักษณะที่ไม่มีรูปแบบ การอุดตันดังกล่าวอธิบายว่าเป็น "ชิ้นส่วนของตับของ Narvan" ดังนั้นการอุดตันแบบไม่มีรูปแบบอาจเป็นผลมาจากการมีเลือดออกจากทางเดินปัสสาวะส่วนบนและกระเพาะปัสสาวะ มันควรจะเน้นว่าแพทย์ในระหว่างการเก็บรวบรวมความเจ็บปวดควรชี้แจงไม่เพียง แต่ธรรมชาติและแหล่งที่มาของปัสสาวะ แต่ยังเป็นรูปแบบของการอุดตันที่จัดสรร

การอุดตันในรูปแบบภาพยนตร์ที่อธิบายโดยผู้ป่วยชิ้นส่วนที่มีความหนาจากแผ่นกระดาษคือฟิล์มไฟบรินที่ถูกดูดซับด้วยเม็ดเลือดแดง ควรสังเกตว่าการอุดตันที่มีรูปร่างเหมือนหนอนจะไม่พบเฉพาะเมื่อแหล่งที่มาของปัสสาวะอยู่เหนือกล้ามเนื้อหูรูดของท่อปัสสาวะภายใน ในกรณีของท่อปัสสาวะที่ไม่ได้ตั้งใจ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการบีบอัดภายนอกของท่อปัสสาวะเพื่อวัตถุประสงค์ในการห้ามเลือด) การปลดปล่อยของกระเพาะปัสสาวะอาจจะเกิดขึ้นก่อนโดยการปล่อยก้อนลิ่มรูปหนอน

ดังนั้นด้วย macroscopic hematuria จำเป็นต้องคำนึงถึงชนิดของมัน (เริ่มต้นเทอร์มินัลหรือยอดรวม) ความเข้มการมีอยู่และรูปแบบของการอุดตัน

[33], [34], [35], [36],

การตรวจและการตรวจร่างกาย

การเชื่อมต่อของปัสสาวะกับ glomerulonephritis เรื้อรังได้รับการยืนยันโดยความดันโลหิตสูง, อาการบวมน้ำ. การปรากฏตัวของผื่นที่ผิวหนัง (ส่วนใหญ่จ้ำ), โรคไขข้อบ่งชี้ความเสียหายไตภายในกรอบของโรคทางระบบ

การคลำราคาไม่แพงและไตที่ขยายใหญ่จะพบได้ในรอยโรคเนื้องอก

[37], [38], [39], [40], [41]

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการปัสสาวะ

ปัสสาวะ, เฮโมโกลบิน, และ myoglobinuria นั้นแตกต่างจากการทดสอบพิเศษ ตัวอย่างที่ใช้กันมากที่สุดคือแอมโมเนียมซัลเฟต: 2.8 กรัมของแอมโมเนียมซัลเฟตเพิ่มในปัสสาวะ 5 มล. เฮโมโกลบินตกตะกอนและหลังจากการกรองหรือการหมุนเหวี่ยงจะตกลงบนตัวกรอง; Myoglobin ถูกเก็บรักษาไว้ในรูปแบบที่ละลายและปัสสาวะยังคงมีสี

แผ่นทดสอบที่ตรวจจับกิจกรรมของเฮโมโกลบินเพอร์ออกซิเดสนั้นใช้เป็นตัวคัดกรอง: เซลล์เม็ดเลือดแดงจะมีฮีโมลิซิสบนกระดาษตัวบ่งชี้และเฮโมโกลบินทำให้เกิดปฏิกิริยาออกซิเดชันของสารอินทรีย์เปอร์ออกไซด์ที่ใช้บนแถบทดสอบเปลี่ยนสี หากมีเปอร์ออกไซด์จำนวนมากหรือแบคทีเรียขนาดใหญ่ในปัสสาวะอาจเกิดปฏิกิริยาเชิงบวกที่ผิดพลาดได้

ปัสสาวะควรได้รับการยืนยันโดยกล้องจุลทรรศน์ของตะกอนปัสสาวะ

ตรวจจับเซลล์เม็ดเลือดแดงไม่เปลี่ยนแปลงและแก้ไขในปัสสาวะ เซลล์เม็ดเลือดแดงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงนั้นเป็นเซลล์ทรงกลมเซลล์ปลอดนิวเคลียร์ที่มีสีส้มเหลือง เม็ดเลือดแดงดัดแปลงมีรูปแบบของร่างกายเดียวหรือสองวงจร (เงาของเม็ดเลือดแดง) มักจะไม่มีสีเกือบหรือแผ่นดิสก์ที่มีขอบหยัก

การตรวจหา acanthocytes ในปัสสาวะ - เม็ดเลือดแดงที่มีผิวไม่เรียบคล้ายใบเมเปิ้ล - ถือเป็นสัญญาณบ่งชี้ที่น่าเชื่อถือของปัสสาวะไต

นอกจากนี้ยังใช้วิธีการเชิงปริมาณเพื่อตรวจหาไมโคร หนึ่งในวิธีที่ใช้บ่อยที่สุดคือวิธี Nechiporenko จากการนับจำนวน corpuscles (เม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว, กระบอกสูบ) ใน 1 มล. ของปัสสาวะ; ในปกติเนื้อหาของเม็ดเลือดแดงใน 1 มล. ของปัสสาวะไม่เกิน 2000

การวินิจฉัยในห้องปฏิบัติการช่วยให้ยืนยันที่มาของไตส่วนใหญ่ของปัสสาวะ

วิธีการวิจัยในห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคของปัสสาวะ

ตรวจปัสสาวะ	การตรวจเลือดทางชีวเคมี	การตรวจเลือดทางภูมิคุ้มกัน
โปรตีน ถัง Leucocyturia การติดเชื้อ คริสตัล (urates, oxalates)	Giperkreatininemiya Giperkaliemiya Hypercalcemia Giperurikemiya เพิ่มกิจกรรม alkaline phosphatase	โหระพายิปซั่ม เพิ่ม IgA Cryoglobulins แอนติบอดีต่อแอนติบอดี ANCA แอนติบอดีต่อเยื่อหุ้มชั้นใต้ดินไต แอนติบอดีต่อคาร์ดิโอลิพิน เครื่องหมายของ HBV-, การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

[42], [43]

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือของปัสสาวะ

การวินิจฉัยของ ปัสสาวะใช้เครื่องมือรวมถึงวิธีการมองเห็นภาพการวิจัย:

• การตรวจอัลตราซาวนด์ของช่องท้องและไต;
• อัลตร้าซาวด์ของกระเพาะปัสสาวะและต่อมลูกหมาก;
• เอกซ์เรย์คำนวณของช่องท้องและกระดูกเชิงกรานขนาดเล็ก;
• MRT;
• ขับ urography;
• Cystoscopy

การรวมกันของปัสสาวะกับโปรตีนอย่างมีนัยสำคัญและ / หรือการด้อยค่าของการทำงานของไตถือเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการตรวจชิ้นเนื้อไต

ปัสสาวะไตแบ่งออกเป็น glomerular และ non-glomerular เพื่อแยกความแตกต่างระหว่างตัวแปรเหล่านี้จะใช้กล้องจุลทรรศน์คอนทราสต์เฟส

ด้วย microhematuria กล้องจุลทรรศน์แสงของตะกอนปัสสาวะช่วยให้ตรวจจับเซลล์เม็ดเลือดแดงทั้งสดและชะล้างซึ่งเป็นสัญญาณทางอ้อมของการมีเลือดออกเล็กน้อยจากไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน วิธีการทางจุลทรรศน์ระยะที่นำเสนอในคลินิกบำบัดและโรคจากสถาบันการแพทย์กรุงมอสโก IM Sechenov

การทดสอบการออกกำลังกายตามหน้าที่พร้อมการผสมผสานของ microhematuria และโปรตีนในปัสสาวะยังช่วยในการค้นหาการวินิจฉัย การเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนและเม็ดเลือดแดงไม่เปลี่ยนแปลงบนพื้นหลังของการออกแรงทางกายภาพเป็นลักษณะของสาเหตุของระบบทางเดินปัสสาวะของ microhematuria (แคลคูลัสขนาดเล็ก, "fornical" เลือดออก) การเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในจำนวนของเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนแปลงเป็นสัญญาณทางอ้อมของการไหลออกของเลือดดำที่ผิดปกติจากไตในขณะที่การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในโปรตีนที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยใน titer ขององค์ประกอบที่เกิดขึ้นในตะกอน

การพิจารณาสาเหตุของปัสสาวะอย่างละเอียดนั้นเกิดจากความผิดพลาดในการวินิจฉัยและทางยุทธวิธีซึ่งสามารถสังเกตได้ในการปฏิบัติงานผู้ป่วยนอกและทางคลินิกของนักไตวิทยา สิ่งที่น่าเศร้าที่สุดคือสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยโรคมะเร็งในระยะสุดท้าย - เนื้องอกในเนื้อเยื่อไต, ระบบกลีบเลี้ยง - กระดูกเชิงกรานและท่อไต, กระเพาะปัสสาวะและอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งการวินิจฉัยเชิงเหตุผลและการรักษา มันควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นกรณีฉุกเฉินโดยต้องมีการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วนโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบปัสสาวะ

ในการปรากฏตัวของข้อมูลทางคลินิกสำหรับกระบวนการอักเสบเฉียบพลัน (โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันในผู้หญิง, ท่อปัสสาวะอักเสบเฉียบพลันและต่อมลูกหมากอักเสบในผู้ชาย) สาเหตุของปัสสาวะสามารถเข้าใจได้แล้วบนพื้นฐานของข้อมูลทางคลินิก ในกรณีอื่น ๆ ขั้นตอนฉุกเฉินจำเป็นต้องดำเนินการทดสอบ 2 แก้วซึ่งจะช่วยยืนยันการปรากฏตัวของปัสสาวะขั้นต้นในช่วงเวลาของการตรวจสอบประมาณ (โดยตา) เพื่อประเมินความเข้มการปรากฏตัวและรูปร่างของเลือดอุดตัน ลิ่มที่มีรูปร่างคล้ายเวิร์มบ่งบอกถึงการมีเลือดออกจากไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน ไม่มีรูปแบบส่วนใหญ่เกิดขึ้นในกระเพาะปัสสาวะ การประเมินด้วยตาเปล่าจากการรับปัสสาวะ 2 ครั้งช่วยให้สามารถอธิบายลักษณะของปัสสาวะได้อย่างชัดเจน (เริ่มต้นทั้งหมดหรือทั้งหมด) การศึกษาในห้องปฏิบัติการฉุกเฉินที่ตามมาจะช่วยให้แยกแยะความแตกต่างของปัสสาวะจากฮีโมโกลบินยูเรียและประมาณความเข้มเลือดออกประมาณจากระดับของโปรตีนเท็จและจำนวนองค์ประกอบที่เกิดขึ้น ปัสสาวะขั้นต้นขั้นสูงต้องใช้ท่อปัสสาวะฉุกเฉินและท่อปัสสาวะและประเภทอื่น ๆ ต้องใช้เครื่องอัลตราซาวด์และท่อปัสสาวะเพื่อชี้แจงแหล่งที่มาของการมีเลือดออก ในท่อปัสสาวะอาจเป็นท่อปัสสาวะที่ได้รับผลกระทบและกระเพาะปัสสาวะปากของท่อไตด้านขวาหรือซ้ายหรือทั้งท่อไตท่อไต

การขับถ่ายในระดับทวิภาคีของปัสสาวะที่ย้อมด้วยเลือดเป็นลักษณะของความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดและโรคไตอักเสบกระจายของไต โรคทางเดินปัสสาวะตามกฎแล้วมีเลือดออกฝ่ายเดียวอย่างชัดแจ้ง เพื่อสร้างแหล่งที่มาของการมีเลือดออกที่เชื่อถือได้มันเป็นสิ่งจำเป็นในการระบุการไหลเวียนของจังหวะซ้ำ ๆ อย่างสม่ำเสมอของส่วนปัสสาวะเปื้อนอย่างชัดเจนด้วยเลือดจากปากมดลูกท่อไตที่สอดคล้องกันหรือมีรูปแบบภาพลักษณะของกระบวนการทางพยาธิวิทยาบนเยื่อเมือกของกระเพาะปัสสาวะ จำเป็นที่จะต้องเน้นว่าเพื่อความน่าเชื่อถือและการป้องกันผู้กระทำในการประเมินภาพ cystoscopic มากขึ้นอย่างน้อยสองแพทย์ควรมีส่วนร่วมในการศึกษาฉุกเฉินและด้วยวิธีการทางเทคนิคที่เหมาะสมเป็นที่พึงปรารถนาในการบันทึกวิดีโอ

โอกาสการวิจัยสมัยใหม่ (ถ้าจำเป็นกับพื้นหลังของแพทย์ polyuria) โดยใช้ไม่เพียง แต่หน้าท้อง แต่ยังตรวจทางทวารหนักและทางช่องคลอดเซ็นเซอร์ตรวจอัลตราซาวนด์โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแสดงที่จำเป็นและให้ข้อมูลอย่างไรก็ตามกระบวนการทางพยาธิวิทยาในไตและกระเพาะปัสสาวะหรือ ไม่ควรเป็นสาเหตุของการปฏิเสธการตรวจปัสสาวะฉุกเฉินแบบเฉียบพลันสำหรับผู้ป่วยอาจไม่ได้รับการวินิจฉัย แต่อย่างใด โรคสองโรคขึ้นไป ดังนั้นในเนื้องอกไตมะเร็งกระเพาะปัสสาวะเป็นไปได้และในต่อมลูกหมากโตนอกจากเนื้องอกกระเพาะปัสสาวะกระบวนการทางพยาธิวิทยาสามารถเกิดขึ้นได้ในไตและทางเดินปัสสาวะส่วนบน ฯลฯ

ปรากฏขึ้นอย่างฉับพลันปัสสาวะอาจมีอายุสั้นและหยุดได้เอง การหายไปของอาการทางคลินิกที่เห็นได้ชัดเจน (ความเจ็บปวด, อาการปัสสาวะลำบาก) สามารถทำให้ผู้ป่วยและแพทย์สงบลงได้และทำให้พวกเขาเชื่อว่าไม่จำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ตอนต่อไปของปัสสาวะการปรากฏตัวของอาการอื่น ๆ ของโรคในขณะที่ดำเนินการอาจบ่งบอกถึงการวินิจฉัยปลาย; ในกรณีนี้การพยากรณ์โรคแย่กว่ามาก

กลยุทธ์ของการตรวจสอบในเชิงลึกเพื่อชี้แจงสาเหตุของปัสสาวะขึ้นอยู่กับการประเมินที่ครอบคลุมของอาการทางคลินิกข้อมูลของร่างกาย, ห้องปฏิบัติการ, อัลตราซาวนด์, การส่องกล้องและการศึกษาอื่น ๆ หลักการของการสำรวจดังกล่าวควรเป็นการเลือกวิธีการที่เหมาะสมที่สุดในการรับข้อมูลสูงสุดที่จำเป็นในการสร้างการวินิจฉัยที่ถูกต้องและกำหนดวิธีการรักษาที่มีเหตุผลป้องกันการรักษาที่ไม่ยุติธรรมสำหรับการวินิจฉัยที่ไม่เพียงพอหรือผิดพลาดและใช้เครื่องมือวิเคราะห์ที่จำเป็นทั้งหมด

การวินิจฉัยแยกโรคของปัสสาวะไตโดยใช้กล้องจุลทรรศน์คอนทราสต์

Gematuriya	ผลการใช้กล้องจุลทรรศน์
ไต	เม็ดเลือดแดงมากกว่า 80% มีขนาดและรูปร่างแตกต่างกันอย่างมาก (dysmorphism) เยื่อบางส่วนของพวกเขาแตกหักรูปทรงไม่สม่ำเสมอ
Neglomerulyarnaya	มากกว่า 80% ของเซลล์เม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างและขนาดเท่ากัน (isomorphism) มีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย
ผสม	ไม่มีความเด่นชัดของเม็ดเลือดแดง dysmorphic หรือ isomorphic

[44], [45], [46], [47], [48]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ก่อนที่จะใช้วิธีการใช้เครื่องมือพิเศษของการวิจัยจะแนะนำให้ทำการทดสอบสามถ้วย เมื่อมีเลือดออกจากกระเพาะปัสสาวะท่อไตและกระดูกเชิงกรานไตมักจะเกิดลิ่มเลือด

การตีความการทดสอบสามครั้ง

ประเภทของปัสสาวะ	การเปลี่ยนแปลงในการวิเคราะห์ปัสสาวะ	เหตุผล
ปัสสาวะเริ่มต้น ปัสสาวะมินัล ปัสสาวะรวม	เลือดในส่วนแรก เลือดในส่วนที่สาม เลือดในทุกส่วน	การอักเสบ, แผล, การบาดเจ็บ, บวมของส่วนเริ่มต้นของท่อปัสสาวะ การอักเสบบวมของต่อมลูกหมากกระเพาะปัสสาวะปากมดลูก ทำอันตรายต่อกระเพาะปัสสาวะ (โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ), ท่อไต, กระดูกเชิงกรานของไต, เนื้อเยื่อไต

การวินิจฉัยแยกโรคของปัสสาวะติดตามเป้าหมาย - การจัดตั้งต้นกำเนิดของไตหรือไม่ใช่ไต ความแตกต่างก็จำเป็นต้องใช้ระหว่างปัสสาวะและไต - ไม่ใช่ไต glomerular

การวิเคราะห์หลักสูตรของโรคและการร้องเรียนช่วยให้คุณสามารถกำหนดระยะเวลาของปัสสาวะ, paroxysmal หรือลักษณะถาวรของมัน นอกจากนี้ปัสสาวะบางครั้งก็รวมกับอาการปวดต่างๆ (เช่นปวดหลังส่วนล่างปวดท้อง) และความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ (Pollakiuria, polyuria) เมื่อสัมภาษณ์จำเป็นต้องให้ความสนใจกับยา, การเชื่อมต่อของปัสสาวะกับการออกกำลังกาย, แนวโน้มทั่วไปที่จะมีเลือดออก, การปรากฏตัวของโรคไตในประวัติครอบครัว การรวมกันของ hematuria กับ dysuria บ่งบอกถึงต้นกำเนิดของ extrarenal

ควรพิจารณาปัจจัยทั่วไปโดยเฉพาะเพศและอายุ ปัสสาวะปรากฏตัวครั้งแรกในผู้สูงอายุมักจะมีต้นกำเนิดที่ไม่ใช่ไต; มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะยกเว้นโรคของระบบทางเดินปัสสาวะ (กระเพาะปัสสาวะ, ต่อมลูกหมาก), รวมถึงเนื้องอกเช่นเดียวกับโรคมะเร็งไต นอกจากนี้ตอนนี้จำเป็นต้องแยกวัณโรคไต หากผลลัพธ์ของวิธีการวิจัยส่วนใหญ่ที่มีอยู่นั้นไม่ได้ให้ข้อมูลมากนักในผู้ป่วยที่มีปัสสาวะเป็นระยะเวลา 6-12 เดือนควรมีการหารือการตรวจชิ้นเนื้อไต

จากปัสสาวะควรมีความโดดเด่นของฮีโมโกลบินยูเรียซึ่งมีเซลล์เม็ดเลือดแดงอิสระอยู่ในปัสสาวะ แต่มีฮีโมโกลบินอิสระและเศษของโมเลกุลเช่นเดียวกับ urethrorrhagia - การปลดปล่อยของเลือดจากการเปิดท่อปัสสาวะนอกปัสสาวะ จะต้องจำไว้ว่าสีที่คล้ายกับเลือดปัสสาวะสามารถได้รับกับพื้นหลังของการบริโภคอาหารบางชนิด (หัวบีท) เช่นเดียวกับการใช้ยา (สารสกัดจากแมดเดอ) การใช้ phenolphthalein (purgen) ในปัสสาวะอัลคาไลน์อาจทำให้สีชมพูและสีแดงเข้ม นั่นคือเหตุผลที่ปัสสาวะเป็นอาการที่บ่งบอกถึงอาการตกเลือดจากไต (ไต) และทางเดินปัสสาวะนั้นจะถูกระบุโดยการตรวจพบเซลล์เม็ดเลือดแดงในตะกอนปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์

ส่วนผสมของเลือดสามารถปรากฏในปัสสาวะเมื่อมันถูกกลืนเข้าไปจากอวัยวะเพศหญิงจากถุง preputial - ในผู้ชายและยังแนะนำอย่างจงใจ (ปัสสาวะประดิษฐ์)

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

พยากรณ์

ปัสสาวะถาวรเมื่อรวมกับโปรตีน“ ใหญ่” และความดันโลหิตสูงที่รุนแรงเป็นเครื่องหมายของการพยากรณ์โรคของไตที่ไม่พึงประสงค์

[55], [56], [57], [58]