โรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและการเผาผลาญในเด็ก: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ความผิดปกติแต่กำเนิดของไตและทางเดินปัสสาวะคิดเป็น 30% ของจำนวนความผิดปกติแต่กำเนิดทั้งหมดในประชากร โรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและภาวะไตเสื่อมเกิดจากภาวะไตวายเรื้อรังในวัยเด็กและคิดเป็นประมาณ 10% ของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายทั้งหมดในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น การระบุ "ส่วนประกอบแต่กำเนิด" ในแต่ละกรณีจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง การรักษาโรคไตแต่กำเนิดและโรคไตที่เกิดภายหลังในเด็กนั้นแตกต่างกันโดยพื้นฐาน โรคไตที่เกิดภายหลังซึ่งเกิดขึ้นจากโรคไตแต่กำเนิดจะมีลักษณะเฉพาะในแนวทางการรักษาและการพยากรณ์โรค ปัญหาในการป้องกันโรคไตแต่กำเนิดมักต้องได้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรม

จากมุมมองของอาการทางคลินิก โรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและแต่กำเนิดทั้งหมดสามารถแบ่งได้เป็น 7 กลุ่ม:

1. ความผิดปกติทางกายวิภาคของโครงสร้างระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ความผิดปกติของจำนวน ตำแหน่ง รูปร่างของไต ความผิดปกติของโครงสร้างของกระดูกเชิงกรานและฐานไต ความผิดปกติของการพัฒนาของท่อไต กระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ กลุ่มนี้รวมถึงความผิดปกติของหลอดเลือดและน้ำเหลืองของไต
2. ความผิดปกติในการสร้างเนื้อเยื่อไตที่มีภาวะพร่องเนื้อไตหรือภาวะไตทำงานไม่สมบูรณ์ทั้งแบบปกติและแบบโอลิโกเนฟโรนิก
3. ความผิดปกติของการแบ่งตัวของไตหรือดิสพลาเซีย:
   • รูปแบบไม่มีถุงน้ำ - dysplasia ทั้งหมดอย่างง่าย, dysplasia เฉพาะจุดอย่างง่าย, dysplasia ไตแบบแบ่งส่วน
   • โรคซีสต์ดิสพลาเซีย - ซีสต์แบบโฟกัสหรือซีสต์หลายช่องว่าง, โรคซีสต์ดิสพลาเซียทั้งหมด, โรคซีสต์ไตหลายช่อง, โรคซีสต์ไขกระดูก, หรือโรคไต Fanconi nephronophthisis, โรคไตดิสพลาเซียแบบเปลือกสมอง
   • โรคไตถุงน้ำจำนวนมากสองประเภท ได้แก่ โรคถุงน้ำจำนวนมากที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น หรือแบบผู้ใหญ่ และโรคถุงน้ำจำนวนมากที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย หรือโรคถุงน้ำจำนวนมากแบบเด็ก
   • โรคถุงน้ำในเปลือกไตหลายใบ หรือ โรคไตที่มีถุงน้ำในไตจำนวนมาก
   • คอร์เทกซ์ไมโครซีสต์ รวมถึงโรคไตพิการแต่กำเนิดทางครอบครัวและโรคไตแบบฟินแลนด์
4. โรคหลอดลมอักเสบชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ

โรคท่อไตอักเสบชนิดปฐมภูมิซึ่งแสดงอาการโดยความเสียหายต่อท่อไตส่วนต้นเป็นหลัก ได้แก่ กรดในท่อไตชนิดที่ 2 ภาวะไตเสื่อม ภาวะไตเสื่อมในปัสสาวะ ภาวะไตเสื่อม กลุ่มอาการเดอ โทนี-เดเบร-ฟานโคนี โรคเบาหวานจากฟอสเฟต ภาวะไตเสื่อมในปัสสาวะ โรคท่อไตอักเสบชนิดปฐมภูมิซึ่งแสดงอาการโดยความเสียหายต่อท่อไตส่วนปลายและท่อรวมเป็นหลัก ได้แก่ กรดในท่อไตชนิดที่ 1 โรคเบาหวานจากไตจืด ภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ (กลุ่มอาการของลิดล์) และภาวะต่อมหมวกไตทำงานผิดปกติ Fanconi nephronophthisis เป็นภาวะต่อมหมวกไตชนิดหนึ่งซึ่งเกิดกับอวัยวะของท่อไตทั้งหมด

โรคท่อไตอักเสบทุติยภูมิเกิดขึ้นพร้อมกับโรคทางเมตาบอลิซึมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม กลุ่มอาการใหญ่ๆ นี้ได้แก่ กาแล็กโตซีเมีย โรคตับและสมองเสื่อม (โรควิลสัน-โคโนวาลอฟ) ภาวะแคลเซียมในปัสสาวะสูงในครอบครัว ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมของพิวรีน ภาวะต่อมพาราไธรอยด์ทำงานมากเกินไป ภาวะฟอสฟาทูเรียในเลือดต่ำ ภาวะไกลโคเจนโนส เบาหวาน ภาวะแซนทินในปัสสาวะ กลุ่มอาการโลว์ ออกซาลูเรีย ไทโรซิโนซิส โรคฟาบรี ฟรุกโตซีเมีย โรคซีลิแอค และซีสติโนซิส

5. โรคไตอักเสบที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม: โรคอัลพอร์ต, โรคไตอักเสบเรื้อรังในครอบครัวโดยไม่หูหนวก, โรคไตอักเสบร่วมกับโรคเส้นประสาทอักเสบหลายเส้น, เลือดออกในปัสสาวะชนิดไม่ร้ายแรงในครอบครัว
6. โรคไตและโรคทางเดินปัสสาวะในโครงสร้างของกลุ่มอาการทางโครโมโซมและโมโนเจนิก
7. เนื้องอกไตของเอ็มบริโอ (เนื้องอกวิลม์ส)

ลักษณะทั่วไปของโรคไตพิการแต่กำเนิด:

1. ประวัติการคลอดบุตรทางพยาธิวิทยาและการตั้งครรภ์ทางพยาธิวิทยาในเด็กที่อาจเป็นพาหะ ความจริงก็คือการแสดงออกทางฟีโนไทป์ของยีนทางพยาธิวิทยา (หรือยีน) จะแสดงออกมาภายใต้อิทธิพลของปัจจัยภายนอก การแทรกซึมของยีนทางพยาธิวิทยาจะเพิ่มขึ้นภายใต้อิทธิพลภายนอกที่ไม่พึงประสงค์
2. โดยทั่วไปจะตรวจพบได้ในช่วงอายุน้อย (ไม่เกิน 6-7 ปี)
3. ในพยาธิวิทยาแต่กำเนิดส่วนใหญ่ มีระยะการชดเชยที่ยาวนาน ดังนั้น การตรวจพบโดย "บังเอิญ" จึงเป็นเรื่องปกติ
4. ในระหว่างการตรวจสอบโดยละเอียดมากขึ้นในระยะชดเชย มักตรวจพบการลดลงในระยะเริ่มต้นของฟังก์ชันบางส่วนของท่อไตของหน่วยไต
5. อาการทั่วไปของความไม่เสถียรของเยื่อหุ้มเซลล์: ความเข้มข้นของเอทานอลเอมีน ฟอสฟาติดิลเอทานอลเอมีน และ 2-อะมิโนเอทิลฟอสโฟเนตในเลือดเพิ่มขึ้น ฟอสโฟไลเปสในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ปัสสาวะเป็นผลึก ความถี่ที่สำคัญของความผิดปกติเหล่านี้สามารถพิจารณาได้อย่างชัดเจนว่าเป็นการแสดงออกของการเกิดตัวอ่อนผิดปกติในระดับเซลล์

ข้อบ่งชี้ในการตรวจวินิจฉัยโรคไตทางกรรมพันธุ์และการเผาผลาญในเด็ก มีดังนี้

1. การตรวจหาพยาธิสภาพของไตในเด็กเล็ก (อายุไม่เกิน 3-4 ปี)
2. การตรวจหาพยาธิสภาพในปัสสาวะแบบสุ่มในระหว่างการตรวจตามปกติ
3. การตรวจพบโรคไตในครอบครัวที่มีผู้ป่วยที่มีโรคไต โรคความดันโลหิตสูงระยะเริ่มต้น โรคเรื้อรังของระบบย่อยอาหาร โรคอ้วน ความบกพร่องทางการได้ยินและการมองเห็น
4. การมีความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะและระบบอื่นๆ (โครงกระดูก หัวใจ หลอดเลือด) สัญญาณที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัยลักษณะแต่กำเนิดของโรคไต คือ การมีสิ่งผิดปกติที่เรียกว่า "เล็กน้อย" มากกว่า 5 อย่างของการเกิดตัวอ่อนผิดปกติ แนวโน้มที่จะเกิดความดันโลหิตต่ำ และภาวะแคลเซียมออกซาเลตในเลือดสูง หากมีสิ่งผิดปกติ 2 อย่างจาก 3 อย่างที่ระบุไว้ โอกาสที่โรคไตจะเป็นแต่กำเนิดหรือโรคที่เกิดตามมาของระบบทางเดินปัสสาวะจะเกิดขึ้นโดยมีสาเหตุมาจากความบกพร่องแต่กำเนิดหรือทางพันธุกรรมคือ 75%

โรคไตพิการแต่กำเนิดส่วนใหญ่ที่ระบุไว้เป็นชนิดที่พบได้น้อย และมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการบันทึกอย่างน่าเชื่อถือเพียงรายเดียวหรือหลายสิบราย คำอธิบายโดยละเอียดของโรคไตพิการแต่กำเนิดแต่ละประเภทสามารถพบได้ในเอกสารเฉพาะทาง

ประเภทของโรคท่อไตที่มีความสำคัญทางคลินิกประเภทหนึ่ง คือ กลุ่มของข้อบกพร่องในการขนส่งในรูปของการดูดซึมไบคาร์บอเนต การขับไอออนไฮโดรเจน หรือทั้งสองอย่าง เรียกอีกอย่างว่า กรดในท่อไต (RTA)อุบัติการณ์ของข้อบกพร่องดังกล่าวยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เห็นได้ชัดว่ามีมากกว่าการตรวจพบมาก ความผิดปกติทางคลินิกของการทำงานของไตที่ควบคุมกรดในเด็กส่วนใหญ่มักเป็นความผิดปกติแต่กำเนิด (ถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือเกิดขึ้นเป็นครั้งคราว) ภาวะกรดในท่อไตในเด็กในช่วงเดือนแรกของชีวิตอาจเป็นอาการแสดงของไตที่ทำงานได้ไม่สมบูรณ์ ความผิดปกติของกระดูกที่เกิดจากการดูดซึมแคลเซียมจากเนื้อเยื่อกระดูกเพื่อชดเชยภาวะกรดในหลอดเลือดแดงเมตาบอลิกเรื้อรังมักถือเป็นอาการของโรคกระดูกอ่อนจากการขาดวิตามินดีและไม่ทราบสาเหตุ โดยปกติแล้ว เมื่ออายุ 12-14 เดือน ระบบเอนไซม์ที่ทำหน้าที่ควบคุมกรดของไตจะเจริญเติบโต และภาวะกรดในท่อไตในวัยทารกจะหายเองตามธรรมชาติ ภาวะกรดในท่อไตในรูปแบบรองอาจเกิดขึ้นได้จากโรคและพิษหลายชนิด กรดยูริกในท่อไตเป็นกรดยูริกเมตาบอลิกที่มีคลอรีนสูง โดยมีค่ากรดยูริกในท่อไตปกติ (ภาวะขาดไอออนในพลาสมา) สูตรสำหรับกรดยูริกในท่อไตมีพื้นฐานมาจากแนวคิดเรื่องความเป็นกลางของอิเล็กตรอนในพลาสมา ซึ่งได้มาจากไดอะแกรม Gamble แบบง่าย และให้แนวคิดเกี่ยวกับความเข้มข้นของไอออนตกค้างในพลาสมา ซึ่งได้แก่ ซัลเฟต ฟอสเฟต แลกเตต และไอออนของกรดอินทรีย์ ค่าปกติของกรดยูริกในท่อไตจะผันผวนภายใน 12.0±4.0 มิลลิโมล/ลิตร สันนิษฐานว่าเป็นกรดยูริกในท่อไตในเด็กเมื่อกรดยูริกเมตาบอลิกมาพร้อมกับภาวะคลอรีนในเลือดสูงและค่าปกติของกรดยูริกในท่อไต กรดยูริกเมตาบอลิกที่มีระดับสูง กรดยูริกในท่อไตสัมพันธ์กับการสร้างมากเกินไปหรือการขับถ่ายไอออนไม่เพียงพอ ไม่ใช่กับความผิดปกติของท่อไตในการสร้างกรด รูปแบบนี้เกิดขึ้นในภาวะกรดคีโตนในเลือดร่วมกับโรคเบาหวาน ขณะอดอาหาร ในภาวะยูรีเมีย ในภาวะมึนเมาจากเมทานอล โทลูอีน เอทิลีนไกลคอล ในภาวะกรดแลคติกในเลือดเนื่องจากการขาดออกซิเจนและอาการช็อก

จากอาการทางคลินิกและทางพยาธิสรีรวิทยา พบว่ากรดในท่อไตมี 3 ประเภท ได้แก่

• ประเภทที่ 1 - ปลาย;
• ประเภทที่ II - ใกล้เคียง;
• Type III คือการรวมกันของ Type I และ II หรือเป็นตัวแปรของ Type I และในปัจจุบันยังไม่มีการแยกเป็นรูปแบบที่แยกจากกัน
• ประเภทที่ 4 - ภาวะโพแทสเซียมสูง - พบได้น้อยและเกิดขึ้นในผู้ใหญ่เกือบเฉพาะเท่านั้น

การแบ่งกรดในท่อไตออกเป็นแบบต้นและปลายอย่างง่ายที่สุดสามารถทำได้โดยการประเมินการขับถ่ายไอออนแอมโมเนียม แบบต้นจะมาพร้อมกับระดับการขับถ่าย NH ₄ ในแต่ละวันที่ปกติหรือเพิ่มขึ้น โดยแบบปลายจะลดลง(ประเภท II) - การดูดซึมไบคาร์บอเนตกลับในหลอดไตส่วนต้นลดลงและเกณฑ์การขับไบคาร์บอเนตของไตลดลง รูปแบบแยกของกรดในหลอดไตส่วนต้นปฐมภูมิค่อนข้างหายาก คำอธิบายทางคลินิกของกรดในหลอดไตส่วนต้นชนิดในเอกสารมีหลากหลายมาก เห็นได้ชัดว่ากรดในหลอดไตชนิด II ในคนส่วนใหญ่จะรวมกับข้อบกพร่องของหลอดไตส่วนต้นชนิดอื่นๆ อาการที่สังเกตได้ชัดเจนที่สุดคือการเจริญเติบโตช้า ผู้ป่วยไม่มีโรคไตและนิ่วในไต ความผิดปกติคล้ายกระดูกอ่อนพบได้น้อย กล้ามเนื้ออ่อนแรงและพยาธิสภาพของตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาอาจเกิดขึ้นได้

กรดในท่อไตส่วนปลาย(ชนิดที่ 1) เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุดของกรดในท่อไต ความผิดปกติประกอบด้วยความผิดปกติของกรดในท่อไตส่วนปลาย ซึ่งไตไม่สามารถลดค่า pH ของปัสสาวะให้ต่ำกว่า 5.5 ได้ภายใต้ปริมาณแอมโมเนียมคลอไรด์ ความผิดปกติทางไซโตเคมีแบ่งออกเป็น 4 ประเภท

1. การขาดเอนไซม์ H-ATPase ในรูปแบบคลาสสิกหรือการหลั่งในเซลล์แทรกของท่อรวบรวม A เอนไซม์นี้มีหน้าที่ในการหลั่งโปรตอน
2. ภาวะขาดการไล่ระดับนั้นแสดงออกมาโดยไม่สามารถสร้างความไล่ระดับของความเข้มข้นของ H ระหว่างเยื่อลูเมนและสภาพแวดล้อมภายในเซลล์ได้เนื่องจากกระแสสวนทางที่เพิ่มขึ้นของโปรตอนที่ถูกหลั่งออกไปแล้ว ไตยังคงรักษาความสามารถในการเพิ่มความดันบางส่วนของ CO2 _ในปัสสาวะที่ความเป็นด่างสูงสุด และทำให้ปัสสาวะเป็นกรดตามปกติเพื่อตอบสนองต่อปริมาณฟูราเซไมด์ ภาวะนี้บางครั้งถือว่าเป็นข้อบกพร่องรองเนื่องมาจากกรดในเซลล์ของเยื่อบุผิวของหลอดไตส่วนต้น ซึ่งทำให้มีการขับแอมโมเนียมออกมากขึ้นในช่วงแรก ซึ่งนำไปสู่ความเสียหายต่อโครงสร้างส่วนปลายและการพัฒนาของภาวะกรดในหลอดไตแบบการไล่ระดับที่ขาดการไล่ระดับ ดังนั้น ภาวะกรดในหลอดไตส่วนต้นและส่วนปลายจึงถือเป็นระยะเริ่มต้นและระยะท้ายของกระบวนการหนึ่ง
3. ตัวแปรที่ขึ้นอยู่กับสัดส่วนนั้นแสดงให้เห็นโดยไม่สามารถรักษาความแตกต่างของศักย์ไฟฟ้าของเยื่อบุผิวได้ ตัวแปรนี้แสดงให้เห็นโดยกรดเมตาโบลิกที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องแต่เล็กน้อย หลังจากการบรรจุไบคาร์บอเนตแล้ว ความต่างของความดันบางส่วนของ CO2 ในเลือดและปัสสาวะ_จะน้อยมาก
4. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงซึ่งเกิดจากการหลั่งโพแทสเซียมที่บกพร่อง เพื่อวินิจฉัยภาวะนี้ในผู้ใหญ่ จะใช้การโหลดอะมิโลไรด์เพื่อยับยั้ง และบูเมทามิลเพื่อกระตุ้นการหลั่งโพแทสเซียมและไอออนไฮโดรเจนที่ขึ้นอยู่กับแรงดันไฟฟ้า

อาการทางคลินิกที่พบได้บ่อยที่สุดของกรดท่อไตชนิดที่ 1 ได้แก่:การเจริญเติบโตช้าอย่างมีนัยสำคัญ ความผิดปกติของโครงกระดูกจะดำเนินไปอย่างรวดเร็วในช่วงก่อนวัยแรกรุ่น ปัสสาวะบ่อยเป็นลักษณะเฉพาะ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำพร้อมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เพิ่มขึ้นเป็นระยะๆ แคลเซียมในปัสสาวะสูงอย่างต่อเนื่อง ไตมีแคลเซียมในเลือดสูง และนิ่วในไต ทำให้เกิดภาวะไตวายเรื้อรัง ในทางสัณฐานวิทยา โรคไตอักเสบเรื้อรังแบบท่อไตและเนื้อเยื่อระหว่างหลอดไตซึ่งส่งผลให้เกิดโรคเส้นโลหิตแข็งนั้นตรวจพบได้ในผู้ใหญ่ตอนต้น การสูญเสียการได้ยินจากประสาทสัมผัสอาจเกิดขึ้นได้ ในทุกกรณีของกรดในท่อไต โปรแกรมการตรวจจะรวมการตรวจการได้ยินไว้ด้วย เชื่อกันว่าในเด็กที่มีกรดในท่อไตแบบปลาย ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นความผิดปกติหลักที่กำหนดโดยพันธุกรรม อาจเกิดขึ้นได้ทั้งกรณีทางกรรมพันธุ์และแบบสุ่ม สันนิษฐานว่าการถ่ายทอดความผิดปกติเกิดขึ้นตามแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น แต่ภาพทางคลินิกที่เกิดขึ้นเกิดขึ้นเฉพาะในกลุ่มโฮโมไซโกตเท่านั้น การรักษาภาวะกรดในท่อไตจะจำกัดอยู่ที่การบรรเทาอาการกรดในเรื้อรัง โดยการกำหนดให้รับประทานยาผสมซิเตรตและเครื่องดื่มที่มีฤทธิ์เป็นด่าง และกำหนดให้รับประทานวิตามินดีในขนาดยาที่กำหนดอย่างระมัดระวังเพื่อระงับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไปที่เกิดขึ้นจากสาเหตุอื่น

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]