โรคลิ่มเลือดอุดตัน: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

โรคลิ่มเลือดอุดตันเป็นภาวะเรื้อรังของร่างกาย ซึ่งในระยะยาว (หลายเดือน หลายปี หรือตลอดชีวิต) มักจะเกิดลิ่มเลือดขึ้นเองหรือลิ่มเลือดแพร่กระจายไปเกินขอบเขตที่เสียหายอย่างไม่สามารถควบคุมได้ โดยทั่วไป คำว่า "โรคลิ่มเลือดอุดตัน" มักหมายถึงภาวะที่ถูกกำหนดโดยพันธุกรรม อย่างไรก็ตาม ยังมีภาวะที่เกิดขึ้นภายหลังซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นในการเกิดลิ่มเลือด ดังนั้น เราจึงเชื่อว่าการแบ่งโรคลิ่มเลือดอุดตันออกเป็นแต่กำเนิดและภายหลังนั้นเป็นเรื่องที่สมเหตุสมผล

บทบาทหลักของการหยุดเลือดคือการรักษาสภาพของเหลวของเลือดในหลอดเลือดและสร้าง "ปลั๊ก" ที่หยุดเลือดซึ่งจะปิดหลอดเลือดที่มีข้อบกพร่องในระหว่างการบาดเจ็บหรือกระบวนการทางพยาธิวิทยา เพื่อป้องกันการสูญเสียเลือด ปลั๊กที่หยุดเลือดไม่ควรไปรบกวนการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะต่างๆ

การสร้างลิ่มเลือดเป็นกระบวนการพลวัตที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยหลักสามประการ ได้แก่ ส่วนประกอบของเลือดที่ห้ามเลือด สภาวะของผนังหลอดเลือด และพลวัตของการไหลเวียนของเลือด (กลุ่มอาการของ Virchow) โดยปกติ ส่วนประกอบเหล่านี้จะอยู่ในภาวะสมดุลพลวัต ซึ่งช่วยรักษาสมดุลของเลือดไว้ การละเมิดส่วนประกอบใดส่วนประกอบหนึ่งของกลุ่มอาการของ Virchow อาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของสมดุลของเลือดที่นำไปสู่การสร้างลิ่มเลือดที่ไม่เพียงพอหรือมากเกินไป ในกรณีของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ส่วนประกอบหลายส่วนของระบบการหยุดเลือดจะหยุดชะงัก และมักไม่สามารถแยกความผิดปกติหลักได้

เป็นไปไม่ได้ที่จะเปรียบเทียบภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด เนื่องจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันเพียงแค่กำหนดความเป็นไปได้ที่อาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งไม่จำเป็นต้องเกิดขึ้นในรูปแบบของภาวะลิ่มเลือดอุดตันเสมอไป

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นภาวะทางพยาธิวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการไหลเวียนของเลือดที่บกพร่องและภาวะขาดเลือดในอวัยวะ เนื่องมาจากลิ่มเลือดอุดตันในช่องว่างของหลอดเลือด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันคือการอุดตันของหลอดเลือดแดงเนื่องจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในส่วนที่อยู่ด้านบนของระบบไหลเวียนเลือดและเข้าไปในหลอดเลือดพร้อมกับการไหลเวียนของเลือด

การเกิดลิ่มเลือดเป็นผลจากปฏิสัมพันธ์ของปัจจัยที่ก่อให้เกิดลิ่มเลือด ลิ่มเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ

ลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงและในหัวใจประกอบด้วยเกล็ดเลือดที่เชื่อมต่อกันด้วยสะพานไฟบรินเป็นหลัก - ลิ่มเลือดสีขาว ลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงส่วนใหญ่มักเป็นผนังหลอดเลือด ปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการสร้างลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงคือความผิดปกติแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลังของผนังหลอดเลือดและการทำงานของเกล็ดเลือดที่ผิดปกติ ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือหลอดเลือดแดงแข็ง นอกจากนี้ อาจเกิดความผิดปกติของการพัฒนาหลอดเลือดแต่กำเนิด การสร้างหลอดเลือดขยาย ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดจากการติดเชื้อ และความผิดปกติจากการรักษา

ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำประกอบด้วยเม็ดเลือดแดงและไฟบรินจำนวนมาก ซึ่งมักอุดตันช่องว่างของหลอดเลือดอย่างสมบูรณ์ กลไกหลักของการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำเกี่ยวข้องกับความสามารถในการแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มขึ้นและการคั่งของน้ำ ในวัยเด็ก การสวนหลอดเลือดดำเพื่อรับน้ำเกลือเป็นสิ่งสำคัญที่สุด

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็กพบได้น้อยกว่าในผู้ใหญ่มาก ในช่วง 6 เดือนแรกของชีวิต ความถี่ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันคือ 5.1 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี และหลังจาก 6 เดือน ความถี่ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันจะอยู่ระหว่าง 0.7 ถึง 1.9 ต่อเด็ก 100,000 คนต่อปี ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในเด็กพบได้บ่อยกว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงประมาณ 2 เท่า

ปัจจัยที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันทางพยาธิวิทยาอาจเป็นแบบแต่กำเนิดหรือแบบเกิดขึ้นภายหลัง ในบรรดาปัจจัยแต่กำเนิด ปัจจัยทางพันธุกรรมมักจะเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมในกิจกรรมของโปรตีนที่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดหรือการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของสารในเลือดที่มีฤทธิ์กระตุ้นการแข็งตัวของเลือด

ปัจจัยของภาวะเกล็ดเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของโปรตีนที่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือด ยังสามารถแบ่งออกได้เป็นหลายกลุ่มดังนี้:

• การลดลงผิดปกติของฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือด
• การเพิ่มขึ้นผิดปกติของกิจกรรมของสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด
• ความแปรปรวนทางพันธุกรรมของสารก่อการแข็งตัวของเลือด ช่วยปกป้องสารเหล่านี้จากผลของสารยับยั้ง

ความสำคัญของปัจจัยแต่ละกลุ่มนั้นไม่เหมือนกัน คือ หากพิสูจน์บทบาทของปัจจัยประเภทที่ 1 และประเภทที่ 2 ได้ แสดงว่าปัจจัยประเภทที่ 2 มีความสำคัญน้อยกว่าอย่างเห็นได้ชัด

ปัจจัยกลุ่มนี้อาจรวมถึงความผิดปกติต่างๆ ในพัฒนาการของหลอดเลือด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดทางพยาธิวิทยาอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่สามารถจำแนกว่าเป็นกรรมพันธุ์ได้

ปัจจัยที่เกิดขึ้นมีหลากหลาย ในเด็ก ปัจจัยเหล่านี้มักไม่กลายเป็นสาเหตุเดียวของการเกิดลิ่มเลือดผิดปกติ แต่บ่อยครั้งที่ปัจจัยเหล่านี้ทำหน้าที่เป็น "ฟางเส้นสุดท้าย" ที่นำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดหรือเส้นเลือดอุดตัน ในบรรดาปัจจัยที่เกิดขึ้นในเด็ก สายสวนหลอดเลือดดำถือเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด

ปัจจัยเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อภาวะลิ่มเลือดในเด็ก:

• ภาวะขาดแอนติทรอมบิน III
• ภาวะขาดโปรตีนซี
• ภาวะขาดโปรตีนเอส
• ความหลากหลายของยีนแฟกเตอร์ V (แฟกเตอร์ V ไลเดน)
• โพลีมอร์ฟิซึมของยีนโปรทรอมบิน (การแทนที่นิวคลีโอไทด์เดี่ยว G20210A)
• ความแปรปรวนทางพันธุกรรมของตัวรับเกล็ดเลือดไกลโคโปรตีน IIIa
• ภาวะไฟบรินสร้างผิดปกติ
• ภาวะไลโปโปรตีนในเลือดสูง;
• ภาวะโฮโมซิสเตอีนในเลือดสูง (ในเด็ก มักถ่ายทอดทางพันธุกรรม)
• ธาลัสซีเมีย (หลังการผ่าตัดม้าม หลอดเลือดดำตับอุดตัน)
• โรคเม็ดเลือดรูปเคียว

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดต่อภาวะลิ่มเลือดในเด็ก:

• การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการมีสายสวนอยู่ในหลอดเลือดดำเป็นเวลานาน
• ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้น (เม็ดเลือดแดงมาก สูญเสียน้ำและมีปริมาณเลือดหมุนเวียนลดลง)
• การผ่าตัดหรือการบาดเจ็บ;
• การติดเชื้อ (HIV, อีสุกอีใส, หลอดเลือดดำอักเสบเป็นหนอง);
• โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดชนิดลูปัส, โรคแอนติฟอสโฟลิปิดซินโดรม, โรคเบาหวาน, โรคเบห์เชต ฯลฯ);
• โรคไต;
• ความผิดปกติแต่กำเนิดของหัวใจและหลอดเลือด
• โรคมะเร็ง;
• เคมีบำบัด: แอสพาราจิเนส (L-asparaginase), เพรดนิโซโลน;
• โรคตับ;
• วัตถุประสงค์ของการผลิตโปรตีนซีเข้มข้น

ปัจจัยที่มีบทบาทในการเกิดภาวะลิ่มเลือดยังไม่ชัดเจน:

• ระดับกิจกรรมที่สูงของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด VIII, XI, XII, ปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์, สารยับยั้งตัวกระตุ้นพลาสมินเจน
• ภาวะขาดปัจจัย XII, โคแฟกเตอร์เฮปาริน II, พลาสมินเจน, ตัวกระตุ้นพลาสมินเจน, ทรอมโบโมดูลิน

ปัจจัยสำคัญที่ต้องคำนึงถึงในความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดทางพยาธิวิทยาคืออายุของผู้ป่วย ในเด็ก ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดจะสูงที่สุดในช่วงแรกเกิด เชื่อกันว่าทารกแรกเกิดมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นเนื่องจากฤทธิ์สลายไฟบรินของสารกันเลือดแข็งจากธรรมชาติ (แอนติทรอมบิน III, โปรตีน S และ C (III, IIC) ต่ำ และฤทธิ์ที่ค่อนข้างสูงของปัจจัย VIII และปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์ อาจถูกต้องมากกว่าที่จะพูดถึงความเสถียรของสมดุลการหยุดเลือดที่ต่ำลง ซึ่งเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นที่ค่อนข้างต่ำของโปรตีนในการหยุดเลือดหลายชนิด ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดหรือเลือดออกได้ง่ายขึ้น

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นในทารกคลอดก่อนกำหนดหรือทารกที่มีภาวะการเจริญเติบโตช้าในครรภ์

การเกิดลิ่มเลือดในวัยเด็กต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่างร่วมกัน การเกิดลิ่มเลือดมักเกิดขึ้นในวัยผู้ใหญ่หากเกิดปัจจัยเสี่ยงเดี่ยวๆ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยที่ขาด ATIII, IIC และ ns อย่างรุนแรง อาจเกิดลิ่มเลือดได้เองหรือเกิดจากปัจจัยกระตุ้นเพียงเล็กน้อยในช่วงวัยเด็ก

การสวนหลอดเลือดแดงส่วนกลางเป็นปัจจัยเสี่ยงอันดับต้นๆ ของการเกิดลิ่มเลือดในเด็กทุกวัย โดยปัจจัยนี้พบในเด็กร้อยละ 90 ที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ขวบ และร้อยละ 66 ของเด็กที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเด็กอายุมากกว่า 1 ขวบ นอกจากนี้ เด็กที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันอย่างรุนแรงจากการสวนหลอดเลือดแดงส่วนกลางยังเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น กลุ่มอาการหลังภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ในกรณีส่วนใหญ่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับการใส่สายสวนจะเกิดขึ้นในระบบ vena cava ส่วนบนและในหัวใจ ส่วนระบบ vena cava ส่วนล่างอาจได้รับผลกระทบเมื่อใส่สายสวนในหลอดเลือดดำสะดือ

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคลิ่มเลือด

การวิเคราะห์ในห้องปฏิบัติการเพื่อระบุปัจจัยก่อโรคของการเกิดลิ่มเลือดควรทำทันทีหลังจากการวินิจฉัย ก่อนการรักษา ชุดการทดสอบที่แนะนำ ได้แก่ APTT, เวลาโปรทรอมบิน, ไฟบริโนเจน, ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, การศึกษาความต้านทานต่อ IIC ที่เปิดใช้งานแล้ว, กิจกรรมของ ATIII, IIC, ns, พลาสมินเจน, ไดเมอร์ D, เวลาการสลายลิ่มเลือดของยูโกลบูลิน, การทดสอบเพื่อตรวจหาสารต้านการแข็งตัวของเลือดในโรคลูปัส - การทดสอบด้วยพิษงูพิษรัสเซลล์, การทดสอบการทำให้เป็นกลางของฟอสโฟลิปิดหรือเกล็ดเลือด, การศึกษากิจกรรมของปัจจัยในการเจือจางแบบต่อเนื่องของพลาสมา, การทดสอบแบบผสมเพื่อพิจารณาลักษณะของสารยับยั้ง, กำหนดกิจกรรมและการมีอยู่ของแอนติเจนตัวกระตุ้นพลาสมินเจนและสารยับยั้งตัวกระตุ้นพลาสมินเจน-1 จำเป็นต้องตรวจสอบระดับโฮโมซิสเทอีนในเลือด รวมทั้งความหลากหลายทางพันธุกรรมของแฟกเตอร์ V ไลเดน เมทิลเทตระไฮโดรโฟเลตรีดักเตส โพรทรอมบิน (การแทนที่นิวคลีโอไทด์เดี่ยว G20210A)

การรักษาโรคลิ่มเลือดอุดตันและภาวะลิ่มเลือดในเด็ก

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยปัญหาการรักษาเด็กอย่างเพียงพอ แนวทางการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ใหญ่อาจใช้ได้กับเด็กโต อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลบ่งชี้ว่าผู้ใหญ่และเด็ก (โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน) มีปฏิกิริยาต่อการรักษาด้วยยากันเลือดแข็งตัวและยาละลายลิ่มเลือดแตกต่างกัน ควรพิจารณาลักษณะที่เกี่ยวข้องกับอายุของระบบการหยุดเลือดเมื่อสั่งจ่ายยา

แนวทางหลักในการจัดการกับเด็กที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน คือ การให้เฮปารินบำบัดในระยะแรก จากนั้นจึงเปลี่ยนไปใช้ยากันเลือดแข็งทางอ้อมในระยะยาว แนะนำให้รักษาด้วยยากันเลือดแข็งต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือนหลังจากหยุดการออกฤทธิ์ของปัจจัยก่อโรคลิ่มเลือดอุดตัน ในกรณีที่มีปัจจัยก่อโรคลิ่มเลือดอุดตันทางพันธุกรรมที่ไม่รุนแรง ควรขยายผลของยากันเลือดแข็งออกไปเป็น 6 เดือน และหากมีความเสี่ยงร้ายแรงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันซ้ำอย่างต่อเนื่อง สามารถใช้ยากันเลือดแข็งทางอ้อมได้นานหลายปี

การใช้ C3II หรือโปรตีนเข้มข้น (IIC), AT III ทดแทนสามารถทำได้ในการรักษาอาการลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับภาวะขาด IIC, ns, AT III อย่างรุนแรง เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเมื่อต้องใช้การรักษาแบบรุกรานหรือเมื่อมีการเพิ่มปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (เช่น การติดเชื้อ) โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ในทารกแรกเกิดและเด็กในช่วงเดือนแรกของชีวิต การรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือดอาจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากระดับ AT III และพลาสมินโนเจนที่เกี่ยวข้องกับอายุต่ำ ในกรณีนี้ จำเป็นต้องให้ C3II เข้าทางเส้นเลือด

สารกระตุ้นพลาสมินเจนเนื้อเยื่อรีคอมบิแนนท์ (อัลเทพลาส) ถูกนำมาใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำอย่างได้ผล การใช้โปรโรไคเนสร่วมกับโซเดียมเฮปาริน (เฮปาริน) มีประสิทธิภาพและค่อนข้างปลอดภัยในเด็ก

สารป้องกันการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่น ได้แก่ อนุพันธ์สังเคราะห์ของฮิรูดิน ซึ่งปิดกั้นบริเวณที่ทำงานของธรอมบิน รวมถึงบริเวณที่เกี่ยวข้องกับไฟบริโนเจน สารเหล่านี้ไม่ส่งผลต่อ APTT และไม่จับกับเกล็ดเลือด และไม่ค่อยก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางเลือดออก มีหลักฐานว่าใช้ได้ผลในเด็ก

Ankrod - ป้องกันการสร้างพันธะขวางของไฟบรินและอำนวยความสะดวกในการแยกตัวของไฟบรินด้วยพลาสมิน ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าใช้ได้ผลดีในภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินร่วมกับภาวะลิ่มเลือด ประสิทธิภาพของยาในเด็กในการรักษาภาวะเกล็ดเลือดต่ำยังไม่ได้รับการศึกษา