มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (syn.: melanoblastoma, melanocarcinoma, melanosarcoma) คือเนื้องอกร้ายที่มีความรุนแรงสูงซึ่งประกอบด้วยเมลาโนไซต์ที่ไม่ปกติ

มีการสังเกตเห็นความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อการพัฒนาของมะเร็งผิวหนัง - มะเร็งผิวหนังอย่างน้อย 10% ของผู้ป่วยทั้งหมดมีสาเหตุมาจากกรรมพันธุ์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุ เนื้องอกผิวหนัง

ในปัจจุบันยังไม่ทราบความบกพร่องทางพันธุกรรม แต่พบว่าผู้ป่วยหลายรายในครอบครัวดังกล่าวมีการลบบริเวณ 9p21 ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเพิ่มขึ้นในผู้ที่มีเนวัสเซลล์สร้างเม็ดสีทั่วไปหลายรายการ (มากกว่า 50 รายการ) โดยมีเนวัสที่เป็นมาแต่กำเนิด โดยเฉพาะเนวัสขนาดใหญ่ และมีเนวัสที่ผิดปกติหลายรายการ ปัจจัยกระตุ้นที่สำคัญที่สุดประการหนึ่งคือผลเชิงลบของรังสีดวงอาทิตย์ต่อผิวหนัง ปริมาณรังสีดวงอาทิตย์ทั้งหมดที่ได้รับในช่วง 5 ปีแรกของชีวิตและประวัติการถูกแดดเผาในวัยเด็กมีความสำคัญอย่างยิ่ง ความเสี่ยงสัมพันธ์ในการเกิดมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาสัมพันธ์กับลักษณะของผิวหนัง กลุ่มเสี่ยงส่วนใหญ่มักเป็นคนผิวขาว ผมสีบลอนด์หรือสีแดง ตาสีฟ้า และมีฝ้าจำนวนมาก ซึ่งผิวสีแทนได้ไม่ดีและถูกแดดเผาได้ง่าย

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมามักเกิดขึ้นในผู้ใหญ่ แต่ก็มีรายงานกรณีมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาแต่กำเนิดและการเกิดขึ้นในวัยเด็กด้วย โดยสามารถเกิดขึ้นได้กับทุกบริเวณของผิวหนัง รวมทั้งบริเวณใต้เล็บด้วย

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

อาการ เนื้องอกผิวหนัง

เนื้องอกมีลักษณะไม่สมมาตร ในระยะแรกแบน นูนขึ้นเล็กน้อย มักมีรูปร่างเป็นโดม มีเม็ดสีหนาและไม่สม่ำเสมอ ยกเว้นเนื้องอกที่ไม่มีเม็ดสี บางครั้งเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นมาก พื้นผิวจะไม่สม่ำเสมอเมื่อโตขึ้น มีสะเก็ดปกคลุม บาดเจ็บได้ง่าย มีเลือดออก เม็ดสีเพิ่มขึ้น สีจะเกือบดำและมีสีออกน้ำเงิน เมื่อเนื้องอกยุบตัวลงโดยธรรมชาติ จะเห็นบริเวณที่มีการสูญเสียเม็ดสี เนื้องอกอาจเกิดแผลและแตกสลาย เนื้องอกจะมีเม็ดสีลูกเล็กๆ ปรากฏขึ้นรอบๆ

ชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่มีการแพร่กระจายแบบผิวเผิน ซึ่งมีลักษณะเป็นจุดหรือแผ่นสีน้ำตาลที่มีจุดหรือจุดสีน้ำตาลอยู่เป็นระยะยาว โดยมีจุดสีชมพูอมเทาและสีดำปะปนอยู่ โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ผิวหนังบริเวณหลัง โดยเฉพาะในผู้ชาย และในผู้หญิง โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่บริเวณขาส่วนล่าง อาจพบมะเร็งชนิดไม่มีรูปร่างชัดเจนได้

เนื้องอกเมลาโนมาชนิดเลนติโกมักเกิดขึ้นที่ใบหน้า คอ ด้านหลังของปลายแขนและปลายขา โดยจะพัฒนาในวัยชราโดยมีเนื้องอกเมลาโนมาชนิดเลนติโกที่เป็นมานาน (เมลาโนซิสก่อนมะเร็งของดูเบรยล์) เมื่อเนื้องอกเริ่มลุกลาม เนื้องอกจะนูนขึ้นหรือมีปุ่มเนื้อบางๆ ปรากฏขึ้นภายในจุดที่มีเม็ดสีไม่สม่ำเสมอ เนื้องอกเมลาโนมาชนิดเลนติโกที่ตำแหน่งปลายแขนและเมลาโนมาของเยื่อเมือกมีภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาที่คล้ายคลึงกันและแตกต่างกันในตำแหน่งที่มีลักษณะเฉพาะ เช่น บนเยื่อเมือก บนผิวหนังของฝ่ามือ ฝ่าเท้า และบริเวณฐานเล็บ

เนื้องอกเมลาโนมาชนิดก้อนนูนจะยื่นออกมาเหนือผิวหนังในลักษณะที่ผิวหนังโผล่ออกมาภายนอก มักมีลักษณะสมมาตร สีน้ำตาลเข้มหรือสีดำ หรือเป็นติ่งเนื้อบนก้าน ผิวจะเรียบเป็นมันในตอนแรก และอาจมีหูด เนื้องอกจะขยายขนาดอย่างรวดเร็วและมักเกิดแผล เนื้องอกจะอยู่ที่หลัง ศีรษะ คอเป็นส่วนใหญ่ แต่ก็อาจอยู่ในบริเวณอื่นได้เช่นกัน เนื้องอกชนิดมีเม็ดสีก็เป็นไปได้ หากตรวจพบเนื้องอกเมลาโนมาชนิดก้อนนูน ควรคำนึงถึงความเป็นไปได้ของการแพร่กระจายจากบริเวณอื่นด้วย

เนื้องอกเมลาโนมาชนิด Desmoplastic neurotropic มักเกิดขึ้นบริเวณศีรษะและคอ มักมีลักษณะเป็นคราบพลัคที่ฐานไม่มีเม็ดสีหรือมีลักษณะเป็นเนื้องอกหนาแน่น บางครั้งอาจมีเนื้องอกขนาดใหญ่เป็นฉากหลัง มีลักษณะเด่นคือมีความเสี่ยงสูงที่จะกลับมาเป็นซ้ำ

เนวัสสีน้ำเงินร้ายแรงคือเนวัสสีน้ำเงินของเซลล์มะเร็งและมีลักษณะเฉพาะคือมีการแพร่กระจายอย่างรวดเร็ว แม้ว่าจะมีรายงานกรณีที่มีการแพร่กระจายในระยะหลังก็ตาม บางครั้งเกิดขึ้นพร้อมกับเนวัสโอกา โดยพบได้บ่อยในคนวัยกลางคนและผู้สูงอายุ โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ผิวหนังบริเวณใบหน้าและหนังศีรษะ หน้าอก และก้น

ขั้นตอน

จากการศึกษาทางเนื้อเยื่อวิทยา พบว่าเมลาโนมาไม่เกิน 35% เกิดขึ้นในบริเวณเนวัสเซลล์สร้างเม็ดสี ส่วนที่เหลือเกิดขึ้นใหม่บนผิวหนังที่ไม่เปลี่ยนแปลง

การจำแนกทางคลินิกและสัณฐานวิทยาของเมลาโนมานั้นขึ้นอยู่กับคำจำกัดความของระยะการเจริญเติบโตในแนวนอนและแนวตั้งที่เสนอโดย WH Clark et al. (1986) ในระยะการเจริญเติบโตในแนวนอน การแพร่กระจายด้านข้างของบริเวณที่มีเม็ดสีแบนจะถูกกำหนดเนื่องจากการแพร่กระจายภายในชั้นผิวหนังของเมลาโนไซต์ที่ผิดปกติ ส่วนประกอบภายในชั้นผิวหนังของเนื้องอก (ในระดับที่มากขึ้นคือโครงสร้างและรูปแบบการเจริญเติบโต ในระดับที่น้อยลงคือลักษณะทางเซลล์วิทยา) แตกต่างกันในการแพร่กระจายในผิวเผิน เมลาโนมาเลนติโกและเมลาโนมาเลนติจินัสที่ตำแหน่งเอครัล ระยะการเจริญเติบโตในแนวนอนเกิดขึ้นก่อนระยะการเจริญเติบโตในแนวตั้ง ยกเว้นเมลาโนมาแบบปุ่มและเมลาโนมาชนิดหายากอื่นๆ

เมื่อเนื้องอกลุกลาม เยื่อบุผิวฐานของหนังกำพร้าจะถูกทำลายและระยะรุกรานจะเริ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม การบุกรุกชั้นปุ่มของหนังแท้โดยเมลาโนไซต์เดี่ยวหรือกลุ่มเซลล์ไม่ได้หมายความว่าเนื้องอกได้เข้าสู่ระยะการเจริญเติบโตในแนวตั้ง กล่าวคือ ได้รับความสามารถในการแพร่กระจาย ระยะการเจริญเติบโตของเนื้องอกในแนวตั้งสะท้อนถึงความก้าวหน้าของเนื้องอกและไม่เหมือนกับระดับการบุกรุกทางกายวิภาค ระยะนี้สันนิษฐานถึงการก่อตัวเป็นปริมาตรในหนังแท้ (ระยะก่อเนื้องอก) และโดยปกติจะสอดคล้องกับการบุกรุกของเมลาโนมาอย่างน้อยระดับ III ตามที่คลาร์กกล่าวไว้:

• ระดับ I – เซลล์เมลาโนมาพบเฉพาะในหนังกำพร้า (melanoma in situ)
• ระดับที่ 2 เซลล์เมลาโนมาจะอยู่ที่ชั้นปุ่มของหนังแท้ แต่ไม่ได้เติมเต็มชั้นนั้นจนหมด และไม่ยืดออกด้วยมวลของพวกมัน
• ระดับ III – ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองเนื้องอกที่เติมเต็มชั้นปุ่มเนื้อของหนังแท้จนเต็มจนถึงขอบของชั้นตาข่าย ทำให้มีปริมาตรเพิ่มขึ้น
• ระดับที่ IV – ระบุเซลล์มะเร็งผิวหนังที่แทรกซึมเข้าสู่ชั้นเรติคูลัมของหนังแท้ได้
• ระดับที่ 5 การบุกรุกเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง

DE Elder และ GF Murphy (1994) แบ่งย่อยมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาทุกรูปแบบตามลักษณะทางคลินิกและสัณฐานวิทยาเป็นชนิดที่มีระยะการเจริญเติบโตในแนวนอน (มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาลุกลามที่ผิวเผิน มะเร็งผิวหนังชนิดเลนติโก มะเร็งผิวหนังชนิดเลนติจินัสที่ตำแหน่งปลายแขนและเยื่อเมือก ชนิดที่ยังไม่จำแนกประเภท) และชนิดที่ไม่มีมะเร็งผิวหนังชนิดก้อน มะเร็งผิวหนังชนิดเดสโมพลาสติกและชนิดไวต่อการกระตุ้นประสาท มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่มีความร้ายแรงน้อยที่สุด เนวัสน้ำเงินชนิดร้ายแรง ระยะการเจริญเติบโตในแนวตั้งที่ยังไม่จำแนกประเภท)

[ 13 ]

รูปแบบ

มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาที่แพร่กระจายแบบผิวเผินมีลักษณะเฉพาะคือมีเมลาโนไซต์จำนวนมากหรือ "รัง" ของเมลาโนไซต์แพร่กระจายไปทั่วความหนาของหนังกำพร้า เมลาโนไซต์ที่มีไซโทพลาซึมจำนวนมากที่มีเมลานินกระจายตัวละเอียด (คล้ายฝุ่น) และนิวเคลียสสีเข้มผิดปกติมีลักษณะคล้ายเซลล์พาเจ็ต ต่อมาอาจเกี่ยวข้องกับเยื่อบุผิวของส่วนประกอบของผิวหนัง ส่วนประกอบที่รุกรานมีลักษณะเฉพาะคือมีเซลล์โพลีมอร์ฟิกค่อนข้างใหญ่ที่มีรูปร่างเป็นลูกบาศก์หรือหลายเหลี่ยม ซึ่งคล้ายกับเซลล์เยื่อบุผิว บางครั้งมีรูปร่างยาวและคล้ายกระสวย นอกจากนี้ยังมีเซลล์รูปร่างคล้ายลูกโป่ง รูปร่างคล้ายวงแหวน และรูปร่างคล้ายเนวัส ซึ่งมีขนาดเล็ก กลมหรือรี มีนิวเคลียสสีจาง ขอบไซโทพลาซึมแคบซึ่งมองไม่เห็นเม็ดสี ในทุกกรณี จะสังเกตเห็นความหลากหลายที่ชัดเจนขององค์ประกอบของเซลล์ มีลักษณะเฉพาะของไมโทซิส รวมถึงองค์ประกอบทางพยาธิวิทยาด้วย

ในมะเร็งผิวหนังชนิด lentigo ส่วนประกอบภายในชั้นหนังกำพร้ามีลักษณะเฉพาะคือเมลาโนไซต์ที่มีรูปร่างหลายเหลี่ยมจำนวนมากมายที่ขยายตัวเป็นวงกว้าง โดยมักมีนิวเคลียสขนาดใหญ่มาก มักอยู่ภายในชั้นฐาน บางครั้งมีลักษณะเป็น "รัง" การอพยพเข้าไปในชั้นที่อยู่ด้านบนของหนังกำพร้ามีการแสดงออกที่อ่อนแอ เซลล์เมลาโนไซต์ที่คล้ายกับเซลล์ Paget แทบจะไม่พบเลย ความเสียหายในระยะเริ่มต้นต่อเยื่อบุผิวของบริเวณผิวเผินของส่วนประกอบของผิวหนัง โดยเฉพาะรูขุมขน เป็นลักษณะเฉพาะ มักพบการฝ่อของหนังกำพร้าในรูปแบบนี้ ส่วนประกอบที่รุกรานมักแสดงโดยเซลล์รูปกระสวย พบเซลล์ที่มีนิวเคลียสหลายอันขนาดใหญ่ อีลาสโตซิสจากแสงอาทิตย์มักปรากฏให้เห็นในบริเวณด้านบนของหนังแท้โดยรอบ

เนื้องอกเมลาโนมาชนิดก้อนเป็นเนื้องอกชนิดพิเศษชนิดหนึ่ง ซึ่งมักพบเมื่อตรวจพบเฉพาะระยะการเจริญเติบโตในแนวตั้งในตัวอย่างเนื้อเยื่อที่มีหนังกำพร้าและหนังแท้แบบปุ่มเนื้อสมบูรณ์ สันนิษฐานว่าเนื้องอกเมลาโนมาชนิดก้อนเกิดขึ้นที่หนังแท้ใหม่ และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลว่าเนื้องอกชนิดก้อนเกิดขึ้นก่อนระยะแนวนอนอย่างรวดเร็วพร้อมกับการถดถอยของส่วนประกอบภายในหนังกำพร้าในภายหลัง แม้ว่าผู้เขียนบางคนจะพิจารณาทฤษฎีดังกล่าวก็ตาม ส่วนใหญ่แล้วเนื้องอกจะก่อตัวจากเซลล์เยื่อบุผิวรูปทรงกลมหรือหลายเหลี่ยม จำเป็นต้องแยกความแตกต่างจากเนื้องอกเมลาโนมาที่แพร่กระจาย

เนื้องอกเมลาโนมาชนิด Acral lentiginous มีลักษณะเด่นคือมีเมลาโนไซต์ชนิดไม่ปกติแพร่กระจายเป็นวงกว้าง การเคลื่อนตัวเข้าไปในชั้นที่อยู่ด้านบนของหนังกำพร้ามีการแสดงออกที่ไม่ดีนัก แทบจะไม่พบเมลาโนไซต์ที่มีลักษณะคล้ายเซลล์ Paget

หนังกำพร้ามีลักษณะเด่นคือมีผิวหนาอย่างเห็นได้ชัด โดยมีโครงสร้างเป็นวงบางๆ ที่เป็นเอกลักษณ์ ความลึกของการบุกรุกนั้นชัดเจน โดยที่หนังกำพร้าได้รับความเสียหายเพียงเล็กน้อย

เนื้องอกเมลาโนมาชนิด Desmoplastic มักไม่มีเม็ดสีและประกอบด้วยมัดเซลล์ยาวคล้ายไฟโบรบลาสต์ซึ่งแยกจากกันด้วยชั้นของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน องค์ประกอบของเซลล์มักจะแสดงลักษณะหลายอย่างไม่ชัดเจน ไมโทซิสมีน้อย สามารถระบุพื้นที่ที่มีการแยกความแตกต่างอย่างชัดเจนไปทางเซลล์ชวานน์และแยกแยะไม่ออกจากเซลล์ชวานโนมาได้ พบการสะสมของลิมโฟไซต์และเซลล์พลาสมาในจุดโฟกัส อาจเกิดการตอบสนองต่อระบบประสาทได้ เนื้องอกมีลักษณะเฉพาะคือมีการบุกรุกในระดับความลึกที่สำคัญ

เนวัสสีน้ำเงินที่ร้ายแรงมีลักษณะเฉพาะคือมีเนวัสสีน้ำเงินของเซลล์อยู่ในเนื้องอก ซึ่งมีโครงสร้างเป็นเนวัสสีน้ำเงินของเซลล์ มีลักษณะเป็นบริเวณที่มีการแบ่งแยกไม่ชัดเจน มีเซลล์จำนวนมากขึ้นพร้อมสัญญาณของความร้ายแรง เช่น นิวเคลียสที่มีรูปร่างแตกต่างกันอย่างชัดเจน การแบ่งเซลล์แบบไมโทซิสที่ผิดปกติ จุดเนื้อตาย และการเติบโตแบบแทรกซึมลึก แตกต่างจากเมลาโนมาชนิดอื่น ภายในเนื้องอกมีเซลล์ที่มีเม็ดสี รูปร่างยาว มีกระบวนการยาว และไม่มีกิจกรรมของเมลาโนไซต์ที่อยู่ขอบ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย บางครั้งจะใช้ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันทางเนื้อเยื่อกับแอนติซีรั่มต่อแอนติเจน PCNA ซึ่งเป็นเครื่องหมายของกิจกรรมการแพร่กระจาย

นอกเหนือจากรายการลักษณะเฉพาะของมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาในรูปแบบต่างๆ แล้ว ขนาดที่ใหญ่ของเนื้องอก การมีอยู่ของการแบ่งตัวของเซลล์หลายอย่าง รวมถึงการแบ่งตัวแบบไมโทซิสที่ผิดปกติ การมีบริเวณเนื้อตายตามธรรมชาติที่มีแผล และความผิดปกติและความหลากหลายขององค์ประกอบของเซลล์ที่เด่นชัด ล้วนบ่งบอกถึงกระบวนการที่เป็นอันตราย

มะเร็งผิวหนังมีลักษณะเฉพาะคือการบุกรุกเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโดยชั้นและรังของเซลล์ ซึ่งดูเหมือนจะเคลื่อนตัวไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบ บีบและทำลายโครงสร้างที่อยู่ติดกันของชั้นหนังแท้ในระหว่างการเจริญเติบโต

มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาชนิดเบี่ยงเบนน้อยที่สุด (minimal altitude melanoma) เป็นมะเร็งผิวหนังเมลาโนมาชนิดที่หายากซึ่งมีอาการทางคลินิกและการพยากรณ์โรคที่ดีกว่า (มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาชนิดเบี่ยงเบนน้อยที่สุด) ทำให้การวินิจฉัยแยกโรคทำได้ยาก กลุ่มนี้ได้แก่ มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาชนิดที่คล้ายกับเนวัสสปิตซ์ มะเร็งผิวหนังเมลาโนมาชนิดเซลล์เล็ก และเนวัสฮาโลบางชนิด

เนื้องอกเมลาโนมาที่มีสัญญาณของความร้ายแรงเพียงเล็กน้อยจะมีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้องอกในชั้นหนังแท้ซึ่งเกิดจากเซลล์เมลาโนไซต์ที่มีรูปร่างเหมือนกันหรือคล้ายกัน โดยมีความผิดปกติเล็กน้อยและมีกิจกรรมไมโทซิสต่ำ เซลล์เหล่านี้อาจเป็นเซลล์เอพิทีเลียลหรือเซลล์รูปกระสวย บางครั้งพบการแพร่กระจายของเซลล์เมลาโนไซต์ที่ผิดปกติแบบเป็นลอนในชั้นหนังกำพร้า แต่ไม่มีระยะการเจริญเติบโตในแนวนอน

ในกรณีของเมลาโนมาชนิดไม่มีเมลาโนมา สามารถระบุลักษณะเมลาโนไซต์ของเนื้องอกได้โดยการย้อมเมลานินโดยใช้วิธี Masso-Fontan การระบุพรีเมลานินในเซลล์โดยใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน การย้อมแอนติเจน S-100, MMB-45 และ NKI/C-3 โดยใช้วิธีการทางอิมมูโนมอร์โฟโลยี เมลาโนมาชนิด Desmoplastic neurotropic มีลักษณะเฉพาะคือมีปฏิกิริยาเชิงลบต่อการตรวจจับแอนติเจน HMB-45

ผลการศึกษาภูมิคุ้มกันสัณฐานวิทยาด้วยเครื่องหมายของแอนติเจน p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) ที่สัมพันธ์กับเนื้องอกผิวหนังที่สร้างเม็ดสีไม่เหมือนกันในสภาวะที่แตกต่างกัน โดยทั่วไปแล้วไม่สามารถทำซ้ำได้และไม่สอดคล้องกัน

[ 14 ], [ 15 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคเนื้องอกผิวหนังชนิดเมลาโนมาจะขึ้นอยู่กับระดับการบุกรุกของชั้นผิวหนัง ความหนาของการบุกรุกเป็นมิลลิเมตรตามวิธีของ Breslow ดัชนีไมโตซิส รวมถึงลักษณะของโครงสร้างทางเนื้อเยื่อวิทยาและระดับการแทรกซึมของโมโนนิวเคลียร์ขององค์ประกอบของเนื้องอก

[ 16 ], [ 17 ]