ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกในสตรี

ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูก (DUB, abnormal uterine bleeding) คือภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติของการเชื่อมโยงระหว่างระบบประสาทกับร่างกายในการควบคุมการทำงานของประจำเดือน ภาวะนี้เกิดจากเลือดออกผิดปกติจากบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ไม่เกี่ยวข้องกับรอยโรคทางอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับรอบเดือน จำเป็นต้องให้ความสนใจกับลักษณะสัมพันธ์ของคำจำกัดความนี้ แม้ว่าจะเป็นเพียงธรรมเนียมปฏิบัติก็ตาม ประการแรก เป็นไปได้มากที่จะคิดว่าสาเหตุทางอวัยวะที่ทำให้เกิดเลือดออกจากมดลูกไม่สามารถระบุได้ด้วยวิธีการวินิจฉัยที่มีอยู่ และประการที่สอง รอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในภาวะ DUB ไม่สามารถถือเป็นสิ่งอื่นใดนอกจากสาเหตุทางอวัยวะ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

ระบาดวิทยา

เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 45 ปี (>50% ของผู้ป่วย) และในวัยรุ่น (20% ของผู้ป่วย)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

สาเหตุ เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

เลือดออกผิดปกติจากมดลูก เป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากมดลูกที่พบได้ทั่วไป

สาเหตุหลักคือการผลิตเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นและการผลิตโปรเจสเตอโรนที่ลดลง การผลิตเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นอาจนำไปสู่ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว ในกรณีนี้ เยื่อบุโพรงมดลูกจะหลุดออกไม่เท่ากัน ส่งผลให้มีเลือดออกมากหรือเป็นเวลานาน ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยเฉพาะภาวะต่อมอะดีโนมาผิดปกติ จะทำให้เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ในสตรีส่วนใหญ่ เลือดออกผิดปกติของมดลูกมักเกิดจากการไม่ตกไข่ การไม่ตกไข่มักเป็นผลรอง เช่น ในกลุ่มอาการถุงน้ำในรังไข่หลายใบ หรือภาวะที่ไม่ทราบสาเหตุ ภาวะไทรอยด์ทำงานน้อยอาจทำให้เกิดการไม่ตกไข่ได้เป็นครั้งคราว ในสตรีบางราย เลือดออกผิดปกติของมดลูกอาจเกิดจากการไม่ตกไข่ แม้ว่าระดับฮอร์โมนโกนาโดโทรปินจะปกติก็ตาม สาเหตุของเลือดออกดังกล่าวเกิดจากสาเหตุไม่ทราบสาเหตุ สตรีที่เป็นโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ประมาณร้อยละ 20 มีเลือดออกผิดปกติของมดลูกโดยไม่ทราบสาเหตุ

[ 10 ]

อาการ เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

เลือดออกอาจเกิดขึ้นบ่อยกว่าการมีประจำเดือนปกติ (น้อยกว่า 21 วัน - ภาวะประจำเดือนมามากเกินปกติ) การมีประจำเดือนนานขึ้นหรือเสียเลือดมากขึ้น (>7 วัน หรือ >80 มล.) เรียกว่า ภาวะประจำเดือนมามากเกินปกติ หรือภาวะเลือดออกบ่อยและไม่สม่ำเสมอระหว่างการมีประจำเดือน - ภาวะประจำเดือนมามากเกินปกติ

ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูก แบ่งได้เป็น ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกในช่วงวัยรุ่น ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกในช่วงวัยเจริญพันธุ์ และภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกในช่วงวัยหมดประจำเดือน โดยภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกอาจเกิดจากการตกไข่และไม่มีการตกไข่

ภาวะเลือดออกจากการตกไข่มีลักษณะเฉพาะคือมีการคงไว้ซึ่งรอบเดือนแบบสองระยะ แต่มีการหยุดชะงักของการผลิตฮอร์โมนรังไข่แบบมีจังหวะ โดยเป็นประเภทต่อไปนี้:

• การสั้นลงของระยะฟอลลิคูลาร์ เกิดขึ้นบ่อยขึ้นในช่วงวัยรุ่นและวัยหมดประจำเดือน ในช่วงการสืบพันธุ์ อาจเกิดจากโรคอักเสบ โรคต่อมไร้ท่อรอง และโรคประสาทพืช ในกรณีนี้ ช่วงเวลาระหว่างรอบเดือนจะลดลงเหลือ 2-3 สัปดาห์ และประจำเดือนจะเกิดขึ้นในลักษณะของภาวะประจำเดือนมากเกินปกติ

จากการตรวจหา TFD ของรังไข่ พบว่าอุณหภูมิทางทวารหนัก (RT) สูงขึ้นกว่า 37°C ในวันที่ 8-10 ของรอบเดือน ผลการตรวจเซลล์วิทยาบ่งชี้ว่าระยะที่ 1 สั้นลง การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกจะให้ภาพการเปลี่ยนแปลงของการหลั่งของระยะที่ 2 ที่ไม่เพียงพอ

การบำบัดมีจุดมุ่งหมายหลักเพื่อขจัดโรคที่เป็นพื้นฐาน การรักษาตามอาการ - การหยุดเลือด (วิคาโซล ไดซิโนน ซินโทซิโนน ผลิตภัณฑ์แคลเซียม รูติน กรดแอสคอร์บิก) ในกรณีที่มีเลือดออกมาก - ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (ไม่ใช่โอฟลอน โอวิดอน) ตามแผนการคุมกำเนิด (หรือการหยุดเลือดในระยะแรก - สูงสุด 3-5 เม็ดต่อวัน) - 2-3 รอบ

• การสั้นลงของระยะลูเทียลมักมีลักษณะเฉพาะคือมีตกขาวเป็นเลือดจำนวนเล็กน้อยก่อนและหลังมีประจำเดือน

จากการตรวจ TFD ของรังไข่ พบว่าอุณหภูมิทางทวารหนักเพิ่มขึ้นหลังจากการตกไข่เพียง 2-7 วันเท่านั้น โดยผลการตรวจทางเซลล์วิทยาและทางเนื้อเยื่อวิทยาเผยให้เห็นถึงความไม่เพียงพอของการเปลี่ยนแปลงของการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูก

การรักษาโดยการสั่งจ่ายยาคอร์ปัสลูเทียม - เจสตาเจน (โปรเจสเตอโรน, 17-OPK, ดูฟาสตัน, อูเทอโรเจสตัน, นอร์เอทิสเทอโรน, นอร์โคลูท)

• การยืดระยะลูเตียล (การคงอยู่ของคอร์พัสลูเตียม) เกิดขึ้นเมื่อต่อมใต้สมองทำงานผิดปกติ มักเกี่ยวข้องกับภาวะโพรแลกตินในเลือดสูง ในทางคลินิก อาจแสดงอาการเป็นความล่าช้าเล็กน้อยของการมีประจำเดือนตามด้วยภาวะประจำเดือนมามากเกินปกติ (meno-, menometrorrhagia)

TFD: การยืดเวลาของการเพิ่มขึ้นของอุณหภูมิทางทวารหนักหลังจากการตกไข่เป็น 14 วันหรือมากกว่านั้น การตรวจทางจุลกายวิภาคของการขูดมดลูก - การเปลี่ยนแปลงของการหลั่งของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เพียงพอ การขูดมักปานกลาง

การรักษาเริ่มด้วยการขูดเยื่อบุมดลูกเพื่อหยุดเลือด (การหยุดรอบเดือนปัจจุบัน) จากนั้นจึงทำการบำบัดทางพยาธิวิทยาด้วยยาที่กระตุ้นโดปามีน (พาร์โลเดล) เจสตาเจน หรือยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

เลือดออกโดยไม่มีการตกไข่

ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกที่เกิดจากการไม่ตกไข่ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือไม่มีการตกไข่ มักเกิดขึ้นบ่อยกว่า วงจรนี้เกิดขึ้นแบบเฟสเดียว ไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเทียมที่ทำงานได้ หรือไม่มีวงจร

ในช่วงวัยแรกรุ่น วัยให้นมบุตร และวัยก่อนหมดประจำเดือน การมีรอบเดือนที่ไม่มีการตกไข่บ่อยครั้งอาจไม่มาพร้อมกับเลือดออกทางพยาธิวิทยา และไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดทางพยาธิวิทยา

รอบการไม่ตกไข่จะแตกต่างกันตามระดับของเอสโตรเจนที่ผลิตโดยรังไข่:

1. ภาวะที่รูขุมขนยังไม่เจริญเติบโตเต็มที่เพียงพอ ซึ่งต่อมาจะเกิดการพัฒนาแบบย้อนกลับ (atresia) มีลักษณะเป็นรอบเดือนที่ยาวนานขึ้น ตามด้วยเลือดออกน้อยและยาวนาน มักเกิดขึ้นในวัยเยาว์
2. การคงอยู่ของฟอลลิเคิลในระยะยาว (hemorrhagic metropathy of Schroeder) ฟอลลิเคิลที่โตเต็มที่จะไม่ตกไข่ โดยยังคงผลิตเอสโตรเจนในปริมาณที่เพิ่มขึ้น คอร์ปัสลูเทียมจะไม่ก่อตัว

โรคนี้มักมีลักษณะเด่นคือมีเลือดออกมากเป็นเวลานานถึง 3 เดือน ซึ่งอาจมาด้วยความล่าช้าของประจำเดือนนานถึง 2-3 เดือน โรคนี้มักเกิดขึ้นกับผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 30 ปี โดยมีกระบวนการไฮเปอร์พลาซิชันของอวัยวะเป้าหมายในระบบสืบพันธุ์ร่วมด้วย หรือในช่วงก่อนหมดประจำเดือน โดยจะมาพร้อมกับภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตต่ำ และระบบประสาทและระบบหัวใจและหลอดเลือดทำงานผิดปกติ

การวินิจฉัยแยกโรค: RT - เฟสเดียว, การตรวจโคลโปไซโทโลยี - อิทธิพลของเอสโตรเจนลดลงหรือเพิ่มขึ้น, ระดับ E2 ในซีรั่ม หลายทิศทาง, โปรเจสเตอโรน - ลดลงอย่างรวดเร็ว อัลตราซาวนด์ - เยื่อบุโพรงมดลูกที่มีลักษณะเป็นเส้นตรงหรือหนาขึ้นอย่างรวดเร็ว (มากกว่า 10 มม.) การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาเผยให้เห็นว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความสอดคล้องกับการเริ่มต้นของระยะฟอลลิเคิลของรอบเดือนหรือการขยายตัวอย่างชัดเจนโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงของการหลั่ง ระดับการขยายตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ภาวะต่อมเจริญพันธุ์เพิ่มขึ้นและโพลิปเยื่อบุโพรงมดลูกไปจนถึงภาวะเซลล์เจริญพันธุ์ผิดปกติ (โครงสร้างหรือเซลล์) ภาวะเซลล์ผิดปกติรุนแรงถือเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกก่อนการลุกลาม (ระยะทางคลินิก 0) ผู้ป่วยทุกรายที่มีเลือดออกผิดปกติในวัยเจริญพันธุ์จะต้องทนทุกข์กับภาวะมีบุตรยาก

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

การวินิจฉัย เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกเป็นการวินิจฉัยแยกโรค และอาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ ภาวะเลือดออกผิดปกติของมดลูกควรแยกออกจากโรคที่ทำให้เกิดเลือดออกดังกล่าว ได้แก่ การตั้งครรภ์หรือโรคที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก การแท้งบุตรโดยธรรมชาติ) โรคทางนรีเวชวิทยา (เช่น เนื้องอกในมดลูก มะเร็ง ติ่งเนื้อ) สิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด กระบวนการอักเสบ (เช่น ปากมดลูกอักเสบ) หรือความผิดปกติของระบบห้ามเลือด หากผู้ป่วยมีเลือดออกจากการตกไข่ ควรแยกการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคออก

ประวัติและการตรวจร่างกายเน้นไปที่การตรวจหาสัญญาณของการอักเสบและเนื้องอก สำหรับผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ จำเป็นต้องทดสอบการตั้งครรภ์ หากมีเลือดออกมาก จะต้องตรวจวัดค่าฮีมาโตคริตและฮีโมโกลบิน รวมถึงตรวจระดับ TGG ด้วย การตรวจอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอดจะทำการตรวจหาการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค การตรวจเลือดที่เกิดจากการไม่ตกไข่หรือการตกไข่ จะต้องตรวจวัดระดับโปรเจสเตอโรนในซีรั่ม หากระดับโปรเจสเตอโรนอยู่ที่ 3 นาโนกรัม/มล. หรือมากกว่า (9.75 นาโนโมล/ลิตร) ในระยะลูเตียล จะถือว่าเลือดออกนั้นเกิดจากการตกไข่ เพื่อที่จะแยกแยะภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติหรือมะเร็ง จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ในกรณีที่เป็นโรคอ้วน ในกรณีที่มีกลุ่มอาการของรังไข่หลายใบ ในกรณีที่มีเลือดออกจากการตกไข่ ประจำเดือนมาไม่ปกติซึ่งบ่งชี้ว่ามีเลือดออกจากการไม่ตกไข่เรื้อรัง โดยมีความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่า 4 มม. และมีข้อมูลอัลตราซาวนด์ที่น่าสงสัย ในสตรีที่ไม่มีภาวะดังกล่าวข้างต้นและมีความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่า 4 มม. รวมถึงผู้ป่วยที่มีรอบเดือนไม่ปกติ มีระยะเวลาการตกไข่สั้นลง ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมไข่ตกผิดปกติ จำเป็นต้องทำการส่องกล้องตรวจช่องคลอดและขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกกัน

การทดสอบที่ใช้ในการตัดสาเหตุของการมีเลือดออกไม่ตกไข่:

• ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในมนุษย์ (hCG)
• การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์
• การตรวจแปปสเมียร์
• การตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก
• การทดสอบการทำงานของต่อมไทรอยด์และโปรแลกติน
• การทดสอบการทำงานของตับ
• การตรวจวัดการแข็งตัวของเลือด
• การศึกษาเกี่ยวกับฮอร์โมนอื่น ๆ
• การศึกษาทางเนื้อเยื่อวิทยา
• สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วนและสงสัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งมดลูก เนื้องอกในมดลูก จะมีการอัลตราซาวนด์ของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การรักษา เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

ในกรณีที่มีเลือดออกผิดปกติที่มดลูกโดยไม่มีการตกไข่ การใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทานที่ได้ผลดีที่สุด สำหรับเลือดออกมาก สามารถกำหนดยาคุมกำเนิดแบบรับประทานได้ดังนี้ 1 เม็ด วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน จากนั้น 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน จากนั้น 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3 วัน จากนั้น 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง สำหรับเลือดออกมาก สามารถกำหนดเอสโตรเจน 25 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือดดำทุก 6-12 ชั่วโมง จนกว่าเลือดจะหยุดไหล หลังจากเลือดหยุดไหลแล้ว ควรกำหนดยาคุมกำเนิดแบบรับประทานที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสตินร่วมกันเป็นเวลา 3 เดือนเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ

หากผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้เอสโตรเจนหรือหากประจำเดือนไม่กลับมาเป็นปกติหลังจากรับประทานยาคุมกำเนิดแบบรับประทานเป็นเวลา 3 เดือนและไม่ต้องการตั้งครรภ์ แพทย์จะสั่งจ่ายโปรเจสติน (เช่น เมดรอกซีโปรเจสเตอโรน 510 มก. วันละครั้ง รับประทานเป็นเวลา 10-14 วันในแต่ละเดือน) หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์และเลือดออกไม่มาก แพทย์จะสั่งจ่ายคลอมีเฟน 50 มก. รับประทานตั้งแต่วันที่ 5 ถึงวันที่ 9 ของรอบเดือนเพื่อกระตุ้นการตกไข่

หากเลือดออกผิดปกติจากมดลูกไม่ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยฮอร์โมน จำเป็นต้องใช้การส่องกล้องตรวจมดลูกร่วมกับการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกโรค อาจทำการผ่าตัดมดลูกหรือการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก

การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดมดลูกหรือผู้ที่ไม่เหมาะกับการผ่าตัดใหญ่

ในกรณีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ชนิดไม่ปกติ แพทย์จะจ่ายเมดรอกซีโปรเจสเตอโรนอะซิเตท 20-40 มก. รับประทานวันละครั้งเป็นเวลา 36 เดือน หากการตรวจชิ้นเนื้อมดลูกซ้ำพบว่าสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกดีขึ้นในกรณีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แพทย์จะจ่ายเมดรอกซีโปรเจสเตอโรนอะซิเตทแบบวงแหวน (5-10 มก. รับประทานวันละครั้งเป็นเวลา 10-14 วันในแต่ละเดือน) หากต้องการตั้งครรภ์ อาจจ่ายคลอมีเฟนซิเตรต หากการตรวจชิ้นเนื้อไม่พบผลใดๆ จากการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือการลุกลามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แพทย์จะทำการผ่าตัดมดลูกออก สำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ชนิดซีสต์หรืออะดีโนมาชนิดไม่ร้ายแรง แพทย์จะจ่ายเมดรอกซีโปรเจสเตอโรนอะซิเตทแบบวงแหวน โดยให้ตรวจชิ้นเนื้อซ้ำอีกครั้งหลังจากนั้นประมาณ 3 เดือน