หัวใจล้มเหลวเรื้อรังในครรภ์

ตามคำจำกัดความของ WHO ความล้มเหลวของหัวใจในครรภ์คือความสามารถของหัวใจในการจัดหาเลือดไปยังเนื้อเยื่อของร่างกายตามความต้องการการเผาผลาญในเวลาที่เหลือและ / หรือการออกกำลังกายในระดับปานกลาง อาการหลักของภาวะหัวใจล้มเหลวจะลดความอดกลั้นในการออกกำลังกายและการเก็บของเหลวในร่างกาย.

หัวใจล้มเหลว (СН) - ปกติและภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดของโรคต่างๆของระบบหัวใจและหลอดเลือด (พิการ แต่กำเนิดและได้รับข้อบกพร่องหัวใจโรคหลอดเลือดหัวใจ myocarditis เฉียบพลันและ cardiomyopathy เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นผิดจังหวะและการนำ).

В บนพื้นฐานของการโจมตีและความก้าวหน้าของโรคหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์เป็นสองระหว่างที่เกี่ยวข้องกลไก pathophysiological - การเปลี่ยนแปลงของหัวใจ (ซึ่งถูกกำหนดชุดของการเปลี่ยนแปลงในรูปร่างและขนาดของช่องและมวลกระเป๋าหน้าท้องเช่นเดียวกับโครงสร้าง ultrastructure และการเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจ) และกระตุ้นการทำงานของระบบ neurohormonal และเหนือสิ่งอื่นใด simpatoadrenalovoj (CAC) renin-angiotensin (RAS), endothelin และ vasopressin.

การตั้งครรภ์ส่งเสริมการพัฒนาและความก้าวหน้าของโรคหัวใจล้มเหลวเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญใน hemodynamics (สำเนาลับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นหัวใจ, ความต้านทานต่อพ่วงรวมลักษณะของการไหลเวียนรกเพิ่มเติม) เร่งการเผาผลาญอาหารต่อมไร้ท่อและการเปลี่ยนแปลงที่เด่นชัด neurohumoral บ่อยครั้งที่การโจมตีและการเติบโตของภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้นในช่วงเวลาดังกล่าว 26-32 สัปดาห์ การตั้งครรภ์นั่นคือในระหว่างช่วงเวลาของการโหลดสูงสุด hemodynamic เช่นเดียวกับใน puerperium.

[1], [2], [3], [4]

อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวในครรภ์

อาการทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลวในครรภ์แตกต่างกันไปซึ่งรวมถึงอาการบ่งบอกถึงความสามารถในการออกกำลังกายที่ลดลงและความคงตัวของของเหลวในร่างกาย เกี่ยวกับความเมื่อยล้าในวงกลมเล็ก ๆ ของการไหลเวียนของโลหิตจะแสดงโดยห้วนของหายใจ acrocyanosis โรคหอบหืดหัวใจ; ในวงกลมขนาดใหญ่ - เพิ่มขึ้นในตับ, บวมและการเต้นของหัวใจของหลอดเลือดแดง, น้ำท้องมาน, อาการบวมน้ำ, nocturia

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน - โรคปอดบวม

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันระหว่างตั้งครรภ์เป็นภัยคุกคามร้ายแรงต่อชีวิตของหญิงตั้งครรภ์และมารดาในการคลอดบุตร ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นตามประเภทของความล้มเหลวของกระเป๋าหน้าท้องซ้าย - หอบหืดหัวใจหรือปอดบวม

อาการบวมน้ำในปอดคือการเพิ่มความชุ่มชื้นของปอดเนื่องจากการซึมผ่านของของเหลวจากเส้นเลือดฝอยเข้าไปในเนื้อเยื่อคั่นระหว่างหน้าและ alveoli ทำให้เกิดการหยุดชะงักของการระบายอากาศ

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการพัฒนาอาการบวมน้ำที่ปอด ได้แก่

• การสะสมของแรงดันไฟฟ้าในเส้นเลือดฝอยในปอด
• ความดันโลหิตลดลง
• ความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มปอด - เยื่อหุ้มปอด
• การละเมิดการระบายน้ำเหลืองของน้ำเหลืองของเนื้อเยื่อปอด

กลไกการเกิดโรคหัวใจในปอดแรกเกิดขึ้น (นั่นคือหัวใจล้มเหลวที่ถูกต้อง) อีก 3 รายเป็นลักษณะอาการบวมน้ำที่ปอดจากที่ไม่ใช่โรคหัวใจ

การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยเพศหญิงอย่างมีนัยสำคัญเพิ่มความเสี่ยงของอาการบวมน้ำที่ปอดซึ่งเป็นเพราะลักษณะของ hemodynamics (เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญใน CBV) และกลไกของระบบประสาทของร่างกายของกฎระเบียบที่มีแนวโน้มที่จะเก็บน้ำและโซเดียมความผิดปกติของเยื่อหุ้มเซลล์, ความเครียดทางอารมณ์อย่างต่อเนื่องเมื่อเทียบ hypoproteinemia ที่นำไปสู่การลดลงของ oncotic ความดันโลหิตและการระบายน้ำไม่เพียงพอของน้ำเหลืองเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางกลโดยเฉพาะอย่างยิ่งยืนสูงของไดอะแฟรม

Cardiogenic อาการบวมน้ำที่ปอด - ตัวแปรที่พบบ่อยที่สุดที่เกิดจากความล้มเหลวเฉียบพลันของหัวใจด้านซ้ายที่เกิดขึ้นในความผิดปกติของการเต้นของหัวใจที่แตกต่างกันมาและข้อบกพร่องหัวใจพิการ แต่กำเนิด, myocarditis เฉียบพลัน cardiomyopathy, cardiosclerosis macrofocal ความดันโลหิตสูงและอื่น ๆ ในการตั้งครรภ์อาการบวมน้ำที่ปอดส่วนใหญ่พัฒนา mitral stenosis ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการพัฒนาของเชื้อ hypervolemia

มีสี่ขั้นตอนของการพัฒนาของปอดบวม:

• ฉันเวที - มีเพียงอาการบวมน้ำ peribronchial;
• ขั้นตอนที่สอง - ของเหลวสะสมใน interalveolar septa;
• II (ขั้นตอน - เหลว swims ลงใน alveoli;
• IV (ขั้นตอนสุดท้าย) - ปริมาณของของเหลวคราบเพิ่มขึ้นกว่า 30% ของระดับเริ่มต้นและปรากฏในหลอดลมและหลอดลมขนาดใหญ่

ตามขั้นตอนเหล่านี้จะได้รับการวินิจฉัยว่ามีคั่นระหว่างหน้า (มีอาการทางคลินิกด้วยโรคหืดหอบจากหัวใจ) และอาการบวมน้ำของถุงน้ำตาในปอด การขับเหงื่อของเหลวอย่างรวดเร็วและใหญ่เข้าสู่ถุงอัลฟอยโอจะทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดจากฟ้าผ่าซึ่งตามมาด้วยการสลบและมักจบลงด้วยความตาย สาเหตุของโรคไขข้ออักเสบแบบรูห์มาติกและโรคไขข้ออักเสบที่ไม่ใช่โรคไขข้ออักเสบ หลังสามารถติดเชื้อ - แบคทีเรีย, ไวรัส, ปรสิตและโรคอื่น ๆ

Myocarditis Non-ไขข้อเป็นผลมาจากผลกระทบโดยตรงหรือโดยอ้อมกับกลไกการติดเชื้อของโรคภูมิแพ้หรือ autoimmunity noninfectious หรือปัจจัยการติดเชื้อ (ยาเวย์, ผลิตภัณฑ์อาหาร ฯลฯ .. ) ในกล้ามเนื้อหัวใจที่

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - นี่คือขั้นตอนที่ดีที่สุดของโรคต่างๆหัวใจ: myocarditis (kardiosklerosis myocarditic) หลอดเลือดหลอดเลือดหัวใจ (หัวใจ atherosclerotic) กล้ามเนื้อหัวใจตาย (กล้ามเนื้อหัวใจตาย) ตั้งครรภ์เกิดขึ้นส่วนใหญ่หัวใจ myocarditic (miokardiofibroz)

การวินิจฉัย myocarditis ในการตั้งครรภ์การปรับขึ้นอยู่กับข้อมูลทางคลินิก (หายใจถี่, ใจสั่นเจ็บหน้าอกข้อ จำกัด ของการออกกำลังกายภาวะรู้จัก CH), ไฟฟ้าและการศึกษา echocardiographic

ข้อบ่งชี้ในการทำแท้งคือ

• โรคหัวใจและหลอดเลือดอักเสบเฉียบพลัน
• cardiosclerosis กับการรบกวนจังหวะรุนแรง;
• ช่วง CH IIA ขึ้นไป
• III-IV FK;
• สัญญาณของโรคหลอดเลือดหัวใจ

แทนที่ของมาตรการการรักษาใน myocarditis: การจัดรูปของจุดโฟกัสของการติดเชื้อเรื้อรัง NSAIDs ยาปฏิชีวนะเตียรอยด์ (ไม่มีผลกระทบต่อ NSAID) ตัวแทน desensitizing กระทำการเผาผลาญของยาเสพติด, กั้นเบต้า

[5], [6], [7]

การจำแนกโรคหัวใจล้มเหลวในครรภ์

การจัดหมวดหมู่ของภาวะหัวใจล้มเหลวในครรภ์ได้รับการอนุมัติจาก VI National Congress of Cardiologists of Ukraine (2000) รวมถึงคำจำกัดความของขั้นตอนทางคลินิกระดับการทำงานและตัวเลือก

ขั้นตอนทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลว (สอดคล้องกับขั้นตอนของความล้มเหลวเรื้อรังไหลเวียนโลหิตตามการจัดหมวดหมู่ของ ND Strazhesko, V. Kh Vasilenko):

• CH ฉัน - แฝงหรือเริ่มต้น;
• CH II - แสดง (แบ่งออกเป็น IIA - จุดเริ่มต้นของระยะยาวและ IIB - จุดสิ้นสุดของขั้นตอนนี้);
• CH III - สุดท้าย dystrophic

ขั้นตอนของภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์สะท้อนถึงขั้นตอนของวิวัฒนาการทางคลินิกของกระบวนการนี้ในขณะที่ระดับการทำงานของผู้ป่วยเป็นลักษณะแบบไดนามิกที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ภายใต้อิทธิพลของการรักษา

ตามเกณฑ์ของ NYHA มีสี่ห้องเรียน (FC) ของผู้ป่วยที่โดดเด่น:

• ฉัน FC - ผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจทุกข์ทรมานจากการออกกำลังกายตามปกติโดยไม่หายใจลำบากเหนื่อยกับการที่ยังคงเป็นหรือ palpitations;
• II FC คือผู้ป่วยที่มีการออกกำลังกายในระดับปานกลางซึ่งมีอาการหายใจถี่เหนื่อยล้าการสั่นสะเทือนจะสังเกตได้เมื่อทำการออกกำลังกายตามปกติ
• III FC - มีข้อ จำกัด ที่สำคัญของการออกกำลังกายไม่มีการร้องเรียนในเวลาที่เหลือ แต่แม้จะมีการออกกำลังกายเล็กน้อยหายใจถี่เหนื่อยล้า, palpitations เกิดขึ้น;
• IV FC - ในทุกระดับของการออกกำลังกายและในเวลาที่เหลืออาการอัตนัยเหล่านี้เกิดขึ้น

สตรีมีครรภ์ส่วนใหญ่ที่มีโรคหัวใจเป็นส่วนใหญ่ในกลุ่ม I และ II FK ซึ่งน้อยกว่า 20% ของผู้ป่วย - III และ IV FC

ความผิดปกติของหัวใจ - ความดันโลหิตสูง (systolic disfunction) - ความผิดปกติของหัวใจ (systolic heart failure) (การลด PV <40%), การรักษา systolic function - diastolic CH (PV> 40%)

[8], [9], [10], [11], [12],

การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวในครรภ์

การวินิจฉัยโรคหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์จะขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกวิธีการเครื่องมือการสำรวจข้อมูลไปยังแลเห็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจและการเปลี่ยนแปลงของหัวใจ (echocardiography กับ Doppler, คลื่นไฟฟ้าหัวใจและ X-ray) เช่นเดียวกับผลบวกของการรักษามุ่งเป้าไปที่การขจัดความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

การคลอดของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว

มี CH IIA ข้างต้นขั้นตอน III และ IV เอฟซีโดยไม่คำนึงถึงลักษณะของโรคหัวใจที่จำเป็นวิธีที่อ่อนโยนของการส่งมอบ: ในกรณีที่ไม่ซับซ้อน - ความพยายามในการปิดโดยคีมผ่าตัดและภายใต้สถานการณ์ที่ไม่เอื้ออำนวยสูติศาสตร์ (ก้นกระดูกเชิงกรานแคบ) - การคลอดโดยการผ่าตัดคลอด

ใน CH IIB และ CH III ขั้นตอนการเลิกใช้การให้นมบุตรมีผลบังคับใช้โดยปกติ CH IIA จะไม่รวมการให้อาหารในเวลากลางคืน

[19], [20]

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในครรภ์

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในหญิงตั้งครรภ์ให้:

• ข้อ จำกัด ในการโหลด: มี CH IIA - ระบอบกึ่งไปรษณีย์และการออกกำลังกายระดับปานกลาง ("สบาย") กับ CH IIB และ CH III - ส่วนที่เหลือเตียงและยิมนาสติกทางเดินหายใจในเตียง;
• การรักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคประจำตัว
• (น้อยกว่า 3 กรัมต่อวันที่ I-II FC และน้อยกว่า 1.5 กรัมต่อวันที่ III-IV FC)

การบำบัดด้วยยา

ในการตั้งครรภ์ที่ใช้กันมากที่สุดในคลินิกหัวใจในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นตัวยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิด angiotensin-converting การเตรียมการของกลุ่มนี้ทำให้เกิดการชะลอตัวของการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ contractures แขน, การเปลี่ยนรูปของกะโหลกศีรษะและ litha, ปอด hypoplasia, hypo ระบาดและแม้กระทั่งการเสียชีวิตก่อนคลอด นอกเหนือจากผลกระทบเชิงลบโดยตรงต่อทารกในครรภ์แล้วอาการเหล่านี้นำไปสู่การหดเกร็งของลำไส้เล็กของริดสีดวงทวารหนักและทำให้ความทุกข์ยากของทารกในครรภ์เพิ่มมากขึ้น

นอกจากนี้ยังมีการห้ามใช้เครื่องกระตุ้นของ angiotensin II receptors ในทุกครรภ์

สำหรับการรักษา CHF ในหญิงตั้งครรภ์ใช้ยาเสพติดของกลุ่มต่างๆ:

• ยาขับปัสสาวะที่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนว่ามีการสะสมของเหลวในร่างกาย ยาเสพติดของทางเลือกคือ furosemide (40 mg / sug 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์);
• glycosides หัวใจ (digoxin 0,25-0,50 มก. / วัน) มีกำหนดสำหรับรูปแบบ tachysystolic ของภาวะหัวใจห้องบน CH IIA และเหนือระดับ III-IV FC;
• vasodilators อุปกรณ์ต่อพ่วงใช้ใน CH ที่มีอาการแออัดของปอด: molsidomine 3-8 มก. 3 ครั้งต่อวัน (ห้ามสูบบุหรี่ใน I trimester);
• กั้นเบต้าจะกำหนดให้ผู้ป่วยทั้งหมดที่มี CHF เอฟซี II-IV เริ่มต้นด้วยปริมาณขั้นต่ำที่จะค่อยๆเพิ่มขึ้นถึงปริมาณเป้าหมายรายสัปดาห์: metoprolol หรือ atenolol (กับ 6.25-50 มก.) carvedilol (3.125-25 mg) bisoprolol ( จาก 1.25 ถึง 10 มก.), nebivolol (จาก 1.25 ถึง 10 มก.) ในการแต่งตั้งกั้นเบต้าควรจะตระหนักว่าพวกเขาเพิ่มเสียงของมดลูกและการคุกคามของการสิ้นสุดของการตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดการแท้งบุตรนั้น นอกจากนี้ยังช่วยลดการไหลเวียนโลหิตของมดลูก หนึ่งในผลกระทบเชิงลบที่พิสูจน์แล้วของกั้นเบต้าระหว่างตั้งครรภ์เป็นทารกในครรภ์เจริญเติบโต ระบุว่าการปิดกั้นเบต้าอาจทำให้เกิดหัวใจเต้นช้าและความดันเลือดต่ำในทารกแรกเกิดควรหยุดพาพวกเขา 48 ชั่วโมงก่อนที่จะส่ง;
• หมายถึงการเผาผลาญอาหารของกล้ามเนื้อหัวใจ normalizing: Riboxinum (0.2 กรัมวันละ 3 ครั้ง), วิตามิน, โพแทสเซียม orotate (0.25 กรัม -0.5 3 ครั้งต่อวัน) trimetazidine (20 มิลลิกรัมวันละ 3 ครั้ง)

ในการรักษาโรคหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติทางด้านซ้าย diastolic กระเป๋าหน้าท้องจะใช้ verapamil, ปิดกั้นเบต้าควรจะทิ้ง (หรือใช้งานที่ จำกัด มาก) ของไกลโคไซด์การเต้นของหัวใจ, ยาขับปัสสาวะ, ไนเตรต (systolic กำหนด CH ศูนย์รวม)