โรคกระดูกอ่อน

ริกเก็ต (จากภาษากรีก. Rhachis - «กระดูกสันหลัง) เป็นที่รู้จักของแพทย์ในสมัยโบราณ ใน 1650 ปีเตอร์อังกฤษกายวิภาคและศัลยแพทย์ Glisson อธิบายภาพของโรคกระดูกอ่อนขนานนามว่า "โรคอังกฤษ", "สลัมโรค" การมีส่วนร่วมสำคัญในการศึกษาโรคกระดูกอ่อนได้กระทำโดยนักวิทยาศาสตร์กุมารเวชศาสตร์พื้นเมือง: N.F. filatov, A.A. Kissel, G.N. Speransky, A.F. ทัวร์ K.A. Svyatkina, E.M. Lukyanov.

การละเมิดการก่อตัวของกระดูกส่วนใหญ่เป็นส่วนใหญ่ในพื้นที่ของ epimetamizations กระดูก (โซนการเจริญเติบโต) เนื่องจากการเติบโตของกระดูกและความเร็วในการปรับโครงสร้าง (remodeling) ของพวกเขาจะสูงที่สุดในวัยเด็กการสำแดงกระดูกของโรคกระดูกอ่อนจะเด่นชัดมากที่สุดในเด็กในช่วง 2-3 ปีแรกของชีวิต ริกเก็ตยังมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะและระบบอื่น ๆ ลดการตอบสนองต่อระบบภูมิคุ้มกันของเด็ก.

โรคกระดูกอ่อนของทารกเป็นที่แพร่หลายในเด็กในช่วงปีแรก ๆ ของชีวิต การกล่าวถึงโรคกระดูกอ่อนครั้งแรกในงานเขียนของ Soran of Ephesus (98-138 гг. н.э.), ซึ่งพบความผิดปกติของแขนขาและกระดูกสันหลังในเด็ก เลน (131-201 гг. н.э.) ให้คำอธิบายเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่อ่อนแอในระบบกระดูกรวมทั้งความผิดปกติของหน้าอก ในยุคกลางโรคกระดูกอ่อนเรียกว่าอังกฤษเจ็บป่วยเพราะมันอยู่ในอังกฤษที่แพร่หลายในรูปแบบที่รุนแรงของมันถูกตั้งข้อสังเกตซึ่งเป็นเพราะ insolationific insolation ในเขตภูมิอากาศที่กำหนด คำอธิบายทางคลินิกและทางพยาธิสภาพของโรคกระดูกหักได้กระทำโดยนักฟิสิกส์ชาวอังกฤษ Francis Epispison ใน 1650 г. По ในความเห็นของเขาปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับโรคกระดูกอ่อนในเด็กเป็นกรรมพันธุ์กรรมพันธุ์และโภชนาการของมารดา ใน 1847 г. в หนังสือ "Pediatrica" S.F. Khotovitsky อธิบายไม่เพียง แต่ความพ่ายแพ้ของระบบกระดูกในโรคกระดูกอ่อน แต่ยังมีการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหาร, ความผิดปกติของระบบประสาท, ความดันโลหิตต่ำของกล้ามเนื้อ ใน 1891 г. Н.Ф. Filatov ตั้งข้อสังเกตว่าโรคกระดูกอ่อนเป็นโรคที่พบได้ทั่วไปของร่างกายแม้ว่าจะแสดงออกถึงการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติในกระดูกส่วนใหญ่.

ตามแนวความคิดที่ทันสมัย, โรคกระดูกอ่อน - โรคที่โดดเด่นด้วยการไม่ตรงกันชั่วคราวระหว่างความต้องการของสิ่งมีชีวิตที่เติบโตในฟอสฟอรัสและแคลเซียมขาดและระบบขนส่งของพวกเขาในร่างกาย มันเป็นโรคของสิ่งมีชีวิตการเจริญเติบโตที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแลกเปลี่ยนฟอสฟอรัสแคลเซียม) เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่สำคัญซึ่งก็คือการเอาชนะระบบโครงร่าง (ก่อลดการเจริญเติบโตและกระดูก) ซึ่งกระบวนการทางพยาธิวิทยาเป็นภาษาท้องถิ่นส่วนใหญ่ใน metaepiphysis อัฐิ เนื่องจากการเจริญเติบโตและความเร็วในการปรับโครงสร้างกระดูกมีมากที่สุดในช่วงวัยเด็กโรคแผลในระบบกระดูกส่วนใหญ่จะพบมากในเด็กอายุ 2-3 ปี โรคกระดูกอ่อนคือการแลกเปลี่ยนโรค Multifactor ในการวินิจฉัยการป้องกันและการรักษาซึ่งจะต้องคำนึงถึงปัจจัยการเกิดโรค: การขาดและไม่สมดุลของแคลเซียมและฟอสฟอรัสจากอาหารระบบยังไม่บรรลุนิติภาวะเด็กต่อมไร้ท่อโรคด้วยกัน ฯลฯ นอกจากนี้ยังมีแคลเซียมพยาธิวิทยาและฟอสฟอรัส (แมกนีเซียมทองแดงเหล็ก ฯลฯ ) การขาดวิตามินดีการกระตุ้น lipid peroxidation.

รหัส ICD-10

Е55.0. ใช้งานริกเก็ต.

ระบาดวิทยาเป็นโรคกระดูกอ่อน

โรคกระดูกอ่อนพบได้ในทุกประเทศ แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหมู่ชาวเหนือที่อาศัยอยู่ในสภาพที่ไม่มีแสงแดด เด็กที่เกิดในฤดูใบไม้ร่วงและฤดูหนาวมีแนวโน้มที่จะได้รับโรคกระดูกอ่อนมากขึ้น ในตอนต้นของศตวรรษที่ XX ริกเก็ตได้รับการสังเกตใน 50-80% ของเด็กเล็กในยุโรปตะวันตก ถึง 70% ของเด็กในยูเครนในช่วงปีนี้ยังมีโรคกระดูกอ่อน ตามที่ A.I. Ryvkina (1985) พบว่าโรคกระดูกอ่อนในเด็กปีแรกเกิดขึ้นได้ถึง 56.5% ตามข้อมูล CB Maltsev (1987) ความชุกของเขาถึง 80% เป็นโรคที่รุนแรงที่สุดในทารกคลอดก่อนกำหนด

ในปัจจุบันโรคกระดูกอ่อนแบบคลาสสิค (vitamin D-deficient) มีส่วนสำคัญในโครงสร้างของอุบัติการณ์ของเด็กเล็ก ในรัสเซียความถี่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีตั้งแต่ 54 ถึง 66% ตามกุมารแพทย์ในมอสโกโรคกระดูกอ่อนแบบคลาสสิกพบในเด็กเล็กถึง 30% ตัวบ่งชี้นี้สามารถพิจารณา underestimated เนื่องจากมีเพียงรูปแบบหนักและปานกลางของโรคจะถูกบันทึกไว้ ในประเทศที่พัฒนาแล้วซึ่งได้มีการป้องกันโรคกระดูกอ่อนที่มีวิตามินดีและวิตามินซิเดชั่นของอาหารทารกแล้วรูปแบบที่รุนแรงของโรคกระดูกอ่อนก็มีน้อยมาก แต่อาการทางคลินิกและลำไส้ยังคงแพร่หลายอย่างกว้างขวาง ดังนั้น ในประเทศฝรั่งเศสพบว่ามีการขาดวิตามิน D ที่แฝงอยู่ใน 39% และอาการทางคลินิกที่เห็นได้ชัด - ใน 3% ของเด็กเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคต่างๆ ในจังหวัดทางภาคเหนือของประเทศแคนาดาพบว่า hypovitaminosis D พบใน 43% ของเด็กที่สำรวจ ในประเทศทางตอนใต้แม้ว่าจะมีการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตที่เพียงพอ แต่โรคกระดูกอ่อนยังคงเป็นโรคที่พบมาก ในประเทศตุรกีพบว่ามีโรคกระดูกอ่อนในเด็กอายุระหว่าง 3-6 เดือนถึง 24% ถึงแม้ว่าการป้องกันด้วยวิตามินดีจะช่วยลดความชุกของโรคได้ถึง 4%

ริกเก็ตโดยเฉพาะอย่างยิ่งความรุนแรงในระดับปานกลางและรุนแรงที่ได้รับความเดือดร้อนในวัยเด็กอาจมีผลกระทบต่อพัฒนาการต่อไปของเด็ก เด็กเหล่านี้พัฒนาท่าทางผิดปกติเท้าแบนเรียบและการเสียรูปของกระดูกเชิงกรานโรคฟันผุสายตาสั้น บทบาทของโรคกระดูกอ่อนในการพัฒนา osteopenia และโรคกระดูกพรุนซึ่งเป็นที่แพร่หลายในวัยรุ่นได้รับการพิสูจน์แล้ว ผลของการขาดวิตามินดีในวัยเด็กแสดงไว้ในตาราง 11-1

ผลของการขาดวิตามินดี

ร่างกาย	ผลของการขาดดุล
กระดูกและไขกระดูก	โรคกระดูกพรุน, osteomalacia, myelofibrosis, anemia, dysplasia myelodic
ZHKT	ลดการดูดซึมแคลเซียมฟอสฟอรัสแมกนีเซียมโรค hepatolienal การละเมิดความสามารถในการเคลื่อนที่ของระบบทางเดินอาหาร
ระบบ Lymphoid	ลดภูมิคุ้มกันการสังเคราะห์ interleukins 1, 2, phagocytosis การผลิต interferon การแสดงออกของลาแอนติเจนไม่เพียงพอ
ระบบกล้ามเนื้อ	ความดันเลือดต่ำในกล้ามเนื้อ, ชัก (spasmophilia)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

สาเหตุของโรคกระดูกอ่อน

หลักกระดูกอ่อนปัจจัยสาเหตุ - การขาดวิตามินดีในขณะที่โรคกระดูกอ่อนจะถือว่าเป็นโรค multifactorial ในที่ที่มีความแตกต่างระหว่างความต้องการสูงของการเจริญเติบโตของเกลือแคลเซียมลูกของฟอสฟอรัสและการพัฒนาไม่เพียงพอของระบบการกำกับดูแลให้การจัดส่งของเกลือเหล่านี้ในเนื้อเยื่อ

มีสองวิธีที่จะให้ร่างกายมีวิตามินดีคือการรับประทานอาหารและการก่อตัวของผิวหนังภายใต้อิทธิพลของรังสีอัลตราไวโอเลต วิธีแรกมีส่วนเกี่ยวข้องกับปริมาณของ cholecalciferol (vitamin D3) กับผลิตภัณฑ์ที่ได้จากสัตว์ (ตับปลาคาเวียร์ไข่ไข่แดงน้อยกว่านมแม่และเนย) ในน้ำมันพืชอาจมี ergocalciferol (vitamin D2) วิธีที่สองเกี่ยวข้องกับการก่อตัวของวิตามินดีในผิวของ 7-dehydrocholesterol ภายใต้อิทธิพลของรังสีอัลตราไบโอเลตที่มีความยาวคลื่น 280-310 ไมครอน เคยเป็นที่เชื่อกันว่าทั้งสองวิธีในการให้วิตามินดีมีค่าเท่ากัน อย่างไรก็ตามเมื่อเร็ว ๆ นี้ได้กลายเป็นที่รู้จักว่ามากกว่า 90% ของวิตามินดีถูกสังเคราะห์โดยการฉายรังสีอัลตราไวโอเลตและ 10% มาจากอาหาร ภายใต้เงื่อนไขที่ดีในปริมาณที่ผิวรูปแบบที่เด็กจำเป็นของวิตามินดีในกรณีที่ไข้แดดไม่เพียงพอเนื่องจากสภาพภูมิอากาศ (อากาศควันคลุ้ง, หมอก), การสังเคราะห์วิตามินดีความรุนแรงลดลง

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

การสร้างสารออกฤทธิ์ของวิตามินดี

การเข้าสู่ร่างกายวิตามินดีจะถูกเปลี่ยนเป็นสารที่ใช้งานมากขึ้นโดยผ่านการแปลงที่ซับซ้อนในตับและไต

ขั้นตอนแรกของการเปิดใช้งานการเชื่อมโยงกับความจริงที่ว่าเข้ามาในระบบทางเดินอาหารหรือเกิดขึ้นในผิววิตามินดีจะถูกส่งไปที่ตับที่อยู่ภายใต้อิทธิพลของเอนไซม์ 25-hydroxylase แปลง 25 hydroxycholecalciferol หรือ calcidiol - รูปแบบพื้นฐานของวิตามินดีในเลือดหมุนเวียน ในเด็กที่มีสุขภาพดีเนื้อหาของ 25-hydroxycholecalciferol ในซีรั่มมีค่าประมาณ 20-40 ng / ml

ขั้นตอนที่สองของการเผาผลาญวิตามินดีคือการยับยั้งไฮดรอกซิลในไตซึ่ง 25-hydroxycholecalciferol ถูกถ่ายโอนด้วยความช่วยเหลือของโปรตีนที่มีวิตามินดี (transcalciferin) ในระดับของการทำงานของไตที่เกิดขึ้นยล metabolite ใช้งานมากที่สุด - 1,25-dihydroxycholecalciferol, calcitriol หรือ, 24,25-dihydroxycholecalciferol การก่อตัวของ metabolite หลัก - calcitriol - เกิดขึ้นกับการมีส่วนร่วมของเอนไซม์ไต 1-a-hydroxylase ความเข้มข้นของ calcitriol ในพลาสมาในเลือดประมาณ 20-40 pg / ml

เนื้อหาของ metabolites ของวิตามินดีในเลือดทำหน้าที่เป็นเกณฑ์วัตถุประสงค์สำหรับการจัดหาเด็กที่มีวิตามินดี

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

ฟังก์ชั่นทางสรีรวิทยาพื้นฐานของวิตามินดี

ฟังก์ชั่นทางสรีรวิทยาหลักของวิตามินดี - การควบคุมการขนส่งของแคลเซียมไอออนในร่างกาย (ดังนั้นชื่อ "calciferol" - "แคลเซียมแบริ่ง") - จะดำเนินการตามระเบียบของการดูดซึมแคลเซียมในลำไส้และเสริมสร้างการดูดซึมในท่อไตเช่นเดียวกับการกระตุ้นของกระดูก โดยการลดระดับของแคลเซียมในเลือดและฟอสเฟตนินทรีย์หรือการเพิ่มการหลั่งของฮอร์โมนกิจกรรมและการทำงานของไต 1 hydroxylase และการสังเคราะห์ 1,25-dihydroxycholecalciferol และเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

ภายใต้ระดับปกติและสูงของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในไตพลาสม่าเอนไซม์เปิดใช้งานอื่น ๆ - 24-hydroxylase ซึ่งถูกสังเคราะห์มีส่วนร่วมของ 24,25-dihydroxycholecalciferol ส่งเสริมการสะสมของแคลเซียมและฟอสเฟตในกระดูกและปราบปรามการหลั่งของฮอร์โมนที่

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาแนวคิดเกี่ยวกับบทบาทของวิตามินดีได้ถูกเสริมด้วยข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของวิตามินในร่างกายซึ่งนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงมุมมองเกี่ยวกับวิตามินดีเป็นวิตามินทั่วไป ตามความคิดที่ทันสมัยวิตามินดีควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นสารประกอบที่มีฤทธิ์เป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิ์เป็นเช่นฮอร์โมนมีผลต่อตัวรับเฉพาะ เป็นที่รู้จักกันว่าวิตามิน D metabolite (1,25-dihydroxycholecalciferol) ส่งสัญญาณไปยังอุปกรณ์ของยีนที่ (DNA) และเปิดใช้งานเซลล์ยีนที่ควบคุมการสังเคราะห์โปรตีนขนส่งการทำงานสำหรับแคลเซียมไอออน อวัยวะเป้าหมายของสารนี้คือลำไส้, ไต, กระดูก ในลำไส้วิตามินดีจะช่วยกระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมและปริมาณฟอสฟอรัสอนินทรีย์ที่เท่ากัน ในไตที่มีส่วนร่วมของเขา reabsorption ใช้งานของแคลเซียมและฟอสฟอรัสอนินทรีเกิดขึ้น วิตามินดีควบคุมแร่ธาตุของกระดูกอ่อนกระดูก apatites กระดูก เป็นที่เชื่อกันว่า metabolite มีบทบาทสำคัญในการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกของตัวอ่อน

วิตามินดีมีส่วนเกี่ยวข้องในการควบคุมการทำงานของเอนไซม์ของวัฏจักรชีวภาพหลักของ Krebs ช่วยเพิ่มการสังเคราะห์กรดซิตริก เป็นที่ทราบกันดีว่า citrates เป็นส่วนหนึ่งของเนื้อเยื่อกระดูก

วิตามินดีและสารออกฤทธิ์ที่มีผลต่อเซลล์ของระบบภูมิคุ้มกันทำให้ขาดวิตามินดีเด็กทารกมีภูมิคุ้มกันทุติยภูมิน้อย (กิจกรรมของ phagocytosis interleukin 1 และ 2 การผลิต interferon)

ระเบียบเกี่ยวกับระบบประสาทของการเผาผลาญแคลเซียมฟอสฟอรัส - ฟอสฟอรัสจะกระทำโดยการหลั่งของฮอร์โมนพาราไธรอยด์ การลดระดับไอออนแคลเซียมที่เกี่ยวข้องกับการขาดวิตามินดีทำหน้าที่เป็นสัญญาณสำหรับการเพิ่มระดับของฮอร์โมนพาราไธรอยด์ ภายใต้อิทธิพลของพาราไทรอยด์ฮอร์โมนแคลเซียมของ apatites กระดูกผ่านเข้าสู่รูปแบบที่ละลายน้ำเนื่องจากการที่ระดับของแคลเซียมไอออนไนซ์สามารถเรียกคืน antagonist ของฮอร์โมนไทรอยด์ฮอร์โมนคือ calcitonin ภายใต้อิทธิพลของเนื้อหาของแคลเซียมไอออนิกในซีรั่มเลือดลดลงกระบวนการของการเพิ่มขึ้นของกระดูก mineralization

สาเหตุของโรคกระดูกอ่อนคืออะไร?

การเกิดโรคของโรคกระดูกอ่อน

กระบวนการของการเกิดโรคกระดูกอ่อนมีความซับซ้อนและขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย แต่ส่วนใหญ่เป็นปัจจัยที่ควบคุมความสมดุลของฟอสฟอรัส - แคลเซียม ในภาพที่ซับซ้อนของการเกิดโรคของโรคกระดูกอ่อนสาเหตุและผลกระทบมีการเปลี่ยนแปลงสถานที่อย่างต่อเนื่องดังนั้นจึงเป็นเรื่องยากที่จะระบุว่าเป็นสิ่งสำคัญในโรคกระดูกอ่อนและสิ่งที่เป็นรอง ตามเงื่อนไขมีหลายขั้นตอนในการพัฒนาของโรค

ขั้นตอนแรก

เนื่องจากการขาดวิตามินดีความสามารถในการซึมผ่านของเยื่อหุ้มเซลล์ในลำไส้เล็กทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการดูดซึมแคลเซียม ในการตอบสนองต่อภาวะ hypocalcemia กิจกรรมต่อมไทรอยด์จะเริ่มขึ้น ฮอร์โมนพาราไธรอยด์ช่วยชะลอการดูดซึมฟอสเฟตในไต นอกจากนี้การขาดวิตามินดีฟอสฟอรัสอนินทรีย์ยังไม่ถูกตัดออกจากสารอินทรีย์ที่มีอยู่ในอาหาร ทั้งหมดนี้นำไปสู่การลดลงของระดับฟอสฟอรัส Hypophosphatemia เป็นหนึ่งในอาการทางชีวเคมีครั้งแรกของโรคกระดูกอ่อน ระดับแคลเซียมในช่วงเวลานี้เป็นเรื่องปกติเพื่อให้เป็นฮอร์โมนช่วยในกระบวนการสร้าง 1, 25 dihydroxycholecalciferol และเพิ่มการสลายของกระดูกและในขณะเดียวกันจะช่วยเพิ่มการส่งมอบของแคลเซียมจากลำไส้

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

ขั้นตอนที่สอง

ด้วยการเพิ่มการขาดแคลเซียมในร่างกายจะถูกรบกวนไม่เพียง แต่การดูดซึมของแคลเซียมในลำไส้ แต่ยังชุมนุมของโครงกระดูกของมันจะกลายเป็นไม่เพียงพออย่างชัดเจนส่งผลให้ในระดับที่ต่ำกว่าของแคลเซียมและฟอสฟอรัสในซีรั่มเลือด ดังนั้นละเมิดสังเคราะห์เมทริกซ์อินทรีย์ของเนื้อเยื่อกระดูกเจริญเติบโตของกระดูก, แร่ของพวกเขาเป็นโรคกระดูกพรุนพัฒนาปรากฏการณ์ (ลดลงสม่ำเสมอของปริมาณของกระดูกและคุณสมบัติอื่น ๆ ) และ osteomalacia (กระดูกนิ่มและโค้งงอได้ง่าย) มีการแพร่กระจายของเนื้อเยื่อเกี่ยวกับ osteoid ที่มีข้อบกพร่องเนื่องจากการสะสม osteoclasts ในพื้นที่ต่างๆเนื่องจากฮอร์โมนพาราไทรอยด์กระตุ้นการก่อตัวของพวกมัน กิจกรรมของ alkaline phosphatase ที่ผลิตโดย osteoclasts เพิ่มขึ้น

ในโรคกระดูกอ่อนเสียงกล้ามเนื้อจะถูกรบกวนซึ่งก่อให้เกิดการพัฒนาความดันเลือดต่ำโรคกล้ามเนื้อ ricketsic กระจาย นอกจากนี้ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ยังส่งผลต่อความสัมพันธ์ระหว่างส่วนต่างๆของระบบประสาทอัตโนมัติและการพัฒนาความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ

ขั้นตอนที่สาม

Hypophosphatemia นำไปสู่การลดลงของการสำรองและภาวะเลือดเป็นกรดในเลือดพัฒนาด่างซึ่งจะมาพร้อมกับความผิดปกติของการเผาผลาญของโปรตีนไขมันและคาร์โบไฮเดรต มีการลดระดับซิเตรตในเลือดเนื่องจากไม่ก่อให้เกิดกรดไพริไวซ์จากกรดไตรคาร์บอนิก ในโรคกระดูกอ่อนเสียแลกเปลี่ยนไม่เพียง แต่ของแคลเซียมและฟอสฟอรัส แต่ยังแร่ธาตุอื่น ๆ (แมกนีเซียมโพแทสเซียมเหล็ก, สังกะสี, ฯลฯ ) ดังนั้นโรคกระดูกอ่อน - โรคที่เกี่ยวข้องกับความบกพร่องไม่เพียง แต่แคลเซียมฟอสฟอรัส แต่ยังทุกประเภทอื่น ๆ ของการแลกเปลี่ยน

การเกิดโรคของโรคกระดูกอ่อน

อาการของโรคกระดูกอ่อน

อาการแรกของโรคกระดูกอ่อนปรากฏขึ้นเมื่ออายุได้ 1-2 เดือนและมักพบภาพที่คลี่ออกเมื่ออายุ 3-6 เดือน สัญญาณเริ่มต้นของโรค (การขับเหงื่อความกระหายที่ลดลง dermographism สีแดงถาวรเพิ่มความตื่นเต้น) เกิดจากการละเมิดสถานะการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ เร็ว ๆ นี้ความฝันอาจจะเลวร้ายยิ่งเด็กเริ่มหันศีรษะของเขามี "ศีรษะล้าน" ของต้นคอ เป็นสิ่งสำคัญที่จะเน้นว่าการตรวจหาอาการเฉพาะของการละเมิดระบบประสาทอัตโนมัติไม่ได้เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยโรค "โรคกระดูกอ่อน" สำหรับการวินิจฉัยที่จำเป็นสำหรับการเปลี่ยนแปลงในระบบโครงร่าง: อ่อนหลักสูตรของเย็บกะโหลก (craniotabes) อาการปวดที่มีความดันกระดูกของกะโหลกศีรษะยอมขอบของกระหม่อมขนาดใหญ่แบนราบของหัวด้านหลังที่ osteoid hyperplasia เนื่องจากมีโรคกระดูกอ่อนอาจ hypertrophic ขม่อมและหน้าผากกอง "ลูกปัดซึ่งมีโรคกระดูกอ่อน" epiphyses หนาแขนกระดูก ( "กำไลซึ่งมีโรคกระดูกอ่อน") กับโรคกระดูกอ่อนที่รุนแรงอย่างใดอย่างหนึ่งสามารถสังเกต "โอลิมปิกหน้าผาก" ที่กำลังจะมาซึ่งได้จมลงในสะพานของจมูก ส่วนหน้าของหน้าอกกับกระดูกหน้าอกยื่นออกไปข้างหน้าคล้ายกับอกไก่ มีเส้นโค้งโค้งของกระดูกสันหลังส่วนเอว - พยาธิวิทยา kyphosis (rachis hump) กระดูกซี่โครงอ่อนนุ่มนุ่มนวลทรวงอกผิดปกติแผ่แบนด้านข้างรูรับแสงที่กว้างขึ้น เมื่อถึงจุดยึดของไดอะแฟรมกระดูกซี่โครงจะถูกดึงเข้ามาที่เรียกว่า Harrison furrow ภาวะความดันโลหิตต่ำของกล้ามเนื้อบริเวณผนังช่องท้องด้านหน้าทำให้เกิด "กบกระเพาะอาหาร" ที่มีลักษณะเฉพาะ นอกจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหยุดเต้นของกล้ามเนื้อแล้วยังพบจุดอ่อนของเอ็นที่เกี่ยวพัน (การหย่อนสมรรถภาพร่วมกันปรากฏการณ์ "gutta-percha boy")

เมื่อเด็กเริ่มลุกขึ้น O - หรือ X - รูปโค้งของขาพัฒนา (ขึ้นอยู่กับความเด่นของกล้ามเนื้อยืดหยุ่นหรืองอ extensor)

ในผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกอ่อนจะมีการปิดฟันปลอมและรอยต่อการเกิดฟันผุภายหลังการชำรุดบกพร่องของฟันและการเกิดโรคฟันผุในช่วงต้นเป็นลักษณะเฉพาะ

นอกเหนือจากความผิดปกติของกระดูกและกล้ามเนื้อแล้วโรคนี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านการทำงานในส่วนของระบบทางเดินหายใจ (เนื่องจากความอ่อนแอของระบบทางเดินหายใจและการเปลี่ยนรูปของทรวงอก) ในหลายกรณีเนื่องจากความดันโลหิตต่ำของกล้ามเนื้อเด่นชัดอาจขยายขอบเขตของเส้นเลือดได้เล็กน้อย ใน ECG ระยะเวลา QT, PQ และไม่ค่อยมีการระบุการละเมิด repolarization

อาการของโรคกระดูกอ่อน

การจำแนกประเภทของโรคกระดูกอ่อน

ในรัสเซียเป็นเรื่องปกติที่จะใช้การจัดหมวดหมู่ของโรคกระดูกอ่อนที่เสนอโดย S.O. Dulicki (1947) ตามการจัดหมวดหมู่นี้ระดับของโรคกระดูกอ่อนแยกแรงโน้มถ่วง (แสงกลางหนัก) ระยะเวลาของโรค (ครั้งแรกที่ความสูง, การกู้คืนอาการที่เหลือ) เช่นเดียวกับลักษณะของการไหล (เฉียบพลันกึ่งเฉียบพลันกำเริบ) ในปีพ. ศ. 2533 E.M. Lukyanova et al. เสนอเพิ่มการจำแนกประเภทของสามสายพันธุ์ทางคลินิกของโรคกระดูกอ่อนพิจารณาชั้นนำขาดแร่ธาตุ (kaltsipenichesky, fosforopenichesky โดยไม่ต้องความผิดปกติในแคลเซียมและฟอสฟอรัสนินทรีย์ในซีรั่ม)

ความรุนแรงของโรคกระดูกอ่อนมีการประเมินโดยคำนึงถึงความรุนแรงของความผิดปกติในระบบกระดูกรวมทั้งการเปลี่ยนแปลงของพืชการลดลงของกล้ามเนื้อการเปลี่ยนแปลงอวัยวะอื่น ๆ สำหรับโรคกระดูกอ่อนในระดับที่ง่ายการเปลี่ยนแปลงในระบบกระดูกมีลักษณะเฉพาะกับภูมิหลังของการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในสภาวะการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ อาการกระดูกอ่อนในระดับปานกลางการเปลี่ยนแปลงของระบบกระดูกจะทวีความรุนแรงมากขึ้น ในโรคกระดูกอ่อนอย่างรุนแรงไหลพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงของกระดูกอย่างรุนแรงและกระจาย hypotonia กล้ามเนื้อสังเกตพัฒนาการล่าช้า, มอเตอร์, ฟังก์ชั่นแบบคงที่เช่นเดียวกับการหยุดชะงักของอวัยวะหลายภายในและระบบ (ทำลายปอด, ระบบหัวใจและหลอดเลือดและอื่น ๆ .)

ลักษณะอาการของโรคกระดูกอ่อนส่วนใหญ่มักพบในเด็กครึ่งแรกของชีวิตที่เกิดมามีมวลมากกว่า 4 กก. หรือในเด็กที่มีการเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมากต่อเดือน ลักษณะอาการของโรคกระดูกอ่อนแบบกึ่งเฉียบพลันเป็นเรื่องปกติสำหรับเด็กที่มีภาวะขาดสารอาหารในครรภ์และหลังคลอดรวมทั้งการคลอดก่อนกำหนด ในอาการกระดูกอ่อนแบบกึ่งเฉียบพลันสัญญาณของการเกิดภาวะกระดูกเชิงเดี่ยวมีอิทธิพลเหนือสัญญาณของ osteomalacia นอกจากนี้อาการทั้งหมดจะเกิดขึ้นช้ากว่ากับโรคกระดูกอ่อนชนิดเฉียบพลัน สำหรับโรคกระดูกอ่อนที่เกิดขึ้นเป็นประจำระยะเวลาของการปรับปรุงและการเสื่อมสภาพทางคลินิกเป็นลักษณะเฉพาะ

ในแคลเซียมแคดไซซิติกระดับของแคลเซียมทั้งหมดและเป็นไอออนในเลือดจะลดลงในเด็ก ด้วยบทบาทที่สำคัญในการขาดแคลเซียมความผิดปกติของกระดูกจะแสดงด้วยความโดดเด่นของกระบวนการเกี่ยวกับ osteomalacia ความตื่นเต้นในการกระตุ้นประสาทและกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น ในรูปแบบฟอร์โฟออโรเพนนิกของโรคกระดูกอ่อนพบว่ามีการลดลงของปริมาณฟอสฟอรัสอนินทรีย์ในซีรัมในเลือด การเปลี่ยนแปลงของกระดูกมีความเด่นชัดมากขึ้นเนื่องจากมีการกลายพันธุ์ของ osteoid hyperplasia ความอ่อนแอของเอ็นเอ็น สำหรับโรคกระดูกอ่อนที่มีการเบี่ยงเบนเล็กน้อยในเนื้อหาของแคลเซียมและฟอสฟอรัสอนินทรีย์ในเลือดมีลักษณะการไหลแบบกึ่งเฉียบพลัน hyperplasia ปานกลางของเนื้อเยื่อ osteoid การขาดการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อ

[31], [32], [33]

การวินิจฉัยโรคกระดูกอ่อน

เกณฑ์การทดลองสำหรับโรคกระดูกอ่อนที่ใช้งานอยู่

• ลดปริมาณฟอสฟอรัสอนินทรีย์ในซีรัมเป็น 0.6-0.8 mmol / l;
• ลดความเข้มข้นของแคลเซียมทั้งหมดในเลือดเป็น 2.0 mmol / l;
• ลดปริมาณแคลเซียมที่อิออนต่ำกว่า 1.0 mmol / l;
• เพิ่มกิจกรรมของ alkaline phosphatase ในซีรั่มในเลือด 1,5-2,0 ครั้ง;
• ลด 25-hydroxycholecalciferol ในซีรั่มในเลือดได้ถึง 20 ng / ml และต่ำกว่า;
• ลดระดับของ 1, 25-dihydroxycholecalciferol ในซีรั่มในเลือดเป็น 10-15 pg / ml;
• ชดเชยการเกิด metabolic hyperchloremic acidosis ที่มีความบกพร่องของ base เหลือ 5.0-10.0 mmol / l

เกณฑ์ X-ray ของโรคกระดูกอ่อน

ในภาพรังสีการรบกวนของแร่ของเนื้อเยื่อกระดูกเป็นที่ประจักษ์โดยสัญญาณดังต่อไปนี้:

• การเปลี่ยนแปลงความคมชัดของเส้นขอบระหว่าง epiphysis และ metaphysis (นั่นคือในโซนของหินอัคนีเบื้องต้นขอบเขตจะกลายเป็นไม่สม่ำเสมอเลือน fimbriated);
• ความก้าวหน้าโรคกระดูกพรุนในสถานที่ของการเจริญเติบโตของกระดูกสูงสุดเพิ่มระยะห่างระหว่าง epiphysis และ diaphysis เนื่องจาก metaphysis เพิ่มขึ้น;
• การละเมิดรูปทรงและโครงสร้างของ epiphyses ("epodyses เหมือนจาน") สัญญาณเอ็กซเรย์ในระหว่างการพัฒนาของโรคมีการเปลี่ยนแปลง

วินิจฉัยแยกโรคกระดูกอ่อนจะดำเนินโรคอื่น ๆ ที่มีอาการทางคลินิกที่คล้ายกัน: ดิสก์ท่อไต, โรคกระดูกอ่อนวิตามิน D ขึ้นอยู่กับโรคเบาหวานฟอสเฟตโรค Debra hypophosphatasia De Toni-Fanconi, Cystinosis

การวินิจฉัยโรคกระดูกอ่อน

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

การรักษาโรคกระดูกอ่อน

การรักษาโรคกระดูกอ่อนควรจะครอบคลุมต้องมีการกำหนดปริมาณการรักษาวิตามินดีรวมถึงการใช้กิจกรรมทางการแพทย์และการพักผ่อนหย่อนใจ ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงปริมาณการรักษาของวิตามิน D 2000-5000 IU / วันเป็นเวลา 30-45 วัน ในช่วงเริ่มต้นของการรักษาวิตามินดีจะถูกกำหนดในปริมาณที่น้อยที่สุด 2000 IU เป็นเวลา 3-5 วันโดยมีความสามารถในการให้ยาได้ดีปริมาณยาจะเพิ่มขึ้นเป็นปริมาณการรักษาแต่ละราย หลังจากได้รับผลการรักษาแล้วปริมาณการรักษาจะถูกแทนที่ด้วยค่าพยากรณ์ (400-500 IU / วัน) ซึ่งเด็กจะได้รับในช่วง 2 ปีแรกของชีวิตและในช่วงฤดูหนาวในปีที่สามของชีวิต

สำหรับการรักษาและป้องกันโรคกระดูกอ่อนเป็นเวลาหลายปีใช้เตรียมวิตามิน D (การแก้ปัญหาของ ergocalciferol หรือ cholecalciferol) รูปแบบของการปลดปล่อยยาเสพติดจำนวนมากทำให้เกิดปัญหาบางอย่างเนื่องจากความซับซ้อนของการให้ยา ดังนั้นในปีที่ผ่านมาการแก้ปัญหาเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ของวิตามินดี 2 เป็นจริงไม่ได้รับการปล่อยตัวเนื่องจากความเสี่ยงของการให้ยาเกินขนาด สำหรับการรักษาและการป้องกันโรคกระดูกอ่อนสามารถใช้ vigantol - วิธีการแก้ปัญหาน้ำมันของวิตามิน D3 (ในหนึ่งหยด - 600 IU) และการแก้ปัญหาน้ำมันในประเทศของวิตามิน D2 (ในหนึ่งหยด - 700 IU) อย่างไรก็ตามรูปแบบมันของวิตามินดีมักจะไม่ดูดซึมได้ดีดังนั้นซินโดรมของการดูดซึมในลำไส้บกพร่อง (โรค celiac, enteropathy exudative et al.), วิตามิน D แก้มันใช้มี จำกัด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาสำหรับการป้องกันและรักษาโรคกระดูกอ่อนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในรูปแบบของวิตามิน D3 - aquadetrim ซึ่งมีความสะดวกในการรับประทานและล้างรูปแบบยา น้ำยาลดนอร์มัลซีรอล (aquadetrim) มี 500 IU ของวิตามินดี3 ข้อดีของสารละลายในน้ำคือการดูดซึมสารอาหารจากระบบทางเดินอาหารอย่างรวดเร็ว การแก้ปัญหาจะถูกดูดซึมได้ดีและไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติของ dyspeptic

ในการปรากฏตัวของเด็กที่มาพร้อมกับผู้ป่วยโรคกระดูกอ่อนของโรคเฉียบพลัน (ซาร์สโรคปอดบวม ฯลฯ ) วิตามิน D ควรถูกยกเลิกในเวลาที่อุณหภูมิสูง (2-3 วัน) และจากนั้นอีกครั้งกำหนดยาบำบัดโรค

นอกเหนือไปจากวิตามิน D ในการรักษาโรคกระดูกอ่อนกำหนดเตรียมแคลเซียม :. แคลเซียม glycerophosphate (0.05-0.1 กรัม / วัน) แคลเซียมกลูโคเนต (0.25-0.75 g / d) ฯลฯ เพื่อเพิ่มการดูดซึมของแคลเซียมในลำไส้ที่ได้รับมอบหมาย น้ำมะนาวหรือน้ำเกรพฟรุต ปกติภาคกลางและระบบประสาทการทำงานของระบบประสาทที่ได้รับมอบหมายแมกนีเซียมและโพแทสเซียม asparginat (asparkam, Pananginum) และ glycine ถ้าโรคกระดูกอ่อนเกิดขึ้นบนพื้นหลังของการขาดสารอาหารและอาจมีสารละลาย 20% ของ carnitine (คาร์นิทีคลอไรด์) คำนวณจาก 50 mg / (kghsut) สำหรับ 20-30 วัน คาร์นิทีนคลอไรด์ก่อให้เกิดการฟื้นฟูกระบวนการเผาผลาญให้เป็นระเบียบและมีอิทธิพลต่อตัวชี้วัดการพัฒนาทางกายภาพ นอกจากนี้ยังสามารถใช้กรด orotic (potassium orotate) ในอัตรา 20 mg / (กิโลกรัม) เป็นที่ทราบกันดีว่ากรด orotic ช่วยเพิ่มการสังเคราะห์โปรตีนที่มีผลต่อแคลเซียมใน enterocytes ในลำไส้ ความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือการใช้สารต้านอนุมูลอิสระ: Tocopherol acetate (วิตามิน D) ร่วมกับวิตามินซี (วิตามิน D) กรดกลูตามิเบต้าแคโรทีน หลังจาก 2 สัปดาห์นับจากการเริ่มใช้ยาจนถึงขั้นตอนการรักษาที่ซับซ้อนเด็กทุกคนจะต้องเพิ่มการออกกำลังกายและการนวด หลังจากสิ้นสุดการรักษาแล้วเด็กที่อายุเกินหกเดือนจะต้องได้รับการบำบัดด้วยห้องอาบน้ำ (เกลือ, สน)

การรักษาโรคกระดูกอ่อน

ป้องกันโรคกระดูกอ่อน

มีการป้องกันโรคก่อนเกิดและหลังคลอด มันอาจจะไม่จำเพาะเจาะจงและเฉพาะเจาะจง (ใช้วิตามินดี)

การป้องกันโรคก่อนเกิดจากกระดูกอ่อน

การป้องกันโรคก่อนเกิดจากกระดูกอ่อนเริ่มต้นก่อนคลอดบุตร เมื่ออุปถัมภ์หญิงตั้งครรภ์ให้ความสำคัญต่อมารดาในอนาคตในการปฏิบัติตามกิจวัตรประจำวันการอยู่อย่างเพียงพอในอากาศบริสุทธิ์ในอาหารที่มีเหตุผล หญิงตั้งครรภ์ควรบริโภคเนื้อสัตว์อย่างน้อย 200 กรัมปลา 100 กรัมชีสกระท่อม 150 กรัมเนยแข็ง 30 กรัมนม 0.5 กิโลกรัมผลไม้และผัก ในช่วง 2 เดือนสุดท้ายของการตั้งครรภ์ผู้หญิงควรได้รับวิตามินดีทุกวันสำหรับ 500 IU ในช่วงฤดูใบไม้ร่วงฤดูหนาว - สำหรับ 1000 IU หญิงตั้งครรภ์ที่มาจากกลุ่มเสี่ยง (โรคไตเวียนศีรษะพยาธิสภาพ extragenital เรื้อรังเบาหวานความดันโลหิตสูง) จำเป็นต้องกำหนดวิตามิน D ในปริมาณ 1000-1500 IU จากสัปดาห์ที่ 28-32 ของการตั้งครรภ์

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48],

การป้องกันโรคหลังคลอด

องค์ประกอบหลักของการป้องกันโรคหลังคลอดจากหลังคลอดในเด็ก ได้แก่ การเดินเล่นกลางแจ้งการนวดยิมนาสติกการให้อาหารตามธรรมชาติการแนะนำไข่แดงและอาหารเสริมประเภทอื่น ๆ ในกรณีที่ไม่มีนมแม่ขอแนะนำให้ใช้ส่วนผสมที่ทันสมัย

การป้องกันที่เฉพาะเจาะจงหลังคลอดจะดำเนินการด้วยความช่วยเหลือของวิตามินดีตามที่ผู้เชี่ยวชาญด้าน WHO สำหรับทารกที่มีสุขภาพดีระยะเวลาน้อยที่สุดคือถึง 500 M E / day ยานี้อยู่ในสภาพของกลุ่มกลางของรัสเซียที่กำหนดไว้ในช่วงฤดูใบไม้ผลิฤดูใบไม้ร่วงและฤดูหนาวโดยเริ่มตั้งแต่อายุ 3 หรือ 4 สัปดาห์ เมื่อเด็กรู้สึกไม่สบายจากเดือนมิถุนายนถึงเดือนกันยายนการป้องกันที่เฉพาะเจาะจงกับวิตามินดีจะไม่ได้รับการดำเนินการ แต่ในกรณีของฤดูร้อนที่มีเมฆมากโดยเฉพาะในเขตภาคเหนือจะมีการป้องกันโรคกระดูกอ่อนเฉพาะในช่วงฤดูร้อน การสั่งซื้อยาปฏิชีวนะวิตามินดีจะต้องดำเนินการในช่วงปีแรกและปีที่สอง

การป้องกันโรคที่เฉพาะเจาะจงของกระดูกอ่อนในวัยก่อนคลอดมีลักษณะเฉพาะของตัวเอง ความไม่สมบูรณ์ของแร่และอัตราการเติบโตของกระดูกในระยะหลังคลอดมีความสัมพันธ์กับการขาดแคลเซียมและฟอสฟอรัสที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะของเด็ก hypoplasia ของเนื้อเยื่อกระดูก เด็กที่มีภาวะถดถอยในวัยแรกเกิดฉันกินวิตามินดีจาก 10-14 วันในชีวิตประจำวันในช่วง 400-1000 IU / วันต่อวันเป็นเวลา 2 ปีแรกยกเว้นช่วงฤดูร้อน วิตามินดีในปริมาณที่กำหนดไว้ที่ 1000-2000 IU / วันต่อวันในช่วงปีแรกของชีวิตและในปีที่สองที่ปริมาณ 500-1000 IU / วันยกเว้นช่วงฤดูร้อน ปริมาณที่สูงขึ้นและการกําหนดค่าล่วงหน้าของวิตามินดีที่ใช้ในทารกคลอดก่อนกำหนดสามารถอธิบายได้ด้วยข้อเท็จจริงที่ว่านมแม่ไม่สามารถตอบสนองความต้องการเหล่านี้ของเด็กในแคลเซียมและฟอสฟอรัส

ข้อห้ามในการใช้วิตามินดีในการป้องกัน: hypercalciuria ที่ไม่ทราบสาเหตุ, แผลเอ็นไซม์ในระบบประสาทส่วนกลางที่มี craniostenosis และ microcephaly, hypophosphatase contraindications ญาติ: ขนาดเล็กของ fontanelle หรือปิดต้น ทารกดังกล่าวควรได้รับการป้องกันโรคล่าช้าจาก 3-4 เดือน ในกรณีเช่นนี้ทางเลือกอาจมีการแต่งตั้งปริมาณ UFO (1/2 biodosys) 15-20 รายต่อวันอย่างน้อย 2 หลักสูตรต่อปีเป็นเวลา 2 ปีแรกของชีวิต

วิธีป้องกันโรคกระดูกอ่อน

การพยากรณ์โรคสำหรับโรคกระดูกอ่อน

ด้วยการวินิจฉัยโรคกระดูกอ่อนและการรักษาที่เหมาะสมก่อนโรคจะดำเนินไปอย่างดีและไม่มีผล หากไม่ได้รับการรักษาโรคกระดูกอ่อนขนาดกลางถึงรุนแรงอาจส่งผลเสียต่อพัฒนาการของเด็ก มีการแบนและการเปลี่ยนรูปของกระดูกเชิงกรานเท้าแบนสายตาสั้นอาจมีบาดแผลหลายซี่ (ฟันผุ) ทารกที่ทุกข์ทรมานจากโรคกระดูกอ่อนมีแนวโน้มที่จะติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลันบ่อยโรคปอดบวมเป็นต้น

ภายใต้การกำกับดูแลทางการแพทย์ (การตรวจสอบรายไตรมาส) เป็นเวลา 3 ปีควรเป็นเด็กที่ประสบกับโรคกระดูกอ่อนในระดับปานกลางและรุนแรง การป้องกันที่เฉพาะเจาะจงจะดำเนินการในช่วงปีที่สองของชีวิตในช่วงฤดูใบไม้ร่วงฤดูหนาวและฤดูใบไม้ผลิและในปีที่สามของชีวิต - เฉพาะในช่วงฤดูหนาว

ไม่ใช้ข้อห้าม การฉีดวัคซีนป้องกันตามแผนสามารถทำได้ 2 สัปดาห์หลังจากได้รับการแต่งตั้งวิตามินดี

อ้างอิง

Korovina HA et al การป้องกันและรักษาโรคกระดูกอ่อนในเด็ก (การบรรยายสำหรับแพทย์) / HA Korovina, AB Cheburkin, I.N. Zakharov - M. , 1998. -28 หน้า

Novikov P.V. โรคกระดูกซี่โครงและโรคที่เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมในเด็ก - M. , 2006. - 336 p.

Novikov PV, Kazi-Akhmetov EA, Safonov AV รูปแบบใหม่ของวิตามินดีในการรักษาเด็กที่มีภาวะขาดวิตามิน D และโรคกระดูกพรุนที่เป็นโรค D ที่เป็นกรรมพันธุ์ของรัสเซียวารสารปริวิลวิทยาและกุมารเวชศาสตร์ - ปี 2540 - ลำดับที่ 6. - หน้า 56-59

การป้องกันและรักษาโรคกระดูกอ่อนในเด็กเล็ก: คำแนะนำทางเทคนิค / Ed. EM Lukyanova และอื่น ๆ - มอสโก: M3 USSR, 1990. - 34 หน้า

Strukov V.I. โรคกระดูกอ่อนในทารกคลอดก่อนกำหนด (บรรยายสำหรับแพทย์) - Penza, 1990. - หน้า 29

Fox А.Т. , Du Toil G. , Lang A. , ขาด C. การแพ้อาหารเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกอ่อนทางโภชนาการ // Pediatr Allergy Immunol - 2004. - ฉบับ 15 (6) - หน้า 566-569

PettiforJ.M Rickets โภชนาการ: การขาดวิตามินดีแคลเซียมหรือทั้งสองอย่าง? // Am. J. Clin. Nutr - 2004. - ฉบับ 80 (6 Suppl.) - พี I725SH729S

Robinson PD, Hogler W. , Craig ME และคณะ ภาระการฟื้นตัวของโรคกระดูกอ่อน: ทศวรรษแห่งประสบการณ์จาก Sidney // Arch Dis เด็ก. - 2005. - ฉบับที่ 90 (6) - หน้า 1203-1204

Zaprudnov AM, Grigoriev KI โรคกระดูกอ่อนในเด็ก - M. , 1997. - 58 หน้า

[49], [50], [51], [52]