สาเหตุและการเกิดโรคของภาวะอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติชนิดปฐมภูมิ

อาการทางพยาธิวิทยาและทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงผิดปกติแบบปฐมภูมิมีความแตกต่างกัน (EG Biglieri, JD Baxter, ดัดแปลง)

1. อะดีโนมาที่สร้างอัลโดสเตอโรนของต่อมหมวกไต - อัลโดสเตอโรมา (กลุ่มอาการของคอนน์)
2. ภาวะต่อมหมวกไตทำงานมากเกินไปสองข้างหรือภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ
   • ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินโดยไม่ทราบสาเหตุ (มีการผลิตฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนมากเกินไปโดยไม่ได้รับการระงับ)
   • ภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนที่ไม่ระบุ (การผลิตอัลโดสเตอโรนที่ถูกกดไว้อย่างเลือกสรร)
   • ภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนซึมเนื่องจากกลูโคคอร์ติคอยด์ถูกกดไว้
3. อะดีโนมาที่สร้างอัลโดสเตอโรนและถูกกดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์
4. มะเร็งต่อมหมวกไต
5. ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงผิดปกติที่นอกต่อมหมวกไต (รังไข่ ลำไส้ ต่อมไทรอยด์)

ภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนชนิดปฐมภูมินั้นพบได้ทั่วไปในภาวะที่มีกิจกรรมของเรนินในพลาสมาต่ำ (PRA) และระดับและลักษณะของภาวะอิสระของภาวะนี้แตกต่างกัน กล่าวคือ ความสามารถในการถูกกระตุ้นอันเป็นผลจากผลการควบคุมต่างๆ การผลิตอัลโดสเตอโรนเพื่อตอบสนองต่อการกระตุ้นหรือการยับยั้งก็แตกต่างกันไปด้วย "ความเป็นอิสระ" ของการหลั่งอัลโดสเตอโรนในปริมาณมากนั้นสมบูรณ์แบบที่สุดในอัลโดสเตอโรมา (กลุ่มอาการของคอนน์) ภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนชนิดปฐมภูมิในภาวะไฮเปอร์พลาเซียของต่อมหมวกไตทั้งสองข้างนั้นเป็นกลุ่มที่ซับซ้อนและแตกต่างกัน พยาธิสภาพของตัวแปรแต่ละตัวนั้นยังไม่ชัดเจนในหลายๆ ประเด็น

ภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IH) มีลักษณะเฉพาะคือมีการหลั่งอัลโดสเตอโรนอย่างอิสระ ดังนั้น การเพิ่มปริมาตรภายในหลอดเลือดอย่างมีนัยสำคัญ (การให้สารละลายโซเดียมไอโซโทนิก 2 ลิตรเป็นเวลา 2 ชั่วโมง) จะไม่ลดระดับอัลโดสเตอโรน และการรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำ (10 มิลลิโมล/24 ชั่วโมง) และการใช้ยาขับปัสสาวะที่ออกฤทธิ์จะไม่กระตุ้น ARP นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของร่างกายและภาระในท่ายืน (การเดิน 4 ชั่วโมง) รวมถึงผลโดยตรงต่อต่อมหมวกไตจาก ACTH โพแทสเซียม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งแองจิโอเทนซิน II จะทำให้มีการหลั่งอัลโดสเตอโรนเพิ่มขึ้น และในบางกรณีอาจเพิ่มการหลั่ง ARP ได้ด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงโดยไม่ทราบสาเหตุจะไม่ตอบสนองต่อการให้ยา DOXA โดยลดการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงโดยไม่ถูกกด) แต่ผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยยังคงตอบสนองต่อการเพิ่มปริมาตรภายในหลอดเลือดโดยอ้อมตามปกติ และการให้ยาดังกล่าวจะลดระดับฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงไม่ชัดเจน) เป็นไปได้ว่าภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงทั้งสองข้างโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ เป็นผลมาจากการกระตุ้นเป็นเวลานานก่อนหน้านี้ ดังนั้น แนวคิดที่เรียกว่าภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง "รอง-หลัก" จึงถูกต้อง มีสมมติฐานหลายประการเกี่ยวกับแหล่งที่มาของการกระตุ้น อิทธิพลที่มาจากต่อมหมวกไตเอง โดยเฉพาะจากเมดัลลา ยังไม่ถูกตัดทิ้งไป มีรายงานเกี่ยวกับการแยกตัวของ aldosterone-stimulating factor ออกจากเลือดของผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมใต้สมองส่วนกลางทำงานผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งคาดว่าจะสังเคราะห์ขึ้นในกลีบกลางของต่อมใต้สมอง ซึ่งผลิตอนุพันธ์ของเปปไทด์และโพรพิโอเมลาโนคอร์ติน (POMC) ในปริมาณมาก ผลการกระตุ้นอัลโดสเตอโรนของสารนี้ได้รับการพิสูจน์แล้วในการทดลอง POMC ยังเป็นสารตั้งต้นของ ACTH ที่สังเคราะห์ขึ้นในกลีบหน้า อย่างไรก็ตาม หากระดับของ POMC ในกลีบทั้งสองได้รับการกระตุ้นด้วย corticotropin-releasing factor เท่ากัน ความไวของกลไกป้อนกลับเชิงลบเมื่อให้กลูโคคอร์ติคอยด์จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญในส่วนของการผลิตฮอร์โมนของกลีบกลาง แม้ว่าข้อมูลเหล่านี้จะนำ ACTH และ aldosterone-stimulating factor สมมติของกลีบกลางของต่อมใต้สมองมาอยู่ใกล้กันมากขึ้นในตอนแรก แต่ข้อมูลเหล่านี้บ่งชี้ถึงเส้นทางการควบคุมที่แตกต่างกัน เป็นที่ทราบกันดีว่าโดพามีนและสารกระตุ้นซึ่งยับยั้งการสังเคราะห์อัลโดสเตอโรน จะยับยั้งการผลิตฮอร์โมนของกลีบกลางอย่างมีประสิทธิภาพมากกว่ากลีบหน้ามาก นอกจากข้อมูลการทดลองเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมของกลีบกลางของต่อมใต้สมองในการเกิดโรคภาวะอัลโดสเตอโรนในเลือดสูงโดยไม่ทราบสาเหตุแล้ว ยังมีหลักฐานทางคลินิกอีกด้วย

การมีอยู่ของภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนที่ขึ้นอยู่กับกลูโคคอร์ติคอยด์ได้รับการพิสูจน์ครั้งแรกโดย Suterland et al. ในปี 1966 ภาวะไฮเปอร์พลาเซียของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไตทั้งสองข้างที่หายากนี้ ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกและทางชีวเคมีหลักทั้งหมดของภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนที่ขึ้นอยู่กับกลูโคคอร์ติคอยด์ รวมทั้ง ARP ต่ำ มักเกิดขึ้นในผู้ชายเป็นหลัก มักถ่ายทอดทางพันธุกรรม บางครั้งสามารถติดตามได้ในสามชั่วอายุคนและถ่ายทอดเป็นลักษณะเด่นทางออโตโซม การไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอนระหว่าง ACTH และการหลั่งอัลโดสเตอโรนทำให้มีจุดที่ไม่ชัดเจนหลายประการในพยาธิสภาพของรูปแบบนี้ เนื่องจากแสดงให้เห็นถึงความเป็นจริงของการควบคุมการหลั่งอัลโดสเตอโรนโดย ACTH การนำหลังเข้ามาทำให้ระดับอัลโดสเตอโรนเพิ่มขึ้น และการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ทำให้ระดับอัลโดสเตอโรนลดลงในผู้ป่วยที่มีภาวะอัลโดสเตอโรนที่ขึ้นอยู่กับกลูโคคอร์ติคอยด์ นอกจากนี้ ยังเป็นที่รู้จักในรูปแบบของอะดีโนมาของต่อมหมวกไตที่ผลิตอัลโดสเตอโรนซึ่งไม่ขึ้นกับกลูโคคอร์ติคอยด์ในเปลือกต่อมหมวกไตด้วย

การกระทำของอัลโดสเตอโรนในภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนในขั้นต้นนั้นแสดงให้เห็นได้จากอิทธิพลเฉพาะของมันที่มีต่อการขนส่งไอออนของโซเดียมและโพแทสเซียม อัลโดสเตอโรนจะควบคุมและดำเนินการตามกลไกการแลกเปลี่ยนไอออนบวกโดยการจับกับตัวรับที่อยู่ในอวัยวะและเนื้อเยื่อที่หลั่งสารจำนวนมาก (ท่อไต ต่อมเหงื่อและน้ำลาย เยื่อบุลำไส้) ในกรณีนี้ ระดับของการหลั่งและการขับถ่ายโพแทสเซียมจะถูกกำหนดและจำกัดโดยปริมาตรของโซเดียมที่ดูดซึมกลับ การผลิตอัลโดสเตอโรนมากเกินไป ทำให้การดูดซึมโซเดียมเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการสูญเสียโพแทสเซียม ซึ่งมีผลทางพยาธิสรีรวิทยาที่ทับซ้อนกับผลของโซเดียมที่ดูดซึมกลับ และก่อให้เกิดความผิดปกติของระบบเผาผลาญที่ซับซ้อนซึ่งเป็นพื้นฐานของภาพทางคลินิกของภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนในขั้นต้น

การสูญเสียโพแทสเซียมโดยทั่วไปเมื่อปริมาณสำรองภายในเซลล์หมดลง ทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมต่ำในเลือดทั่วไป และการขับคลอรีนออกและการแทนที่โพแทสเซียมภายในเซลล์ด้วยโซเดียมและไฮโดรเจนจะส่งผลให้เกิดภาวะกรดในเซลล์และภาวะโพแทสเซียมต่ำและภาวะด่างในเลือดต่ำนอกเซลล์

ภาวะขาดโพแทสเซียมทำให้เกิดความผิดปกติของการทำงานและโครงสร้างของอวัยวะและเนื้อเยื่อ ได้แก่ หลอดไตส่วนปลาย กล้ามเนื้อเรียบและกล้ามเนื้อลาย และระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำต่อการกระตุ้นการทำงานของระบบประสาทและกล้ามเนื้อจะรุนแรงขึ้นเนื่องจากภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำเนื่องจากการยับยั้งการดูดซึมแมกนีเซียมกลับ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำจะลดความสามารถในการทนต่อคาร์โบไฮเดรตโดยการยับยั้งการหลั่งอินซูลิน และทำให้เยื่อบุหลอดไตไม่ตอบสนองต่อผลของ ADH ในกรณีนี้ การทำงานของไตหลายอย่างจะบกพร่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งความสามารถในการรวมตัวของไตจะลดลง การกักเก็บโซเดียมทำให้เกิดภาวะเลือดข้น การผลิตเรนินและแองจิโอเทนซิน II ลดลง เพิ่มความไวของผนังหลอดเลือดต่อปัจจัยกดดันภายในต่างๆ และท้ายที่สุดจะนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดง ในภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินปกติที่เกิดจากทั้งอะดีโนมาและไฮเปอร์พลาเซียของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต ระดับของกลูโคคอร์ติคอยด์โดยทั่วไปจะไม่เกินค่าปกติแม้ในกรณีที่สารตั้งต้นทางสัณฐานวิทยาของการหลั่งฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนมากเกินไปไม่เพียงแต่รวมถึงองค์ประกอบของโซนไตเท่านั้น แต่ยังรวมถึงโซนมัดกล้ามเนื้อด้วย จะเห็นภาพที่แตกต่างกันในมะเร็งซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินปกติ และความแปรปรวนของอาการทางคลินิกนั้นกำหนดโดยความโดดเด่นของฮอร์โมนบางชนิด (กลูโคคอร์ติคอยด์หรือมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ แอนโดรเจน) นอกจากนี้ ภาวะฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูงเกินปกติที่แท้จริงอาจเกิดจากมะเร็งของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไตที่มีการแบ่งตัวสูงพร้อมการผลิตกลูโคคอร์ติคอยด์ตามปกติ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

กายวิภาคศาสตร์พยาธิวิทยา

ทางสัณฐานวิทยา มีอย่างน้อย 6 รูปแบบทางสัณฐานวิทยาของภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนที่มีระดับเรนินต่ำ ซึ่งแยกแยะได้ดังนี้:

1. ที่มีเนื้องอกบริเวณเปลือกต่อมหมวกไตร่วมกับการฝ่อตัวของเปลือกโดยรอบ
2. ที่มีอะดีโนมาของเปลือกต่อมหมวกไตร่วมกับการเพิ่มจำนวนขององค์ประกอบของโซนไตและ/หรือโซนมัดและตาข่าย
3. เนื่องจากมะเร็งต่อมหมวกไตส่วนนอกเป็นหลัก
4. มีเนื้องอกบริเวณคอร์เทกซ์จำนวนมาก;
5. ที่มีการเกิดเซลล์เพิ่มจำนวนแบบกระจายหรือเฉพาะจุดของโซนไต
6. มีก้อนเนื้อกระจายเป็นก้อนเนื้อหรือแพร่กระจายมีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ในทุกโซนของคอร์เทกซ์

อะดีโนมามีโครงสร้างที่หลากหลายเช่นเดียวกับการเปลี่ยนแปลงในเนื้อเยื่อต่อมหมวกไตโดยรอบ การเปลี่ยนแปลงในต่อมหมวกไตของผู้ป่วยที่มีภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนในเลือดต่ำที่ไม่ใช่เนื้องอกจะลดลงเหลือเพียงไฮเปอร์พลาเซียแบบกระจายหรือแบบก้อนกระจายในหนึ่ง สอง หรือทุกโซนของคอร์เทกซ์ และ/หรือปรากฎการณ์อะดีโนมาโตซิสที่ชัดเจน ซึ่งไฮเปอร์พลาเซียเฉพาะจุดจะมาพร้อมกับการโตของเซลล์และนิวเคลียสของเซลล์ อัตราส่วนนิวเคลียสต่อพลาสมาเพิ่มขึ้น ออกซิฟิเลียในไซโทพลาสซึมเพิ่มขึ้น และปริมาณลิพิดในไซโทพลาสซึมลดลง ในทางฮิสโตเคมี เซลล์เหล่านี้มีลักษณะเฉพาะคือมีเอนไซม์สร้างสเตียรอยด์ในปริมาณสูงและปริมาณลิพิดในไซโทพลาสซึมลดลง โดยส่วนใหญ่เกิดจากเอสเทอร์ของคอเลสเตอรอล การก่อตัวของก้อนมักเกิดขึ้นในบริเวณมัดรวม โดยส่วนใหญ่เกิดจากองค์ประกอบของส่วนนอก ซึ่งสร้างโครงสร้างซูโดอะซินาร์หรือถุงลม แต่เซลล์ในโครงสร้างแบบก้อนมีกิจกรรมการทำงานแบบเดียวกันกับเซลล์ของคอร์เทกซ์โดยรอบ การเปลี่ยนแปลงแบบไฮเปอร์พลาซิฟิกทำให้มวลต่อมหมวกไตเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าและต่อมหมวกไตทั้งสองข้างหลั่งอัลลิโอสเตอโรนมากเกินไป ซึ่งพบในผู้ป่วยภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนและ ARP ต่ำมากกว่า 30% สาเหตุของพยาธิสภาพดังกล่าวอาจเกิดจากปัจจัยกระตุ้นอัลโดสเตอโรนจากต่อมใต้สมองที่แยกได้ในผู้ป่วยภาวะไฮเปอร์อัลโดสเตอโรนเป็นหลักหลายราย แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดในเรื่องนี้ก็ตาม