การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถดำเนินต่อไปได้จนครบกำหนดและในที่สุดก็จะแตกหรือยุบลง ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก การฝังตัวจะเกิดขึ้นนอกโพรงมดลูก ในท่อนำไข่ (ในส่วนภายในของท่อนำไข่) ปากมดลูกรังไข่ช่องท้อง หรืออุ้งเชิงกราน อาการและสัญญาณในระยะเริ่มแรก ได้แก่ อาการปวดอุ้งเชิงกราน เลือดออกจากช่องคลอด และเจ็บเมื่อเคลื่อนไหวปากมดลูก อาจเกิดอาการหมดสติหรือช็อกจากเลือดออกได้หากท่อนำไข่แตก การวินิจฉัยจะพิจารณาจากระดับเบต้า-เอชซีจีและอัลตราซาวนด์ การรักษาคือการผ่าตัดผ่านกล้องหรือการผ่าตัดแบบเปิด หรือเมโทเทร็กเซตฉีดเข้ากล้ามเนื้อ [ 1 ]

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์นอกมดลูก (โดยรวม 2 ใน 100 ของการตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัย) จะเพิ่มขึ้นตามอายุของมารดาที่เพิ่มขึ้น ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ ประวัติของโรคอักเสบในอุ้งเชิงกราน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งจาก Chlamydia trachomatis) การผ่าตัดท่อนำไข่ การตั้งครรภ์นอกมดลูกก่อนหน้านี้ (ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำคือ 10%) การสูบบุหรี่ การได้รับไดเอทิลสทิลเบสทรอล และการแท้งบุตรก่อนหน้านี้ อัตราการตั้งครรภ์โดยใช้ห่วงอนามัย (IUD) ต่ำ แต่การตั้งครรภ์ดังกล่าวประมาณ 5% เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์นอกมดลูกและในมดลูกเกิดขึ้นเพียง 1 ใน 10,000–30,000 การตั้งครรภ์ แต่พบได้บ่อยในผู้หญิงที่ได้รับการกระตุ้นการตกไข่หรือเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การปฏิสนธิในหลอดแก้วและการย้ายเซลล์สืบพันธุ์เข้าท่อนำไข่ (GIFT) ในกรณีดังกล่าว โอกาสของการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ 1% หรือต่ำกว่า

จากข้อมูลที่มีอยู่ การตั้งครรภ์นอกมดลูกร้อยละ 95 เกิดขึ้นที่แอมพูลลา กรวย และคอคอดของท่อนำไข่ ในบางกรณี การฝังตัวของตัวอ่อนจะเกิดขึ้นที่ปากมดลูก บนแผลผ่าตัดคลอด ในรังไข่ ในช่องท้อง และในอุ้งเชิงกรานเล็ก การแตกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทำให้มีเลือดออก ซึ่งอาจเป็นเลือดออกช้าๆ หรือรุนแรงพอที่จะทำให้เกิดภาวะช็อกจากเลือดออกได้ เลือดในช่องท้องทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ

อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกในประชากรทั่วไปคาดว่าอยู่ที่ 1 ถึง 2% และ 2 ถึง 5% ในผู้ป่วยที่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์[ 2 ] การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีการฝังตัวของตัวอ่อนนอกท่อนำไข่คิดเป็นน้อยกว่า 10% ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด[ 1 ] การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่เป็นแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอดเกิดขึ้นใน 4% ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมดและใน 1 ใน 500 ของการตั้งครรภ์ในสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดอย่างน้อยหนึ่งครั้ง[ 3 ] การตั้งครรภ์นอกมดลูกแบบแทรกซ้อนเกิดขึ้นในประมาณ 4% ของตำแหน่งการฝังตัวนอกมดลูกทั้งหมด และมีอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตสูงกว่าตำแหน่งการฝังตัวนอกมดลูกอื่นๆ ถึง 7 เท่า

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้แก่ อายุมารดาที่มาก การสูบบุหรี่ ประวัติการตั้งครรภ์นอกมดลูก การบาดเจ็บของท่อนำไข่หรือการผ่าตัดท่อนำไข่ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานก่อนหน้านี้ การสัมผัสกับ DES การใช้ IUD และเทคโนโลยีการสืบพันธุ์ช่วยเหลือ

อายุที่มากขึ้นทำให้มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูก ท่อนำไข่ที่มีอายุมากขึ้นมักทำงานน้อยลง ทำให้การขนส่งไข่ล่าช้า ในผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน มีความเสี่ยงสูงกว่าประชากรทั่วไปถึง 10 เท่า ผู้หญิงที่วางแผนจะปฏิสนธิในหลอดแก้วมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์ในมดลูกพร้อมกัน ซึ่งเรียกว่าการตั้งครรภ์ต่างเพศ โดยความเสี่ยงนี้ประเมินไว้ที่ 1:100 ในผู้หญิงที่วางแผนจะปฏิสนธิในหลอดแก้ว ส่วนความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ต่างเพศประเมินไว้ที่ 1:100 ในผู้หญิงที่ต้องการปฏิสนธิในหลอดแก้ว

อาการ การตั้งครรภ์นอกมดลูก

อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกแตกต่างกันไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่รายงานว่ามีอาการปวดอุ้งเชิงกราน บางครั้งมีตะคริว มีเลือดออกทางช่องคลอด หรือทั้งสองอย่าง ประจำเดือนอาจไม่มาหรือมาตรงเวลา อาการแตกของมดลูกมีลักษณะปวดอย่างกะทันหันและรุนแรง ร่วมกับอาการหมดสติหรือมีอาการและสัญญาณของภาวะช็อกจากการมีเลือดออกหรือเยื่อบุช่องท้องอักเสบ การตั้งครรภ์นอกมดลูกมีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกมากบริเวณปีกมดลูก

อาจมีอาการเจ็บเมื่อเคลื่อนไหวปากมดลูก เจ็บบริเวณต่อมน้ำเหลืองข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง หรือต่อมน้ำเหลืองบวม มดลูกอาจขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อย แต่การโตน้อยกว่าที่คาดไว้เมื่อพิจารณาจากวันที่ประจำเดือนครั้งสุดท้าย

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

สตรีที่ตั้งครรภ์ในระยะเริ่มต้นและมีผลการทดสอบบ่งชี้ว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกมีความเสี่ยงต่อการมีบุตรยากเมื่อได้รับการรักษาด้วยเมโธเทร็กเซต[ 4 ] สตรีที่ได้รับเมโธเทร็กเซตครั้งเดียวมีความเสี่ยงสูงที่จะรักษาไม่สำเร็จหากระดับ hCG ไม่ลดลงร้อยละ 15 ภายในวันที่ 4 ถึง 7 ซึ่งจำเป็นต้องรักษาเป็นครั้งที่สอง สตรีที่มีเลือดออกทางช่องคลอดและปวดอุ้งเชิงกรานอาจได้รับการวินิจฉัยว่ากำลังทำแท้งอยู่หากการตั้งครรภ์นอกมดลูกอยู่ที่ปากมดลูก ผู้ป่วยอาจตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ปากมดลูกและจึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดเลือดออกและอาจมีภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรเมื่อทำการขยายปากมดลูกและขูดมดลูก ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาขยายไปถึงการรักษาไม่สำเร็จ เนื่องจากสตรีอาจมีภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรหรือเกิดภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตแม้จะได้รับการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ

การวินิจฉัย การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอดเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกที่สงสัย จำเป็นต้องมีการศึกษาต่อเนื่องโดยใช้การอัลตราซาวนด์ทางช่อง คลอด การวัดhCG ในซีรั่มหรือทั้งสองอย่างเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เครื่องหมายแรกของการตั้งครรภ์ในมดลูกจากการอัลตราซาวนด์คือโพรงเล็กๆ ที่อยู่ในลักษณะนอกรีตในเดซิดัว เนื้อเยื่อสองวงก่อตัวขึ้นรอบโพรง ทำให้เป็นสัญญาณ "เดซิดัวคู่" สัญญาณนี้มักจะมองเห็นได้เมื่ออายุครรภ์ 5 สัปดาห์จากการอัลตราซาวนด์ช่องท้อง มองเห็นไข่แดงได้ในเวลานี้ แต่ต้องใช้การอัลตราซาวนด์ทางช่องคลอดเพื่อระบุไข่แดงได้ ขั้วของเอ็มบริโอจะมองเห็นได้เมื่อตรวจทางช่องคลอดเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 6 สัปดาห์ เนื้องอกในมดลูกหรือดัชนีมวลกายที่สูงอาจจำกัดความแม่นยำของการอัลตราซาวนด์ในการตรวจหาการตั้งครรภ์ในมดลูกในระยะเริ่มต้น MRI อาจมีประโยชน์ในกรณีรุนแรง เช่น การมีเนื้องอกในมดลูกขนาดใหญ่ที่อุดตัน อย่างไรก็ตาม ความไวและความจำเพาะจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการได้รับสารทึบรังสีแกโดลิเนียมต้องได้รับความสนใจ

การยืนยันการวินิจฉัยที่ดีที่สุดสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือการตรวจพบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์นอกโพรงมดลูกด้วยอัลตราซาวนด์ การไม่พบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์อาจทำให้เข้าใจผิดได้ อย่างไรก็ตาม การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่ได้เกิดขึ้นในทุกกรณีของการตั้งครรภ์นอกมดลูก ลักษณะเพิ่มเติมของการตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้แก่ การตรวจพบถุงไข่แดงที่มีหรือไม่มีถุงไข่แดงในตำแหน่งนอกมดลูก หรือการตรวจพบก้อนเนื้อที่ต่อมใต้สมองที่ซับซ้อนนอกเหนือจากลักษณะทั่วไปของคอร์ปัสลูเทียมที่มีเลือดออก เมื่อการตรวจทางรังสีวิทยาไม่สามารถยืนยันการมีอยู่ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างเพียงพอ การมองเห็นก้อนเนื้อที่น่าสงสัยโดยตรงสามารถทำได้โดยการส่องกล้องตรวจช่องท้อง การส่องกล้องตรวจช่องท้องโดยตรงอาจพลาดการตั้งครรภ์นอกมดลูกขนาดเล็ก การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก หรือการตั้งครรภ์ที่อยู่ในแผลผ่าตัดคลอด

สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการปวดอุ้งเชิงกราน เลือดออกทางช่องคลอด หรือหมดสติหรือช็อกจากการมีเลือดออกโดยไม่ทราบสาเหตุ มักสงสัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูก ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์ เคยใช้ยาคุมกำเนิดหรือไม่ก็ตาม การตรวจร่างกาย (รวมถึงการตรวจภายในอุ้งเชิงกราน) ยังไม่ให้ข้อมูลเพียงพอ การวินิจฉัยต้องตรวจระดับฮอร์โมน hCG ในปัสสาวะ ซึ่งวิธีนี้มีความไวในการตรวจการตั้งครรภ์ (นอกมดลูกและในมดลูก) ได้ถึง 99% ของกรณี หากผลการตรวจปัสสาวะเป็นลบและไม่สามารถยืนยันการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้จากข้อมูลทางคลินิก และอาการไม่กลับมาเป็นซ้ำหรือแย่ลง ก็ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมอีก หากผลการตรวจปัสสาวะเป็นบวกหรือการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าตั้งครรภ์นอกมดลูก ควรตรวจวัดระดับฮอร์โมน hCG ในซีรั่มและอัลตราซาวนด์ในอุ้งเชิงกราน หากค่าปริมาณน้อยกว่า 5 mIU/ml ก็ไม่ต้องสงสัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูก ผลการตรวจอัลตราซาวนด์ที่บ่งชี้ว่าตั้งครรภ์นอกมดลูก (รายงานใน 16-32%) ได้แก่ ก้อนเนื้อที่ซับซ้อน (ผสมกันเป็นก้อนแข็งและซีสต์) โดยเฉพาะในช่องต่อมดลูก มีของเหลวอิสระในช่องทวาร และไม่มีถุงตั้งครรภ์ในมดลูกเมื่อตรวจทางช่องคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากระดับ hCG สูงกว่า 1,000-2,000 mIU/mL การไม่มีถุงในมดลูกหากระดับ hCG สูงกว่า 2,000 mIU/mL บ่งชี้ว่ามีการตั้งครรภ์นอกมดลูก การใช้อัลตราซาวนด์ทางช่องคลอดและแบบดอปเปลอร์สีอาจช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ดีขึ้น

หากไม่น่าจะเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกและผู้ป่วยได้รับการชดเชย สามารถทำการวัดระดับ hCG ตามลำดับได้แบบผู้ป่วยนอก ระดับปกติจะเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าทุก 1.4-2.1 วันจนถึงวันที่ 41 ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก (และในการทำแท้ง) ค่าอาจต่ำกว่าที่คาดไว้ในขณะนี้และโดยปกติจะไม่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าอย่างรวดเร็ว หากการประเมินเบื้องต้นหรือการวัดระดับ hCG ตามลำดับบ่งชี้ว่าตั้งครรภ์นอกมดลูก อาจจำเป็นต้องส่องกล้องเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากวินิจฉัยไม่ชัดเจน สามารถวัดระดับโปรเจสเตอโรนได้ หากระดับอยู่ที่ 5 นาโนกรัม/มล. แสดงว่าไม่น่าจะตั้งครรภ์ในครรภ์ได้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่ควรพิจารณาในการตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้แก่ การบิดตัวของรังไข่ภายใน ฝีที่ท่อนำไข่และรังไข่ไส้ติ่งอักเสบ คอร์ปัสลูเทียม ที่มีเลือดออก ซี สต์ ในรังไข่แตก การแท้งบุตร โดยเสี่ยงการแท้งบุตรไม่สมบูรณ์ โรคอักเสบในอุ้งเชิงกราน และนิ่วในทางเดินปัสสาวะ ประวัติของผู้ป่วยและสถานะการไหลเวียนของเลือดเมื่อเข้ารับการรักษาในคลินิกจะส่งผลต่อลำดับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ รวมถึงการทดสอบที่จำเป็นในการแยกแยะโรคเหล่านี้

การรักษา การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การให้เมโธเทร็กเซตโดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือผ่านกล้องเป็นการรักษาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับสตรีที่มีภาวะไดนามิกคงที่และตั้งครรภ์นอกมดลูก การตัดสินใจว่าจะใช้วิธีใดนั้นขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการและรังสีวิทยา และการตัดสินใจของผู้ป่วยที่ได้รับข้อมูลหลังจากพิจารณาถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของขั้นตอนแต่ละขั้นตอนแล้ว ผู้ป่วยที่มีระดับ hCG ค่อนข้างต่ำอาจได้รับประโยชน์จากโปรโตคอลเมโธเทร็กเซตแบบโดสเดียว ผู้ป่วยที่มีระดับ hCG สูงอาจต้องได้รับระบอบการให้ยาแบบสองโดส มีเอกสารที่ระบุว่าการรักษาด้วยเมโธเทร็กเซตไม่ส่งผลเสียต่อปริมาณสำรองของรังไข่หรือการเจริญพันธุ์ ควรติดตามระดับ hCG จนกว่าจะถึงระดับที่ไม่มีการตั้งครรภ์หลังจากให้เมโธเทร็กเซต

การรักษาภาวะช็อกจากเลือดออกยังทำได้ด้วย ผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องทันที ในผู้ป่วยที่ได้รับการชดเชย มักจะทำการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่บางครั้งอาจจำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องด้วย หากเป็นไปได้ จะทำการผ่าตัดตัดท่อนำไข่ ซึ่งโดยปกติจะใช้เครื่องไฟฟ้าหรือเลเซอร์เพื่อรักษาท่อนำไข่ที่ได้รับการผสมแล้ว และทำการนำไข่ที่ได้รับการผสมแล้วออก การผ่าตัดตัดท่อนำไข่มีข้อบ่งชี้สำหรับกรณีการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำๆ และกรณีการตั้งครรภ์ที่ยาวกว่า 5 ซม. เมื่อท่อนำไข่ได้รับความเสียหายอย่างรุนแรง และเมื่อไม่มีแผนจะตั้งครรภ์ในอนาคต การตัดเฉพาะส่วนของท่อนำไข่ที่ได้รับความเสียหายอย่างไม่สามารถซ่อมแซมได้จะเพิ่มโอกาสที่การซ่อมแซมท่อนำไข่จะฟื้นฟูความสมบูรณ์พันธุ์ได้ ท่อนำไข่อาจซ่อมแซมได้ระหว่างการผ่าตัดหรือไม่ก็ได้ หลังจากตั้งครรภ์ในมดลูกที่ยังไม่สมบูรณ์ ท่อนำไข่และรังไข่ที่เกี่ยวข้องมักจะได้รับการรักษาไว้ แต่บางครั้งไม่สามารถซ่อมแซมได้และจำเป็นต้องทำการผ่าตัดมดลูก

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีข้อบ่งชี้เมื่อไม่สามารถใช้เมโทเทร็กเซตได้ (เช่น เมื่อระดับ hCG มากกว่า 15,000 mIU/mL) หรือเมื่อการใช้ไม่ได้ผล จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้: สัญญาณของเลือดออกในช่องท้อง อาการที่บ่งชี้ว่ามีก้อนเนื้อนอกมดลูกที่สามารถผ่าตัดออกได้ หรือภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่เสถียร

การรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น การเปิดท่อนำไข่หรือการตัดท่อนำไข่ ควรพิจารณาจากอาการทางคลินิก ระดับของความเสียหายของท่อนำไข่ และความต้องการรักษาการทำงานของระบบสืบพันธุ์ในอนาคต โดยสรุปแล้ว การตัดท่อนำไข่เกี่ยวข้องกับการนำท่อนำไข่ออกบางส่วนหรือทั้งหมด ส่วนการเปิดท่อนำไข่หรือการตัดท่อนำไข่เกี่ยวข้องกับการนำการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยผ่าที่ท่อนำไข่แล้วปล่อยให้ท่อนำไข่อยู่ในตำแหน่งเดิม

พยากรณ์

การตั้งครรภ์นอกมดลูกอาจส่งผลร้ายแรงต่อทารกในครรภ์ แต่หากได้รับการรักษาก่อนที่จะเกิดการแตกของมดลูก อัตราการเสียชีวิตของมารดาจะพบได้น้อยมาก ในสหรัฐอเมริกา การตั้งครรภ์นอกมดลูกคิดเป็นร้อยละ 9 ของการเสียชีวิตของมารดาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์

ผู้ป่วยที่มีระดับเบตา-เอชซีจีค่อนข้างต่ำอาจมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าในแง่ของการรักษาที่ประสบความสำเร็จด้วยเมโธเทร็กเซตขนาดเดียว[ 9 ] ยิ่งการตั้งครรภ์นอกมดลูกรุนแรงมากขึ้นเท่าใด โอกาสที่การรักษาด้วยเมโธเทร็กเซตขนาดเดียวจะเพียงพอก็จะยิ่งน้อยลงเท่านั้น ผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลฉุกเฉินหรือมีภาวะเลือดไหลเวียนไม่เสถียร มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการแย่ลง เช่น ช็อกจากการมีเลือดออก หรือภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ในช่วงก่อนและหลังการผ่าตัด การพยากรณ์โรคจะขึ้นอยู่กับการตรวจพบในระยะเริ่มต้นและการแทรกแซงที่ทันท่วงที ผลลัพธ์ของการเจริญพันธุ์ด้วยการรักษาท่อนำไข่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยมีข้อมูลบางส่วนแสดงให้เห็นว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอัตราการตั้งครรภ์ในมดลูกเมื่อเปรียบเทียบการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออกกับการรักษาท่อนำไข่แบบอนุรักษ์[ 10 ]

แหล่งที่มา

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC อุบัติการณ์ การวินิจฉัย และการจัดการการตั้งครรภ์นอกมดลูกแบบท่อนำไข่และแบบไม่ใช่ท่อนำไข่: การทบทวน Fertil Res Pract. 2015;1:15
2. Carusi D. การตั้งครรภ์ที่ไม่ทราบตำแหน่ง: การประเมินและการจัดการ Semin Perinatol. 2019 มี.ค.;43(2):95-100
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. การตั้งครรภ์ด้วยแผลผ่าตัดคลอด: การทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับทางเลือกการรักษา J Minim Invasive Gynecol 2017 ก.ย.-ต.ค.;24(6):915-925
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. ตำแหน่งการฝังตัวที่ไม่ค่อยพบในการตั้งครรภ์นอกมดลูก: การคิดนอกกรอบก้อนเนื้อในช่องอกที่ซับซ้อน ภาพรังสีวิทยา พ.ค.-มิ.ย. 2558;35(3):946-59
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES เมโทเทร็กเซตไม่มีผลต่อการสำรองรังไข่หรือผลลัพธ์ของเทคโนโลยีการสืบพันธุ์แบบช่วยเหลือในภายหลัง J Assist Reprod Genet 2016 พฤษภาคม;33(5):647-656
6. วารสารการปฏิบัติของคณะกรรมการสูติศาสตร์และนรีเวชศาสตร์แห่งวิทยาลัยสูติศาสตร์และนรีเวชศาสตร์แห่งอเมริกา วารสารการปฏิบัติของ ACOG ฉบับที่ 193: การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่ วารสาร Obstet Gynecol 2018 มี.ค.;131(3):e91-e103
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. ความแตกต่างในการจัดการการตั้งครรภ์นอกมดลูก ฉันชื่อ J Obstet Gynecol 2017 ก.ค.;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. โปรโตคอลการวินิจฉัยสำหรับการจัดการการตั้งครรภ์ที่ไม่ทราบตำแหน่ง: การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน BJOG 2019 ม.ค.;126(2):190-198
9. สูติศาสตร์: คู่มือระดับชาติ / บก. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - ฉบับที่ 2, แก้ไข และเพิ่มเติม - มอสโก: GEOTAR-Media, 2022