โรคติดเชื้อหนองหลังคลอด - การรักษา

วิธีการรักษาภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดคลอดแบบรุนแรงเพียงวิธีเดียวคือการผ่าตัด วิธีการดูแลผู้ป่วยควรเป็นรายบุคคล ลักษณะของส่วนประกอบของการผ่าตัดควรพิจารณาจากรูปแบบของการติดเชื้อหนองใน และที่สำคัญที่สุดคือการมีหรือไม่มีการติดเชื้อทั่วไป การรับรู้ถึงความล้มเหลวของไหมเย็บมดลูกในระยะเริ่มต้นและการใช้วิธีการเฉพาะทางช่วยให้เราสามารถคาดหวังผลลัพธ์ที่ดีสำหรับผู้ป่วยได้

หากไม่มีการติดเชื้อทั่วไป การรักษาด้วยการผ่าตัดมี 2 วิธี:

• ตัวเลือกที่ 1 - การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ ซึ่งส่วนประกอบของการผ่าตัดคือการส่องกล้องตรวจช่องคลอด
• ทางเลือกที่ 2 - การรักษาด้วยการผ่าตัดรักษาอวัยวะ - การเย็บแผลซ้ำที่มดลูก

การรักษาด้วยการผ่าตัดสองประเภทแรกจะดำเนินการในกรณีที่ไม่มีสัญญาณทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ เช่น สัญญาณเอคโคกราฟและการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกที่บ่งชี้ถึงการแพร่กระจายและการติดเชื้อทั่วไป (การเย็บมดลูกล้มเหลวโดยสิ้นเชิง ตับอักเสบ การเกิดฝี) ในกรณีนี้ จะใช้ตัวเลือกแรก คือ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกกับผู้ป่วยทุกราย รวมถึงก่อนการเย็บแผลซ้ำที่มดลูก ซึ่งเป็นการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่เพียงพอ

• ตัวเลือกที่ 3 - การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุนแรงจะดำเนินการกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในระยะหลังและมีการติดเชื้อทั่วร่างกายแล้ว รวมถึงในกรณีที่ไม่มีผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ และไม่ตรวจพบอาการทางคลินิกที่ไม่พึงประสงค์ ผลการตรวจเอกซเรย์ และการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกที่บ่งชี้ถึงความคืบหน้าของการติดเชื้อ

การรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ ได้แก่ การส่องกล้องตรวจช่องคลอด (ส่วนประกอบของการรักษา) และการรักษาด้วยยา

การส่องกล้องตรวจช่องคลอดจะต้องเริ่มด้วยการ "ชะล้าง" สารตั้งต้นทางพยาธิวิทยา (ไฟบริน, หนอง) ออกจากโพรงมดลูกจนกว่าน้ำจะใสด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเย็น จากนั้นจึงกำจัดเนื้อเยื่อเน่าตาย วัสดุเย็บแผล เศษเนื้อเยื่อรกออกอย่างตรงจุด และสิ้นสุดด้วยการใส่ท่อซิลิโคนที่มีช่องว่างคู่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อทำการดูดสารคัดหลั่งจากโพรงมดลูกในเวลาต่อมาโดยใช้เครื่อง OP-1 ซึ่งใช้เวลาประมาณ 1-2 วัน

วิธีการ

เพื่อสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาไหมเย็บมดลูก จะมีการสอดท่อซิลิโคนแบบมีช่องว่างคู่ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 11 มม. พร้อมปลายแบบมีรูพรุนเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วนำไปวางไว้ที่ส่วนล่าง ทำการ APD โดยใช้แรงดันลบ 50-70 ซม. H2O และใส่สารละลายฟูราซิลิน (1:5000) เข้าไปในช่องว่างแคบของท่อด้วยอัตรา 20 หยด/นาที APD ดำเนินต่อไปเป็นเวลา 24-48 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของกระบวนการ ข้อห้ามเพียงอย่างเดียวสำหรับวิธีนี้คือการมีไหมเย็บล้มเหลวที่มดลูกหลังการผ่าตัดคลอดพร้อมสัญญาณของเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบกระจาย เมื่อจำเป็นต้องทำการผ่าตัดฉุกเฉินตามธรรมชาติ วิธีการรักษาเฉพาะที่นี้เป็นการตรวจหาโรค โดยเน้นที่:

• การชะล้างอย่างแข็งขันและการกำจัดเนื้อหาที่ติดเชื้อและเป็นพิษในโพรงมดลูก (ไฟบริน เนื้อเยื่อเน่าตาย) โดยอัตโนมัติ ซึ่งจะส่งผลให้ความเป็นพิษลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
• หยุดการเจริญเติบโตต่อไปของการบุกรุกของจุลินทรีย์ (ผลการลดอุณหภูมิของฟูราซิลินที่เย็นลง);
• เพิ่มการเคลื่อนไหวของมดลูก
• การลดอาการบวมของอวัยวะที่ได้รับผลกระทบและเนื้อเยื่อโดยรอบ
• ป้องกันการเข้าสู่กระแสเลือดและระบบน้ำเหลืองของสารพิษและจุลินทรีย์ การระบายน้ำจากล้างช่องคลอดและน้ำคาวปลาออกอย่างมีประสิทธิภาพจะช่วยขจัดความเสี่ยงที่ความดันภายในมดลูกจะเพิ่มขึ้นและเนื้อหาในมดลูกจะแทรกซึมเข้าไปในช่องท้อง

ดังนั้นในการพัฒนาของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอด ควรทำการส่องกล้องตรวจมดลูกเพื่อการรักษาและวินิจฉัยในวันที่ 5-7 การวินิจฉัยในระยะเริ่มต้นและวิธีการเชิงรุก (รวมถึงการส่องกล้องตรวจมดลูกโดยเอาเนื้อเยื่อที่เป็นโรคออก การรัดมดลูก การล้างโพรงมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ การดูดและระบายโพรงมดลูกออก) จะเพิ่มโอกาสในการฟื้นตัวหรือทำการผ่าตัดสร้างใหม่ในกรณีที่เย็บมดลูกไม่ได้หลังการผ่าตัดคลอด และช่วยป้องกันการติดเชื้อทั่วไป

การรักษาด้วยยาจะดำเนินการควบคู่ไปกับการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกและการดูดเอาของเหลวออกจากโพรงมดลูก ส่วนประกอบของการรักษาด้วยยามีดังนี้:

1. การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรีย

สำหรับการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด วรรณกรรมแนะนำให้ใช้ยาต่อไปนี้ที่ออกฤทธิ์กับสาเหตุของการอักเสบที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด

ยาหรือยาผสมต่อไปนี้ที่มีผลต่อเชื้อก่อโรคหลักจะต้องใช้ในระหว่างการผ่าตัด เช่น ในระหว่างการส่องกล้องตรวจภายในช่องคลอด (การให้ยาทางเส้นเลือดดำในขนาดสูงสุดครั้งเดียว) และให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะต่อไปในช่วงหลังการผ่าตัดเป็นเวลา 5 วัน:

• การใช้ยาเพนนิซิลลินร่วมกับยาที่ยับยั้งเบต้าแลกทาเมส เช่น อะม็อกซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก (ออกเมนติน) ยาออกเมนตินขนาดเดียวคือ 1.2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ขนาดยาต่อวันคือ 4.8 กรัม ขนาดยาหลักคือ 24 กรัม ขนาดยาที่ใช้ระหว่างการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกคือ 1.2 กรัม ยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สองร่วมกับไนโตรอิมิดาโซดและอะมิโนไกลโคไซด์ เช่น เซฟูร็อกซิม + เมโทรนิดาโซล + เจนตามัยซิน:
  • เซฟูร็อกซิมในขนาดเดียว 0.75 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 2.25 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 11.25 กรัม;
  • เมโทรจิลในขนาดยาเดียว 0.5 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 1.5 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 4.5 กรัม;
  • เจนตามัยซิน ในขนาดเดียว 0.08 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 0.24 กรัม, ขนาดยาหลักสูตร 1.2 กรัม;
  • ในระหว่างการผ่าตัด ให้เซฟูร็อกซิม 1.5 กรัมและเมโทรจิล 0.5 กรัมเข้าเส้นเลือดดำ
• เซฟาโลสปอรินรุ่นแรกที่รวมกับไนโตรอิมิดาโซลและอะมิโนไกลโคไซด์ เช่น เซฟาโซลิน + เมโทรจิล + เจนตาไมซิน:
  • เซฟาโซลิน ในขนาดเดียว 1 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 3 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 15 กรัม;
  • เมโทรจิลในขนาดยาเดียว 0.5 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 1.5 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 4.5 กรัม;
  • เจนตามัยซิน ในขนาดเดียว 0.08 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 0.24 กรัม, ขนาดยาหลักสูตร 1.2 กรัม;
  • ให้เซฟาโซลิน 2.0 กรัมและเมโทรจิล 0.5 กรัม เข้าทางหลอดเลือดดำระหว่างผ่าตัด

ภายหลังจากเสร็จสิ้นการบำบัดด้วยยาต้านเชื้อแบคทีเรีย ผู้ป่วยทุกรายควรเข้ารับการแก้ไขภาวะ biocenosis ด้วยปริมาณการรักษาของโปรไบโอติก: แล็กโตแบคทีเรียรินหรืออะซิแลกต์ (10 โดส 3 ครั้ง) ร่วมกับยากระตุ้นการเจริญเติบโตของจุลินทรีย์ในลำไส้ปกติ (เช่น ฮิลักฟอร์เต้ 40-60 หยด 3 ครั้งต่อวัน) และเอนไซม์ (เฟสทัล เมซิมฟอร์เต้ 1-2 เม็ดพร้อมอาหารทุกมื้อ)

2. การบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ: ปริมาณการถ่ายเลือดที่เหมาะสมคือ 1,000-1,500 มล. ต่อวัน ระยะเวลาการบำบัดขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล (โดยเฉลี่ย 3-5 วัน) ประกอบด้วย:
   • สารละลายคริสตัลลอยด์ (สารละลายกลูโคส 5 และ 10% และสารทดแทน) ซึ่งช่วยคืนแหล่งพลังงาน รวมถึงตัวปรับสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ (สารละลายโซเดียมคลอไรด์ไอโซโทนิก สารละลายริงเกอร์ล็อค แล็กตาซอล ไอโอโนสเตอรอล)
   • คอลลอยด์ที่ทดแทนพลาสมา (รีโอโพลีกลูซิน, เฮโมเดส, เจลาตินอล, สารละลาย HAES-สเตอริล 6 และ 10%)
   • การเตรียมโปรตีน (พลาสมาแช่แข็งสด; สารละลายอัลบูมิน 5, 10 และ 20%);
   • การใช้สารช่วยละลายลิ่มเลือด (trental, curantil) ซึ่งเติมลงในอาหารเลี้ยงเชื้อในปริมาณ 10 หรือ 4 มล. ตามลำดับ จะช่วยปรับปรุงคุณสมบัติการไหลของเลือดได้
3. จำเป็นต้องใช้ยาที่กระตุ้นการหดตัวของมดลูกร่วมกับยาคลายกล้ามเนื้อ (ออกซิโทซิน 1 มล. และโน-ชปา 2.0 ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วันละ 2 ครั้ง)
4. การใช้ยาแก้แพ้ร่วมกับยาระงับประสาทถือว่ามีเหตุผล
5. ขอแนะนำให้ใช้สารปรับภูมิคุ้มกัน - ไทมาลินหรือที-แอคติวิน 10 มก. ต่อวันเป็นเวลา 10 วัน (100 มก. ต่อคอร์ส)
6. การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ซึ่งมีฤทธิ์ระงับปวดและป้องกันการรวมตัวของเนื้อเยื่อด้วยนั้นถือว่ามีเหตุผลทางพยาธิวิทยา ยาจะถูกกำหนดให้ใช้หลังจากหยุดยาปฏิชีวนะแล้ว แนะนำให้ใช้ไดโคลฟีแนค (โวลทาเรน) 3 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกวันหรือทุกวันเว้นวัน (ฉีด 5 ครั้ง)
7. แนะนำให้กำหนดยาที่เร่งกระบวนการซ่อมแซม เช่น actovegin 5-10 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ หรือ solcoseryl 4-6 มล. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำโดยหยด จากนั้นฉีด 4 มล. เข้ากล้ามเนื้อทุกวัน

ผลการรักษาจะได้รับการประเมินโดยพิจารณาจากลักษณะของการเปลี่ยนแปลงของปฏิกิริยาอุณหภูมิ พารามิเตอร์ของเลือด ระยะเวลาการหดตัวของมดลูก ลักษณะของน้ำคาวปลา ข้อมูลอัลตราซาวนด์ และการส่องกล้องตรวจช่องคลอดแบบควบคุม

หากการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์นิยมมีประสิทธิผล พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ (อุณหภูมิ จำนวนเม็ดเลือดขาว โปรตีนทั้งหมด ระดับของโมเลกุลตัวกลาง) จะกลับมาเป็นปกติภายใน 7-10 วัน จะเกิดการหดตัวของมดลูก และจะเห็นพลวัตเชิงบวกด้วยอัลตราซาวนด์

ตามข้อมูลของเรา ในผู้หญิงส่วนใหญ่ที่คลอดบุตร เมื่อใช้วิธีการผ่าตัดแบบอนุรักษ์นิยม (การส่องกล้องตรวจภายในมดลูกและการบำบัดด้วยยาที่เหมาะสม) แผลเป็นในมดลูกจะหายเป็นปกติ ในระหว่างการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกแบบควบคุม หลังจาก 3 เดือน ตรวจพบเนื้อเยื่อสีเหลืองซีด (เนื้อเยื่อเม็ดเลือดขาว) ในบริเวณคอคอดด้านหลังกระดูกอ่อนภายในตลอดแผลเป็นในผู้ป่วย 21.4% ซึ่งเนื้อเยื่อดังกล่าวจะถูกตัดออกด้วยคีมตัดชิ้นเนื้อ ในผู้ป่วยที่เหลือ เยื่อบุโพรงมดลูกจะสอดคล้องกับระยะหลั่งน้ำอสุจิ โดยจะไม่สามารถมองเห็นบริเวณแผลเป็นได้ การทำงานของประจำเดือนในผู้ป่วยจะกลับมาเป็นปกติหลังจาก 3-5 เดือน

ระหว่างการศึกษาควบคุม (อัลตราซาวนด์พร้อมโดปเลอร์) ที่ดำเนินการหลังจาก 6, 12 และ 24 เดือน ไม่มีการตรวจพบการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา

ในผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง ซึ่งโดยปกติแล้วมีประวัติการคลอดบุตรที่ไม่ดี (การสูญเสียหรือการบาดเจ็บของทารกระหว่างคลอดบุตร) โดยกระบวนการนี้แยกตัวและมีพลวัตในเชิงบวกในกระบวนการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์นิยม อย่างไรก็ตาม ในระหว่างการศึกษากลุ่มควบคุม (ข้อมูลอัลตราซาวนด์และการส่องกล้องตรวจภายในมดลูก) ยังคงมีข้อบกพร่องที่สำคัญของผนังมดลูก ซึ่งแม้ว่าการรักษาจะใช้เวลานานโดยเจตนารองและไม่มีการกระตุ้นกระบวนการดังกล่าว (การมีประจำเดือน ฯลฯ) และการแพร่หลายของกระบวนการดังกล่าว ก็อาจคุกคามการแตกของมดลูกในระหว่างการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้ ในกลุ่มผู้หญิงที่กำลังคลอดบุตรนี้ เราใช้วิธีการเย็บแผลเสริมที่มดลูก

ข้อบ่งชี้ในการใช้เทคนิคนี้: เพื่อบรรเทาการอักเสบเฉียบพลันและการปรากฏตัวของโซนเนื้อตายเฉพาะที่ในส่วนล่างโดยไม่มีการติดเชื้อทั่วไป ดังจะเห็นได้จากสิ่งต่อไปนี้:

• ภายหลังการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์นิยม ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงเชิงบวกของพารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ (อุณหภูมิลดลงสู่ค่าปกติหรือต่ำกว่าไข้ การปรับปรุงพารามิเตอร์ในเลือด) จะเกิดการหดตัวของมดลูกแบบต่อเนื่อง ขนาดของมดลูกจะเกิน 4-6 ซม. ของค่าที่สอดคล้องกับระยะเวลาของการหดตัวตามปกติ
• จากการอัลตราซาวนด์ พบว่าโพรงมดลูกยังคงขยายตัว และพบสัญญาณของภาวะตับอักเสบเฉพาะที่
• ในระหว่างการส่องกล้องตรวจมดลูกแบบควบคุม อาการของเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหยุดทำงานหรืออาการตกค้างจะปรากฏ แต่ยังคงมีรอยแผลที่มดลูกอยู่

เทคนิคการผ่าตัด

ช่องท้องจะเปิดออกโดยการผ่าตัดซ้ำตามแผลเป็นเก่า พังผืดในช่องท้องและช่องเชิงกรานแยกออกจากกันอย่างชัดเจน ผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะและรอยพับของถุงน้ำในมดลูกแยกออกจากผนังด้านหน้าของมดลูก เพื่อให้คอคอดเข้าถึงได้สูงสุด กระเพาะปัสสาวะจึงถูกแยกออกจากกันอย่างกว้างขวาง ภาพระหว่างการผ่าตัดมักจะมีลักษณะดังนี้: ลำตัวของมดลูกจะขยายใหญ่ขึ้นภายในระยะเวลา 7-12 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ ในบางกรณีจะติดกับผนังหน้าท้องด้านหน้า สีปกติ เยื่อบุผิวเป็นสีชมพู เนื้อมดลูกจะนิ่ม ตามกฎแล้ว ไหมเย็บมดลูกหลังผ่าตัดจะถูกปิดด้วยผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะหรือรอยพับของถุงน้ำในมดลูก

หลังจากการแยกตัวของกระเพาะปัสสาวะอย่างเฉียบพลันจะพบรอยต่อที่มีข้อบกพร่องซึ่งมีขนาดแตกต่างกันมาก - ตั้งแต่ 1 ถึง 3 ซม. ขอบของข้อบกพร่องถูกแทรกซึม มีรอยด้าน มีเอ็นหรือลิเกเจอร์สังเคราะห์จำนวนมากและเศษซาก กล้ามเนื้อมดลูกตามแนวรอยต่อมีเนื้อตาย ไม่สังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงในกล้ามเนื้อมดลูกและเยื่อซีรัมในบริเวณก้นมดลูกและผนังด้านหลัง

คุณสมบัติของเทคนิคการเย็บมดลูกแบบเสริม คือ

• การเคลื่อนไหวผนังด้านหน้าของมดลูกและผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะอย่างระมัดระวัง
• การตัดออกอย่างรุนแรงของเนื้อเยื่อที่เน่าและถูกทำลายทั้งหมดในส่วนล่าง (ลงไปจนถึงบริเวณที่ไม่เปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อมดลูก) และการนำวัสดุเย็บเก่าที่เหลือออกให้หมด
• การเย็บแผลแบบต่อเนื่องกับมดลูกในแถวเดียว คือ เย็บเฉพาะกล้ามเนื้อและกล้ามเนื้อที่ขาดเท่านั้น การปิดแผลด้วยวิธีนี้จะได้ผลดีกว่า เพราะเนื้อเยื่อจะเรียงกันโดยไม่เคลื่อนที่ หากไหมเส้นหนึ่งขาด ไหมเส้นอื่นๆ จะยังคงยึดขอบแผลที่เรียงกันไว้ ปริมาณวัสดุเย็บแผลในวิธีนี้มีน้อยมาก นอกจากนี้ การแพร่กระจายของจุลินทรีย์ตามแนวของไหมที่ขาดยังมีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าการเย็บแผลแบบต่อเนื่อง
• ในการยึดเนื้อเยื่อที่ตรงกัน ควรใช้ไหมเย็บแนวตั้งเป็นหลัก โดยจับบริเวณเดียวกันทั้งสองด้านของแผล โดยแทงเข็มเข้าไปโดยถอยห่างจากขอบแผล 1-1.5 ซม. ระยะห่างระหว่างไหมเย็บที่เหมาะสมคือ 1-1.5 ซม.
• การปิดบริเวณที่เย็บต่อมดลูกขั้นต่อไปจะดำเนินการโดยใช้ผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะหรือรอยพับระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับมดลูก ซึ่งจะถูกตรึงไว้กับชั้นซีรัมของมดลูกเหนือแนวเย็บของมดลูกด้วยไหมเย็บแยกกัน
• มีการใช้เฉพาะเส้นใยสังเคราะห์ที่สามารถดูดซึมได้ (vicryl, monocryl, polysorb) เป็นวัสดุเย็บแผลเท่านั้น
• เพื่อป้องกันอาการช็อกจากพิษแบคทีเรียและภาวะแทรกซ้อนตามมาในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการกำหนดยาปฏิชีวนะดังต่อไปนี้ในเวลาเดียวกัน:
  • ไทคาร์ซิลลิน/กรดคลาวูลานิก (ทิเมนติน) 3.1 กรัม

หรือ

• • เซโฟแทกซิม (คลาโฟราน) 2 กรัม หรือเซฟตาซิดีม (ฟอร์ตัม) 2 กรัม ร่วมกับเมโทรนิดาโซล (เมโทรจิล) ในขนาดยา 0.5 กรัม

หรือ

• • เมโรพีเนม (meronem) ขนาดยา 1 กรัม
• การผ่าตัดจะสิ้นสุดด้วยการฆ่าเชื้อในช่องเชิงกรานด้วยสารฆ่าเชื้อ (ไดออกซิดิน คลอร์เฮกซิดีน) และการระบายของเหลวจากโพรงมดลูก (ใส่ท่อซิลิโคนที่มีช่องว่างสองช่องเข้าไปเพื่อดูดสิ่งที่อยู่ภายในออกและสร้างสภาวะที่เหมาะสมสำหรับการสมานแผลที่ “แห้ง”)

ในช่วงหลังการผ่าตัด การระบายน้ำของโพรงมดลูกจะดำเนินต่อไปเป็นเวลา 2 วัน เป็นเวลา 10-14 วัน การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบที่ซับซ้อนจะดำเนินต่อไปเพื่อป้องกันการลุกลามของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบและปรับปรุงกระบวนการฟื้นฟู

การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียรวมถึงยาต่อไปนี้

• การรวมกันของยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทมกับสารยับยั้งเบต้าแลกแทมเมส - ไทคาร์ซิลลิน/กรดคลาวูแลนิก (ไทเมติน) ในขนาดเดียว 3.1 ครั้งต่อวัน 12.4 กรัม และแบบต่อเนื่อง 62 กรัม
• การรวมกันของลินโคซามีนและอะมิโนไกลโคไซด์ เช่น ลินโคไมซิน + เจนตามัยซิน หรือ คลินดาไมซิน + เจนตามัยซิน:
  • ลินโคไมซินในขนาดเดียว 0.6 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 2.4 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 12 กรัม;
  • คลินดาไมซินในขนาดเดียว 0.15 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 0.6 กรัม, ขนาดยาแน่นอน 3 กรัม;
  • เจนตามัยซิน ในขนาดเดียว 0.08 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 0.24 กรัม, ขนาดยาหลักสูตร 1.2 กรัม;
• เซฟาโลสปอรินรุ่นที่สามหรือการใช้ร่วมกับไนโตรอิมิดาโซล เช่น เซโฟแทกซิม (คลาโฟราน) + เมโทรนิดาโซล หรือ เซฟตาซิดีม (ฟอร์ตัม) + เมโทรนิดาโซล: เซโฟแทกซิม (คลาโฟราน) ในขนาดยาเดียว 1 กรัม ขนาดยา 3 กรัมต่อวัน ขนาดยาหลัก 15 กรัม
  • เซฟตาซิดีม (Fortum) ในขนาดยาเดียว 1 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 3 กรัม, ขนาดยาหลัก 15 กรัม;
  • เมโทรนิดาโซล (เมโทรจิล) ในขนาดยาเดียว 0.5 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 1.5 กรัม, ขนาดยาต่อเนื่อง 4.5 กรัม;
• การบำบัดเดี่ยวด้วยยาเมโรพีเนม เช่น
  • เมอโรเนมในขนาดยาเดียว 1 กรัม, ขนาดยาต่อวัน 3 กรัม, ขนาดยาหลัก 15 กรัม

การรักษาแบบคลาสสิกสำหรับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดคลอดคือการใช้คลินดาไมซินร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซินหรือโทบราไมซิน) การรักษานี้มุ่งเป้าไปที่ทั้งเชื้อแอโรบและแอนแอโรบ เชื่อกันว่าเซฟาโลสปอรินที่มีฤทธิ์ต้านแอนแอโรบิก (เซฟอกซิติน เซโฟเททัน) เช่นเดียวกับเพนิซิลลินกึ่งสังเคราะห์ (ทิคาร์ซิลลิน ไพเพอราซิลลิน เมซโลซิลลิน) สามารถใช้เป็นยาเดี่ยวในการรักษาการติดเชื้อหลังคลอดได้

การบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดในปริมาณ 1,200-1,500 มล. จะทำเพื่อแก้ไขความผิดปกติของระบบเผาผลาญและปรับปรุงสภาพการฟื้นฟู แนะนำให้ให้โปรตีนที่เตรียมขึ้น โดยส่วนใหญ่เป็นพลาสมาแช่แข็งสดในปริมาณ 250-300 มล. ทุกวันหรือทุกวันเว้นวัน คอลลอยด์ (400 มล.) และคริสตัลลอยด์ในปริมาณ 600-800 มล. แนะนำให้ใช้แป้งเอทิลเลต HAES-6 หรือ HAES-10 เป็นส่วนหนึ่งของการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด เพื่อทำให้การไหลเวียนโลหิตเป็นปกติ แนะนำให้เพิ่มสารช่วยการแข็งตัวของเลือด (เทรนทัล คูรันทิล) และยาที่เร่งกระบวนการฟื้นฟูลงในสื่อการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ได้แก่ แอกโตเวจิน 5-10 มล. ทางเส้นเลือดดำ หรือซอลโคเซอรีล 4-6 มล. ทางเส้นเลือดดำโดยหยด จากนั้น 4 มล. ทางกล้ามเนื้อทุกวัน

การกระตุ้นลำไส้ทำได้โดยใช้วิธีทางสรีรวิทยาแบบ "อ่อน" โดยใช้การปิดกั้นช่องไขสันหลัง การแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และการใช้การเตรียมเมโทโคลพราไมด์ (เซอรูคัล เรกแลน) ในกรณีที่ไม่มีประสิทธิผลเพียงพอ แนะนำให้ใช้โพรเซอริน คาลิมิน และอูเบรไทด์

เฮปารินซึ่งช่วยเสริมการทำงานของยาปฏิชีวนะ ปรับปรุงคุณสมบัติการรวมตัวของเลือดและกระบวนการซ่อมแซม โดยจะให้ในขนาดยาเฉลี่ยต่อวัน 10,000 หน่วย (2,500 หน่วยใต้ผิวหนังบริเวณช่องท้องในบริเวณสะดือ)

แนะนำให้ใช้ยากระตุ้นการหลั่งมดลูกร่วมกับยาคลายกล้ามเนื้อ (ออกซิโทซิน 1 มล. ร่วมกับโน-ชปา 2.0 ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วันละ 2 ครั้ง)

ขอแนะนำให้ใช้สารปรับภูมิคุ้มกัน (ไทมาลินหรือที-แอคติวิน 10 มก. ต่อวันเป็นเวลา 10 วัน ครั้งละ 100 มก. ต่อคอร์ส)

หลังจากหยุดใช้ยาปฏิชีวนะและเฮปารินแล้ว ควรใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ แนะนำให้ใช้ไดโคลฟีแนค (โวลทาเรน) 3 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุกวันหรือวันเว้นวัน (สำหรับการฉีด 5 ครั้ง) ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยทุกรายจะต้องเข้ารับการแก้ไขภาวะไบโอซีโนซิส ฉีดแอกโตเวจิน (โซลโคเซอริล) เข้ากล้ามเนื้อต่อไป และใช้ยาปรับภูมิคุ้มกันจนครบตามกำหนด

หากทำการผ่าตัดตามข้อบ่งชี้อย่างเคร่งครัดและปฏิบัติตามเทคนิคการเย็บมดลูกอย่างเคร่งครัด ก็จะไม่มีภาวะแทรกซ้อน (แม้กระทั่งแผลติดเชื้อ) หลังจากการผ่าตัดซ้ำ ผู้ป่วยจะกลับบ้านได้ในวันที่ 14-16 ในระหว่างการสังเกตอาการเพิ่มเติมหลังจาก 6, 12 และ 24 เดือน ไม่พบอาการผิดปกติของประจำเดือน

การตรวจทางสัณฐานวิทยาของเนื้อเยื่อที่ตัดออกจากรอยต่อหลังการผ่าตัดพบสัญญาณของการอักเสบในบริเวณนั้นร่วมกับเนื้อตายที่จำกัด การอักเสบมีลักษณะเฉพาะคือมีการแทรกซึมของน้ำเหลืองอย่างชัดเจนร่วมกับเม็ดเลือดขาวที่มีรูปร่างหลายแบบและเซลล์พลาสมา พื้นที่ของเนื้อเยื่อเม็ดเลือดและจุดที่เกิดเนื้อตาย เม็ดเลือดขาวจะกระจายอยู่ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและมีลักษณะเป็นกลุ่มที่มีขนาดต่างๆ กันทั้งรอบหลอดเลือดและรอบต่อมน้ำเหลือง การเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือดจะเด่นชัดเป็นพิเศษในเส้นเลือดฝอย เซลล์เยื่อบุผิวของหลุมจะบวมขึ้น ใหญ่ขึ้น ดูเหมือนกลม และดูจางลงเมื่อย้อมสี ต่อมเนื้อเยื่อเกี่ยวพันถูกกดทับเนื่องจากอาการบวมน้ำและการแทรกซึม มีการสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงที่เสื่อมถอยอย่างชัดเจนในเยื่อบุผิวทั้งแบบหุ้มและแบบต่อม ในชั้นกล้ามเนื้อ พบการอักเสบแทรกซึมตามหลอดเลือดและการเกิดลิ่มเลือด

ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ในวันที่ 14-16 หลังจากการผ่าตัดซ้ำ ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ ในทุกกรณี

การตรวจซ้ำด้วยอัลตราซาวนด์และการควบคุมการส่องกล้องตรวจมดลูกจะดำเนินการหลังจาก 3.6, 12 เดือน และ 2 ปี หลังจาก 3 และ 6 เดือน การตรวจอัลตราซาวนด์จะมองเห็นแผลเป็นได้ชัดเจนโดยไม่มีสัญญาณของการผิดรูป และไม่มีการเปลี่ยนแปลงในโพรงมดลูกหรือเยื่อบุโพรงมดลูก

ในระหว่างการควบคุมด้วยกล้องตรวจช่องคลอด หลังจาก 6 และ 12 เดือน แผลเป็นจะปรากฏเป็นสันนูนหนาขึ้น (สูงถึง 0.2-0.3 ซม.) ในบริเวณคอคอดที่มีรูปร่างเรียบเนียน หลังจาก 2 ปี ไม่สามารถมองเห็นแผลเป็นด้วยอัลตราซาวนด์หรือการส่องกล้องตรวจช่องคลอด ไม่พบความผิดปกติของประจำเดือน

การตั้งครรภ์ครั้งต่อไปในสตรีเหล่านี้เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติของเรา มีกรณีหนึ่งที่ผู้ป่วยรายหนึ่งซึ่งมีข้อบกพร่องทางการคุมกำเนิดตั้งครรภ์ได้ 3 เดือนหลังการผ่าตัด โดยอาการไม่รุนแรง ไม่มีอาการทางคลินิกและสัญญาณคลื่นเสียงสะท้อนของแผลเป็น สตรีรายนี้คลอดในเวลาปกติโดยการผ่าตัดคลอด หลังจากคลอดได้โดยไม่มีอาการแทรกซ้อนใดๆ สตรีรายนี้จึงออกจากโรงพยาบาลได้ในวันที่ 9

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหนองหลังคลอดแบบทั่วไปจะดำเนินการตามหลักการขจัดหนองออกให้หมดสิ้นและระบายน้ำออกอย่างเหมาะสม ควรทำการผ่าตัดเมื่ออาการอักเสบของหนองทุเลาลง

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดในกรณีดังกล่าวควรเน้นไปที่การแก้ไขความผิดปกติของการเผาผลาญโปรตีนและน้ำ-อิเล็กโทรไลต์ สถานะภูมิคุ้มกัน การหยุดอาการอักเสบที่ซึมออกมาและแทรกซึม การปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาค และการป้องกันภาวะช็อกจากแบคทีเรีย การบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียในช่วงนี้ไม่เหมาะสม เนื่องจากลักษณะของกระบวนการเป็นหนองในกรณีดังกล่าวเป็นเรื้อรังอยู่แล้ว จุดเน้นของการอักเสบเป็นหนองถูกจำกัด ดังนั้นการบำบัดด้วยยาต้านแบคทีเรียจึงไม่บรรลุเป้าหมาย นอกจากนี้ ผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะ 2-3 ชุดตามข้อมูลของเราภายในเวลานี้ การเตรียมตัวก่อนผ่าตัดคือ 3-5 วัน หากไม่มีข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดฉุกเฉิน (เยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนองแบบแพร่กระจาย ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ความเสี่ยงของการทะลุของฝีในอุ้งเชิงกรานในกระเพาะปัสสาวะ) ตามข้อมูลการวิจัย จากผลของการเตรียมตัวดังกล่าว ผู้ป่วย 71.4% มีอุณหภูมิปกติ 28.6% มีอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ ผู้ป่วย 60.7% มีจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงและระดับโมเลกุลปานกลาง ตัวบ่งชี้ที่เสถียรมากขึ้นซึ่งสะท้อนถึงการมีอยู่และความรุนแรงของกระบวนการทำลายล้างคือการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาวและระดับฮีโมโกลบิน ดังนั้น ผู้ป่วย 53.6% จึงมีการเปลี่ยนแปลงของสูตรเม็ดเลือดขาว และผู้ป่วย 82.1% มีภาวะโลหิตจางปานกลางและรุนแรง

ผู้เขียนหลายคนอธิบายถึงความเป็นไปได้ในการตัดมดลูกเหนือช่องคลอดในกรณีที่เย็บมดลูกไม่ได้ผลและเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบหลังการผ่าตัดคลอด เราเชื่อว่าการตัดมดลูกเหนือช่องคลอดในกรณีที่มีกระบวนการเกิดหนองแพร่หลายนั้นไม่เพียงพอ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของหนองและเนื้อตายในคอคอดของมดลูก ภาวะขาดเลือดในเนื้อเยื่อ และหลอดเลือดในปากมดลูกอุดตันจากการติดเชื้อเรื้อรังที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ตัดยังคงเป็นสาเหตุหลักของกระบวนการเกิดหนอง และมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดฝีหนองที่ตอมดลูกและช่องเชิงกราน เยื่อบุช่องท้องอักเสบ และการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งได้รับการยืนยันในระหว่างการศึกษาวิจัยเมื่อไม่พบกรณีการผ่าตัดกลับหลังการตัดมดลูกแม้แต่กรณีเดียว

ลักษณะเฉพาะของการผ่าตัดในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยนี้เกี่ยวข้องกับกระบวนการยึดติดที่เด่นชัดในช่องท้องและช่องเชิงกราน การมีฝีหนองหลายแห่ง การเปลี่ยนแปลงที่สร้างความเสียหายอย่างชัดเจนในมดลูกและอวัยวะที่อยู่ติดกัน เชิงกราน พารามีเทรียม เนื้อเยื่อหลังกระเพาะปัสสาวะ ผนังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้

ภาพทางสัณฐานวิทยาของการศึกษาในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้อตายจากการเย็บแผลจำนวนมากร่วมกับจุดที่มีหนอง จุดเนื้อตายอยู่ทั้งในเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะของการพัฒนาย้อนกลับ โดยจะฟื้นฟู ในบางกรณีพบบริเวณเนื้อเยื่อเดซิดัวที่มีเนื้อตาย มีการสะสมของไฟบริน และการอักเสบแบบผสมที่แพร่กระจาย การอักเสบแบบหลังนี้แพร่กระจายไปตามชั้นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันระหว่างกล้ามเนื้อและรอบหลอดเลือดจนเกือบทั่วทั้งความหนาของกล้ามเนื้อมดลูก และลดลงไปทางเยื่อซีรัส เมื่อทำการย้อมสีตาม Mallory พบว่ามีเลือดออกจากการเย็บแผล หลอดเลือดดำที่ไม่หดตัวในบริเวณเนื้อตาย จุดเนื้อตายขนาดเล็ก และหลอดเลือดแดงขนาดเล็กที่มีลิ่มเลือดและลิ่มเลือดจำนวนมากในหลอดเลือดดำที่เกิดการสลายตัวเอง

มีบริเวณเนื้อตายที่ขอบของรอยเย็บ การเกิดแผลเป็นของรอยเย็บเกิดขึ้นช้ากว่าการพัฒนาของบริเวณเนื้อตาย ก้อนเนื้อตายจะอยู่ในตำแหน่งโฟกัส ซึ่งป้องกันไม่ให้ก้อนเนื้อตายถูกดูดซึมกลับและเกิดแผลเป็น บริเวณเนื้อตายของกล้ามเนื้อมดลูกจะล้อมรอบด้วยหลอดเลือดที่มีเลือดคั่งและมีลิ่มเลือดในหลายๆ จุด

การผ่าตัดแบบรุนแรงเกิดขึ้นในผู้ป่วย 85.8% โดยเป็นการผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะไว้ 14.2% ของผู้ป่วย (โดยแบ่งเป็นการผ่าตัดแบบมีถุงน้ำในมดลูกและแบบมีผนังหน้าท้องกับมดลูกเท่าๆ กัน) ลักษณะของเทคนิคการผ่าตัดจะอธิบายไว้ในบทที่อุทิศให้กับการผ่าตัดแบบมีถุงน้ำในมดลูก ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับยาปฏิชีวนะระหว่างการผ่าตัด

ในช่วงหลังการผ่าตัด ในทุกกรณี จะมีการระบายน้ำในช่องเชิงกรานและบริเวณที่ถูกทำลายโดยใช้การดูดน้ำออกทางช่องคลอด โดยใส่น้ำออกทางโดมช่องคลอดที่เปิดอยู่ระหว่างการตัดมดลูกหรือแผลผ่าตัดลำไส้ใหญ่เมื่อแผลยังเหลืออยู่ วิธีการทางช่องคลอดช่วยให้ระบายน้ำได้ในระยะยาวโดยไม่ต้องกลัวว่าจะเกิดรูรั่ว ฝีหนอง และเสมหะในผนังหน้าท้อง

ในกรณีของฝีหนองที่อยู่ในช่องใต้ตับและใต้กะบังลม จะมีการระบายน้ำเพิ่มเติมผ่านช่องเปิดที่ตรงข้ามกันในบริเวณเมโสและเอพิกัสตริก

ในช่วงหลังการผ่าตัด การบำบัดเข้มข้นจะดำเนินการตามโครงการที่อธิบายไว้ข้างต้น (ยกเว้นยาเร่งการคลอดก่อนกำหนด)

ประสิทธิภาพของเทคนิคการผ่าตัดที่พัฒนามาได้รับการยืนยันจากผลการรักษาผู้ป่วยจำนวนมาก ดังนั้น ในทุกกรณี ระยะหลังการผ่าตัดจะไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนอง (เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) ไม่มีกระบวนการสร้างหนองในช่องท้องและแผลหลังการผ่าตัด ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน หรือผลลัพธ์ที่ถึงแก่ชีวิต

ควรสังเกตว่าผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดคลอดที่ล่าช้าและต้องเข้ารับการผ่าตัดซ้ำนั้นมีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคทางระบบทางเดินปัสสาวะอันเนื่องมาจากการไหลของปัสสาวะบกพร่องอันเนื่องมาจากการกดทับช่องเปิดของท่อไตจากการแทรกซึมของเนื้อเยื่อพารามีเทรียมและพาราเวสิคัล การตายของเนื้อเยื่อหลังเวสิคัล และการทำลายผนังกระเพาะปัสสาวะ