ฝีในตับ

ฝีในตับคืออะไร? ฝีคือกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นในเนื้อเยื่อตับจนถึงจุดที่เนื้อตับตายและเกิดโพรงที่มีหนองอยู่ภายใน กล่าวคือ ฝีเป็นผลจากการอักเสบ ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

ตามสถิติทางคลินิก ฝีที่ตับส่วนขวาได้รับการวินิจฉัยบ่อยกว่าฝีที่ตับส่วนซ้ายถึง 5 เท่า และเมื่อตรวจพบหนองในทั้งสองข้างจะได้รับการวินิจฉัยมากกว่าถึง 2 เท่า

ระบาดวิทยาของฝีในตับให้เหตุผลมากมายที่จะยืนยันว่าฝีหนองในตับเป็นฝีในอวัยวะภายในที่พบบ่อยที่สุด โดยคิดเป็นเกือบ 48% ของกรณีฝีหนองในอวัยวะภายในทั้งหมด จากข้อมูลบางส่วน พบว่าอุบัติการณ์ต่อปีอยู่ที่ประมาณ 2.3-3.6 กรณีต่อประชากร 100,000 คน โดยพยาธิวิทยาเกิดขึ้นในผู้ชายมากกว่าในผู้หญิงถึง 2.5 เท่า

อุบัติการณ์ของฝีตับจากอะมีบาที่สูงที่สุดในโลกพบในประเทศแถบเอเชียตะวันออกและเอเชียแปซิฟิก ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก ประชากรโลกร้อยละ 12 ติดเชื้ออะมีบาบิดเรื้อรัง และอาจมีฝีตับเรื้อรังแฝงอยู่

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุ ฝีในตับ

ผู้เชี่ยวชาญระบุว่านิ่วในถุงน้ำดีและถุงน้ำดีอักเสบหรือท่อน้ำดีอักเสบเป็นผลจากภาวะนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของฝีในตับ ฝีในตับอาจเกิดจากไส้ติ่งอักเสบแตก แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid ทะลุในโรคถุงโป่งพอง ลำไส้ใหญ่เป็นแผล การอักเสบของหลอดเลือดดำพอร์ทัลจากเชื้อแบคทีเรีย โรคโครห์น พิษในเลือดทั่วไป มะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งลำไส้ใหญ่หรือเนื้องอกร้ายของตับอ่อน ซีสต์ในตับหรืออวัยวะได้รับบาดเจ็บ

ฝีหนองในตับ (รหัส K75.0 ตาม ICD-10) มักเกิดจากการติดเชื้อ และการเกิดโรคเกี่ยวข้องกับการที่จุลินทรีย์เข้าสู่ตับ (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.) โดยอพยพจากบริเวณที่มีการอักเสบหลักพร้อมกับการไหลเวียนของเลือดในรูปแบบของลิ่มเลือดติดเชื้อ

ในตับ แบคทีเรียยังคงแพร่พันธุ์ต่อไป ส่งผลให้เซลล์เนื้อตับตายและเนื้อตายของตับแต่ละส่วน จากนั้นเนื้อเยื่อจะละลายและเกิดโพรงที่เต็มไปด้วยหนอง ล้อมรอบด้วยแคปซูลเส้นใย มักเกิดผนังกั้นในแคปซูล นี่คือวิธีที่ฝีหนองในตับจากแบคทีเรียเกิดขึ้น

เมื่อแบคทีเรียชนิดเดียวกันแทรกซึมเข้าไปในตับจากถุงน้ำดี (ซึ่งเป็นจุดหลักของการอักเสบจากการติดเชื้อ) ผ่านท่อน้ำดีนอกตับ แพทย์จะวินิจฉัยว่าเป็นฝีในตับจากท่อน้ำดีหรือท่อน้ำดีอักเสบ สาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดฝี ได้แก่ การอุดตันของท่อน้ำดีเนื่องจากมีนิ่วในท่อน้ำดีแล้ว ลูเมน (ตีบและตีบแคบ) ของท่อน้ำดีที่เกิดจากการรักษา เช่น หลังจากการผ่าตัดตับน้ำดี และการใช้ยา (เช่น สเตียรอยด์หรือยารักษาเซลล์ตับอักเสบ)

นอกจากนี้ สาเหตุของฝีในตับอาจเกี่ยวข้องกับการบุกรุกของปรสิต (พยาธิตัวกลม อีคิโนค็อกคัส หรืออะมีบาบิด) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อตับได้รับผลกระทบจากอะมีบาบิด (Entamaeba histolytica) จะเกิดฝีในตับจากอะมีบา (รหัส ICD-10 - A06.4) หรือโรคบิด อะมีบานอกลำไส้ การติดเชื้อเกิดขึ้นโดยผ่านทางอุจจาระ-ปากในภูมิภาคที่มีการระบาด (เขตร้อนและกึ่งเขตร้อน) อะมีบาบุกรุกเยื่อบุลำไส้และสามารถเข้าถึงระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัล จากนั้นจึงเจาะเข้าไปในเนื้อเยื่อตับ ซึ่งจะถูกเปลี่ยนเป็นโทรโฟไอโซมและอุดตันเส้นเลือดฝอยในตับ ฝีในตับเรื้อรังจะเกิดขึ้นเนื่องจากเซลล์ตับที่ขาดสารอาหารตาย

ได้รับการยืนยันแล้วว่าฝีในตับจากเชื้ออะมีบาสามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มีประวัติการอักเสบของลำไส้ใหญ่จากเชื้ออะมีบาและโรคบิดมาก่อน นั่นคือ การติดเชื้ออาจแสดงอาการออกมาได้หลายเดือนหรือหลายปีหลังจากการรุกรานจากเชื้ออะมีบา

ฝีในตับจากเชื้อรา (Candida, Aspergillus) เป็นภาวะที่ได้รับการวินิจฉัยน้อยกว่ามาก โดยฝีนี้จะเกิดขึ้นหลังจากการทำเคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็งในอวัยวะช่องท้องหรือโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว - ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันอ่อนแออย่างรุนแรง

จุดศูนย์กลางของการอักเสบของเนื้อตับที่เป็นหนองมักจะเป็นแบบเดี่ยว (ก้อนเดียว) แต่ในพยาธิสภาพบางอย่าง เช่น การเกิดนิ่วในตับ ซึ่งมีสาเหตุจากท่อน้ำดีของจุดที่เกิดการติดเชื้อ หรือภาวะอะมีบาในลำไส้ อาจเกิดฝีหนองในตับได้หลายฝี

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดฝีในตับ ได้แก่ โรคเบาหวาน ตับแข็ง โรคตับอ่อนรุนแรง การปลูกถ่ายตับ มะเร็ง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และอายุมากกว่า 70 ปี

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

อาการ ฝีในตับ

อาการทางคลินิกของฝีในตับนั้นไม่เฉพาะเจาะจงและคล้ายกับกระบวนการอักเสบและการติดเชื้อในตับและทางเดินน้ำดีอื่นๆ โดยทั่วไป อาการแรกของฝีในตับที่เป็นหนอง ได้แก่ ไข้ (มีไข้สูงกว่า +38.5°C หนาวสั่นและมีเหงื่อออกมากในเวลากลางคืน) อ่อนแรงและรู้สึกไม่สบายตัวโดยทั่วไป ไม่สบายตัวและปวดเป็นระยะๆ ที่ช่องท้องด้านขวาบน (อาการปวดจะรุนแรงขึ้นเมื่อกดทับ) ผิวซีด นอกจากนี้ ยังพบอาการคลื่นไส้และอาเจียน เบื่ออาหารและน้ำหนักลดอย่างสิ้นเชิง ขนาดตับเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (มักมีตับโป่งออกมาที่บริเวณใต้ชายโครงด้านขวา)

อาการที่พบได้น้อย ได้แก่ อาการไอ หายใจถี่ หรือสะอึก ซึ่งเกิดจากการระคายเคืองของกะบังลมจากตับที่ได้รับความเสียหาย อาการปวดร้าวไปที่ไหล่ขวาและหลัง ผิวหนังและแข็งเป็นสีเหลือง (เมื่อเกิดฝีหนองในตับจากท่อน้ำดี)

ฝีในตับจากเชื้ออะมีบาอาจมีอาการเกือบจะเหมือนกัน แต่อาการมักจะเป็นแค่ไข้ที่เพิ่มขึ้น (สูงถึง 38°C) หรือปวดท้องด้านขวาเท่านั้น

[ 21 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

หากไม่ดำเนินมาตรการทางการแพทย์ที่เหมาะสมในเวลาอันควร การเกิดฝีหนองในตับอาจนำไปสู่การเสียชีวิตอันเป็นผลจากภาวะแทรกซ้อนในภายหลัง

ภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้มีมากมายและอันตรายมาก ขั้นแรกคือการแตกของโพรงฝีที่มีเนื้อตายไหลเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดหรือช่องท้อง ผลที่ตามมาคือเยื่อหุ้มปอดอักเสบหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบซึ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด หนองที่ไหลออกมาและสะสมในแอ่งที่อยู่ใต้โดมของกะบังลมจะทำให้เกิดฝีใต้กะบังลม และการไหลซึมของเนื้อหาที่เป็นซีรั่มหรือหนองของฝีที่เจาะของกลีบซ้ายของตับเข้าไปในถุงเยื่อหุ้มหัวใจอาจทำให้เยื่อหุ้มหัวใจชั้นนอกอักเสบ (pericarditis) รวมถึงเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบที่มีของเหลวไหลออกมาและเยื่อหุ้มหัวใจถูกกดทับ

นอกจากนี้ ภาวะแทรกซ้อนของฝีที่ตับ ได้แก่ ความดันในระบบหลอดเลือดดำพอร์ทัลของตับที่เพิ่มขึ้น (ซึ่งอาจทำให้มีเลือดออกได้) การสะสมของของเหลวในช่องท้อง (ภาวะบวมน้ำ); การอุดตันเส้นเลือดในปอดจากการติดเชื้อ และฝีในเนื้อสมอง

ฝีในตับจากอะมีบาสามารถทะลุผ่านกะบังลมเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดและปอดได้ ซึ่งมักทำให้เกิดรูรั่ว

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

การวินิจฉัย ฝีในตับ

การวินิจฉัยฝีในตับจะเริ่มจากการตรวจประวัติและการคลำอวัยวะในช่องท้อง ต้องมีการทดสอบในห้องปฏิบัติการ โดยต้องทำการทดสอบต่อไปนี้: การตรวจเลือดทั่วไปและการตรวจทางชีวเคมี (รวมถึงบิลิรูบินและฟอสฟาเตสอัลคาไลน์) การเพาะเชื้อในเลือด และการวิเคราะห์ปัสสาวะ

หากสงสัยว่าเป็นโรคอะมีบานอกลำไส้ (หากพบว่าผู้ป่วยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาด) จำเป็นต้องตรวจอุจจาระเพื่อหาซีสต์หรือโทรโฟโซอิตของอะมีบาบิด รวมถึงพฤติกรรมของการทดสอบทางซีรั่ม และเพื่อระบุชนิดของแบคทีเรีย จะทำการเจาะดูดของเหลวที่มีหนองผ่านผิวหนัง

ปัจจุบัน การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือขยายศักยภาพทางการแพทย์ นอกเหนือไปจากการเอกซเรย์ช่องท้องแบบธรรมดาแล้ว ยังมีการใช้การตรวจทางเดินน้ำดี (การเอกซเรย์ท่อน้ำดีด้วยสารทึบแสง) และการตรวจม้ามพอร์ตอกราฟี (การเอกซเรย์หลอดเลือดของตับ) อัลตราซาวนด์ และ CT อีกด้วย

อาการอัลตราซาวนด์หลักของฝีในตับ คือ การมีโครงสร้างเสียงสะท้อนต่ำที่มีปริมาตรแตกต่างกัน โดยมีค่าสัมประสิทธิ์การลดทอนสัญญาณอัลตราซาวนด์ในเนื้อเยื่อของอวัยวะต่ำ

การตรวจด้วยสารทึบแสงจะช่วยให้ระบุลักษณะของการก่อตัว ขนาดของเนื้อเยื่อ และการมีอยู่ของผนังภายในได้แม่นยำยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากไม่แนะนำให้ระบายน้ำออกในกรณีที่มีฝีหนองขนาดเล็ก (ไม่เกิน 3 ซม.) ที่มีผนังภายในโพรงหนอง

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคฝีในตับนั้นยากมาก ประการแรก การแยกโรคฝีในตับที่เกิดจากอะมีบาออกจากโรคฝีที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียไพโอเจนิกนั้นทำได้ยากมาก และควรแยกโรคฝีหนองออกจากซีสต์ในตับ โรคเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่มีแคปซูลหนอง โรคฝีใต้กระบังลม ถุงน้ำดีอักเสบ มะเร็งตับ หรือการแพร่กระจายไปยังตับ

การรักษา ฝีในตับ

แพทย์เตือนว่าในกรณีของฝีที่ตับ ห้ามใช้การรักษาแบบโฮมีโอพาธี ยาพื้นบ้าน หรือสมุนไพรในการรักษา

ปัจจุบัน การรักษาฝีในตับตามมาตรฐานคือการใช้วิธีการรุกรานร่างกายน้อยที่สุดร่วมกับการบำบัดด้วยยาต้านจุลินทรีย์แบบตรงเป้าหมาย

การจะกำจัดหนองออกจากโพรงนั้น แพทย์จะทำการระบายหนองในตับด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์หรือซีทีสแกน โดยผู้ป่วยทุกรายจะใส่สายสวนระบายหนองผ่านผิวหนังทันทีหลังจากทำการดูดเสมหะครั้งแรกในระหว่างการวินิจฉัย หรือภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากอาการกำเริบ ระยะเวลาในการใส่สายสวนเพื่อให้หนองไหลออกมาอาจแตกต่างกันไปตั้งแต่ 3 วันถึง 1 สัปดาห์ ซึ่งขึ้นอยู่กับผลการตรวจดูฝีซ้ำๆ และภาวะทางคลินิกของผู้ป่วย เชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดการอักเสบจะถูกเพาะจากหนองที่ดูดเสมหะออกมา ในระหว่างการใส่สายสวน มีความเสี่ยงที่หนองจากฝีจะแพร่กระจายและเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดตามมา

ในเวลาเดียวกันมีการสั่งจ่ายยาดังต่อไปนี้: ยาปฏิชีวนะ Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxone เป็นต้น ยานี้ให้ทางเส้นเลือด: Amoxiclav - 1,000 มก. ทุก 8 ชั่วโมง; Clindamycin - 250-300 มก. สูงสุด 4 ครั้งต่อวัน; Ceftriaxone - 50 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะเหล่านี้อาจรวมถึงอาการคลื่นไส้และท้องเสีย ลมพิษ กิจกรรมของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในตับเพิ่มขึ้นและระดับฟอสฟาเทสอัลคาไลน์ (โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ)

ยาต้านโปรโตซัวที่ใช้รักษาฝีในตับจากอะมีบา ได้แก่ เมโทรนิดาโซล ทินิดาโซล และไดล็อกซาไนด์ เมโทรนิดาโซลออกฤทธิ์โดยตรงกับโทรโฟโซอิตของอี. ฮิสโทไลติกา การให้ยานี้ทางปากเพียงครั้งเดียว (2.5 กรัม) และการเจาะระบายฝีในตับพร้อมกันก็ให้ผลดี เมโทรนิดาโซลมักใช้โดยการฉีดเข้าเส้นเลือด โดยให้ยาทางเส้นเลือดเป็นเวลานาน 0.5-1 กรัม วันละ 4 ครั้ง ผลข้างเคียง ได้แก่ อาการทางระบบทางเดินอาหาร ปวดศีรษะ ลิ้นมีฝ้า ปากแห้ง และมีรสเหมือนโลหะในปาก บางครั้งอาจมีอาการวิงเวียนศีรษะ อาการอะแท็กเซียและอาการชา ปัสสาวะผิดปกติ และอาการแพ้

การรักษาฝีในตับจากสาเหตุเชื้อรา จะดำเนินการด้วยยาปฏิชีวนะต้านเชื้อรา แอมโฟเทอริซิน บี (ให้ทางเส้นเลือดดำ โดยคำนวณขนาดยาตามน้ำหนักตัว)

การรักษาฝีในตับด้วยการผ่าตัดมีความจำเป็นเมื่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมไม่ได้ผล และโดยทั่วไปแล้ว จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเมื่อฝีมีความซับซ้อน การแทรกแซงสามารถทำได้แบบเปิดหรือแบบส่องกล้อง และอาจรวมถึงการระบายฝีแบบเปิดหรือการตัดเนื้อเยื่อที่อักเสบและเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบออก

การรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยฝีในตับจะช่วยบรรเทาการดำเนินของโรคได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรับประทานอาหารหมายเลข 5 ตามคำแนะนำของ Pevznerนั้นเหมาะสมมาก

การป้องกัน

หากพิจารณาถึงสาเหตุและการเกิดโรคฝีในตับ การป้องกันทำได้ด้วยการรักษาโรคตับและทางเดินน้ำดีและระบบทางเดินอาหารอย่างทันท่วงที รวมถึงปฏิบัติตามกฎอนามัย

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

พยากรณ์

ตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก การพยากรณ์โรคฝีในตับดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา หากในช่วงกลางศตวรรษที่แล้ว อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่เป็นฝีหนองในตับอยู่ที่ 60-80% แต่ในปัจจุบัน อัตราการเสียชีวิตจะอยู่ระหว่าง 5 ถึง 30% ขึ้นอยู่กับการระบุโรคอย่างทันท่วงทีและการดูแลทางการแพทย์ที่เหมาะสม

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]