กลูคาโกโนมา

กลูคาโกโนมาเป็นเนื้องอกของเซลล์อัลฟาของตับอ่อนที่หลั่งกลูคากอน ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและผื่นผิวหนังที่มีลักษณะเฉพาะ การวินิจฉัยทำได้โดยระดับกลูคากอนที่สูงและการศึกษาด้วยเครื่องมือ เนื้องอกสามารถระบุได้ด้วยการตรวจด้วย CT และอัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง การรักษาทำได้โดยการผ่าตัดตัดออก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

กลูคาโกโนมาพบได้น้อย แต่เช่นเดียวกับเนื้องอกเซลล์เกาะอื่นๆ เนื้องอกหลักและรอยโรคที่แพร่กระจายจะเติบโตช้า โดยปกติจะอยู่รอดได้ประมาณ 15 ปี กลูคาโกโนมาร้อยละ 80 เป็นมะเร็ง อายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 50 ปี โดยร้อยละ 80 เป็นผู้หญิง ผู้ป่วยบางรายมีเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายชนิดชนิดที่ 1

แพทย์ผิวหนังได้ให้คำอธิบายทางคลินิกของเนื้องอกที่หลั่งกลูคากอนโดยบังเอิญในปี 1942 อย่างไรก็ตาม จนกระทั่งในปี 1966 จึงได้มีการตีพิมพ์กรณีกลูคาโกโนมาที่ได้รับการพิสูจน์อย่างเคร่งครัดเป็นครั้งแรก แนวคิดสุดท้ายเกี่ยวกับโรคนี้เกิดขึ้นในปี 1974 ในเวลานั้น คำว่า "กลุ่มอาการกลูคาโกโนมา" ปรากฏขึ้น ปัจจุบัน มีคำอธิบายถึงการสังเกตที่คล้ายกันมากกว่า 150 รายการในเอกสารต่างๆ โรคนี้ไม่ค่อยส่งผลต่อผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปี โดยผู้ป่วย 85% มีอายุ 50 ปีขึ้นไปในขณะที่ได้รับการวินิจฉัย

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

อาการ กลูคาโกโนมา

เนื่องจากกลูคาโกโนมาหลั่งกลูคาโกโนมา อาการจึงคล้ายกับโรคเบาหวาน การสูญเสียน้ำหนัก ภาวะโลหิตจางสีปกติ ภาวะกรดอะมิโนในเลือดต่ำ และภาวะไขมันในเลือดต่ำเป็นเรื่องปกติ แต่ลักษณะทางคลินิกที่โดดเด่นที่สุดคือผื่นเรื้อรังที่บริเวณปลายแขนปลายขา มักสัมพันธ์กับลิ้นที่เรียบเป็นมันสีแดงสดและปากนกกระจอก ผื่นแดงเป็นขุย มีสีเข้มขึ้น และมีการหลุดลอกของเนื้อเยื่อที่ชั้นผิวเรียกว่าผื่นแดงที่เคลื่อนตัวแบบเนโครไลติก

ภาพทางคลินิกของกลูคาโกโนมาจะมีอาการทางผิวหนังเป็นหลัก ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ผิวหนัง โรคผิวหนังอักเสบเรียกว่า necrolytic erythema ซึ่งมีอาการแบบย้ายตำแหน่ง (migratory erythema) กระบวนการนี้เกิดขึ้นเป็นวัฏจักร โดยกินเวลาตั้งแต่ 7 ถึง 14 วัน โดยเริ่มจากจุดหรือกลุ่มจุด ซึ่งจะค่อยๆ หายไปทีละขั้น โดยจะผ่านระยะของตุ่มน้ำ ตุ่มน้ำ รอยกัดกร่อน และสะเก็ดหรือสะเก็ด หลังจากนั้นก็จะมีบริเวณที่มีสีเข้มขึ้น ลักษณะเด่นของโรคผิวหนังอักเสบคือมีรอยโรคหลายรูปแบบ ซึ่งก็คือมีรอยโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันในระยะต่างๆ ของการพัฒนา ซึ่งทำให้ผิวหนังมีลักษณะเป็นด่าง มักมีการติดเชื้อแทรกซ้อนร่วมด้วยในกระบวนการหลัก

ส่วนใหญ่แล้วโรคผิวหนังอักเสบจะเกิดขึ้นที่บริเวณขาหนีบ ฝีเย็บ รอบทวารหนัก และท้องน้อย บนใบหน้า อาการจะแสดงออกมาเป็นปากนกกระจอกแบบมุม ในผู้ป่วยส่วนใหญ่อาการผิวหนังอักเสบแบบเนื้อตายและเคลื่อนที่ไปมามักไม่ตอบสนองต่อการรักษาทั้งในบริเวณนั้นและภายในร่างกาย รวมถึงคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งเป็นอาการที่สอง สาเหตุของโรคผิวหนังอักเสบคือกระบวนการย่อยสลายที่เด่นชัดภายใต้สภาวะที่มีระดับกลูโคสในเลือดสูงในเนื้องอก ซึ่งส่งผลให้การเผาผลาญโปรตีนและกรดอะมิโนในโครงสร้างของเนื้อเยื่อหยุดชะงัก

ความเสียหายของเยื่อเมือกในกลูคาโกโนมาจะมีลักษณะเป็นปากอักเสบ เหงือกอักเสบ ลิ้นอักเสบ ลักษณะลิ้นจะใหญ่ อวบ แดง มีปุ่มลิ้นเรียบ ลิ้นอักเสบและช่องคลอดอักเสบพบได้น้อย สาเหตุของการเปลี่ยนแปลงในเยื่อเมือกจะคล้ายกับกระบวนการบนผิวหนัง

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อความผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต ได้แก่ กลูคากอน ซึ่งเป็นเปปไทด์ที่ทำให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูงที่ได้รับการยอมรับ ทำให้เกิดข้อโต้แย้งมากที่สุด ในกรณีส่วนใหญ่ เป็นการยากที่จะแสดงความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับกลูคากอนและระดับน้ำตาลในเลือด นอกจากนี้ แม้จะกำจัดเนื้องอกออกแล้ว อาการผิดปกติของการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตจะคงอยู่เป็นเวลานาน แม้ว่ากลูคากอนจะกลับสู่ภาวะปกติในชั่วโมงและวันแรกๆ ก็ตาม ในบางกรณี โรคเบาหวานยังคงอยู่หลังการผ่าตัด แม้ว่าอาการอื่นๆ ของโรคจะหายขาดแล้วก็ตาม

โรคเบาหวานในกลุ่มอาการกลูคาโกโนมาในผู้ป่วยร้อยละ 75 มีอาการไม่รุนแรง และมีการรับประทานอาหารเพียงพอที่จะชดเชยอาการดังกล่าวได้ ผู้ป่วยหนึ่งในสี่รายต้องได้รับอินซูลิน ซึ่งในครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยต้องได้รับอินซูลินในปริมาณที่ไม่เกิน 40 หน่วยต่อวัน ลักษณะเด่นอีกประการหนึ่งของโรคเบาหวานคือภาวะกรดคีโตนในเลือดเกิดขึ้นได้น้อย และไม่มีภาวะแทรกซ้อนตามแบบแผน เช่น โรคไต โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคเส้นประสาท

การเปลี่ยนแปลงของกระบวนการย่อยสลายของกลูคาโกโนมา ไม่ว่าจะเกิดจากเนื้องอกชนิดใดก็ตาม (มะเร็งหรือไม่) ก็เป็นสาเหตุของการสูญเสียน้ำหนักเช่นกัน โดยลักษณะเด่นคือการสูญเสียน้ำหนักในขณะที่ไม่มีอาการเบื่ออาหาร โรคโลหิตจางในกลุ่มอาการกลูคาโกโนมามีลักษณะเป็นภาวะปกติและปกติ ตัวบ่งชี้หลักคือฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตต่ำ บางครั้งอาจสังเกตเห็นการลดลงของธาตุเหล็กในซีรั่ม

ส่วนกรดโฟลิกและวิตามินบี₁₂นั้นระดับของกรดโฟลิกและวิตามินบี 12 ยังคงอยู่ในช่วงปกติ ลักษณะที่สองของโรคโลหิตจางคือการดื้อต่อวิตามินบำบัดและการเตรียมธาตุเหล็ก การเกิดลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันในกลูคาโกโนมาเกิดขึ้นในผู้ป่วย 10% และยังไม่ชัดเจนว่าเป็นอาการของกลุ่มอาการหรือเป็นผลจากกระบวนการเนื้องอก ซึ่งมักพบได้บ่อยในทางการแพทย์ด้านมะเร็งโดยทั่วไป ผู้ป่วยมากกว่า 20% มีอาการท้องเสีย ซึ่งพบได้น้อยในบางรายที่มีภาวะไขมันเกาะตับ อาการท้องเสียมักเกิดขึ้นเป็นระยะๆ และอาจมีความรุนแรงตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัย กลูคาโกโนมา

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีกลูคาโกโนมาจะมีระดับกลูคาโกโนสูงกว่า 1,000 pg/mL (ปกติคือต่ำกว่า 200) อย่างไรก็ตาม อาจพบระดับฮอร์โมนเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในภาวะไตวาย ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน ความเครียดรุนแรง และภาวะอดอาหาร จำเป็นต้องตรวจสอบความสัมพันธ์กับอาการ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจซีทีช่องท้องและอัลตราซาวนด์ผ่านกล้อง หากซีทีให้ข้อมูลไม่เพียงพอ อาจใช้การตรวจเอ็มอาร์ไอ

ในบรรดาพารามิเตอร์ของห้องปฏิบัติการ การศึกษากลูคากอนที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันถือเป็นปัจจัยสำคัญ โดยกลูคากอนอาจเพิ่มสูงขึ้นในโรคเบาหวาน ฟีโอโครโมไซโตมา ตับแข็ง คอร์ติคอยด์สูงเกินปกติ ไตวาย แต่ปัจจุบันทราบระดับกลูคากอนที่เกินค่าปกติหลายสิบหรือหลายร้อยเท่าในเนื้องอกที่หลั่งกลูคากอนของตับอ่อนเท่านั้น พารามิเตอร์อื่นๆ ในห้องปฏิบัติการที่เป็นลักษณะเฉพาะของกลุ่มอาการกลูคากอน ได้แก่ ภาวะโคเลสเตอรอลในเลือดต่ำ ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ภาวะกรดอะมิโนในเลือดต่ำ ซึ่งกลูคากอนมีคุณค่าในการวินิจฉัยเป็นพิเศษ เนื่องจากตรวจพบได้ในผู้ป่วยเกือบทั้งหมด

โดยทั่วไปแล้วกลูคาโกโนมาจะมีขนาดใหญ่ มีเพียง 14% เท่านั้นที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 3 ซม. ในขณะที่ผู้ป่วยมากกว่า 30% มีรอยโรคหลักที่มีขนาด 10 ซม. หรือมากกว่า ในกรณีส่วนใหญ่ (86%) เนื้องอกเซลล์อัลฟาเป็นมะเร็ง ซึ่ง 2 ใน 3 มีการแพร่กระจายแล้วในเวลาที่ได้รับการวินิจฉัย ส่วนใหญ่ (43%) เนื้องอกจะตรวจพบที่หางของตับอ่อน และน้อยกว่า (18%) จะตรวจพบที่ส่วนหัว การวินิจฉัยกลูคาโกโนมาและการแพร่กระจายของเนื้องอกเฉพาะที่นั้นไม่ก่อให้เกิดปัญหาใดๆ การวินิจฉัยที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในเรื่องนี้คือการตรวจหลอดเลือดแดงในช่องท้องและการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

เนื้องอกที่หลั่งกลูคากอนอาจเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการของเนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายชนิดชนิดที่ 1 ลักษณะบางอย่างของกลุ่มอาการกลูคาโกโนมา เช่น โรคเบาหวานหรือผิวหนังอักเสบ พบได้ในเนื้องอกที่หลั่งเอนเทอโรกลูคากอนของอวัยวะอื่น

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การรักษา กลูคาโกโนมา

การตัดเนื้องอกออกจะส่งผลให้อาการทุเลาลง เนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ มีการแพร่กระจาย หรือเนื้องอกที่กลับมาเป็นซ้ำ จะได้รับการรักษาด้วยการบำบัดแบบผสมผสานด้วยสเตรปโตโซซินและดอกโซรูบิซิน ซึ่งจะลดระดับกลูคากอนที่ตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันในกระแสเลือด ส่งผลให้อาการทุเลาลง และปรับปรุงสภาพให้ดีขึ้น (50%) แต่ไม่น่าจะส่งผลต่อระยะเวลาการอยู่รอด การฉีดอ็อกเทรโอไทด์จะยับยั้งการหลั่งกลูคากอนบางส่วนและลดอาการแดง แต่ระดับกลูโคสในเลือดอาจลดลงได้เช่นกันเนื่องจากการหลั่งอินซูลินที่ลดลง

Octreotide ช่วยลดอาการเบื่ออาหารและน้ำหนักลดที่เกิดจากฤทธิ์สลายของกลูคากอนส่วนเกินได้อย่างรวดเร็ว หากยาได้ผล ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยนมาใช้ยา Octreotide นานขึ้นได้ โดยให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อขนาด 20-30 มก. เดือนละครั้ง ผู้ป่วยที่ใช้ยา Octreotide ควรรับประทานเอนไซม์ของตับอ่อนเพิ่มเติม เนื่องจาก Octreotide มีฤทธิ์ยับยั้งการหลั่งเอนไซม์ของตับอ่อน

การใช้สังกะสีทาภายนอก รับประทาน หรือฉีดเข้าเส้นเลือด ทำให้อาการแดงลดลง แต่อาการแดงอาจหายได้ด้วยการดื่มน้ำเพียงอย่างเดียว หรือการให้กรดอะมิโนหรือกรดไขมันเข้าทางเส้นเลือด ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอาการแดงนั้นไม่ได้เกิดจากการขาดสังกะสีอย่างแน่นอน

การรักษาผู้ป่วยกลูคาโกโนมาจะต้องใช้การผ่าตัดและเคมีบำบัด การผ่าตัดทั้งหมดหนึ่งในสี่จะจบลงด้วยการเปิดหน้าท้องเพื่อตรวจวินิจฉัยเนื่องจากกระบวนการแพร่กระจาย แต่ควรพยายามเอาเนื้องอกหลักออกไม่ว่าในกรณีใดๆ ก็ตาม เนื่องจากหากก้อนเนื้องอกลดลง จะทำให้มีสภาวะที่เหมาะสมต่อเคมีบำบัดมากขึ้น ยาที่ใช้รักษากลูคาโกโนมา ได้แก่ สเตรปโตโซโทซิน (สเตรปโตโซซิน) และดาคาร์บาซีน ซึ่งช่วยให้กระบวนการมะเร็งสงบลงได้เป็นเวลาหลายปี