ปวดหัวแบบรุนแรง

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไปหรือที่เรียกว่าอาการปวดศีรษะแบบ “ปวดซ้ำ” ถือเป็นอาการปวดศีรษะประเภทหนึ่งที่พบได้บ่อยกว่าอาการปวดศีรษะแบบไมเกรน โดยในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา อาการปวดศีรษะประเภทนี้ได้กลายมาเป็นปัญหาสำคัญในประเทศของเรา เนื่องมาจากการใช้ยาแก้ปวดชนิดต่างๆ แพร่หลายและหาซื้อได้ง่าย

[ 1 ]

ระบาดวิทยาของอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด

การใช้ในทางที่ผิดหรือการใช้ในทางที่ผิดนั้นขึ้นอยู่กับจำนวนวันที่ผู้ป่วยใช้ยาในแต่ละเดือน ปัจจัยสำคัญคือความถี่และความสม่ำเสมอในการใช้ยา ดังนั้น หากเกณฑ์การวินิจฉัยระบุว่าต้องใช้ยาอย่างน้อย 10 วันต่อเดือน นั่นหมายถึงต้องรับการรักษา 2-3 วันต่อสัปดาห์

อาการปวดศีรษะจากการใช้งานมากเกินไปเป็นอาการปวดศีรษะที่พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากไมเกรน โดยมีอัตราเกิดในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในศูนย์เฉพาะทางด้านอาการปวดศีรษะอยู่ที่ 10% และในกลุ่มประชากรอยู่ที่ 1%

อาการปวดศีรษะแบบรุนแรงจะแสดงออกมาเป็นอาการปวดศีรษะทั้งสองข้างแบบกดหรือบีบ มีความรุนแรงเล็กน้อยหรือปานกลาง อาการปวดเมื่อผู้ป่วยใช้ยาแก้ปวดเกินขนาด (อย่างน้อย 15 วันต่อเดือน เป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป) อาจเกิดขึ้นตั้งแต่ 15 วันขึ้นไปจนถึงทุกวัน

อะไรทำให้เกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไป?

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดมักเกิดจากการใช้ยา เช่น ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบ ยาแก้ปวดผสม อนุพันธ์เออร์โกตามีน ยากระตุ้นเซโรโทนิน ไตรพแทน ยาโอปิออยด์ เมื่อศึกษาประวัติผู้ป่วยที่ปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด พบว่าเมื่อไม่นานนี้ ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะแบบปฐมภูมิทั่วไป โดยร้อยละ 70 เป็นไมเกรนแบบเป็นพักๆ

สาเหตุของอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดคือการใช้ยาเกินขนาด ปัจจัยเสี่ยงหลักคือการใช้ยาแก้ปวดเป็นประจำ การใช้ยาเกินขนาดสลับกันเป็นระยะเวลานานโดยไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดได้น้อยกว่า การใช้ยาเกินขนาดเป็นปัจจัยหลักในการเปลี่ยนอาการปวดศีรษะเป็นครั้งคราวเป็นอาการปวดเรื้อรัง ยังไม่มีการศึกษากลไกของการกระทำที่ขัดแย้งกันของยาแก้ปวดดังกล่าว สาเหตุของอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดคือไมเกรน ที่น่าสนใจคือการใช้ยาแก้ปวดเกินขนาดเป็นเวลานานด้วยเหตุผลที่ไม่เกี่ยวข้องกับอาการปวดศีรษะ (เช่น เนื่องจากโรคข้ออักเสบ) ไม่ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด

นอกจากการใช้ยาในทางที่ผิดแล้ว โรคทางอารมณ์ เช่น ภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวล ซึ่งส่งผลให้เกิดการติดยาทางจิตใจ ถือเป็นปัจจัยก่อโรคของอาการ เช่น อาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไป ผลการศึกษาพบว่าโรคซึมเศร้าทำให้ผู้ป่วยใช้ยาในทางที่ผิด โดยพบในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า 48% (เทียบกับผู้ป่วยที่ไม่มีโรคซึมเศร้า 38.6%) ผู้ป่วยโรคปวดหัวจากการใช้ยามากเกินไปหลายรายมีแนวโน้มทางพันธุกรรมที่จะติดสุรา ซึมเศร้า และใช้ยามากเกินไป

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด

ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว อาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไปเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคปวดศีรษะเรื้อรังมาเป็นเวลานาน ดังนั้น ในระยะเริ่มแรก อาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไปจะแสดงอาการออกมาเป็นไมเกรนแบบเป็นพักๆ ซึ่งเมื่อเวลาผ่านไป เมื่อปัจจัยการใช้ยามากเกินไปเพิ่มขึ้น (ความถี่ในการรับประทานยาและ/หรือขนาดยาที่เพิ่มขึ้น) อาการปวดจะกลายเป็นไมเกรนเรื้อรัง ในระยะที่รุนแรง อาการปวดศีรษะจากการใช้ยามากเกินไปจะเกิดขึ้นทุกวัน โดยปกติจะคงอยู่ตลอดทั้งวัน โดยมีความรุนแรงแตกต่างกันไป โดยอาการปวดจะเกิดขึ้นตั้งแต่ตื่นนอน ผู้ป่วยจะอธิบายว่าปวดแบบอ่อนแรง ปานกลาง ปวดตื้อ ปวดทั้งสองข้าง ปวดหน้าผาก-ท้ายทอย หรือปวดแบบกระจาย อาการปวดอาจเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อมีความเครียดทางร่างกายหรือทางสติปัญญาเพียงเล็กน้อย รวมถึงในกรณีที่หยุดรับประทานยา ยาแก้ปวดจะทำให้อาการปวดศีรษะทุเลาลงชั่วคราวและมักจะไม่บรรเทาลง ซึ่งทำให้ผู้ป่วยต้องรับประทานยาซ้ำแล้วซ้ำเล่า นอกจากนี้ อาการปวดศีรษะร่วมกับการใช้ยาเกินขนาดอาจเปลี่ยนแปลงลักษณะได้ค่อนข้างรวดเร็ว บางครั้งเกิดขึ้นภายในหนึ่งวัน

การศึกษาแสดงให้เห็นว่าการใช้ในทางที่ผิดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของความถี่ของอาการปวดไมเกรนที่เพิ่มขึ้นสูงถึง 15 วันต่อเดือนหรือมากกว่า เช่นเดียวกับการพัฒนาของอาการปวดศีรษะแบบผสม ซึ่งมีลักษณะทั้งของไมเกรนและอาการทางคลินิกของอาการปวดศีรษะ โดยเกิดขึ้นด้วยความถี่มากกว่า 15 วันต่อเดือนเช่นกัน

อาการปวดศีรษะจากการใช้งานมากเกินไป: การจำแนกประเภท

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดเป็นหนึ่งในหัวข้อย่อยของ ICHD-2 นอกจากอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดแล้ว หัวข้อนี้ยังรวมถึงหัวข้อย่อยต่อไปนี้: "8.1. อาการปวดศีรษะจากการสัมผัสสารเป็นเวลานานหรือเฉียบพลัน" "8.3. อาการปวดศีรษะจากผลข้างเคียงของการใช้ยาเป็นเวลานาน" "8.4. อาการปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับการหยุดใช้ยา"

• 8.2. อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด
  • 8.2.1. ในกรณีที่ใช้เออร์โกตามีนมากเกินไป
  • 8.2.2. ในกรณีที่ใช้ไตรพแทนมากเกินไป
  • 8.2.3. กรณีใช้ยาแก้ปวดมากเกินไป
  • 8.2.4. ในกรณีที่มีการใช้ยาฝิ่นมากเกินไป
  • 8.2.5. กรณีมีการใช้ยาหลายชนิดรวมกันมากเกินไป
  • 8.2.6. เกิดจากการใช้ยาอื่นมากเกินไป
  • 8.2.7. อาจเกิดจากการใช้ยาเกินขนาด

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดถือเป็นอาการปวดศีรษะที่ร้ายแรงที่สุดในโลก เนื่องมาจากการใช้ยาแก้ปวดหรือยาผสม (เช่น ยาแก้ปวดร่วมกับยาอื่น ๆ เช่น โคเดอีน คาเฟอีน เป็นต้น) สันนิษฐานว่าส่วนประกอบใด ๆ ของยาผสมสามารถทำให้เกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดได้ แต่ "ส่วนแบ่งความรับผิดชอบ" สูงสุด (มากถึง 75%) เกิดจากยาแก้ปวด ในขณะเดียวกัน อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดประเภทนี้มีลักษณะเฉพาะคือดื้อยาอย่างมาก

อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดจะตรวจพบได้อย่างไร?

คำถามหลักข้อหนึ่งที่แพทย์ต้องเผชิญเมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดคือระดับความน่าจะเป็นของการวินิจฉัย (มีการเชื่อมโยงที่ชัดเจนหรือเป็นไปได้เพียงอย่างเดียวระหว่างโรคปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด) ในหลายกรณี การวินิจฉัยว่าเป็น "อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด" จะชัดเจนขึ้นก็ต่อเมื่ออาการปวดลดลงหลังจากหยุดใช้ยาแล้วเท่านั้น หากโรคปวดศีรษะไม่หยุดหรืออาการไม่ทุเลาลงอย่างเห็นได้ชัดภายใน 2 เดือนหลังจากหยุดใช้ยา "ที่ทำให้รู้สึกผิด" การวินิจฉัยว่าเป็น "อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด" อาจถือเป็นเรื่องน่าสงสัย ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุอื่นๆ ของโรคปวดศีรษะเรื้อรัง (โดยหลักแล้วคือความผิดปกติทางอารมณ์)

8.2.3. อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาแก้ปวดมากเกินไป

• A. มีอาการปวดศีรษะติดต่อกันมากกว่า 15 วันต่อเดือน โดยเป็นไปตามเกณฑ์ C และ D และมีลักษณะอย่างน้อยหนึ่งอย่างต่อไปนี้:
  • สองด้าน;
  • ลักษณะการกด/บีบ (ไม่เต้นเป็นจังหวะ);
  • ความเข้มข้นเล็กน้อยหรือปานกลาง
• ข. รับประทานยาแก้ปวดทั่วไปอย่างน้อย 15 วันต่อเดือน ติดต่อกันเป็นเวลา 3 เดือนขึ้นไป
• C. อาการปวดศีรษะจะรุนแรงขึ้นหรือแย่ลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ยาแก้ปวดมากเกินไป
• D. อาการปวดศีรษะจะหายหรือกลับมาเป็นเหมือนเดิมภายใน 2 เดือนหลังจากหยุดยาแก้ปวด

ควรเน้นย้ำว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิซึ่งเกิดโรคปวดศีรษะชนิดใหม่หรือมีอาการไมเกรนรุนแรงขึ้นอย่างมากเนื่องจากการใช้ยาเกินขนาด ควรได้รับการวินิจฉัยไม่เพียงแต่โรคปวดศีรษะชนิดปฐมภูมิเท่านั้น แต่ยังได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น "อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด" อีกด้วย ตัวอย่างของการวินิจฉัยคือ "อาการปวดศีรษะร่วมกับอาการตึงของกล้ามเนื้อรอบกะโหลกศีรษะ อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด" ผู้ป่วยหลายรายที่เข้าข่ายเกณฑ์ของอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดยังเข้าข่ายเกณฑ์ของไมเกรนเรื้อรังอีกด้วย จนกว่าจะสามารถระบุสาเหตุที่แท้จริงได้หลังจากหยุดใช้ยาเกินขนาดแล้ว ผู้ป่วยดังกล่าวควรได้รับการวินิจฉัยทั้งสองแบบ

ไม่จำเป็นต้องทำการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด วิธีที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุดสำหรับการยืนยันการใช้ยาเกินขนาดคือการทำไดอารี่อาการปวดหัวของผู้ป่วย โดยจะบันทึกเวลาที่เกิดอาการปวดศีรษะและจำนวนครั้งที่รับประทานยาแก้ปวด

การรักษาอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด

การรักษาอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาด ได้แก่ การอธิบายกลไกการเกิดอาการปวดให้ผู้ป่วยทราบ การหยุดยา "ต้นเหตุ" อย่างค่อยเป็นค่อยไป การบรรเทาอาการถอนยา และการบำบัดอาการปวดศีรษะที่เหลือโดยเฉพาะ เพื่อป้องกันการใช้ยาเกินขนาด แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะบ่อยครั้ง) ถึงอันตรายของการใช้ยาแก้ปวดเกินขนาด การใช้ยาเกินขนาดทำให้การรักษาผู้ป่วยไมเกรนเรื้อรังมีความซับซ้อนมากขึ้น ดังนั้น สภาวะที่สำคัญที่สุดที่ช่วยให้การรักษาป้องกันไมเกรนได้ผลก็คือการหยุดยาที่ทำให้เกิดการใช้ยาเกินขนาด หากตรวจพบการใช้ยาเกินขนาด จำเป็นต้องโน้มน้าวให้ผู้ป่วยลดขนาดยาแก้ปวดลงจนหยุดยาแก้ปวดได้หมด การหยุดยาทั้งหมด (โดยให้ยาเป็นยาแก้ปวดที่ไม่ใช่นาร์โคติก) เป็นการรักษาเดียวที่มีประสิทธิผล ในกรณีรุนแรง ผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการบำบัดการขับสารพิษออกจากร่างกายในโรงพยาบาล จากการศึกษาพบว่าจำนวนวันที่เกิดอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดต่อเดือนลดลง 50% 14 วันหลังจากหยุดยา "ต้นเหตุ" ในกรณีที่การรักษาประสบความสำเร็จ อาการปวดหัวจะกลับคืนสู่รูปเดิม

ควบคู่ไปกับการหยุดยา “ต้นเหตุ” ควรกำหนดให้ผู้ป่วยรับการบำบัดไมเกรนแบบดั้งเดิมด้วย

วิธีการรักษาอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดที่ได้ผลดีที่สุดวิธีหนึ่งคือการกำหนดให้ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้า แม้ว่าจะทราบถึงผลข้างเคียงแล้ว แต่ยาที่ได้ผลดีที่สุดอย่างหนึ่งยังคงเป็นอะมิทริปไทลีนซึ่งเป็นยาต้านอาการซึมเศร้าแบบไตรไซคลิก ผู้ป่วยร้อยละ 72 ที่ได้รับอะมิทริปไทลีนจะได้ผลดีเมื่อหยุดใช้ยาแก้ปวดโดยไม่ใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าร่วมด้วย ผู้ป่วยบางรายอาจใช้ยาต้านอาการซึมเศร้าจากกลุ่มยาต้านการดูดกลับของเซโรโทนินแบบจำเพาะ (Paroxetine, Sertraline, Fluoxetine) และยาต้านการดูดกลับของเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินแบบจำเพาะ (Duloxetine, Venlafaxine, Milnacipran) ได้ผลดี หากอาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดร่วมกับไมเกรนเรื้อรัง ควรเลือกใช้ยาต้านอาการชัก (เช่น โทพิราเมต)

เนื่องจากอัตราการเกิดซ้ำอย่างมีนัยสำคัญ (มากกว่า 30%) หลังจากหยุดการใช้ยาเกินขนาด จึงมีความสำคัญที่จะต้องเตือนผู้ป่วยเกี่ยวกับความเป็นไปได้ที่อาการปวดศีรษะจากการใช้ยาเกินขนาดอาจกลับมาเป็นอีก และอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าจำเป็นต้องควบคุมปริมาณยาแก้ปวดอย่างเคร่งครัด

[ 2 ], [ 3 ]