ภาวะตกเลือดหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยทั่วไปหมายถึงการเสียเลือดจากอวัยวะสืบพันธุ์มากกว่า 500 มล. ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด ถือเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ทั่วโลก คิดเป็นประมาณหนึ่งในสี่ของการเสียชีวิตของมารดา [ 1 ] ตามการทบทวนอย่างเป็นระบบ พบว่า 34% จากจำนวนผู้เสียชีวิตโดยประมาณ 275,000 รายทั่วโลกในปี 2558 เกิดจากภาวะตกเลือด [ 2 ] ซึ่งหมายความว่ามีผู้เสียชีวิตมากกว่า 10 รายต่อชั่วโมงทั่วโลกเนื่องมาจากภาวะตกเลือดระหว่างการคลอดบุตรมากเกินไป การเสียชีวิตเหล่านี้ส่วนใหญ่เกิดขึ้นในประเทศที่มีรายได้ต่ำ 2 อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงในประเทศที่มีรายได้สูงก็ยังคงเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดระหว่างการคลอดบุตรเช่นกัน [ 3 ] ในยุโรป ผู้ป่วยทางสูติกรรมประมาณ 13% จะประสบกับภาวะตกเลือดหลังคลอด (≥500 มล.) และประมาณ 3% จะประสบกับภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง (≥1,000 มล.) [ 4 ] นอกจากนี้ PPH ยังเกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยที่สำคัญ เช่น โรคโลหิตจาง ความจำเป็นในการถ่ายเลือด โรคการแข็งตัวของเลือด กลุ่มอาการชีแฮน (ต่อมใต้สมองทำงานน้อยหลังคลอด) ไตวาย และความผิดปกติทางจิตใจ เช่น ภาวะซึมเศร้าและโรคเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ [ 5 ], [ 6 ] การจัดการในระยะที่สามของการคลอดอย่างแข็งขันและการให้ยากระตุ้นมดลูกเพื่อป้องกันเป็นกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกัน PPH และการเสียชีวิตของมารดาที่เกี่ยวข้อง [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

สาเหตุ เลือดออกหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่มักเกิดจากการมีเลือดออกจากบริเวณรก ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือด ได้แก่ มดลูกหย่อนเนื่องจากมดลูกขยายใหญ่เกินไป (เกิดจากการตั้งครรภ์หลายครั้งน้ำคร่ำมากเกินขนาดหรือทารกตัวใหญ่ เกินไป ) การคลอดบุตรนานหรือซับซ้อน การคลอดหลายครั้ง (การคลอดทารกที่มีชีวิตมากกว่า 5 คน) การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ การคลอดบุตรเร็ว โรคเยื่อหุ้มรกอักเสบและเนื้อเยื่อรกคั่งค้าง (เช่น เกิดจากรกเกาะแน่น)

สาเหตุอื่นๆ ที่อาจเกิดเลือดออก ได้แก่ การแตกของช่องคลอด การแตกของแผลฝีเย็บการแตกของมดลูกและเนื้องอกของมดลูกเลือดออกหลังคลอดในระยะแรกมักสัมพันธ์กับการหดตัวไม่สมบูรณ์ของบริเวณรก แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้ 1 เดือนหลังคลอดเช่นกัน

ภาวะตกเลือดหลังคลอดหมายถึงภาวะหลักหากเกิดเลือดออกก่อนคลอดรกและภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดทารก หรือภาวะรองหากเกิดหลังคลอดมากกว่า 24 ชั่วโมง[ 12 ] ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้แก่ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การคลอดเพิ่มหรือเหนี่ยวนำการคลอด การคลอดโดยใช้เครื่องมือหรือการผ่าตัดคลอด การติดเชื้อในรก ทารกในครรภ์ตัวโต น้ำคร่ำมากเกิน โลหิตจางในมารดา เกล็ดเลือดต่ำหรือไฟบรินในเลือดต่ำ ภาวะอ้วนในมารดา ครรภ์แฝด ครรภ์เป็นพิษ การคลอดบุตรนาน ความผิดปกติของรก และวัยชรา[ 13 ],[ 14 ] ความผิดปกติในการหยุดเลือดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมและประวัติตกเลือดหลังคลอดในการคลอดครั้งก่อนก็เพิ่มความเสี่ยงเช่นกัน [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] อย่างไรก็ตาม คาดว่าประมาณ 40% ของกรณี PPH เกิดขึ้นในผู้หญิงที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการเฝ้าระวังในผู้หญิงทุกคน [ 18 ]

สาเหตุหลักของการตกเลือดหลังคลอดสามารถจำแนกได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่ โทนเสียง บาดแผล เนื้อเยื่อ ธรอมบิน และมดลูกหย่อน ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของกรณีส่วนใหญ่ [ 19 ] อาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดอาจทำให้เลือดออกมากขึ้นและทำให้เกิดการตกเลือดจำนวนมาก อาการเหล่านี้แสดงถึงภาวะที่เลือดหยุดไหลได้ไม่ดี และอาจรวมถึงข้อบกพร่องที่ทราบก่อนคลอดหรือเกิดขึ้นระหว่างหรือหลังคลอดอันเนื่องมาจากภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ สาเหตุของอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในภาวะตกเลือดจำนวนมาก ได้แก่ การสลายของไฟบรินมากเกินไปหรือการแข็งตัวของเลือดเนื่องจากเจือจางเนื่องจากการช่วยชีวิต อาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจากการบริโภค ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดและการบริโภคปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดในภายหลัง พบได้น้อยในภาวะตกเลือดหลังคลอด แต่สามารถส่งผลให้เกิดการตกเลือดในกรณีรุนแรงได้ [ 20 ] การเริ่มต้นและกลไกของอาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดขึ้นอยู่กับสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด ในกรณีเลือดออกหลังคลอดส่วนใหญ่ (เกิดจากมดลูกหย่อน บาดแผล มดลูกแตก) ภาวะการแข็งตัวของเลือดในระยะเริ่มต้นมักพบได้น้อย ในขณะที่ PPH ที่ได้รับการวินิจฉัยในระยะหลังหรือเมื่อประเมินปริมาณเลือดที่เสียต่ำเกินไปอาจเกี่ยวข้องกับภาวะการแข็งตัวของเลือดที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้ หลักฐานของภาวะการแข็งตัวของเลือดพบในประมาณ 3% ของกรณีที่มีเลือดออกหลังคลอด โดยอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นตามปริมาณเลือดออกที่เพิ่มขึ้น[ 21 ] ภาวะรกลอกตัวและภาวะน้ำคร่ำอุดตัน (AFE) มักเกี่ยวข้องกับภาวะการแข็งตัวของเลือดในระยะเริ่มต้น ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบกระจายและภาวะไฟบรินสลายมากเกิน[ 22 ]

กลไกการเกิดโรค

ในระหว่างตั้งครรภ์ การไหลเวียนของเลือดในมดลูกจะเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์จากประมาณ 100 มิลลิลิตรต่อนาทีก่อนตั้งครรภ์ไปจนถึง 700 มิลลิลิตรต่อนาทีเมื่อครบกำหนด ซึ่งคิดเป็นประมาณ 10% ของปริมาณเลือดที่ออกทางหัวใจทั้งหมด ทำให้มีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกมากหลังคลอด นอกจากนี้ ยังมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่สำคัญอื่นๆ เกิดขึ้นเป็นมาตรการป้องกันเพื่อเตรียมแม่ให้พร้อมสำหรับการเสียเลือดและการแยกตัวของรกหลังคลอด การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงในการหยุดเลือด เช่น ความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดบางชนิดที่เพิ่มขึ้น เช่น FVIII, ปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์ (VWF) และไฟบริโนเจน และการลดลงของกิจกรรมป้องกันการแข็งตัวของเลือดและการสลายไฟบริโนเจน ทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป [ 23 ], [ 24 ] ในระหว่างการคลอดบุตร การสูญเสียเลือดจะถูกควบคุมโดยการหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในโพรงมดลูก และปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย และความไม่สมดุลของกลไกเหล่านี้อาจนำไปสู่เลือดออกหลังคลอด [ 25 ]

การวินิจฉัย เลือดออกหลังคลอด

การวินิจฉัยจะเกิดขึ้นบนพื้นฐานของข้อมูลทางคลินิก

การรักษา เลือดออกหลังคลอด

ในกรณีเลือดออกหลังคลอดส่วนใหญ่ มาตรการทางสูติกรรมจะต้องหยุดทันที ซึ่งรวมถึงการให้ยาเร่งการแข็งตัวของมดลูก การกดมดลูกด้วยมือทั้งสองข้าง การเอารกค้างออกและการรัดบอลลูนภายในมดลูก การเย็บแผลฉีกขาดใดๆ ควบคู่ไปกับการช่วยชีวิตและการรักษาภาวะโลหิตจางและภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ปริมาตรภายในหลอดเลือดจะถูกเติมเต็มด้วยสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% สูงสุด 2 ลิตรทางเส้นเลือดดำ หากปริมาณน้ำเกลือนี้ไม่เพียงพอ จะมีการถ่ายเลือด การหยุดเลือดจะทำได้โดยการนวดมดลูกด้วยมือทั้งสองข้างและให้ออกซิโทซินทางเส้นเลือดดำ การตรวจโพรงมดลูกด้วยมือจะดำเนินการเพื่อตรวจหาการแตกและเศษเนื้อเยื่อรก ตรวจปากมดลูกและช่องคลอดโดยใช้เครื่องส่องช่องคลอดเพื่อตรวจหาการแตก เย็บแผลที่แตก หากยังคงมีเลือดออกมากจากการให้ออกซิโทซิน ให้กำหนด 15-เมทิลพรอสตาแกลนดิน F2a เพิ่มเติมอีก 250 มก. เข้ากล้ามเนื้อทุก 15-90 นาที สูงสุด 8 ครั้ง หรือเมทิลเออร์โกโนวีน 0.2 มก. เข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว (สามารถให้ต่อไปได้ใน 0.2 มก. ทางปาก 34 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 1 สัปดาห์) ระหว่างการผ่าตัดคลอด สามารถฉีดยาเหล่านี้เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกได้โดยตรง ไม่แนะนำให้ใช้พรอสตาแกลนดินกับผู้ป่วยโรคหอบหืด เมทิลเออร์โกโนวีนไม่เหมาะสำหรับผู้หญิงที่มีความดันโลหิตสูง บางครั้งอาจใช้ไมโซพรอสทอล 800-1,000 มก. ทางทวารหนักเพื่อเพิ่มการบีบตัวของมดลูก หากไม่สามารถหยุดเลือดได้ จำเป็นต้องผูกท่อปัสสาวะหรือผ่าตัดมดลูกออก

การป้องกัน

ก่อนคลอด ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น เนื้องอกในมดลูก น้ำคร่ำมาก ตั้งครรภ์แฝด ภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติในมารดา กรุ๊ปเลือดที่หายาก ประวัติเลือดออกหลังคลอดในการคลอดครั้งก่อน จะถูกนำมาพิจารณา และแก้ไขหากเป็นไปได้ วิธีการที่ถูกต้องคือการคลอดอย่างนุ่มนวล ไม่เร่งรีบ และมีการแทรกแซงให้น้อยที่สุด หลังจากแยกรกแล้ว จะให้ฮอร์โมนออกซิโทซินขนาด 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หรือให้ฮอร์โมนออกซิโทซินเจือจาง (10 หรือ 20 ยูนิต ในสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9% ปริมาตร 1,000 มิลลิลิตร ฉีดเข้าเส้นเลือดดำในอัตรา 125-200 มิลลิลิตร/ชั่วโมง เป็นเวลา 12 ชั่วโมง) ซึ่งจะช่วยปรับปรุงการหดตัวของมดลูกและลดการเสียเลือด หลังจากคลอดรกแล้ว จะได้รับการตรวจอย่างละเอียด หากตรวจพบความผิดปกติของรก จำเป็นต้องตรวจโพรงมดลูกด้วยมือพร้อมทั้งเอาเนื้อเยื่อรกที่เหลือออก การขูดมดลูกแทบไม่จำเป็น ควรทำการตรวจติดตามการหดตัวของมดลูกและปริมาณเลือดออกภายใน 1 ชั่วโมงหลังสิ้นสุดระยะที่ 3 ของการคลอดบุตร

แหล่งที่มา

• 1. องค์การอนามัยโลก คำแนะนำขององค์การอนามัยโลกสำหรับการป้องกันและการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด เจนีวา สวิตเซอร์แลนด์: องค์การอนามัยโลก 2555 เข้าถึงได้จาก: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [เข้าถึงเมื่อ 31 พฤษภาคม 2565]
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A และคณะ สาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก: การวิเคราะห์เชิงระบบของ WHO Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA และคณะ ระดับโลก ระดับภูมิภาค และระดับประเทศของอัตราการเสียชีวิตของมารดา พ.ศ. 2533-2558: การวิเคราะห์เชิงระบบสำหรับการศึกษาภาระโรคระดับโลก พ.ศ. 2558 Lancet 2559; 388:1775–1812
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C และคณะ แนวโน้มการตกเลือดหลังคลอดในประเทศที่มีทรัพยากรสูง: การทบทวนและคำแนะนำจาก International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55 น.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. แนวโน้มและผลลัพธ์ของการตกเลือดหลังคลอด 2003–2011 BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334
• 6. MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers' Care. Lessons learned to inform inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Inquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2017-19 2021. เข้าถึงได้จาก: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf [เข้าถึงเมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม 2022]
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C และคณะ การระบุความแตกต่างในระดับภูมิภาคในการเกิดเลือดออกหลังคลอด: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน PLoS One 2012; 7:e41114
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. ภาวะตกเลือดหลังคลอด: การป้องกันและการรักษา Am Fam Physician 2017; 95:442–449
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. เลือดออกหลังคลอดเฉียบพลัน [อัปเดต 30 พ.ย. 2020] ใน: StatPearls, [อินเทอร์เน็ต]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, ม.ค., เข้าถึงได้จาก: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [เข้าถึงเมื่อ 31 พ.ค. 2022]
• 10. ACOG. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D และคณะ การจัดการแบบเชิงรุกเทียบกับแบบคาดหวังสำหรับสตรีในระยะที่ 3 ของการคลอดบุตร Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S และคณะ การช่วยชีวิต การปรับปรุงการดูแลมารดา: บทเรียนที่ได้รับจากการดูแลมารดาจากการสอบถามข้อมูลอย่างเป็นความลับเกี่ยวกับการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยของมารดาในสหราชอาณาจักรและไอร์แลนด์ 2016-18 Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2020: หน้า 36-42; 2019
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - การระงับความรู้สึกและการดมยาสลบในสูติศาสตร์ Avery's Diseases of the Newborn (Tenth Edition). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R และคณะ การเปลี่ยนแปลงของการแข็งตัวของเลือดและการสลายลิ่มเลือดในระหว่างตั้งครรภ์ปกติ ระดับของสารกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดที่เพิ่มขึ้นและระดับของสารยับยั้งที่ลดลงในระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป ร่วมกับการสลายลิ่มเลือดแบบตอบสนอง Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR และคณะ การหยุดเลือดในการตั้งครรภ์ปกติ Thromb Haemost 1984; 52:176–182
• 16. Bremme KA. การเปลี่ยนแปลงของภาวะเลือดหยุดไหลในหญิงตั้งครรภ์ Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Uterine atony. [อัปเดต 10 ก.ค. 2020]. ใน: StatPearls [อินเทอร์เน็ต]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 ม.ค.-. เข้าถึงได้จาก: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [เข้าถึงเมื่อ 12 พ.ค. 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G และคณะ การรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดขั้นต้น Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ และคณะ อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง: การศึกษาแบบย้อนหลัง BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B และคณะ ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง: การศึกษาแบบเปรียบเทียบกรณี BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17 น.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. ปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับการตกเลือดหลังคลอด Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. น้ำคร่ำมากผิดปกติ: ความรุนแรงและการเจ็บป่วยในระยะก่อนคลอด Am J Perinatol 2016; 33:658–664
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E และคณะ การประเมินความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดในสตรีที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ: การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง [บทคัดย่อ] Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. ระยะเวลาการคลอดบุตรและความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง: การศึกษาแบบกลุ่มควบคุม PLoS One 2017; 12:e0175306
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D และคณะ ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด: เราสามารถอธิบายการเพิ่มขึ้นในช่วงไม่นานนี้ได้หรือไม่? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดในระยะเริ่มต้น (PPH) ในการคลอดทางช่องคลอดครั้งแรก และผลลัพธ์ทางสูติกรรมในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, และคณะ โรค von Willebrand และการขาดปัจจัยทางโลหิตวิทยาทางพันธุกรรมอื่นๆ ในสตรีที่มีประวัติตกเลือดหลังคลอด โรคฮีโมฟีเลีย 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM และคณะ ความร่วมมือระดับชาติเพื่อความปลอดภัยของมารดา: ข้อตกลงร่วมกันเกี่ยวกับเลือดออกในครรภ์ Obstet Gynecol 2015; 126:155–162
• 29. Anderson JM, Etches D. การป้องกันและการจัดการการตกเลือดหลังคลอด Am Fam Physician 2007; 75:875–882
• 30. Collis RE, Collins PW. การจัดการภาวะเลือดออกในครรภ์ด้วยวิธีห้ามเลือด Anaesthesia 2015; 70: (ฉบับเพิ่มเติม 1): 78–86. e27-8