โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล

โรคปอดบวมจากโรงพยาบาลจะเกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือแบคทีเรียแกรมลบและสแตฟิโลค็อกคัสออเรียส เชื้อที่ดื้อยาเป็นปัญหาสำคัญ สาเหตุเหมือนกับโรคปอดบวมจากชุมชน แต่ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ อาจมีอาการปอดบวมโดยออกซิเจนในเลือดลดลงและมีสารคัดหลั่งจากหลอดลมมากขึ้น การวินิจฉัยนี้ต้องสงสัยจากอาการทางคลินิกและการถ่ายภาพรังสีทรวงอก และยืนยันด้วยการตรวจทางแบคทีเรียจากตัวอย่างเลือดหรือทางเดินหายใจส่วนล่างที่เก็บในระหว่างการส่องกล้องหลอดลม การรักษาคือการใช้ยาปฏิชีวนะ โรคปอดบวมจากโรงพยาบาลมีแนวโน้มการรักษาที่ไม่ดี ส่วนหนึ่งเกิดจากภาวะแทรกซ้อน

[ 1 ], [ 2 ]

สาเหตุ โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลคือการดูดเชื้อแบคทีเรียที่เข้าไปอาศัยอยู่ในช่องคอหอยและทางเดินหายใจส่วนบนของผู้ป่วยที่ป่วยหนัก

เชื้อก่อโรคและรูปแบบการดื้อยาปฏิชีวนะแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบันและอาจเปลี่ยนแปลงภายในสถาบันเดียวในช่วงเวลาสั้นๆ (เช่น รายเดือน) โดยทั่วไปเชื้อก่อโรคที่สำคัญที่สุดคือPseudomonas aeruginosa ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดในโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในห้องไอซียู และในผู้ป่วยโรคซีสต์ไฟบรซีส เม็ดเลือดขาวต่ำ โรคเอดส์ระยะเริ่มต้น และหลอดลมโป่งพอง เชื้อก่อโรคที่สำคัญอื่นๆ ได้แก่ แบคทีเรียแกรมลบในลำไส้ (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) และStaphylococcus aureusที่ไวต่อเมธิซิลลินและดื้อต่อเมธิซิลลิน

เชื้อ Staphylococcus aureus, pneumococcus และHaemophilus influenzaeพบได้บ่อยขึ้นเมื่อปอดบวมเกิดขึ้นภายใน 4 ถึง 7 วันหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และเชื้อแกรมลบในลำไส้พบได้บ่อยขึ้นเมื่อระยะเวลาการใส่ท่อช่วยหายใจเพิ่มขึ้น

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนหน้านี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อจุลินทรีย์หลายชนิด การติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ดื้อยา โดยเฉพาะเชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อยาเมธิซิลลิน และการติดเชื้อ Pseudomonas การติดเชื้อจุลินทรีย์ที่ดื้อยาจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและทำให้โรคดำเนินไปอย่างซับซ้อนมากขึ้น

การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ในปริมาณสูงจะเพิ่มความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อแบคทีเรีย Legionellaและ Pseudomonas

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ปัจจัยเสี่ยง

การใส่ท่อช่วยหายใจโดยใช้เครื่องช่วยหายใจมีความเสี่ยงโดยรวมสูงสุด โดยปอดบวมที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจคิดเป็นมากกว่า 85% ของผู้ป่วยทั้งหมด และปอดบวมเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ 17% ถึง 23% การใส่ท่อช่วยหายใจจะทำลายการป้องกันทางเดินหายใจ ทำให้การไอและการชะล้างเมือกของเยื่อบุทางเดินหายใจลดลง และช่วยให้สามารถดูดสารคัดหลั่งที่มีแบคทีเรียซึ่งสะสมอยู่เหนือปลอกหุ้มท่อช่วยหายใจที่พองออกได้ในปริมาณน้อย นอกจากนี้ แบคทีเรียยังสร้างไบโอฟิล์มบนและภายในท่อช่วยหายใจ ซึ่งจะปกป้องแบคทีเรียจากยาปฏิชีวนะและภูมิคุ้มกันของร่างกาย

ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะก่อนหน้านี้ ค่า pH ในกระเพาะอาหารสูง (เนื่องจากการรักษาป้องกันแผลกดทับ) และภาวะหัวใจ ปอด ตับ และไตทำงานบกพร่อง ปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับปอดอักเสบหลังผ่าตัด ได้แก่ อายุมากกว่า 70 ปี การผ่าตัดช่องท้องหรือทรวงอก และสถานะการทำงานที่ต้องพึ่งพาผู้อื่น

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการ โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล

โดยทั่วไป อาการของโรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจจะเหมือนกับอาการปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน อาการของโรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาลในผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เครื่องช่วยหายใจมักทำให้เกิดไข้และอัตราการหายใจเพิ่มขึ้นและ/หรืออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นหรือมีการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ทางเดินหายใจ เช่น มีสารคัดหลั่งเป็นหนองเพิ่มขึ้นหรือภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำลง ควรแยกสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อที่ทำให้การทำงานของปอดเสื่อมลง เช่น กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) ปอดรั่ว และอาการบวมน้ำในปอด

รูปแบบ

โรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาล ได้แก่ โรคปอดอักเสบที่เกิดจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ โรคปอดอักเสบหลังผ่าตัด และโรคปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจแต่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในอาการปานกลางหรือรุนแรง

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคปอดบวมในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อแกรมลบอยู่ที่ประมาณ 25% ถึง 50% แม้จะมียาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิผลก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าการเสียชีวิตเกิดจากโรคพื้นฐานหรือจากโรคปอดบวมเอง ผู้หญิงมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงกว่า อัตราการเสียชีวิตจากโรคปอดบวมจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสอยู่ระหว่าง 10% ถึง 40% ส่วนหนึ่งเป็นเพราะความรุนแรงของอาการแทรกซ้อน (เช่น ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ อายุมาก เคมีบำบัดสำหรับมะเร็ง โรคปอดเรื้อรัง)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัย โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล

การวินิจฉัยยังไม่สมบูรณ์ ในทางปฏิบัติ มักสงสัยว่าเป็นโรคปอดบวมในโรงพยาบาลจากการติดเชื้อใหม่บนภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอกหรือเม็ดเลือดขาวสูง อย่างไรก็ตาม อาการ สัญญาณ หรือผลเอ็กซ์เรย์ของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลไม่มีความละเอียดอ่อนหรือเฉพาะเจาะจงต่อการวินิจฉัย เนื่องจากอาการทั้งหมดอาจเกิดจากภาวะปอดแฟบ เส้นเลือดอุดตันในปอด หรือปอดบวมน้ำ และอาจเป็นส่วนหนึ่งของภาพทางคลินิกของ ARDS ประโยชน์ของการย้อมแกรมการตรวจเสมหะและการเพาะเชื้อจากหลอดลมที่ดูดออกมาทางท่อช่วยหายใจนั้นน่าสงสัย เนื่องจากตัวอย่างมักปนเปื้อนแบคทีเรียที่เข้ามาตั้งรกรากหรือก่อโรค ดังนั้น การเพาะเชื้อในเชิงบวกจึงไม่ได้บ่งชี้เสมอไปว่าเชื้อก่อโรคมีบทบาททางสาเหตุของเชื้อที่แยกออกมา การเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนล่างด้วยกล้องตรวจหลอดลมอาจให้ตัวอย่างที่เชื่อถือได้มากกว่า แต่ประสิทธิภาพของวิธีนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน การศึกษาตัวกลางการอักเสบในของเหลวล้างหลอดลมและถุงลมอาจมีบทบาทในการวินิจฉัยในอนาคต ตัวอย่างเช่น ความเข้มข้นของตัวรับกระตุ้นที่แสดงโดยเซลล์ไมอีลอยด์ที่ละลายน้ำได้ (โปรตีนที่แสดงออกโดยเซลล์ภูมิคุ้มกันในระหว่างการติดเชื้อ) มากกว่า 5 pg/mL อาจช่วยแยกแยะปอดบวมจากแบคทีเรียและเชื้อราจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อของการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกและภาพรังสีในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ อย่างไรก็ตาม แนวทางนี้จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม และการค้นพบเดียวที่สามารถระบุทั้งปอดบวมและเชื้อก่อโรคได้อย่างน่าเชื่อถือคือการเพาะเชื้อก่อโรคทางเดินหายใจที่แยกได้จากเลือดหรือของเหลวในเยื่อหุ้มปอด

[ 19 ], [ 20 ]

การรักษา โรคปอดอักเสบจากโรงพยาบาล

ผู้ป่วยบางรายอาจมีดัชนีความเสี่ยงต่ำต่อโรคปอดบวมซึ่งจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยทางเลือกอื่น อย่างไรก็ตาม โรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลจะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เลือกตามประสบการณ์ของผู้ป่วยโดยพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงบางประการและสภาพแวดล้อม

การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่ควบคุมเป็นสาเหตุหลักของการดื้อยาต้านจุลชีพ ดังนั้น การรักษาอาจเริ่มต้นด้วยยาที่มีสเปกตรัมกว้าง ซึ่งจะถูกแทนที่ด้วยยาเฉพาะเจาะจงที่สุดที่มีประสิทธิผลต่อเชื้อจุลินทรีย์ที่ระบุในวัฒนธรรม กลยุทธ์ทางเลือกเพื่อจำกัดการดื้อยาซึ่งยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพ ได้แก่ การหยุดใช้ยาปฏิชีวนะหลังจาก 72 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่มีคะแนนการติดเชื้อในปอดลดลงเหลือต่ำกว่า 6 และการหมุนเวียนยาปฏิชีวนะที่แพทย์สั่งอย่างสม่ำเสมอ (เช่น ทุกๆ 3 ถึง 6 เดือน)

ยาปฏิชีวนะเบื้องต้น

มีวิธีการรักษาอยู่หลายวิธี แต่ทั้งหมดควรมียาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมแบคทีเรียแกรมลบและแกรมบวกที่ดื้อยาด้วย ทางเลือกได้แก่ คาร์บาพีเนม (อิมิพีเนม-ไซลาสแตติน 500 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 6 ชั่วโมง หรือเมโรพีเนม 1-2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง) โมโนแบคแทม (แอซเทรโอนัม 1-2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง) หรือเบต้าแลกแทมแอนติซูโดโมนัล (ไทคาร์ซิลลิน 3 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดร่วมกับหรือไม่ร่วมกับกรดคลาวูแลนิกทุก 4 ชั่วโมง, ไพเพอราซิลลิน 3 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดร่วมกับหรือไม่ร่วมกับทาโซแบคแทมทุก 4-6 ชั่วโมง, เซฟตาซิดีม 2 กรัม ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง หรือเซเฟพิม 1-2 กรัม ทุก 12 ชั่วโมง) ให้ใช้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับอะมิโนไกลโคไซด์ (เจนตามัยซินหรือโทบราไมซิน 1.7 มก./กก. ฉีดเข้าเส้นเลือดทุก 8 ชั่วโมง หรือ 5-6 มก./กก. ครั้งเดียวต่อวัน หรืออะมิคาซิน 15 มก./กก. ทุก 24 ชั่วโมง) และ/หรือแวนโคไมซิน 1 กรัม ทุก 12 ชั่วโมง Linezolid อาจใช้รักษาการติดเชื้อในปอดบางชนิดได้ รวมถึงเชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อต่อเมธิซิลลิน (MRSA) โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาด้วยแวนโคไมซินได้ ไม่ควรใช้ดาปโทไมซินรักษาการติดเชื้อในปอด

การป้องกัน

การช่วยหายใจแบบไม่รุกรานโดยใช้แรงดันอากาศบวกต่อเนื่อง (CPAP) หรือแรงดันอากาศบวกสองระดับ (BiPAP) จะช่วยป้องกันการหยุดชะงักของการปกป้องทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นจากการใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยขจัดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางราย ท่ากึ่งตั้งตรงหรือท่าตั้งตรงช่วยลดความเสี่ยงของการสำลักและปอดบวมเมื่อเทียบกับท่านอนคว่ำ

การดูดสารคัดหลั่งใต้ลิ้นอย่างต่อเนื่องผ่านทางท่อช่วยหายใจแบบพิเศษที่ต่อกับเครื่องดูดอาจช่วยลดความเสี่ยงในการสำลักได้

การฆ่าเชื้อเฉพาะที่ในช่องคอหอย (โดยใช้ครีมทาเจนตาไมซิน โคลิสติน และแวนโคไมซิน) หรือทางเดินอาหารทั้งหมด (โดยใช้โพลีมิกซิน อะมิโนไกลโคไซด์ หรือควิโนโลน และ/หรือไนสแตติน หรือแอมโฟเทอริซิน) ดูเหมือนว่าจะมีประสิทธิผลเช่นกัน แม้ว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีอาณานิคมของจุลินทรีย์ที่ต้านทานยาก็ตาม

โรคปอดอักเสบที่เกิดจากโรงพยาบาลสามารถป้องกันได้ด้วยการตรวจเพาะเชื้อและการเปลี่ยนวงจรเครื่องช่วยหายใจหรือท่อช่วยหายใจเป็นประจำ

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]