โรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่ได้รับ

ปอดบวมในโรงพยาบาลพัฒนาอย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เชื้อโรคที่พบได้บ่อยคือแบคทีเรียแกรมลบและ Staphylococcus aureus; จุลินทรีย์ที่ทนต่อยาเป็นปัญหาสำคัญ สาเหตุเป็นเช่นเดียวกับโรคปอดบวมที่ได้รับในชุมชน แต่โรคปอดบวมในผู้ป่วยที่มีการระบายอากาศอาจเกี่ยวข้องกับการทำให้ออกซิเจนเลวลงและการหลั่งสาร tracheal เพิ่มขึ้น การวินิจฉัยโรคเป็นที่สงสัยว่าอยู่บนพื้นฐานของอาการทางคลินิกและการเอ็กซเรย์หน้าอกและได้รับการยืนยันโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการของเลือดหรือตัวอย่างที่นำมาจากระบบทางเดินหายใจส่วนล่างที่มี bronchoscopy การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ปอดบวมในโรงพยาบาลมีการพยากรณ์โรคที่ไม่เอื้ออำนวยส่วนหนึ่งเป็นเพราะพยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นพร้อมกัน.

[1], [2]

สาเหตุ โรคปอดบวมในโรงพยาบาล

สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลคือการเกิดเชื้อจุลชีพของเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนและช่องปากส่วนบนในผู้ป่วยหนัก

เชื้อโรคและช่วงของความต้านทานต่อยาปฏิชีวนะแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบันและอาจแตกต่างกันภายในสถาบันเดียวกันในช่วงเวลาสั้น ๆ (เช่นรายเดือน) โดยทั่วไปการติดเชื้อที่สำคัญที่สุดคือPseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa) ซึ่งเกิดขึ้นบ่อยที่สุด pneumonias ที่ได้มาในการบำบัดอย่างเข้มข้นและในผู้ป่วยที่มีโรคปอดเรื้อรัง neutropenia ต้นเอดส์และผู้ป่วย สิ่งมีชีวิตอื่น ๆ ที่สำคัญ - แกรมลบลำไส้ (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, marcescens Serratia, Proteus Acinetobacter ) และที่สำคัญและ methicillin ทนStaphylococcus aureus

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae และHaemophilus influenzaeเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นเมื่อปอดบวมพัฒนาภายใน 4-7 วันหลังจากการรักษาในโรงพยาบาลและสิ่งมีชีวิตแกรมลบลำไส้โดยการเพิ่มระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ

การติดเชื้อแบคทีเรียที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะช่วยเพิ่มโอกาสในการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดติดเชื้อ การติดเชื้อจากเชื้อโรคที่เพิ่มความสามารถในการยับยั้งการตายของตัวอ่อน

Glucocorticoids ในปริมาณที่สูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อLegionellaและ Pseudomonas

[3], [4], [5], [6]

ปัจจัยเสี่ยง

การใส่ท่อช่วยหายใจร่วมกับการระบายอากาศแบบเทียมคือความเสี่ยงที่พบมากที่สุด ปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับโรคปอดบวมเป็นมากกว่า 85% ของทุกกรณีปอดบวมเกิดขึ้นใน 17-23% ของผู้ป่วยในเครื่องช่วยหายใจ ใส่ท่อช่วยหายใจให้การป้องกันทางเดินหายใจไอและบั่นทอนกวาดล้าง mucociliary และอำนวยความสะดวกแบคทีเรียผสมเทียมหลั่ง microaspiration ซึ่งสะสมอยู่เหนือข้อมือที่สูงขึ้นของหลอดช่วยหายใจ นอกจากนี้แบคทีเรียยังสร้างฟิล์มชีวภาพบนและในหลอดลมซึ่งช่วยปกป้องพวกเขาจากยาปฏิชีวนะและภูมิคุ้มกันของเจ้าภาพ

ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจรวมถึงปัจจัยเสี่ยงก่อนการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะค่า pH ในกระเพาะอาหารสูง (เนื่องจากการรักษาป้องกันโรคแผลในความเครียด) และการเต้นของหัวใจด้วยกันปอดตับและไตวาย ปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับโรคปอดบวมหลังผ่าตัด - อายุไม่เกิน 70 ปีการผ่าตัดในช่องท้องหรือหน้าอกและสถานะการทำงานขึ้นอยู่กับ

[7], [8], [9], [10], [11]

อาการ โรคปอดบวมในโรงพยาบาล

โดยทั่วไปอาการของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ถุงลมนิรภัยจะเหมือนกับโรคปอดบวมในชุมชน โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลในหนักอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจทำให้เกิดบ่อยครั้งมากขึ้นมีไข้และเพิ่มอัตราการหายใจและ / หรือตัวชี้วัดอัตราการเต้นหัวใจหรือการหายใจiz¬menenieประเภทซูมหนองหรือการเสื่อมสภาพของ hypoxemia เราควรจะได้รับการยกเว้นสาเหตุ noninfectious ของการเสื่อมสภาพของการทำงานของปอดเช่นกลุ่มอาการของโรคทางเดินหายใจเฉียบพลันทุกข์ (ARDS) pneumothorax และอาการบวมน้ำที่ปอด

รูปแบบ

โรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่ได้รับรวมถึงโรคปอดบวมที่เกี่ยวกับการระบายอากาศหลังการผ่าตัดปอดบวมและโรคปอดอักเสบซึ่งพัฒนาในผู้ป่วยที่ไม่มีการระบายอากาศทางกล แต่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในรัฐที่มีระดับปานกลางหรือรุนแรง

[12], [13], [14], [15],

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่เกิดจากการติดเชื้อแกรมลบประมาณ 25-50% แม้จะมีความพร้อมในการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพ ยังไม่ชัดเจนว่าความตายเป็นผลมาจากความเจ็บป่วยที่สำคัญหรือโรคปอดบวมเอง ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในผู้หญิงสูงกว่า อัตราการตายจากโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus, 10-40% ส่วนหนึ่งเป็นเพราะความรุนแรงของโรคร่วม (เช่นความจำเป็นในการระบายอากาศ, ผู้สูงอายุ, เคมีบำบัดโรคมะเร็งโรคปอดเรื้อรัง)

[16], [17], [18]

การวินิจฉัย โรคปอดบวมในโรงพยาบาล

วินิจฉัยไม่สมบูรณ์ โรคปอดบวมได้มาเกือบจะเป็นผู้ต้องสงสัยมักจะขึ้นอยู่กับลักษณะของแทรกซึมใหม่ในภาพรังสีทรวงอกหรือ leukocytosis อย่างไรก็ตามอาการของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลอาการหรือการค้นพบรังสีไม่มีไม่ได้ที่สำคัญหรือที่เฉพาะเจาะจงสำหรับการวินิจฉัยว่าเป็นอาการที่สามารถเกิดจาก atelectasis ปอดเส้นเลือดหรืออาการบวมน้ำที่ปอดและอาจเป็นส่วนหนึ่งของภาพทางคลินิกของการตั้งสติ เปรียบย้อมสีแกรม, เสมหะและชีวภาพศึกษา aspirates ช่วยหายใจเป็นที่น่าสงสัยเพราะตัวอย่างมักจะถูกปนเปื้อนด้วยเชื้อแบคทีเรียที่มีหรืออาณานิคมหรือทำให้เกิดโรคเพื่อให้วัฒนธรรมในเชิงบวกไม่จำเป็นต้องระบุบทบาทสาเหตุของจุลินทรีย์ที่แยกได้ รั้วหลั่ง Bronchoscopic ของระบบทางเดินหายใจส่วนล่างอาจจะมีตัวอย่างที่แข็งแกร่งมากขึ้น แต่ประสิทธิภาพของวิธีการนี้คือการโต้เถียง การศึกษาผู้ไกล่เกลี่ยของการอักเสบในของเหลวที่มีน้ำยาบ้วนปากสามารถมีบทบาทในการวินิจฉัยโรคได้ในอนาคต เช่นความเข้มข้นของตัวรับวิกฤติที่ละลายน้ำได้แสดงเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด (โปรตีนชนิดนี้จะแสดงโดยเซลล์ภูมิคุ้มกันระหว่างการติดเชื้อ) มากกว่า 5 หน้า / ml สามารถช่วยแยกโรคปอดบวมแบคทีเรียและเชื้อราจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อของการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกและรังสีในผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ แต่วิธีนี้ต้องมีการสอบสวนเพิ่มเติมและการค้นพบที่เดียวที่เชื่อถือได้ระบุและโรคปอดบวมและทำให้วัฒนธรรมจุลินทรีย์ที่เป็นเชื้อโรคทางเดินหายใจที่แยกได้จากเลือดหรือของเหลวเยื่อหุ้มปอด

[19], [20]

การรักษา โรคปอดบวมในโรงพยาบาล

ผู้ป่วยบางรายอาจมีดัชนีความเสี่ยงของโรคปอดบวมที่ต่ำจนต้องมีการวินิจฉัยทางเลือก อย่างไรก็ตามการรักษาโรคปอดบวมในโรงพยาบาลจะดำเนินการโดยใช้ยาปฏิชีวนะที่ได้รับการคัดเลือกตามหลักสัณฐานตามลักษณะของการรับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยงบางประการในผู้ป่วยและสภาพแวดล้อม

การใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่มีการควบคุมเป็นเหตุผลหลักในการพัฒนาความต้านทานต่อยาต้านจุลชีพ ดังนั้นการรักษาสามารถเริ่มต้นด้วยการแต่งตั้งยาเสพติดที่หลากหลายซึ่งจะถูกแทนที่โดยยาที่เฉพาะเจาะจงมากที่สุดที่มีประสิทธิภาพต่อจุลินทรีย์ที่ระบุในวัฒนธรรม กลยุทธ์ทางเลือกที่จะ จำกัด การต้านทานซึ่งไม่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพการทำงานรวมถึงการหยุดชะงักของยาปฏิชีวนะหลังจาก 72 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่มีพารามิเตอร์ของการติดเชื้อในปอดได้ลดลงน้อยกว่า 6 และสลับปกติของยาปฏิชีวนะที่กำหนดสังเกตุ (เช่น 3-6 เดือน)

ยาปฏิชีวนะในสังคม

มีโหมดจำนวนมาก แต่ควรรวมถึงการใช้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อจุลินทรีย์ทนแกรมลบและแกรมบวก ทางเลือก ได้แก่ carbapenems (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 มิลลิกรัมทุก 6 ชั่วโมงหรือ 1-2 กรัมของเมอโรพีเนมฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง), monobactams (aztreonam 1-2 กรัมฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง) หรือ antipsevdomonadnye เบต้า lactam (3 กรัม ticarcillin ฉีดเข้าเส้นเลือดดำที่มีทั้ง โดยไม่ต้องกรด clavulanic ทุก 4 ชั่วโมง 3 กรัม piperacillin ฉีดเข้าเส้นเลือดดำมีหรือไม่มี tazobactam ทุก 4-6 ชั่วโมง 2 กรัม ceftazidime ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงหรือ 1-2 กรัมของเซฟีพิมทุก 12 ชั่วโมง) โดยจะกำหนดแยกกันหรือร่วมกับ aminoglycoside (gentamicin หรือ tobramycin 1.7 มก. / กก. ทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมงหรือ 5-6 มก. / กก. วันละครั้งและ และ amikacin 15 mg / kg ทุก 24 ชั่วโมง) และ / หรือ vancomycin 1 กรัมทุก 12 ชม. Linezolid สามารถนำมาใช้สำหรับการติดเชื้อบางปอดรวมทั้ง methicillin-resistant ที่เชื้อ Staphylococcus aureus (MRSA) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่อาจจะไม่ได้รับมอบหมายให้ vancomycin ไม่ควรใช้ Daptomycin ในการรักษาโรคปอด

การป้องกัน

การระบายอากาศไม่รุกรานกับความดันเป็นบวกอย่างต่อเนื่องทางเดินหายใจ (CPAP) หรือ biurovnevoe เดินหายใจความดันบวก (BiPAP) ช่วยป้องกันการรบกวนในการป้องกันทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นเมื่อใส่ท่อช่วยหายใจและลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางรายที่ ตำแหน่งกึ่งแนวตั้งหรือแนวตั้งช่วยลดความเสี่ยงต่อการสำลักและโรคปอดบวมเมื่อเทียบกับตำแหน่งที่อ่อนแอ

ความทะเยอทะยานต่อเนื่องของการหลั่งในลิ้นโดยใช้ท่อใส่ท่อช่วยหายใจพิเศษที่ติดอยู่กับเครื่องช่วยหายใจอาจช่วยลดความเสี่ยงในการสำลักได้

การปนเปื้อนที่เลือกของ oropharynx (การใช้งานในรูปแบบของท้องถิ่น gentamicin, Colistin และ Vancomycin ครีม) หรือทางเดินอาหารทั้งหมด (โดยใช้ polymyxin การ aminoglycoside หรือควิโนโลนและ / หรือ nystatin หรือ amphotericin B) เห็นได้ชัดว่ายังมีประสิทธิภาพแม้ว่ามันอาจเพิ่มความเสี่ยงของการล่าอาณานิคมโดยสิ่งมีชีวิตทน

โรคปอดบวมในโรงพยาบาลได้รับการป้องกันโดยการตรวจสอบวัฒนธรรมและวงจรการไหลเวียนโลหิตที่ถอดเปลี่ยนได้เป็นประจำ

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]