เพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

เพมฟิกอยด์ บูลโลซา (คำพ้องความหมาย: เพมฟิกอยด์ พาราเพมฟิกัส เพมฟิกัสในวัยชรา ผิวหนังอักเสบจากเริมในวัยชรา) เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มักเกิดขึ้นในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี รวมถึงพารานีโอพลาเซียด้วย อาจเกิดขึ้นในเด็กได้ เพมฟิกอยด์เป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ร้ายแรง ซึ่งภาพทางคลินิกคล้ายกับเพมฟิกัส วัลการิส มาก และภาพทางเนื้อเยื่อวิทยาคล้ายกับโรคผิวหนังอักเสบจากเริม

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุและการเกิดโรคเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การศึกษาวิจัยได้แสดงให้เห็นว่ากระบวนการสร้างภูมิคุ้มกันมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคผิวหนัง ในผู้ป่วยเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ พบแอนติบอดี IgG แอนติบอดี IgA ที่เยื่อฐาน การสะสมของ IgG แอนติบอดี IgA และส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์ที่เยื่อฐานของทั้งผิวหนังและเยื่อเมือกในซีรั่มเลือดและของเหลวจากตุ่มน้ำ พบว่าระดับไทเตอร์ของแอนติบอดีและคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันที่ไหลเวียนในเพมฟิกอยด์มีความสัมพันธ์กับกิจกรรมของโรค

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

พยาธิสภาพของเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

ในช่วงเริ่มต้นของกระบวนการ ช่องว่างจำนวนมากจะถูกสร้างขึ้นระหว่างกระบวนการไซโตพลาสซึมของเซลล์ฐาน จากนั้นจะรวมตัวกันและสร้างตุ่มน้ำใต้ผิวหนังที่ใหญ่กว่าโดยมีพื้นหลังเป็นอาการบวมน้ำอย่างรุนแรงของชั้นหนังแท้ ตุ่มน้ำคือชั้นหนังกำพร้าที่ไม่เปลี่ยนแปลง ซึ่งเซลล์จะถูกยืดออก แต่สะพานระหว่างเซลล์จะไม่ได้รับความเสียหาย ต่อมาเซลล์ของชั้นหนังกำพร้าจะตาย หนังกำพร้าที่สร้างใหม่จะเคลื่อนตัวจากขอบของตุ่มน้ำและค่อยๆ ยึดส่วนล่างของตุ่มน้ำไว้ เป็นผลให้ตุ่มน้ำกลายเป็นชั้นในผิวหนัง บางครั้งอาจอยู่ใต้เคราติน ปรากฏการณ์การอักเสบในชั้นหนังแท้จะแสดงออกมาในรูปแบบต่างๆ หากตุ่มน้ำเกิดขึ้นบนผิวหนังที่ไม่เปลี่ยนแปลง แสดงว่าเนื้อเยื่อแทรกซึมอยู่รอบหลอดเลือด หากตุ่มน้ำเกิดขึ้นโดยมีพื้นหลังเป็นกระบวนการอักเสบ แสดงว่าเนื้อเยื่อแทรกซึมในชั้นหนังแท้มีขนาดใหญ่มาก องค์ประกอบของสารแทรกซึมเป็นโพลีมอร์ฟิก แต่ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นลิมโฟไซต์ที่มีนิวโทรฟิลผสมอยู่ด้วย และโดยเฉพาะอย่างยิ่งอีโอซิโนฟิล ซึ่งยังพบได้ในเนื้อหาของตุ่มน้ำท่ามกลางเส้นใยไฟบรินอีกด้วย ในระหว่างการศึกษาภูมิคุ้มกันสัณฐานของสารแทรกซึม MS Nester และคณะ (1987) พบว่ามีลิมโฟไซต์ชนิด T จำนวนมากในรอยโรค รวมทั้ง T-helpers และ T-suppressors แมคโครฟาจ และแมคโครฟีในชั้นผิวหนัง องค์ประกอบของสารแทรกซึมดังกล่าวบ่งชี้ถึงบทบาทของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของเซลล์ในการก่อตัวของตุ่มน้ำ โดยมีแมคโครฟาจเข้ามาเกี่ยวข้องในกระบวนการนี้ การศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนของรอยโรคในระยะต่างๆ ของกระบวนการแสดงให้เห็นว่าในระยะเริ่มแรก สังเกตเห็นอาการบวมน้ำของชั้นหนังแท้ส่วนบน และมีการสร้างช่องว่างเล็กๆ ระหว่างเซลล์ฐานภายในโซนเยื่อฐาน ต่อมาช่องว่างระหว่างเยื่อหุ้มพลาสมาของเซลล์ฐานและแผ่นฐานซึ่งเป็นฐานของตุ่มพองจะขยายตัว จากนั้นจะหนาขึ้นและยุบลงบางส่วน กระบวนการที่เซลล์ฐานสัมผัสกับเซลล์ของสารกรองของหนังแท้ เม็ดเลือดขาวอีโอซิโนฟิลจะแทรกซึมเข้าไปในหนังกำพร้าและตายไปในหนังกำพร้า ใน 40% ของกรณี ตรวจพบสปอนจิโอซิสอีโอซิโนฟิลโดยมีปัจจัยเคมีแทกติกในของเหลวในถุง ใน 50% ของกรณี ตรวจพบวัตถุทรงกลมในโซนของเยื่อหุ้มฐาน ซึ่งทางเนื้อเยื่อวิทยา โครงสร้างจุลภาค และภูมิคุ้มกันไม่แตกต่างจากในไลเคนพลานัส โรคลูปัสเอริทีมาโทซัส ผิวหนังอักเสบจากกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อผิวหนังอื่นๆ J. Horiguchi et al. (1985) พบอิมมูโนโกลบูลิน G และ M ส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์และไฟบรินในนั้น เซลล์เยื่อบุผิวที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างทำลายล้างของฝาครอบกระเพาะปัสสาวะมีส่วนร่วมในการสร้างของร่างกายเหล่านี้

การแยกโรคนี้จากเพมฟิกัสทั่วไปนั้นไม่ใช่เรื่องยาก แม้ว่าจะมีตุ่มพุพองในชั้นหนังกำพร้าก็ตาม เพมฟิกัสมีลักษณะเฉพาะคือการเปลี่ยนแปลงในชั้นหนังกำพร้าเป็นหลัก โดยจะเกิดตุ่มพุพองที่ผิวหนัง ในขณะที่เพมฟิกอยด์จะไม่มีตุ่มพุพอง และการเปลี่ยนแปลงในชั้นหนังกำพร้าจะเกิดตามมา การแยกแยะเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำกับโรคที่มีตุ่มพุพองในชั้นใต้ผิวหนังนั้นยากมากและมักจะทำไม่ได้เลย ตุ่มพุพองที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้เกิดจากการอักเสบอาจไม่มีเม็ดเลือดขาวอีโอซิโนฟิล และจะแยกความแตกต่างจากตุ่มพุพองในภาวะผิวหนังแตกลายหรือโรคพอร์ฟิเรียที่ผิวหนังในระยะหลังได้ยาก ตุ่มพุพองที่เกิดขึ้นโดยเกิดจากการอักเสบจะแยกความแตกต่างจากตุ่มพุพองในเพมฟิกอยด์ชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อเมือกและโรคผิวหนังอักเสบจากเริมได้ยากมาก ในเพมฟิกอยด์ชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อเมือก ผื่นพุพองจะรุนแรงกว่าในเพมฟิกอยด์ ซึ่งแตกต่างจากโรคผิวหนังอักเสบจากเริม เพมฟิกอยด์ชนิดตุ่มน้ำไม่มีฝีหนองแบบมีปุ่มซึ่งต่อมาจะเกิดเป็นตุ่มน้ำหลายช่อง เพมฟิกอยด์ชนิดตุ่มน้ำแตกต่างจากโรคผิวหนังอักเสบแบบมีน้ำไหลหลายช่องตรงที่ไม่มีแกรนูโลไนต์อีโอซิโนฟิลที่อยู่รอบหลอดเลือดซึ่งอยู่ใกล้กับปุ่มเนื้อชั้นหนังแท้ มีลักษณะเป็นโมโนนิวเคลียร์ของสิ่งที่แทรกซึมใกล้กับรอยต่อระหว่างผิวหนังชั้นหนังแท้ และมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังในระยะเริ่มต้นในรูปแบบของสปองจิโอซิส เอ็กโซไซโทซิส และเนโครไบโอซิส ในกรณีที่ยากลำบากทั้งหมด จำเป็นต้องวินิจฉัยด้วยอิมมูโนฟลูออเรสเซนซ์

ฮิสโทเจเนซิสของเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

เพมฟิกอยด์ เช่นเดียวกับเพมฟิกัสเป็นโรคผิวหนังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง แอนติบอดีในโรคนี้มุ่งเป้าไปที่แอนติเจน 2 ชนิด ได้แก่ BPAg1 และ BPAg2 แอนติเจน BPAg1 อยู่ในบริเวณที่เกาะติดของเฮมิเดสโมโซมในเคอราติโนไซต์ของชั้นฐาน ส่วนแอนติเจน BPAg2 อยู่ในบริเวณเฮมิเดสโมโซมเช่นกัน และสันนิษฐานว่าก่อตัวขึ้นจากคอลลาเจนชนิด XII

การศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบอิมมูโนโดยใช้วิธีเปอร์ออกซิเดส-แอนติเปอร์ออกซิเดสแสดงให้เห็นตำแหน่งของส่วนประกอบ IgG, C3 และ C4 ของคอมพลีเมนต์ใน lamina lucida ของเยื่อฐานและพื้นผิวด้านล่างของเซลล์เยื่อบุผิวฐาน นอกจากนี้ ส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์ยังพบที่ด้านอื่นของเยื่อฐาน - ในส่วนบนของชั้นหนังแท้ ในบางกรณี พบการสะสมของ IgM พบแอนติบอดีที่หมุนเวียนต่อโซนเยื่อฐานใน 70-80% ของกรณี ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเพมฟิกอยด์ มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงพลวัตของการเปลี่ยนแปลงทางภูมิคุ้มกันในผิวหนังที่บริเวณที่เกิดตุ่มน้ำ ดังนั้น I. Carlo et al. (1979) จึงได้ศึกษาผิวหนังใกล้กับบริเวณที่เกิดแผล พวกเขาจึงค้นพบเบตา 1-โลบูลิน ซึ่งเป็นโปรตีนในพลาสมาที่ควบคุมกิจกรรมทางชีวภาพของส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์ ในบริเวณเยื่อฐาน ร่วมกับส่วนประกอบ C3 ของส่วนประกอบ พวกเขาระบุอิมมูโนโกลบูลิน GT Nishikawa et al. (1980) พบแอนติบอดีต่อเซลล์ฐานในช่องว่างระหว่างเซลล์

เอนไซม์ที่หลั่งออกมาจากเซลล์ที่แทรกซึมเข้าไปก็มีบทบาทในกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อของกระเพาะปัสสาวะเช่นกัน พบว่าอีโอซิโนฟิลและแมคโครฟาจจะสะสมอยู่ใกล้กับเยื่อฐาน จากนั้นจึงเคลื่อนตัวผ่านเยื่อฐาน สะสมในแลมินาลูซิดา และช่องว่างระหว่างเซลล์ฐานกับโซนเยื่อฐาน นอกจากนี้ เมื่อมีการกระตุ้นการทำงานของส่วนประกอบ เซลล์มาสต์จะเกิดการสลายเม็ดเลือดอย่างชัดเจน เอนไซม์ที่หลั่งออกมาจากเซลล์เหล่านี้ทำให้เนื้อเยื่อเสื่อมสภาพ และจึงมีส่วนร่วมในการสร้างกระเพาะปัสสาวะ

พยาธิวิทยา

จากการตรวจทางเนื้อเยื่อ หนังกำพร้าจะแยกออกจากหนังแท้ ทำให้เกิดตุ่มน้ำใต้หนังกำพร้า ไม่พบภาวะอะแคนโทไลซิส ตุ่มน้ำใต้หนังกำพร้าจะก่อตัวขึ้นภายในหนังกำพร้าเนื่องจากเกิดการสร้างตุ่มน้ำใหม่บริเวณส่วนล่างและส่วนรอบนอกก่อนกำหนด เนื้อหาในตุ่มน้ำประกอบด้วยเซลล์ฮิสทิโอไซต์ ลิมโฟไซต์ที่มีส่วนผสมของอีโอซิโนฟิล

ส่วนล่างของตุ่มน้ำถูกปกคลุมด้วยชั้นเม็ดเลือดขาวและไฟบรินหนาๆ ชั้นหนังแท้มีอาการบวมน้ำ มีการแทรกซึมอย่างแพร่หลาย และประกอบด้วยองค์ประกอบทางฮิสติโอไซต์ ลิมโฟไซต์ จำนวนของอีโอซิโนฟิลจะแตกต่างกันไป

หลอดเลือดขยายตัวและเยื่อบุผนังหลอดเลือดบวมน้ำ เนื่องจากไม่มีภาวะเยื่อบุผิวฉีกขาด เซลล์ Tzanck จึงไม่มีอยู่ในรอยประทับของเนื้อเยื่อ ตำแหน่งของ IgG และส่วนประกอบ C3 ของคอมพลีเมนต์ตามเยื่อฐานจึงถูกสังเกต

อาการของเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

โรคนี้มักเกิดขึ้นในคนทั้งสองเพศที่มีอายุมากกว่า 60 ปี แต่สามารถสังเกตได้ในทุกวัย อาการทางคลินิกหลักคือมีตุ่มน้ำตึงที่เกิดขึ้นบนพื้นหลังของอาการบวมแดง ไม่ค่อยเกิดขึ้นบนผิวหนังที่ไม่เปลี่ยนแปลง และส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่หน้าท้อง ปลายแขน ปลายขา ในรอยพับของผิวหนัง ใน 1/3 ของกรณีบนเยื่อเมือกของช่องปาก พบจุดโฟกัสเฉพาะที่ อาการของ Nikolsky เป็นลบ ตรวจไม่พบเซลล์ Tzanck ในบางกรณี อาจพบผื่นหลายรูปแบบและมีรอยแผลเป็น โดยเฉพาะในเพมฟิกอยด์ชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อเมือกและในเพมฟิกอยด์แผลเป็นในบริเวณนั้น มีการสังเกตพบการรวมกันของการเปลี่ยนแปลงของแผลเป็นและผื่นตุ่มน้ำที่แพร่หลายในเด็กที่มีการสะสมของ IgA ในบริเวณผิวหนังชั้นนอกโดยมีแอนติบอดี IgA ไทเตอร์ต่ำต่อเยื่อฐาน ซึ่งตีความได้ว่าเป็นเพมฟิกอยด์แผลเป็นในวัยเด็กที่มีการสะสมของ IgA เชิงเส้น หากไม่รวมการรวมกันของกระบวนการนี้กับพยาธิสภาพอื่น โรคเริ่มต้นด้วยการปรากฏตัวของตุ่มน้ำบนจุดสีแดงหรือสีแดงและลมพิษ ไม่ค่อยพบบนผิวหนังภายนอกที่ไม่เปลี่ยนแปลง ตุ่มน้ำมักจะอยู่สมมาตร ผื่นที่เป็นตุ่มน้ำแทบจะไม่พบ ตุ่มน้ำขนาด 1 ถึง 3 ซม. มีรูปร่างกลมหรือครึ่งวงกลมเต็มไปด้วยเนื้อหาที่เป็นซีรัมโปร่งใส ซึ่งอาจกลายเป็นหนองหรือเลือดออกได้ เนื่องจากมีชั้นหนาแน่น ตุ่มน้ำจึงทนทานต่อการบาดเจ็บได้ดีและทางคลินิกคล้ายกับโรคผิวหนังที่เป็นตุ่มน้ำ ตุ่มน้ำขนาดใหญ่บางครั้งไม่ตึงเครียดและภายนอกดูคล้ายกับเพมฟิกัสทั่วไปมาก ในเวลาเดียวกันกับตุ่มน้ำ ผื่นลมพิษสีชมพูแดงหรือแดงคั่งจะปรากฏขึ้นเล็กน้อย โดยสังเกตได้ชัดเจนเป็นพิเศษในช่วงที่กระบวนการแพร่กระจาย เมื่อปรากฏการณ์สีแดงรอบตุ่มน้ำลดลงหรือหายไปได้อย่างสมบูรณ์ หลังจากตุ่มน้ำแตกออก การกัดกร่อนสีชมพูแดงชื้นเล็กน้อยจะเกิดขึ้น ซึ่งเยื่อบุผิวจะก่อตัวอย่างรวดเร็ว บางครั้งอาจมีสะเก็ดบนพื้นผิวของตุ่มน้ำด้วย โดยทั่วไปแล้ว การกัดกร่อนจะไม่มีขนาดใหญ่ขึ้น แต่บางครั้งก็สังเกตเห็นการเติบโตรอบนอกได้ จุดที่ชื่นชอบของตุ่มน้ำคือรอยพับของผิวหนัง ปลายแขน ผิวด้านในของไหล่ ลำตัว ผิวด้านในของต้นขา ความเสียหายต่อเยื่อเมือกนั้นไม่ใช่ลักษณะปกติ แต่การกัดกร่อนที่เกิดขึ้นบนเยื่อเมือกในช่องปากหรือช่องคลอดนั้นมีความคล้ายคลึงกับการกัดกร่อนในเพมฟิกัสทั่วไปทางคลินิก

โดยทั่วไปผื่นจะมีอาการคันเล็กน้อย ในบางกรณีอาจมีอาการคัน ปวด และมีไข้ ในกรณีรุนแรง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยผอม อาจมีอาการเบื่ออาหาร อ่อนแรง น้ำหนักลด และบางครั้งอาจถึงขั้นเสียชีวิต โรคนี้กินเวลานาน โดยช่วงที่อาการสงบจะสลับกับช่วงที่อาการกำเริบ

โรคนี้เป็นโรคเรื้อรัง การพยากรณ์โรคดีกว่าโรคเพมฟิกัสมาก

การวินิจฉัยแยกโรค

ควรแยกเพมฟิกอยด์ที่มีตุ่มน้ำออกจากเพมฟิกัสแท้ โรคผิวหนังเฮอร์เพติฟอร์มิสของดูห์ริง โรคอีริทีมา มัลติฟอร์ม มีสารคัดหลั่ง ฯลฯ

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

การรักษาโรคเพมฟิกอยด์ตุ่มน้ำ

การบำบัดขึ้นอยู่กับความรุนแรงและความชุกของกระบวนการ การบำบัดควรครอบคลุมและเป็นรายบุคคล ตัวแทนการบำบัดหลักคือกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ ซึ่งกำหนดให้ใช้ในอัตรา 40-80 มก. ของเพรดนิโซโลนต่อวันโดยค่อยๆ ลดปริมาณลง อาจกำหนดให้ใช้ยาในขนาดที่สูงขึ้นได้ สังเกตได้จากการใช้ยาที่กดภูมิคุ้มกัน (ไซโคลสปอริน เอ) และยาที่ยับยั้งการทำงานของเซลล์ (เมโทเทร็กเซต อะซาไทโอพรีน ไซโคลฟอสฟามายด์) ที่ให้ผลดี มีรายงานว่าการใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับเมโทเทร็กเซต อะซาไทโอพรีน หรือพลาสมาเฟเรซิสร่วมกันมีประสิทธิผลในการบำบัดสูง เพื่อเพิ่มประสิทธิผลของการบำบัด กำหนดให้ใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกับเอนไซม์ระบบ (ฟลอเจนซิม โวเบนซิม) ขนาดยาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค โดยเฉลี่ยคือ 2 เม็ด 2-3 ครั้งต่อวัน สีอะนิลีน ครีม หรือขี้ผึ้งที่มีส่วนผสมของกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ใช้ภายนอก