ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิ - ภาพรวมข้อมูล

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแบบปฐมภูมิ (กลุ่มอาการของ Conn) คือภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติที่เกิดจากการผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนโดยอิสระจากต่อมหมวกไต (เนื่องจากภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ เนื้องอก หรือมะเร็ง) อาการและสัญญาณ ได้แก่ อ่อนแรงเป็นระยะๆ ความดันโลหิตสูง และโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจวัดระดับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในพลาสมาและกิจกรรมของเรนินในพลาสมา การรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุ หากเป็นไปได้ ควรตัดเนื้องอกออก ในภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ สไปโรโนแลกโทนหรือยาที่เกี่ยวข้องอาจทำให้ความดันโลหิตเป็นปกติและทำให้อาการทางคลินิกอื่นๆ หายไป

อัลโดสเตอโรนเป็นมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่มีฤทธิ์แรงที่สุดที่ผลิตโดยต่อมหมวกไต โดยทำหน้าที่ควบคุมการกักเก็บโซเดียมและการสูญเสียโพแทสเซียม ในไต อัลโดสเตอโรนทำให้โซเดียมถูกถ่ายโอนจากลูเมนของหลอดไตส่วนปลายไปยังเซลล์หลอดไตเพื่อแลกกับโพแทสเซียมและไฮโดรเจน ผลเช่นเดียวกันนี้พบได้ในน้ำลาย ต่อมเหงื่อ เซลล์เยื่อบุลำไส้ และการแลกเปลี่ยนระหว่างของเหลวภายในเซลล์และนอกเซลล์

การหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนถูกควบคุมโดยระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน และในระดับที่น้อยกว่านั้นโดย ACTH เรนินซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ย่อยสลายโปรตีนจะสะสมอยู่ในเซลล์ juxtaglomerular ของไต การลดลงของปริมาตรและความเร็วของการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดแดงไตที่รับเข้ามาจะทำให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนเรนิน เรนินจะเปลี่ยนแองจิโอเทนซิโนเจนของตับเป็นแองจิโอเทนซิน I ซึ่งจะถูกเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินเปลี่ยนเป็นแองจิโอเทนซิน II แองจิโอเทนซิน II ทำให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน และในระดับที่น้อยกว่านั้น ทำให้เกิดการหลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอลและดีออกซีคอร์ติโคสเตอโรน ซึ่งมีฤทธิ์กดประสาทด้วย การกักเก็บโซเดียมและน้ำที่เกิดจากการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นจะเพิ่มปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนและลดการหลั่งฮอร์โมนเรนิน

J. Conn (1955) อธิบายเกี่ยวกับกลุ่มอาการของภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงผิดปกติ โดยเกี่ยวข้องกับอะดีโนมาที่ผลิตอัลโดสเตอโรนในเปลือกต่อมหมวกไต (อัลโดสเตอโรมา) ซึ่งการตัดออกทำให้ผู้ป่วยฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์ ปัจจุบัน แนวคิดร่วมกันของภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงผิดปกติรวมเอาโรคหลายชนิดที่มีอาการทางคลินิกและทางชีวเคมีคล้ายคลึงกัน แต่พยาธิสภาพต่างกัน ซึ่งโรคเหล่านี้มีพื้นฐานมาจากการผลิตอัลโดสเตอโรนในระบบเรนิน-แองจิโอเทนซินในเปลือกต่อมหมวกไตมากเกินไปและไม่ขึ้นกับระบบอื่น (หรือขึ้นกับระบบอื่น)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อะไรทำให้เกิดภาวะ aldosteronism ขั้นต้น?

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแบบปฐมภูมิอาจเกิดจากเนื้องอกของเซลล์ในชั้นไตของเปลือกต่อมหมวกไต ซึ่งมักเกิดขึ้นข้างเดียว หรืออาจเกิดจากมะเร็งต่อมหมวกไตหรือภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติได้ ซึ่งพบได้น้อยในผู้ชายสูงอายุ ต่อมหมวกไตทั้งสองข้างทำงานผิดปกติและไม่มีเนื้องอก ภาพทางคลินิกอาจพบได้ในภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแต่กำเนิดอันเนื่องมาจากการขาดเอนไซม์ 11-hydroxylase และภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติแบบกดการทำงานของเดกซาเมทาโซนซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นหลัก

สาเหตุและการเกิดโรคของภาวะอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติชนิดปฐมภูมิ

อาการของโรคอัลโดสเตอโรนผิดปกติแบบปฐมภูมิ

ภาวะโซเดียมในเลือดสูงภาวะเลือดไหลมากเกิน และภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำในเลือด อาจเกิดอาการอ่อนแรงเป็นระยะๆ อาการชา อัมพาตชั่วคราว และอาการเกร็ง ความดันโลหิตสูงไดแอสโตลและโรคไตจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมกับภาวะปัสสาวะบ่อยและภาวะดื่มน้ำมากเกิน ในหลายกรณี ความดันโลหิตสูงเพียงเล็กน้อยถึงปานกลางเป็นอาการแสดงเดียวเท่านั้น อาการบวมน้ำพบไม่บ่อยนัก

อาการของภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิ

กรณีทางคลินิกของภาวะอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิ

คนไข้ M. หญิงอายุ 43 ปี เข้ารับการรักษาในแผนกต่อมไร้ท่อของ Kazan Republican Clinical Hospital เมื่อวันที่ 31 มกราคม 2012 ด้วยอาการปวดศีรษะ เวียนศีรษะ พร้อมกับความดันโลหิตสูงขึ้นสูงสุดถึง 200/100 มม. ปรอท (โดยที่ความดันโลหิตอยู่ในระดับที่สบายที่ 150/90 มม. ปรอท) กล้ามเนื้ออ่อนแรงโดยทั่วไป เป็นตะคริวที่ขา อ่อนแรงโดยทั่วไป และเหนื่อยล้าอย่างรวดเร็ว

ประวัติการเจ็บป่วย โรคค่อยๆ พัฒนาขึ้น เป็นเวลา 5 ปี ผู้ป่วยมีอาการความดันโลหิตสูงขึ้น ซึ่งแพทย์ได้ตรวจติดตามอาการของเธอที่บ้านพักของเธอ และได้รับยาลดความดันโลหิต (enalapril) เมื่อประมาณ 3 ปีก่อน เธอเริ่มมีอาการปวดขาเป็นระยะๆ เป็นตะคริว กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเกิดขึ้นโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นที่มองเห็นได้ และจะหายเองภายใน 2-3 สัปดาห์ ตั้งแต่ปี 2009 เธอได้รับการรักษาในโรงพยาบาล 6 ครั้งในแผนกประสาทวิทยาของสถาบันสุขภาพต่างๆ โดยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเรื้อรัง demyelinating polyneuropathy กึ่งเฉียบพลันและกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไป หนึ่งในอาการคือกล้ามเนื้อคออ่อนแรงและศีรษะห้อย

การให้เพรดนิโซโลนและสารผสมโพลาไรซ์ทำให้อาการดีขึ้นภายในไม่กี่วัน จากการตรวจเลือด พบว่าโพแทสเซียมอยู่ที่ 2.15 มิลลิโมลต่อลิตร

ตั้งแต่วันที่ 26.12.11 ถึง 25.01.12 เธอเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล Republican Clinical Hospital โดยมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไปและเป็นตะคริวขาเป็นระยะๆ แพทย์ได้ทำการตรวจร่างกายและพบผลดังนี้ การตรวจเลือดเมื่อวันที่ 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, ครีเอตินิน - 53 μmol/l, โพแทสเซียม 2.8 mmol/l, ยูเรีย - 4.3 mmol/l, รวม โปรตีน 60 g/l, บิลิรูบินรวม - 14.7 μmol/l, CPK - 44.5, LDH - 194, ฟอสฟอรัส 1.27 mmol/l, แคลเซียม - 2.28 mmol/l

วิเคราะห์ปัสสาวะจาก 27/12/11 ความถ่วงจำเพาะ 1,002 โปรตีน ร่องรอย เม็ดเลือดขาว 9-10 ในระยะการมองเห็น เซลล์เยื่อบุผิว 20-22 ในระยะการมองเห็น

ฮอร์โมนในเลือด: T3 อิสระ - 4.8, T4 อิสระ - 13.8, TSH - 1.1 μE/l, คอร์ติซอล - 362.2 (ปกติ 230-750 nmol/l)

อัลตราซาวนด์: ไตซ้าย: 97x46 มม. เนื้อไต 15 มม. เพิ่มเอคโคเจนิก พื้นที่ผิวอุ้งเชิงกรานของไต - 20 มม. เพิ่มเอคโคเจนิก โพรงไม่ขยายตัว ขวา: 98x40 มม. เนื้อไต 16 มม. เพิ่มเอคโคเจนิก พื้นที่ผิวอุ้งเชิงกรานของไต 17 มม. เพิ่มเอคโคเจนิก โพรงไม่ขยายตัว มองเห็นขอบไฮเปอร์เอคโคอิกรอบพีระมิดทั้งสองข้าง จากการตรวจร่างกายและข้อมูลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกแยะพยาธิสภาพต่อมไร้ท่อที่ทำให้เกิดต่อมหมวกไต

ภาพอัลตราซาวนด์ของต่อมหมวกไต: ในภาพฉายของต่อมหมวกไตด้านซ้าย จะเห็นรูปร่างทรงกลมแบบไอโซเอคโคอิกขนาด 23x19 มม. ในภาพฉายของต่อมหมวกไตด้านขวา จะเห็นรูปร่างผิดปกติได้ไม่ชัดเจน

ปัสสาวะสำหรับ catecholamine: ขับปัสสาวะ - 2.2 ลิตร, อะดรีนาลีน - 43.1 nmol/วัน (ปกติ 30-80 nmol/วัน), นอร์เอพิเนฟริน - 127.6 nmol/l (ปกติ 20-240 nmol/วัน) ผลลัพธ์เหล่านี้ไม่รวมการมีอยู่ของ pheochromocytoma ซึ่งเป็นสาเหตุที่อาจเกิดความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ เรนินจาก 13.01.12 - 1.2 μIU/ml (N vert- 4.4-46.1;, horiz 2.8-39.9), อัลโดสเตอโรน 1102 pg/ml (ปกติ: นอน 8-172, นั่ง 30-355)

CT scan วันที่ 18.01.12: สัญญาณ CT ของการก่อตัวในต่อมหมวกไตซ้าย (การก่อตัวแบบไอโซเดนส์ของรูปร่างวงรีขนาด 25*22*18 มม. เป็นเนื้อเดียวกัน มีความหนาแน่น 47 HU ตรวจพบที่ก้านส่วนกลางของต่อมหมวกไตซ้าย

จากประวัติทางการแพทย์ ภาพทางคลินิก ข้อมูลจากห้องปฏิบัติการและการวิจัยด้วยเครื่องมือ การวินิจฉัยทางคลินิกจึงสรุปได้ดังนี้ ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติ (อัลโดสเตอโรโนมาของต่อมหมวกไตซ้าย) ตรวจพบครั้งแรกในกลุ่มอาการโพแทสเซียมในเลือดต่ำ มีอาการทางระบบประสาท หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส ชักกระตุกเป็นระยะๆ จากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไป ความดันโลหิตสูงระดับ 3 ระยะที่ 1 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในระยะหาย

กลุ่มอาการอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงเกิดขึ้นโดยมีอาการทางคลินิกที่เกิดจากกลุ่มอาการหลัก 3 กลุ่ม คือ ความดันโลหิตสูง ซึ่งอาจอยู่ในขั้นวิกฤต (มากถึง 50%) และคงอยู่ตลอดไป การนำสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อบกพร่อง และการกระตุ้นบกพร่อง ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ (ร้อยละ 35-75 ของกรณี) และการทำงานของท่อไตบกพร่อง (ร้อยละ 50-70 ของกรณี)

ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำให้รับการรักษาทางศัลยกรรมเพื่อเอาเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนของต่อมหมวกไตออก - การผ่าตัดต่อมหมวกไตซ้ายแบบส่องกล้อง การผ่าตัดนี้ดำเนินการ - การผ่าตัดต่อมหมวกไตซ้ายแบบส่องกล้องที่แผนกศัลยกรรมช่องท้องของโรงพยาบาล Republican Clinical ระยะเวลาหลังการผ่าตัดไม่มีเหตุการณ์ใดๆ ในวันที่ 4 หลังการผ่าตัด (11.02.12) ระดับโพแทสเซียมในเลือดคือ 4.5 มิลลิโมลต่อลิตร ความดันโลหิต 130/80 มิลลิเมตรปรอท

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ภาวะอัลโดสเตอโรนผิดปกติรอง

ภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติรอง คือ ภาวะที่ต่อมหมวกไตผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนเพิ่มขึ้นเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นภายนอกต่อมหมวกไตที่ไม่ใช่ต่อมใต้สมอง เช่น หลอดเลือดแดงไตตีบและภาวะเลือดน้อย อาการจะคล้ายกับภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติขั้นต้น การรักษาจะเน้นที่การแก้ไขสาเหตุที่แท้จริง

ภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำเป็นผลจากการไหลเวียนเลือดในไตลดลง ซึ่งไปกระตุ้นกลไกของเรนิน-แองจิโอเทนซิน ส่งผลให้มีการหลั่งอัลโดสเตอโรนมากเกินไป สาเหตุของการไหลเวียนเลือดในไตลดลง ได้แก่ โรคของหลอดเลือดแดงไตอุดตัน (เช่น ไขมันเกาะตับ ตีบตัน) หลอดเลือดไตหดตัว (ในความดันโลหิตสูง) และโรคที่เกี่ยวข้องกับอาการบวมน้ำ (เช่น หัวใจล้มเหลว ตับแข็งที่มีอาการบวมน้ำในช่องท้อง กลุ่มอาการไตวาย) การหลั่งอาจปกติในภาวะหัวใจล้มเหลว แต่การไหลเวียนเลือดในตับและการเผาผลาญอัลโดสเตอโรนจะลดลง ทำให้ระดับฮอร์โมนหมุนเวียนในร่างกายสูงขึ้น

การวินิจฉัยภาวะอัลโดสเตอโรนผิดปกติขั้นต้น

สงสัยการวินิจฉัยในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การทดสอบในห้องปฏิบัติการประกอบด้วยอัลโดสเตอโรนในพลาสมาและกิจกรรมของเรนินในพลาสมา (PRA) ควรทำการทดสอบหลังจากที่ผู้ป่วยหยุดยาที่ส่งผลต่อระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (เช่น ยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ ยาต้านเอซีอี ยาต้านแองจิโอเทนซิน ยาบล็อกเกอร์) เป็นเวลา 4 ถึง 6 สัปดาห์ โดยปกติจะวัด PRA ในตอนเช้าโดยให้ผู้ป่วยนอนหงาย โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มีภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงจะมีระดับอัลโดสเตอโรนในพลาสมาสูงกว่า 15 นาโนกรัม/เดซิลิตร (> 0.42 นาโนโมล/ลิตร) และระดับ PRA ต่ำ โดยมีอัตราส่วนอัลโดสเตอโรนในพลาสมา (ในหน่วยนาโนกรัม/เดซิลิตร) ต่อ PRA (ในหน่วยนาโนกรัม/(มล.-ชม.)) มากกว่า 20

ระดับ PRA และอัลโดสเตอโรนที่ต่ำบ่งชี้ถึงการมีมิเนอรัลคอร์ติคอยด์เกินที่ไม่ใช่อัลโดสเตอโรน (เช่น จากการรับประทานชะเอมเทศ กลุ่มอาการคุชชิง กลุ่มอาการลิดเดิล) ระดับ PRA และอัลโดสเตอโรนที่สูงบ่งชี้ถึงภาวะอัลโดสเตอโรนสูงเกินระดับรอง ในเด็ก กลุ่มอาการบาร์ตเตอร์จะแตกต่างจากภาวะอัลโดสเตอโรนสูงเกินระดับปฐมภูมิโดยไม่มีความดันโลหิตสูงและเรนินสูง

ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจทางภาพบ่งชี้ถึงภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิ ควรตรวจด้วย CT หรือ MRI เพื่อระบุว่าสาเหตุเกิดจากเนื้องอกหรือภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง การวัดระดับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนในตอนเช้าเมื่อผู้ป่วยตื่นนอน และอีก 2-4 ชั่วโมงต่อมาเมื่อผู้ป่วยยืนก็อาจช่วยในการแยกแยะได้เช่นกัน โดยระดับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนจะต่ำในภาวะอะดีโนมาและสูงในภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง ในกรณีที่มีข้อสงสัย จะมีการสวนหลอดเลือดแดงต่อมหมวกไตทั้งสองข้างเพื่อวัดระดับคอร์ติซอลและฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน หากฮอร์โมนเกินข้างเดียวแสดงว่าเป็นเนื้องอก ส่วนฮอร์โมนเกินทั้งสองข้างแสดงว่าเป็นภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง

การวินิจฉัยภาวะอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิ

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การรักษาอาการอัลโดสเตอโรนผิดปกติขั้นต้น

เนื้องอกสามารถผ่าตัดออกได้โดยการส่องกล้อง หลังจากเอาเนื้องอกออกแล้ว ความดันโลหิตจะลดลงในผู้ป่วยทุกราย โดยผู้ป่วยร้อยละ 50-70 จะหายขาดอย่างสมบูรณ์ ในภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากเกินไป ผู้ป่วยร้อยละ 70 ยังคงมีความดันโลหิตสูงหลังการผ่าตัดต่อมหมวกไตทั้งสองข้าง ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัด ภาวะฮอร์โมนเพศชายสูงในผู้ป่วยเหล่านี้สามารถควบคุมได้ด้วยสไปโรโนแลกโทน โดยเริ่มด้วยขนาดยา 300 มก. ทางปากวันละครั้ง จากนั้นค่อย ๆ ลดขนาดยาลงเหลือขนาดยามาตรฐาน โดยปกติประมาณ 100 มก. วันละครั้ง นานกว่า 1 เดือน หรืออาจใช้ยาอะมิโลไรด์ (5-10 มก.) หรือยาขับปัสสาวะชนิดอื่นที่ช่วยรักษาโพแทสเซียม ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งต้องได้รับการบำบัดความดันโลหิตสูงเพิ่มเติม

การรักษาอาการไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนซึมขั้นต้น