การป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอักเสบในสูตินรีเวช

การป้องกันแบคทีเรียสำหรับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดอักเสบในสูตินรีเวช

การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผลมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผลลัพธ์ที่ดีของการผ่าตัดควบคู่ไปกับการผ่าตัด (การเตรียมการก่อนผ่าตัดเพื่อป้องกันโรค กลวิธีการผ่าตัดที่สมเหตุสมผล การจัดการอย่างแข็งขันในช่วงหลังผ่าตัด การรักษาเนื้อเยื่ออย่างระมัดระวังระหว่างการผ่าตัด การตัดบริเวณที่ถูกทำลายออกอย่างรุนแรง การบาดเจ็บจากการผ่าตัดและการเสียเลือดน้อยที่สุด) และด้านองค์กร (การฝึกอบรมบุคลากรทางทฤษฎี การฝึกอบรมเทคนิคการผ่าตัด) การปนเปื้อนของจุลินทรีย์ในแผลผ่าตัดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และใน 80-90% ของกรณี การติดเชื้อจะลุกลาม ดังนั้น ความถี่ของภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบหลังการผ่าตัดจึงไม่ได้ลดลง และตามที่ผู้เขียนหลายคนกล่าวไว้ อยู่ระหว่าง 7 ถึง 25%

อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบัน แพทย์จากแผนกสูตินรีเวชและสูตินรีเวชศาสตร์ของสถาบันการแพทย์ในทางปฏิบัติจำนวนมากมีทัศนคติที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางสมัยใหม่ในการแก้ปัญหานี้ ซึ่งได้แก่ การละเลยบทบาทของยาปฏิชีวนะอย่างสิ้นเชิง (เนื่องจากผู้ที่ยึดถือทัศนคตินี้เชื่อว่าภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดเป็นเพียงข้อบกพร่องในการทำงานของศัลยแพทย์) ไปจนถึงความปรารถนาที่จะกำหนดยาปฏิชีวนะเพื่อ "ป้องกัน" ที่ให้ผลเป็นเวลา 3 ถึง 7 วันหลังการผ่าตัดใดๆ

ปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่งในการกำหนดประสิทธิผลของการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะคือระยะเวลาการให้ยา ดูเหมือนว่าความเข้มข้นของยาปฏิชีวนะในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียในเนื้อเยื่อของแผลผ่าตัดควรคงไว้ตลอดระยะเวลาการผ่าตัดทั้งหมดจนกว่าจะเสร็จสิ้น (เย็บแผล)

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกันล่วงหน้าก่อนการผ่าตัดไม่สมเหตุสมผล เนื่องจากไม่ได้ช่วยฆ่าเชื้อผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด และยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดจุลินทรีย์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะอย่างมาก

เป็นที่ทราบกันดีว่าช่วง 3 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่ที่แบคทีเรียเข้าสู่แผลเป็นถือเป็นช่วงที่สำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด

ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า การให้ยาปฏิชีวนะมากกว่า 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดหรือ 3 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดมีความเสี่ยงในการเกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้น (3.8 และ 3.3% ตามลำดับ) เมื่อเทียบกับการให้ยาในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด (0.5%) กล่าวคือ การใช้ยาปฏิชีวนะหลังการผ่าตัดในกรณีส่วนใหญ่ไม่จำเป็นและไม่ได้ทำให้เปอร์เซ็นต์การติดเชื้อลดลงแต่อย่างใด

น่าเสียดายที่ความเข้าใจผิดที่พบได้ค่อนข้างบ่อยคือการยืดเวลาการป้องกันด้วยยาต้านแบคทีเรียออกไปหลายวันหลังจากการผ่าตัดอย่างน้อยก็จะไม่ก่อให้เกิดอันตราย และมีแนวโน้มว่าจะช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้

ข้อมูลเชิงทดลองและทางคลินิกที่ได้มาจากผลการศึกษาแบบสุ่มหลายศูนย์ได้พิสูจน์อย่างน่าเชื่อว่าการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผลในการผ่าตัดช่วยลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดลงได้จาก 40-20% เหลือ 5-1.5%

ผลการวิเคราะห์เชิงอภิมานที่ดำเนินการในสหรัฐอเมริกาโดยอาศัยข้อมูลวรรณกรรมระบุว่าการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะอย่างมีเหตุผลสามารถลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากแบคทีเรียหลังการทำแท้งได้ถึง 50%

โดยทั่วไป คำถามเกี่ยวกับการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะได้รับการแก้ไขทั่วโลกในช่วงปลายทศวรรษ 1970 และในปัจจุบันไม่มีใครตั้งคำถามถึงข้อดีของการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ ในปัจจุบัน วรรณกรรมไม่ได้อภิปรายถึงคำถามที่ว่าควรกำหนดให้ใช้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันหรือไม่ แต่อภิปรายถึงยาเฉพาะที่ควรใช้ยาจากมุมมองของประสิทธิผลทางคลินิกและเภสัชเศรษฐศาสตร์ การใช้ยาต้านแบคทีเรียเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันควรมีเหตุผล และควรแยกแยะและชั่งน้ำหนักระหว่างข้อบ่งชี้ในการใช้ยาปฏิชีวนะในการป้องกัน

ปัจจุบัน การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ หมายถึง การให้ยาปฏิชีวนะครั้งเดียวหรือสูงสุดสามครั้งก่อนและหลังการผ่าตัด เพื่อออกฤทธิ์กับเชื้อก่อโรคหลักที่เป็นไปได้ ได้แก่ การติดเชื้อที่แผลและบริเวณแผล

การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะเป็นหลักสูตรการใช้ยาขนาดสูงเป็นเวลา 5-7 วันเต็ม เพื่อออกฤทธิ์กับเชื้อก่อโรคที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นหนองหลังการผ่าตัด

ในการผ่าตัดมีการผ่าตัด 4 ประเภท ได้แก่ การผ่าตัดแบบ “สะอาด” “สะอาดตามเงื่อนไข” “ปนเปื้อน” และ “สกปรก” ซึ่งมีความเสี่ยงที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้ 2-40%

เพื่อสร้างมาตรฐานความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังการผ่าตัดในผู้ป่วยสูตินรีเวช เราได้ระบุประเภทของการผ่าตัดไว้ 4 ประเภทด้วย การจำแนกประเภทนี้เป็นแผนการทำงานและอิงตามระดับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากแบคทีเรียในกรณีที่ไม่ได้สั่งจ่ายยาต้านแบคทีเรีย

การป้องกันในระหว่างการดำเนินงาน “สะอาด” จะดำเนินการเฉพาะในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยง ซึ่งได้แก่:

• ปัจจัยภายนอกทางอวัยวะเพศ: อายุมากกว่า 60 ปี, ภาวะโลหิตจาง, ภาวะร่างกายไม่แข็งแรงหรือโรคอ้วน, โรคเบาหวาน, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ไตวายเรื้อรังหรือตับวาย, การไหลเวียนโลหิตล้มเหลว, การติดเชื้อในบริเวณอื่น (หลอดลมปอด ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น);
• ปัจจัยทางอวัยวะเพศ: การใส่ห่วงอนามัย, การเคยมีการแทรกแซงภายในมดลูก, การมีท่อนำไข่อักเสบเรื้อรัง, ภาวะมีบุตรยาก หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เรื้อรังที่เป็นซ้ำ (โรคติดเชื้อทริโคโมนาส, โรคหนองใน, การติดเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด, โรคเริมที่อวัยวะเพศ เป็นต้น);
• ปัจจัยด้านการรักษาในโรงพยาบาล: การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหลายวันก่อนการผ่าตัด เป็นเวลานาน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งมากกว่า 5 วันก่อนการผ่าตัด) หรือการรักษาในโรงพยาบาลซ้ำหลายครั้ง
• ปัจจัยระหว่างผ่าตัด: ระยะเวลาการผ่าตัด - 2.5 ชั่วโมงขึ้นไป, การเสียเลือด - มากกว่า 800-1,000 มล., การหยุดเลือดไม่เพียงพอ, ความดันโลหิตต่ำระหว่างการผ่าตัด, การใช้สิ่งแปลกปลอม, คุณสมบัติของศัลยแพทย์ไม่เพียงพอ

ฤทธิ์ของยาต้านเชื้อแบคทีเรียที่ใช้ป้องกันควรขยายไปถึงเชื้อก่อโรคหลักในการติดเชื้อหลังการผ่าตัด หลังการผ่าตัดใดๆ ก็ตาม อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้ 2 ประเภทหลัก ประการแรกคือการติดเชื้อที่แผล ซึ่งส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับแบคทีเรียแกรมบวกในผิวหนัง (โดยเฉพาะ Staphylococcus aureus และ Staphylococcus epidermidis) ซึ่งเป็นสาเหตุของการอักเสบของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังในผู้ป่วย 70-90% ประการที่สอง คือการติดเชื้อในเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับบริเวณที่ผ่าตัด ในกรณีหลังนี้ มีกลุ่มของเชื้อก่อโรคหลายจุลินทรีย์ ดังนั้น ยาต้านเชื้อแบคทีเรียจึงต้องออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมลบและจุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจนด้วย

ยาปฏิชีวนะสำหรับการป้องกันควรมีฤทธิ์ในวงแคบ โดยมุ่งเป้าไปที่เชื้อก่อโรคหลักที่อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ในขณะที่ระยะเวลาการป้องกันควรสั้นที่สุด (ฉีดเพียงหนึ่งหรือสามครั้ง) ไม่จำเป็นและเป็นไปไม่ได้ที่จะทำลายแบคทีเรียให้หมดสิ้น การลดจำนวนลงช่วยให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานเพื่อป้องกันการติดเชื้อหนองได้ดีขึ้น

ข้อกำหนดพื้นฐานสำหรับยาปฏิชีวนะเพื่อการป้องกัน:

• ยาจะต้องออกฤทธิ์ต่อเชื้อก่อโรคหลักที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้
• ยาจะต้องมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย และมีพิษน้อยที่สุด
• ยาจะต้องซึมซาบเข้าสู่เนื้อเยื่อได้ดี
• ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ยับยั้งแบคทีเรีย เช่น เตตราไซคลิน คลอแรมเฟนิคอล ซัลโฟนาไมด์
• ยาไม่ควรเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออก;
• ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะสำรองที่ใช้ในการรักษา (เซฟาโลสปอรินรุ่น III-IV, คาร์บาพีเนม, ฟลูออโรควิโนโลน, ยูรีโดเพนิซิลลิน) ในการป้องกัน
• ยาไม่ควรมีปฏิกิริยากับยาชา

การเลือกยาปฏิชีวนะที่ปลอดภัยที่สุดเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันดูเหมือนจะมีความสำคัญมากกว่าการรักษา เนื่องจากในกรณีนี้ ยาจะถูกกำหนดให้กับผู้ป่วยเกือบทั้งหมดที่ถูกส่งตัวไปรับการรักษาด้วยการผ่าตัด

นี่คือสิ่งที่ทำให้การใช้อะมิโนไกลโคไซด์ซึ่งมีผลเป็นพิษต่อไตและหูนั้นไม่สมเหตุสมผล ซึ่งอาจทำให้เกิดผลร้ายแรงตามมา นอกจากนี้ อะมิโนไกลโคไซด์ซึ่งโต้ตอบกับยาคลายกล้ามเนื้ออาจทำให้เกิดการอุดตันของระบบประสาทและกล้ามเนื้อได้ เนื่องจากมีปฏิกิริยาทางเภสัชพลวัต

ความต้องการที่จำเป็นทั้งหมดจากคลังยาต้านแบคทีเรียขนาดใหญ่ได้รับการตอบสนองโดยหลักแล้วด้วยเพนิซิลลินที่ได้รับการปกป้อง - ยาปฏิชีวนะเบตาแลกทาเมสร่วมกับสารยับยั้งเบตาแลกทาเมสแบบคงที่ เช่น ออคเมนติน (การผสมผสานของอะม็อกซิลลินและกรดคลาวูแลนิก)

นอกเหนือจากความจริงที่ว่ายาในกลุ่มนี้มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบแล้ว ข้อดีของยาเหล่านี้ยังอยู่ตรงที่ออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนและเอนเทอโรคอคคัสอีกด้วย

เซฟาโลสปอรินเป็นยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดสำหรับการป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยพิจารณาจากระดับความเสี่ยง จึงมีความสำคัญที่จะต้องพิจารณาสถานการณ์ที่ควรใช้เซฟาโลสปอรินเป็นอันดับแรก การใช้เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สอง (มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ) เป็นยาเดี่ยวสำหรับการป้องกันนั้นเพียงพอสำหรับการผ่าตัดแบบ "สะอาด" เท่านั้น ซึ่งเราป้องกันการติดเชื้อที่แผลเป็นหลัก ในกรณีอื่นๆ แนะนำให้ใช้ร่วมกับยาต้านแอนแอโรบิก เช่น เมโทรนิดาโซล

ยาเซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามไม่ควรเป็นยา "มาตรฐาน" สำหรับการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะ ควรใช้ยานี้เป็นเพียงยาสำรองสำหรับการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียเท่านั้น

การป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะควรเป็นรายบุคคล การเลือกใช้ควรขึ้นอยู่กับไม่เพียงแต่ประเภทของการผ่าตัดเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับการมีอยู่ของปัจจัยเสี่ยงด้วย ซึ่งการมีอยู่และลักษณะของปัจจัยเสี่ยงจะเปลี่ยนจุดเน้นของการป้องกัน และในบางกรณีอาจเปลี่ยนจากการป้องกันมาเป็นการรักษา ซึ่งมีข้อได้เปรียบที่ไม่อาจปฏิเสธได้เมื่อเทียบกับการรักษาแบบ “ในระยะหลัง” ดั้งเดิมเนื่องจากสามารถปกป้องก่อนและหลังการผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันอย่างแพร่หลาย (ร้อยละ 78 ของผู้ป่วยทั้งหมด) ไม่ได้เพิ่มจำนวนภาวะแทรกซ้อนและทำให้สามารถลดความจำเป็นในการใช้ยาปฏิชีวนะได้อย่างมาก

เราได้ดำเนินการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผลของการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะกับการใช้ยาปฏิชีวนะแบบดั้งเดิม: ประสิทธิผลทางคลินิกของการใช้ยาปฏิชีวนะ 1-3 ครั้งในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัดนั้นดีกว่าการใช้แบบดั้งเดิม และแทบจะไม่มีผลข้างเคียงใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ในระยะยาวเลย

แนะนำให้ทำการป้องกันด้วยยาปฏิชีวนะตามโครงการต่อไปนี้:

สำหรับการผ่าตัดที่ “สะอาด” ในระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ แนะนำให้ฉีดเซฟูร็อกซิม (ซินาเซฟ) 1.5 กรัมเข้าทางเส้นเลือดครั้งเดียว

ตัวเลือก: เซฟาโซลิน 2.0 กรัม IV.

สำหรับการผ่าตัดที่ “สะอาดตามเงื่อนไข” ในระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ แนะนำให้ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเพียงครั้งเดียวโดยใช้ยาอะม็อกซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก (ออกเมนติน) 1.2 กรัม ร่วมกัน

ตัวเลือก: เซฟูร็อกซิม (ซินาเซฟ) 1.5 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด ร่วมกับเมโทรนิดาโซล (เมโทรจิล) - 0.5 กรัม

ในกรณีผ่าตัดที่ “มีการปนเปื้อน” แนะนำให้ใช้ยาอะม็อกซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก (ออกเมนติน) 1.2 กรัม ร่วมกันครั้งหนึ่งในระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบ และหากจำเป็น (หากมีปัจจัยเสี่ยง 2 อย่างขึ้นไป) ฉีดเข้าเส้นเลือดดำอีก 2 ครั้ง ครั้งละ 1.2 กรัม หลังจาก 6 และ 12 ชั่วโมง

ตัวเลือก: เซฟูร็อกซิม (ซินาเซฟ) 1.5 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในระหว่างการเหนี่ยวนำการดมยาสลบและ 0.75 กรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหลังจาก 8 และ 16 ชั่วโมง ร่วมกับเมโทรนิดาโซล (เมโทรจิล) - 0.5 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำระหว่างผ่าตัด รวมทั้งหลังจาก 8 และ 16 ชั่วโมง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]