โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

การอักเสบของเยื่อหุ้มสมองอาจเกิดจากแบคทีเรีย ไวรัส และโปรติสต์เท่านั้น แต่ยังเกิดจากการติดเชื้อราด้วย โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสเกิดจากเชื้อรา Cryptococcus neoformans ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคฉวยโอกาสในมนุษย์ [ 1 ] โรคนี้ได้รับการตั้งชื่อว่าโรค Busse-Buschke ตามคำอธิบายครั้งแรกของ Otto Busse และ Abraham Buschke ในปี พ.ศ. 2437 [ 2 ]

ตาม ICD-10 รหัสโรคคือ G02.1 (ในหัวข้อเกี่ยวกับโรคอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง) และ B45.1 ในหัวข้อเกี่ยวกับโรคเชื้อรา (นั่นคือโรคเชื้อรา)

ระบาดวิทยา

แปดในสิบกรณีของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสเกิดขึ้นในผู้ที่ติดเชื้อ HIV/AIDS

ตามข้อมูลที่ตีพิมพ์ในวารสาร The Lancet Infectious Diseases เมื่อฤดูใบไม้ผลิปี 2017 เชื้อราชนิดนี้ทำให้เกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสประมาณ 220,000 รายต่อปีในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV หรือ AIDS และมีผู้เสียชีวิตมากกว่า 180,000 ราย โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสส่วนใหญ่เกิดขึ้นในแอฟริกาใต้สะฮารา

ตามสถิติของ WHO ในปี 2560 มีรายงานผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัส 165,800 รายในแอฟริกา 43,200 รายในประเทศในเอเชีย 9,700 รายในทวีปอเมริกาเหนือและอเมริกาใต้ และ 4,400 รายในประเทศในยุโรป

สาเหตุ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

สาเหตุของ โรค เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ชนิดนี้ คือการติดเชื้อรา Cryptococcus neoformans (ชั้น Tremellomycetes สกุล Filobasidiella) ซึ่งอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อม: ในดิน (รวมถึงฝุ่น) บนไม้ที่เน่าเปื่อย ในมูลนก (นกพิราบ) และค้างคาว เป็นต้น การติดเชื้อเกิดขึ้นทางอากาศ - โดยการสูดดมสปอร์ของเชื้อราในละอองลอย แม้ว่าในคนส่วนใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันเพียงพอต่อการเกิดโรค C. neoformans จะไม่เป็นผู้นำและยังคงเป็นจุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาสภายในเซลล์โดยสมัครใจ (ซึ่งไม่สามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้) อ่านเพิ่มเติม - Cryptococci - ตัวการที่ทำให้เกิดโรค cryptococcosis [ 3 ]

โดยทั่วไป โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสจะพัฒนาในบุคคลที่ติดเชื้อ HIV (ระยะ IVB) โดยเป็นการติดเชื้อแทรกซ้อน เช่นเดียวกับในผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกันทำงานผิดปกติในโรคอื่นๆ ที่มาพร้อมกับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องในระยะยาว [ 4 ]

โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ Cryptococcal ถือเป็นโรค Cryptococcosis ชนิดหนึ่งที่เกิดขึ้นในสมองหรือภายนอกปอด ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากเชื้อ C. neoformans แพร่กระจายผ่านกระแสเลือดจากทางเดินหายใจและปอดไปยังสมองและไขสันหลัง[ 5 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัส ได้แก่:

• ระยะทารกแรกเกิด (newborn period) และภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด;
• การเสื่อมของระบบภูมิคุ้มกันในโรคมะเร็ง (รวมทั้งโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาหลายชนิด โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง) ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV และโรคเอดส์
• โรคเบาหวาน;
• โรคไวรัสตับอักเสบและโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ
• โรคเม็ดเลือดรูปเคียว;
• การให้เคมีบำบัดในกรณีที่มีการวินิจฉัยโรคมะเร็ง
• เกินระดับรังสีไอออไนซ์ที่อนุญาต
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือสเตียรอยด์เป็นเวลานาน
• การติดตั้งสายสวนหลอดเลือดและท่อระบายน้ำ
• การปลูกถ่ายไขกระดูกหรืออวัยวะภายใน

กลไกการเกิดโรค

Cryptococci ได้รับการปกป้องจากเซลล์ภูมิคุ้มกันของมนุษย์โดยแคปซูลโพลีแซ็กคาไรด์ (ซึ่งยับยั้งการจับกิน) หลั่งเอนไซม์โปรตีเอส ยูเรียส ฟอสโฟไลเปส และนิวคลีเอส ซึ่งสามารถทำลายเซลล์ของโฮสต์ได้ [ 6 ]

สาเหตุของโรคคริปโตค็อกคัสเกิดจากเอนไซม์เหล่านี้ทำลายเซลล์โดยทำลายเยื่อหุ้มเซลล์ ปรับเปลี่ยนโมเลกุล ขัดขวางการทำงานของออร์แกเนลล์ในเซลล์ และเปลี่ยนแปลงโครงร่างของเซลล์ [ 7 ]

เอนไซม์เซอรีนโปรตีเอสจากเชื้อราจะทำลายพันธะเปปไทด์ของโปรตีนในเซลล์ ตัดแยกอิมมูโนโกลบูลินและโปรตีนของเซลล์เอฟเฟกเตอร์ของภูมิคุ้มกัน และเกิดการจำลองแบบของ C. neoformans ภายในเซลล์ฟาโกไซต์ที่มีนิวเคลียสเป็นโมโนนิวเคลียร์ (แมโครฟาจ) ซึ่งช่วยให้เซลล์เหล่านี้แพร่กระจายได้ง่ายขึ้น [ 8 ]

นอกจากนี้ เชื้อราจะทำลายความสมบูรณ์ของกำแพงกั้นเลือด-สมอง (BBB) โดยการผ่านเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดและเข้าไปในแมคโครฟาจที่ติดเชื้อ เชื้อราจะแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดเข้าไปในน้ำไขสันหลังแล้วจึงเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองอ่อน ทำให้เกิด "กลุ่ม" ของเซลล์เชื้อราในเนื้อเยื่อสมองในรูปแบบของ pseudocysts ที่เป็นวุ้น [ 9 ]

อาการ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

อาการเริ่มแรกของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัสคือมีไข้ (อุณหภูมิสูงขึ้นถึง 38.5-39°C) และปวดศีรษะอย่างรุนแรง

อาการทางคลินิกได้แก่ คลื่นไส้และอาเจียน อาการชัก คอแข็ง ความไวต่อแสงของดวงตาเพิ่มขึ้น และความผิดปกติในสติและพฤติกรรม [ 10 ]

ตามที่ผู้เชี่ยวชาญสังเกต การพัฒนาของโรคเยื่อหุ้มสมองจะช้ากว่าการติดเชื้อแบคทีเรียในเยื่อหุ้มสมอง

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนและผลสืบเนื่องของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราที่เกิดจากเชื้อคริปโตค็อกคัส มีดังนี้

• ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
• ความเสียหายที่เกิดเป็นบริเวณแยกของเส้นประสาทสมองพร้อมกับอาการอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าและการเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทตาที่ฝ่อลง (นำไปสู่ปัญหาทางจักษุวิทยา)
• การแพร่กระจายของกระบวนการอักเสบไปสู่เนื้อเยื่อของซับคอร์เทกซ์และซีกสมอง - เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตค็อกคัส
• การเกิดฝีในสมอง (Cryptococcoma)
• การหลั่งไหลเข้าไปในช่องว่างใต้เยื่อหุ้มสมอง (ใต้เยื่อดูราของสมอง)
• การบาดเจ็บของไขสันหลัง;
• การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจและการทำงานของสมองลดลง

การวินิจฉัย โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

นอกเหนือจากประวัติการรักษาและการตรวจร่างกายแล้ว การวินิจฉัยการติดเชื้อ C. neoformans ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบยังรวมถึงการตรวจเลือดด้วย ซึ่งได้แก่ การตรวจทางคลินิกทั่วไปและการตรวจทางชีวเคมี การวิเคราะห์ซีรั่มในเลือดเพื่อหาแอนติบอดีต่อโปรตีนของ C. neoformans และการเพาะเลี้ยงในเลือด

จะทำการ เจาะน้ำไขสันหลังและวิเคราะห์แอนติเจนในน้ำไขสันหลังรวมถึงทำการวิเคราะห์แบคทีเรียในกระแสเลือด (การเพาะเชื้อแบคทีเรีย) ของน้ำไขสันหลัง [ 11 ]

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือจะดำเนินการโดยใช้การเอกซเรย์ทรวงอกและการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าของสมอง

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ เยื่อหุ้มสมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากสาเหตุแบคทีเรียและไวรัส สมองเสียหายจากเชื้อรา Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis หรือ amoebas (รวมถึง Naegleria fowleri)

การรักษา โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อคริพโตค็อกคัส

การรักษาตามสาเหตุเน้นไปที่การกำจัดคริปโตค็อกคัส โดยใช้ยาต้านเชื้อรา

แผนการรักษาประกอบด้วยการให้ยาทางเส้นเลือดดำ (การหยดยา ผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง หรือการให้ทางช่องท้อง) ของยาปฏิชีวนะต้านเชื้อราโพลีอีน แอมโฟเทอริซิน บี (แอมโฟซิล) ร่วมกับยาต้านเชื้อรา ฟลูไซโทซีน (5-ฟลูออโรไซโตซีน) หรือฟลูโคนาโซล ซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อราและยับยั้งเชื้อรา ขนาดยาของยาเหล่านี้จะคำนวณตามน้ำหนักตัวของผู้ป่วย

จำเป็นต้องติดตามเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากแอมโฟเทอริซินบีมีผลเป็นพิษต่อไต และผลข้างเคียงของฟลูไซโตซีนอาจรวมถึงการยับยั้งการทำงานของเม็ดเลือดในไขกระดูก ภาวะหยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้น การเกิดรอยโรคบนผิวหนังในรูปแบบของภาวะผิวหนังลอก เป็นต้น

ตามคำแนะนำที่เผยแพร่ในรายงานอัปเดตของ IDSA (Infectious Diseases Society of America) ประจำปี 2010 การรักษาไม่มีการเปลี่ยนแปลงมาเป็นเวลาสิบปีแล้ว การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราในแนวทางแรกนั้นใช้การเหนี่ยวนำ การรวมกลุ่ม และการรักษาผู้ป่วยสามประเภทต่อไปนี้: [ 12 ]

โรคที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี

• การบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ
  • แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7-1.0 มก./กก./วัน) + ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก./วัน รับประทาน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน A1)
  • แอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิโพโซม (3-4 มก./กก./วัน) หรือแอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิพิดคอมเพล็กซ์ (5 มก./กก./วัน; ตรวจสอบการทำงานของไต) + ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
  • แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7 ถึง 1.0 มก./กก./วัน) หรือแอมโฟเทอริซิน บี ในรูปแบบลิโพโซม (3 ถึง 4 มก./กก./วัน) หรือคอมเพล็กซ์แอมโฟเทอริซิน บี ลิพิด (5 มก./กก./วัน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อฟลูไซโทซีนได้) เป็นเวลา 4 ถึง 6 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
• ทางเลือกอื่นในการบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ
• แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต + ฟลูโคนาโซล (หลักฐาน B1)
• ฟลูโคนาโซล + ฟลูไซโทซีน (หลักฐาน B2)
• ฟลูโคนาโซล (หลักฐาน B2)
• อิทราโคนาโซล (หลักฐาน C2)
• ฟลูโคนาโซล (400 มก./วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (ข้อมูล A1)
• ฟลูโคนาโซล (200 มก./วัน) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน A1)
• อิทราโคนาโซล (400 มก./วัน) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน C1)
• แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (1 มก./กก./สัปดาห์) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน C1)
• การบำบัดแบบรวมพลัง
• การบำบัดแบบสนับสนุน
• ทางเลือกในการบำบัดแบบบำรุงรักษา

โรคที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายอวัยวะ

• การบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ
  • แอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิโพโซม (3-4 มก./กก./วัน) หรือแอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิพิดคอมเพล็กซ์ (5 มก./กก./วัน) + ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• ทางเลือกอื่นในการบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ
• แอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิโพโซม (6 มก./กก./วัน) หรือแอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิพิดคอมเพล็กซ์ (5 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• ฟลูโคนาโซล (400 ถึง 800 มก./วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• ฟลูโคนาโซล (200 ถึง 400 มก./วัน) เป็นเวลา 6 เดือนถึง 1 ปี (หลักฐาน B3)
• การบำบัดแบบรวมพลัง
• การบำบัดแบบสนับสนุน

โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี/การปลูกถ่ายอวัยวะ

• การบำบัดโดยการเหนี่ยวนำ
  • แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7 ถึง 1.0 มก./กก./วัน) + ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 4 สัปดาห์ขึ้นไป (หลักฐาน B2)
  • แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7–1.0 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 6 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
  • แอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบไลโปโซม (3-4 มก./กก./วัน) หรือแอมโฟเทอริซินบีในรูปแบบลิพิดคอมเพล็กซ์ (5 มก./กก./วัน) ร่วมกับฟลูไซโทซีน 4 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
  • แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต (0.7 มก./กก./วัน) + ฟลูไซโทซีน (100 มก./กก./วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
• การบำบัดแบบรวมพลัง
• ฟลูโคนาโซล (400 ถึง 800 มก./วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• ฟลูโคนาโซล (200 มก./วัน) เป็นเวลา 6-12 เดือน (หลักฐาน B3)
• การบำบัดแบบสนับสนุน

พบว่าการใช้แอมโฟเทอริซินบีร่วมกับฟลูไซโทซีนมีประสิทธิภาพสูงสุดในการกำจัดการติดเชื้อและมีประโยชน์ต่อการเอาชีวิตรอดมากกว่าการใช้แอมโฟเทอริซินเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีราคาแพง ฟลูไซโทซีนจึงมักหาซื้อไม่ได้ในบริบทที่มีทรัพยากรจำกัดซึ่งมีภาระของโรคสูง ได้มีการศึกษาการใช้แอมโฟเทอริซินบีร่วมกับฟลูโคนาโซลและพบว่าให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าการใช้แอมโฟเทอริซินบีเพียงอย่างเดียว[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

หากไม่ได้รับการรักษา อาการทางคลินิกจะลุกลามไปสู่อาการสับสน ชัก ระดับสติลดลง และโคม่า

อาการปวดหัวที่ดื้อต่อยาแก้ปวดอาจรักษาได้ด้วยการคลายแรงกดไขสันหลังหลังจากการประเมินภาพประสาทด้วย CT หรือ MRI อย่างเพียงพอ ปริมาตรน้ำไขสันหลังสูงสุดที่ปลอดภัยที่สามารถระบายออกได้ด้วยการเจาะน้ำไขสันหลังครั้งเดียวยังไม่ชัดเจน แต่โดยทั่วไปมักจะระบายออกได้มากถึง 30 มล. โดยการตรวจสอบแรงกดหลังจากเอาออกทุกๆ 10 มล.[ 16 ]

การป้องกัน

การป้องกันการติดเชื้อรา Cryptococcus neoformans เป็นสิ่งจำเป็นอันดับแรกในกรณีที่ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอ [ 17 ] ขอแนะนำให้หลีกเลี่ยงสถานที่ที่มีฝุ่นละอองและการทำงานกับดิน และผู้ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอย่างต่อเนื่อง

พยากรณ์

หากไม่ได้รับการรักษา การพยากรณ์โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราก็มีแนวโน้มไม่ดี

การพยากรณ์เบื้องต้นขึ้นอยู่กับตัวทำนายอัตราการเสียชีวิต เช่นต่อไปนี้ [ 18 ], [ 19 ]:

• ความดันเปิดของน้ำไขสันหลังมากกว่า 25 ซม. H2O
• จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังต่ำ
• ความบกพร่องทางประสาทสัมผัส
• การวินิจฉัยที่ล่าช้า
• ไทเตอร์แอนติเจนของน้ำไขสันหลังสูงขึ้น
• อัตราการหายของการติดเชื้อ
• ปริมาณยีสต์ใน CSF เกิน 10 มม.3 ⁽วิธีการทั่วไปในบราซิล) [ 20 ]
• ผู้ป่วยที่ไม่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีและปัจจัยการพยากรณ์โรคในผู้ป่วยเหล่านี้ นอกเหนือจากที่ได้กล่าวไปแล้ว:
  • เครื่องหมายของการตอบสนองการอักเสบที่อ่อนแอ
  • ไม่มีอาการปวดหัว
  • มะเร็งเม็ดเลือดขั้นปฐมภูมิ
  • โรคไตหรือโรคตับเรื้อรัง

อัตราการเสียชีวิตแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ ขึ้นอยู่กับทรัพยากรที่มีอยู่ โดยในสหรัฐอเมริกาและฝรั่งเศสยังคงสูง โดยมีอัตราการเสียชีวิตภายใน 10 สัปดาห์ที่ 15% ถึง 26% และสูงกว่านั้นในผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี เนื่องจากการวินิจฉัยที่ล่าช้าและการตอบสนองภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ในทางกลับกัน ในประเทศที่ขาดแคลนทรัพยากร อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 30% เป็น 70% ภายใน 10 สัปดาห์ เนื่องจากการนำเสนอที่ล่าช้าและขาดการเข้าถึงยา เครื่องวัดความดันโลหิต และการติดตามที่เหมาะสม