โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

โรคติดเชื้อหนองหลังคลอดเป็นปัญหาที่ร้ายแรงและเป็นสาเหตุหลักประการหนึ่งของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของมารดา

ความถี่ของโรคติดเชื้อหนองหลังการผ่าตัดคลอดแตกต่างกันไปตามผู้เขียนต่างๆ ตั้งแต่ 2 ถึง 54.3% ในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบจะสูงถึง 80.4%

อ่านเพิ่มเติม:

• การรักษาโรคติดเชื้อหนองหลังคลอด
• การป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอักเสบในสูตินรีเวช

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดคลอดคือเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อที่ลุกลามและการเกิดแผลเป็นที่ไม่เพียงพอบนมดลูก ผู้เขียนบางรายระบุว่าเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบมีอัตราสูงถึง 55% ในกรณีส่วนใหญ่ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการรักษาที่เหมาะสม

หากเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเป็นหนองเป็นเวลานานและหายช้า อาจเกิดฝีหนองเล็กๆ ขึ้นในบริเวณรอยเย็บ ส่งผลให้ขอบแผลแยกออกจากกันและเกิดแผลเป็นไม่เพียงพอที่มดลูก (ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลัง - แผลเป็นในมดลูกล้มเหลวซ้ำ)

กระบวนการดังกล่าวสามารถแพร่กระจายต่อไปได้ด้วยการก่อตัวของภาวะตับอักเสบ, การก่อตัวของท่อนำไข่และรังไข่เป็นหนอง, การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกแบบมีหนอง, รูรั่วบริเวณอวัยวะเพศ, ฝีในอุ้งเชิงกราน, เยื่อบุช่องท้องอักเสบจำกัด และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

โรคติดเชื้อหลังคลอดซึ่งเกี่ยวข้องโดยตรงกับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรจะเกิดขึ้น 2-3 วันหลังคลอดจนถึงปลายสัปดาห์ที่ 6 (42 วัน) และเกิดจากการติดเชื้อ (ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรีย)

การติดเชื้อในโรงพยาบาล (โรงพยาบาล โรงพยาบาล) คือ โรคติดเชื้อใดๆ ที่เกิดขึ้นในทางคลินิกในผู้ป่วยระหว่างที่เข้าพักในโรงพยาบาลสูตินรีเวช หรือภายใน 7 วันหลังจากที่ออกจากโรงพยาบาล รวมถึงในบุคลากรทางการแพทย์อันเป็นผลจากการทำงานในโรงพยาบาลสูตินรีเวช

การติดเชื้อแบคทีเรียในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (คลอดบุตร) อย่างไรก็ตาม ควรประเมินการติดเชื้อแต่ละกรณีเป็นรายบุคคลโดยขึ้นอยู่กับระยะฟักตัวและรูปแบบของการติดเชื้อ

การติดเชื้อจะไม่ถือว่าได้รับในโรงพยาบาลหาก:

• การมีการติดเชื้อในผู้ป่วยในระหว่างระยะฟักตัวก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• ภาวะแทรกซ้อนหรือการติดเชื้อต่อเนื่องที่ผู้ป่วยมีขณะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การติดเชื้อจะถือว่าได้รับในโรงพยาบาลหาก:

• การซื้อจากโรงพยาบาล;
• การติดเชื้อระหว่างคลอด

โปรไฟล์การดื้อยาเป็นการรวมกันของตัวกำหนดความต้านทานของจุลินทรีย์แต่ละสายพันธุ์ที่แยกออกมา โปรไฟล์การดื้อยาจะระบุลักษณะทางชีววิทยาของระบบนิเวศจุลินทรีย์ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล สายพันธุ์จุลินทรีย์ในโรงพยาบาลมีการดื้อยาอย่างน้อย 5 ชนิด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

สาเหตุ โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

เชื้อก่อโรคหลักที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในครรภ์ ได้แก่ เชื้อจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจนทั้งแกรมบวกและแกรมลบ โดยจุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาสเป็นส่วนใหญ่ ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา การติดเชื้อรุ่นใหม่ที่ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก็เริ่มมีบทบาทในการเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เช่นกัน ได้แก่ เชื้อคลามีเดีย ไมโคพลาสมา ไวรัส เป็นต้น

สภาวะปกติของจุลินทรีย์ในอวัยวะสืบพันธุ์ของสตรีมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของโรคติดเชื้อหนองใน มีความสัมพันธ์สูงระหว่างภาวะแบคทีเรียในช่องคลอด (vaginal dysbacteriosis) ในสตรีมีครรภ์กับการติดเชื้อในน้ำคร่ำ ภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ (เยื่อหุ้มรกอักเสบ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด ภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบของทารกในครรภ์)

ในการติดเชื้อในโรงพยาบาลซึ่งเกิดขึ้นบ่อยกว่า 10 เท่า การเข้ามาของเชื้อแบคทีเรียก่อโรคจากภายนอกถือเป็นเรื่องสำคัญที่สุด เชื้อแบคทีเรียก่อโรคหลักในการติดเชื้อในโรงพยาบาลในสูตินรีเวชกรรมคือแบคทีเรียแกรมลบ ซึ่งแบคทีเรียชนิดเอนเทอโรแบคทีเรีย (เอนเทอโรแบคทีเรีย) เป็นแบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุด

แม้ว่าจะมีเชื้อโรคหลากหลายชนิด แต่ในกรณีการติดเชื้อหลังคลอดส่วนใหญ่มักตรวจพบจุลินทรีย์แกรมบวก (25%) Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-negative staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumoniae - 10%, แบคทีเรียแกรมบวกชนิดอื่น - 20%

จุลินทรีย์แกรมลบ (25%) Escherichia coli - 25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, อื่นๆ - 25%; เชื้อราแคนดิดา - 3%; จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน - ใช้เทคนิคการวิจัยพิเศษ (20%); จุลินทรีย์ที่ไม่สามารถระบุชนิดได้ - ใน 25% ของกรณี

[ 4 ], [ 5 ]

กลไกการเกิดโรค

การอักเสบคือการตอบสนองตามปกติของร่างกายต่อการติดเชื้อ ซึ่งสามารถจำกัดความได้ว่าเป็นการตอบสนองแบบป้องกันเฉพาะที่ต่อการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ซึ่งจุดประสงค์หลักคือการทำลายจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดโรคและเนื้อเยื่อที่เสียหาย แต่ในบางกรณี ร่างกายตอบสนองต่อการติดเชื้อด้วยการตอบสนองการอักเสบอย่างรุนแรงและมากเกินไป

ปฏิกิริยาอักเสบในระบบคือการกระตุ้นการตอบสนองของการอักเสบในระบบ ซึ่งเป็นผลจากความไม่สามารถในการทำงานของกลไกในการจำกัดการแพร่กระจายของจุลินทรีย์และของเสียจากบริเวณที่เกิดความเสียหาย

ปัจจุบันมีการเสนอให้ใช้แนวคิดที่เรียกว่า "กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ" (SIRS) และพิจารณาว่าเป็นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อผลกระทบของสารระคายเคืองที่รุนแรง รวมถึงการติดเชื้อ ในกรณีของการติดเชื้อ สารระคายเคืองดังกล่าวคือสารพิษ (เอ็กโซทอกซินและเอนโดทอกซิน) และเอนไซม์ (ไฮยาลูโรนิเดส ไฟบรินอไลซิน คอลลาจิเนส โปรตีเนส) ซึ่งผลิตโดยจุลินทรีย์ก่อโรค หนึ่งในตัวกระตุ้นที่ทรงประสิทธิภาพที่สุดของปฏิกิริยา SIRS คือ ไลโปโพลีแซ็กคาไรด์ (LPS) ของเยื่อหุ้มแบคทีเรียแกรมลบ

พื้นฐานของ SIRS คือการก่อตัวของสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพในจำนวนมากเกินควร ได้แก่ ไซโตไคน์ (อินเตอร์ลิวคิน (IL-1, IL-6), ปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก (TMFa), ลิวโคไตรอีน, วาย-อินเตอร์เฟอรอน, เอนโดทีลิน, ปัจจัยกระตุ้นเกล็ดเลือด, ไนตริกออกไซด์, ไคนิน, ฮีสตามีน, ทรอมบอกเซน เอ2 ฯลฯ) ซึ่งมีผลก่อโรคต่อเอนโดทีเลียม (ขัดขวางกระบวนการแข็งตัวของเลือด, การไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค), เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด ซึ่งนำไปสู่ภาวะขาดเลือด

การพัฒนาของ SIRS แบ่งเป็น 3 ระยะ (RS Bone, 1996):

• ระยะที่ 1 - การผลิตไซโตไคน์ในท้องถิ่น ในการตอบสนองต่อการติดเชื้อ ตัวกลางต่อต้านการอักเสบมีบทบาทในการปกป้อง ทำลายจุลินทรีย์ และมีส่วนร่วมในกระบวนการสมานแผล
• ระยะที่ 2 - การปล่อยไซโตไคน์จำนวนเล็กน้อยเข้าสู่กระแสเลือดทั่วร่างกาย ควบคุมโดยระบบตัวกลางต่อต้านการอักเสบ แอนติบอดี สร้างเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการทำลายจุลินทรีย์ สมานแผล และรักษาภาวะสมดุลภายใน
• ระยะที่ 3 - ปฏิกิริยาอักเสบโดยทั่วไป ปริมาณของตัวกลางการอักเสบในเลือดเพิ่มสูงขึ้นจนถึงจุดสูงสุด องค์ประกอบที่ทำลายล้างจะเริ่มเข้ามาครอบงำ ส่งผลให้การทำงานของหลอดเลือดถูกทำลาย ส่งผลให้เกิดผลที่ตามมาต่างๆ

การตอบสนองของการอักเสบโดยทั่วไป (SIRS) ต่อการติดเชื้อที่ระบุได้ชัดเจน เรียกว่า ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

แหล่งที่อาจเกิดการติดเชื้อหลังคลอดก่อนตั้งครรภ์ ได้แก่:

• การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โดยเฉพาะเมื่อมีการใช้ยาสลบ
• การติดเชื้อของเยื่อเอพิดิวรัล;
• โรคหลอดเลือดดำอักเสบ; บริเวณแขนขาส่วนล่าง, เชิงกราน, บริเวณที่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำ;
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ (แบคทีเรียในปัสสาวะที่ไม่มีอาการ, กระเพาะปัสสาวะอักเสบ, ไตอักเสบ);
• โรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อ;
• ไส้ติ่งอักเสบและการติดเชื้อทางการผ่าตัดอื่นๆ

ปัจจัยที่เอื้อต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อหลังคลอด ได้แก่:

• การผ่าตัดคลอด การมีวัสดุเย็บแผลและการเกิดจุดเนื้อตายจากการขาดเลือดของเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อ ร่วมกับการกรีดที่มดลูก ทำให้เกิดสภาวะที่เหมาะสมสำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ
• การเจ็บครรภ์เป็นเวลานานและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลาอันควรซึ่งนำไปสู่ภาวะเยื่อหุ้มรกอักเสบ
• การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อระหว่างการคลอดทางช่องคลอด: การใช้คีม การผ่าตัดฝีเย็บ การตรวจช่องคลอดซ้ำๆ ในระหว่างการคลอดบุตร การดำเนินการภายในมดลูก (การตัดรกด้วยมือ การตรวจโพรงมดลูกด้วยมือ การหมุนทารกเข้าด้านใน การติดตามสภาพทารกและการหดตัวของมดลูกภายใน ฯลฯ)
• การติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์;
• ระดับสังคมต่ำ ประกอบกับโภชนาการไม่ดีและสุขอนามัยไม่ดี

สาเหตุของการติดเชื้อลุกลามอาจเป็นดังนี้:

• วิธีการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้องและขอบเขตการผ่าตัดที่ไม่เพียงพอ
• การเลือกปริมาณและส่วนประกอบของยาต้านแบคทีเรีย ยาล้างพิษ และยาตามอาการไม่ถูกต้อง
• การตอบสนองภูมิคุ้มกันของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ลดลงหรือเปลี่ยนแปลง
• การมีพยาธิสภาพร่วมที่รุนแรง
• การมีอยู่ของสายพันธุ์จุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ
• การขาดการรักษาใดๆ

อาการ โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

การติดเชื้อหลังคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อที่แผล ในกรณีส่วนใหญ่ การติดเชื้อจะเกิดที่มดลูกเป็นหลัก โดยบริเวณที่รกแยกตัวออกมาจะเป็นบริเวณแผลขนาดใหญ่ การติดเชื้ออาจเกิดจากการแตกของฝีเย็บ ช่องคลอด และปากมดลูกได้ หลังการผ่าตัดคลอด การติดเชื้ออาจเกิดขึ้นที่แผลผ่าตัดบริเวณผนังหน้าท้องด้านหน้า สารพิษและเอนไซม์ที่จุลินทรีย์ผลิตขึ้นซึ่งทำให้เกิดการติดเชื้อที่แผลสามารถเข้าไปในหลอดเลือดได้ในทุกตำแหน่งที่เป็นจุดติดเชื้อหลัก

ดังนั้น การติดเชื้อหลังคลอดที่มีเงื่อนไขจำกัดและอยู่ในบริเวณที่ตอบสนองต่อการป้องกันอาจกลายเป็นแหล่งของการเกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้

อาการทางคลินิกทั่วไปของปฏิกิริยาการอักเสบมีลักษณะเฉพาะดังนี้

• ปฏิกิริยาอักเสบในบริเวณนั้น: อาการปวด อาการเลือดคั่ง อาการบวม อุณหภูมิในร่างกายสูงขึ้นในบริเวณนั้น การทำงานของอวัยวะที่ได้รับผลกระทบผิดปกติ
• ปฏิกิริยาทั่วไปของร่างกาย: ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง มีไข้ อาการมึนเมา (อ่อนแรงทั่วไป หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว) บ่งบอกถึงการเกิด SIRS

รูปแบบ

ในประเทศ CIS การจำแนกประเภทของ SV Sazonov-AB Bartels ถูกใช้มาหลายปีแล้ว โดยที่รูปแบบต่างๆ ของการติดเชื้อหลังคลอดถือเป็นขั้นตอนแยกกันของกระบวนการติดเชื้อแบบไดนามิก (การติดเชื้อในกระแสเลือด) และแบ่งออกเป็นแบบจำกัดและแบบแพร่หลาย การจำแนกประเภทนี้ไม่สอดคล้องกับความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับการเกิดโรคติดเชื้อในกระแสเลือด การตีความคำว่า "การติดเชื้อในกระแสเลือด" เปลี่ยนไปอย่างมากเนื่องจากมีการนำแนวคิดใหม่มาใช้ นั่นคือ "กลุ่มอาการตอบสนองต่อการอักเสบในระบบ"

การจำแนกโรคอักเสบหนองหลังคลอดในปัจจุบันใช้หลักการจำกัดภาวะและโรคทั่วไป โรคจำกัดภาวะ ได้แก่ แผลหลังคลอดเป็นหนอง เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ เต้านมอักเสบ โรคทั่วไป ได้แก่ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ การตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกายในสตรีที่กำลังคลอดบุตรโดยมีโรคจำกัดภาวะต้องได้รับการตรวจติดตามและการรักษาอย่างเข้มข้น เช่นเดียวกับโรคติดเชื้อในกระแสเลือด

การติดเชื้อหลังคลอดมักเกิดขึ้นเมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นกว่า 38 องศาเซลเซียส และมีอาการปวดในมดลูก 48-72 ชั่วโมงหลังคลอด โดยปกติแล้วอุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยทั่วไปแล้ว ผู้หญิงประมาณ 80% ที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดทางช่องคลอดจะไม่มีอาการของการติดเชื้อ

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ ICD-10 (1995) ระบุโรคติดเชื้อหลังคลอดต่อไปนี้ภายใต้หัวข้อ “ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอด”:

085 ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอด

หลังคลอด:

• โรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ;
• ไข้;
• โรคเยื่อบุช่องท้องอักเสบ;
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

086.0 การติดเชื้อของแผลผ่าตัดคลอด

ติดเชื้อแล้ว:

• แผลผ่าตัดคลอดหลังคลอดบุตร;
• ไหมเย็บฝีเย็บ

086.1 การติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์อื่นหลังคลอดบุตร

• ปากมดลูกอักเสบหลังคลอด
• โรคช่องคลอดอักเสบ

087.0 โรคหลอดเลือดดำอักเสบชั้นผิวในระยะหลังคลอด

087.1 ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันลึกในระยะหลังคลอด

• โรคหลอดเลือดดำอุดตันในระยะหลังคลอด
• โรคหลอดเลือดดำอุดตันในอุ้งเชิงกรานในระยะหลังคลอด

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การวินิจฉัย โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด

ข้อมูลต่อไปนี้จะถูกนำมาพิจารณาในระหว่างการวินิจฉัย:

• ทางคลินิก: การตรวจสอบพื้นผิวที่เสียหาย การประเมินอาการทางคลินิก การร้องเรียน ประวัติความเป็นมา
• ห้องปฏิบัติการ: การตรวจเลือดทั่วไป (เม็ดเลือดขาว), การตรวจปัสสาวะทั่วไป, การตรวจแบคทีเรียของสารคัดหลั่ง, อิมมูโนแกรม;
• เครื่องมือ: อัลตราซาวนด์

[ 9 ]

การป้องกัน

วิธีการหลักในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากหนองหลังการผ่าตัดคลอด ได้แก่

• การระบุกลุ่มเสี่ยง;
• การใช้เทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสมและวัสดุเย็บแผลที่เหมาะสม
• การดำเนินการป้องกันแบคทีเรียในช่วงก่อนและหลังผ่าตัด (หนึ่งถึงสามเท่าของยา) ขึ้นอยู่กับระดับความเสี่ยง

ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำ การป้องกันจะดำเนินการโดยการให้เซฟาโซลิน (2.0 กรัม) หรือเซฟูร็อกซิม (1.5 กรัม) ครั้งเดียวระหว่างการผ่าตัด (หลังจากหนีบสายสะดือ)

ในกรณีที่มีความเสี่ยงปานกลาง แนะนำให้ใช้ Augaentin ในปริมาณ 1.2 กรัมระหว่างผ่าตัด (หลังจากหนีบสายสะดือ) และหากจำเป็น (มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างรวมกัน) ให้ใช้ยาในขนาดเดียวกัน (1.2 กรัม) เพิ่มเติมในช่วงหลังผ่าตัด 6 และ 12 ชั่วโมงหลังจากใช้ครั้งแรก ตัวเลือกที่เป็นไปได้: เซฟูร็อกซิม 1.5 กรัม + เมโทรจิล 0.5 กรัม ระหว่างผ่าตัด (หลังจากหนีบสายสะดือ) และหากจำเป็น ให้ใช้เซฟูร็อกซิม 0.75 กรัม + เมโทรจิล 0.5 กรัม 8 และ 16 ชั่วโมงหลังจากใช้ยาครั้งแรก

ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อน - การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียเพื่อการป้องกัน (5 วัน) ร่วมกับ APD ของโพรงมดลูก (ใส่ท่อระหว่างผ่าตัด); การสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการซ่อมแซมบริเวณหลังผ่าตัด; การรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบอย่างมีประสิทธิภาพและเพียงพอในระยะเริ่มต้นหลังการผ่าตัดคลอด

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]