โรคหลอดเลือดสมองแตก

โรคหลอดเลือดสมองแตกเป็นประเภทของโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดแดงภายในสมองแตก ทำให้มีเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง อย่างไรก็ตาม คำว่า "โรคหลอดเลือดสมองแตก" มักใช้ในทางคลินิกเพื่ออ้างถึงเลือดออกในสมองที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดแดงแข็ง และโรคอะไมลอยด์แองจิโอพาธี

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

โรคหลอดเลือดสมองแตกมีสาเหตุมาจากร้อยละ 8-15 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด

สาเหตุหลายประการของโรคหลอดเลือดสมองแตกทำให้สามารถระบุถึงความเป็นไปได้ในการเกิดโรคได้ในทุกช่วงอายุ รวมถึงในวัยเด็ก อย่างไรก็ตาม หากเราคำนึงถึงปัจจัยก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดแล้ว เลือดออกในสมองมักจะเกิดขึ้นเมื่อมีอายุ 50-70 ปี

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

สาเหตุ โรคหลอดเลือดสมองแตก

สาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองแตก คือ เลือดที่ไหลออกจากหลอดเลือดไปยังเนื้อสมอง โพรงสมอง หรือใต้เยื่อหุ้มสมอง โรคหลอดเลือดสมองแตกเป็นสาเหตุของอุบัติเหตุทางหลอดเลือดสมองทั้งหมดถึงร้อยละ 15

สาเหตุอาจเกิดจากโรคและสภาวะทางพยาธิวิทยาต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูงจากสาเหตุต่างๆ โรคหลอดเลือดอะไมลอยด์โป่งพอง หลอดเลือดโป่งพองและหลอดเลือดผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง โรคเกี่ยวกับเลือด (เม็ดเลือดแดงแตก ภาวะเลือดแข็งตัวยาก) หลอดเลือดอักเสบ โรคทางระบบของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน อาจเกิดเลือดออกระหว่างการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดและยาละลายลิ่มเลือด รวมถึงการใช้ยาอื่นๆ ในทางที่ผิด (เช่น แอมเฟตามีน โคเคน)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ ความดันโลหิตสูงและโรคอะไมลอยด์หลอดเลือดผิดปกติ

สาเหตุของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตก มีดังนี้

• ในผู้ป่วยร้อยละ 60-70 มีสาเหตุมาจากความดันโลหิตสูง
• ใน 20% ของกรณี - หลอดเลือดแดงโป่งพอง หรือ หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ
• ประมาณ 8-10% เป็นโรคหลอดเลือดต่างๆ ที่เกิดจากหลอดเลือดแดงแข็งตัว
• เลือดออกในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองโดยธรรมชาติในร้อยละ 70-80 ของกรณีมีสาเหตุมาจากการแตกของหลอดเลือดแดงโป่งพอง (AA) ส่วนร้อยละ 5-10 มีสาเหตุมาจากการเกิดหลอดเลือดแดงผิดปกติและหลอดเลือดดำผิดปกติ (AVM)
• ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดและการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเป็นสาเหตุของเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (SAH) ที่พบได้น้อยมาก
• ใน 15% ของกรณี แหล่งที่มาของการมีเลือดออกยังคงไม่ทราบแน่ชัด

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

กลไกการเกิดโรค

การเกิดโรคหลอดเลือดสมองแตกเกิดจากการแตกของหลอดเลือดแดงในสมองและมีเลือดออกในเนื้อเยื่อสมอง ซึ่งอาจเกิดจากกลไกหลักหลายประการ ดังนี้

1. หลอดเลือดโป่งพอง: หลอดเลือดโป่งพองคือภาวะที่หลอดเลือดแดงในสมองขยายตัวเป็นปม เมื่อหลอดเลือดโป่งพองมากขึ้น ผนังหลอดเลือดก็จะบางลงและไม่มั่นคง เมื่อหลอดเลือดโป่งพองแตก เลือดก็จะรั่วเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
2. ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ (AVMs): AVM คือการเชื่อมต่อที่ผิดปกติระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำในสมอง AVM มีโครงสร้างที่ผิดปกติซึ่งอาจอ่อนแอกว่าหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำปกติ เมื่อ AVM แตก จะทำให้มีเลือดออกในสมอง
3. ความดันโลหิตสูง (high blood pressure): ความดันโลหิตสูงสามารถทำให้ผนังหลอดเลือดในสมองอ่อนแอลง ทำให้เสี่ยงต่อการแตกได้ง่ายขึ้น
4. บาดแผล: บาดแผลที่ศีรษะอาจทำให้หลอดเลือดแดงหรือหลอดเลือดดำในสมองได้รับความเสียหาย ซึ่งอาจทำให้เกิดเลือดออกได้

อาการ โรคหลอดเลือดสมองแตก

อาการทางคลินิกของเลือดออกในสมองค่อนข้างปกติ โรคหลอดเลือดสมองแตกเป็นเลือดที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน มักมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย อาการเด่นคือ ปวดศีรษะรุนแรง เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการเฉพาะที่อย่างรวดเร็ว ตามด้วยระดับความตื่นตัวที่ลดลงเรื่อยๆ จากอาการมึนงงปานกลางเป็นโคม่า อาการซึมเศร้าอาจมาพร้อมกับอาการจิตเภทเป็นช่วงสั้นๆ เลือดออกใต้เปลือกสมองอาจเริ่มด้วยอาการชักแบบลมบ้าหมู

อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ของโรคหลอดเลือดสมองแตกขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเลือดคั่ง อาการเฉพาะที่ทั่วไปเมื่อพิจารณาจากตำแหน่งที่พบเลือดออกในสมอง ได้แก่ อัมพาตครึ่งซีก ความผิดปกติของการพูดและความไว อาการทางสมองส่วนหน้า เช่น ความจำเสื่อม การวิพากษ์วิจารณ์ และพฤติกรรม

ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยทันทีหลังจากมีเลือดออกและในวันต่อมานั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการสมองทั่วไปและการเคลื่อนตัวเป็นหลัก ซึ่งจะถูกกำหนดโดยปริมาณของเลือดคั่งในสมองและตำแหน่งของเลือดคั่ง ในกรณีที่มีเลือดออกมากและเลือดออกในระดับลึก อาการทางก้านสมองรองที่เกิดจากการเคลื่อนตัวของสมองจะปรากฏในภาพทางคลินิกอย่างรวดเร็ว เลือดออกในก้านสมองและเลือดคั่งในสมองน้อยมากมีลักษณะเฉพาะคือมีการสูญเสียสติสัมปชัญญะและการทำงานที่สำคัญอย่างรวดเร็ว เลือดออกที่ลุกลามเข้าไปในระบบโพรงสมองเป็นอาการที่รุนแรงที่สุด มีลักษณะเฉพาะคือมีอาการชักแบบฮอร์เมติก ภาวะอุณหภูมิร่างกายสูง อาการเยื่อหุ้มสมอง หมดสติอย่างรวดเร็ว และอาการของก้านสมอง

ความรุนแรงของอาการเฉพาะที่ในภาวะเลือดออกในเนื้อสมองขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเลือดคั่งเป็นหลัก เลือดคั่งขนาดเล็กในบริเวณแคปซูลภายในอาจทำให้เกิดอาการเฉพาะที่ที่รุนแรงกว่าเลือดคั่งขนาดใหญ่ที่อยู่ในส่วนการทำงานของสมองที่มีความสำคัญน้อยกว่า

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองแตก

ระยะที่มีเลือดออกรุนแรงที่สุด โดยเฉพาะเมื่อเลือดออกมาก คือ 2-3 สัปดาห์แรกของโรค ความรุนแรงของอาการของผู้ป่วยในระยะนี้เกิดจากทั้งเลือดคั่งและอาการบวมน้ำในสมองที่เพิ่มขึ้นในช่วงวันแรกของโรค ซึ่งแสดงออกมาในรูปแบบของการพัฒนาและความก้าวหน้าของอาการสมองทั่วไปและการเคลื่อนตัวของสมอง อาการบวมน้ำและการเคลื่อนตัวของสมองเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ป่วยในระยะเฉียบพลันของโรค การเพิ่มหรือการชดเชยของภาวะแทรกซ้อนทางร่างกายที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ (ปอดบวม ตับและไตทำงานผิดปกติ เบาหวาน เป็นต้น) ก็เป็นเรื่องปกติสำหรับระยะนี้เช่นกัน เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ ลิ่มเลือดอุดตันในปอดจึงเป็นอันตรายอย่างยิ่งในระยะนี้ของโรค เมื่อสิ้นสุดสัปดาห์ที่ 2-3 ของโรค อาการทางสมองโดยทั่วไปจะเริ่มลดลงในผู้ป่วยที่รอดชีวิต และผลที่ตามมาจากความเสียหายที่สมองจะปรากฏให้เห็นอย่างชัดเจน ซึ่งในเวลาต่อมาจะสามารถระบุระดับความพิการของผู้ป่วยได้

รูปแบบ

เลือดออกในกะโหลกศีรษะจะแบ่งตามตำแหน่งของเลือดที่หกได้เป็นเลือดออกในสมอง (เนื้อสมอง) เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง เลือดออกในโพรงสมอง และเลือดออกแบบผสม (เนื้อเยื่อสมอง-โพรงสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง-เนื้อเยื่อสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง-โพรงสมอง เป็นต้น) ประเภทของเลือดออกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค

เลือดออกในสมอง

รหัส ICD-10

I61.0-I61.9 เลือดออกในสมอง

นอกจากสาเหตุแล้ว เลือดคั่งในสมองยังแบ่งย่อยตามตำแหน่งและปริมาตร ในกรณีส่วนใหญ่ (มากถึง 90%) เลือดคั่งมักเกิดขึ้นที่บริเวณเหนือสมอง เลือดคั่งในสมองส่วนกลีบสมอง ด้านข้าง ด้านใน และแบบผสม

• เลือดออกในกลีบสมอง คือ ภาวะที่เลือดไม่ไหลออกไปเกินเปลือกสมองและเนื้อขาวของกลีบสมองที่เกี่ยวข้อง
• อาการเลือดออกในนิวเคลียสใต้เปลือกสมอง (นอกแคปซูลภายใน) มักเรียกว่าอาการหลอดเลือดสมองข้าง (lateral strokes) ส่วนอาการเลือดออกในทาลามัสเรียกว่าอาการหลอดเลือดสมองกลาง (medial strokes) (ภายในแคปซูลภายใน)
• ในทางปฏิบัติ มักพบเลือดออกในสมองแบบผสมบ่อยที่สุด โดยเลือดจะแพร่กระจายไปในโครงสร้างทางกายวิภาคหลายๆ ส่วน

เลือดคั่งในโพรงกะโหลกศีรษะส่วนหลังคิดเป็นประมาณร้อยละ 10 ของเลือดคั่งในสมองทั้งหมด โดยส่วนใหญ่มักอยู่ในสมองน้อย ไม่ค่อยพบในก้านสมอง ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ "ชอบ" มากที่สุดคือพอนส์

เลือดออกในส่วนตรงกลางของสมองซีกโลก รวมทั้งเลือดออกในช่องกะโหลกศีรษะส่วนหลัง มักมาพร้อมกับการที่เลือดไหลเข้าสู่ระบบโพรงสมองส่วนหน้าในประมาณร้อยละ 30 ของกรณี

ปริมาตรของเลือดคั่งในสมองในโรคหลอดเลือดสมองแตกอาจแตกต่างกันได้มาก ตั้งแต่ไม่กี่มิลลิลิตรไปจนถึง 100 มิลลิลิตรหรือมากกว่านั้น มีหลายวิธีในการกำหนดปริมาตรของเลือดคั่ง วิธีที่ง่ายที่สุดก็คือการคำนวณปริมาตรโดยอิงจากข้อมูล CT โดยใช้สูตรต่อไปนี้: ความสูงสูงสุด x ความยาวสูงสุด x ความกว้างสูงสุด: 2. การกระจายของเลือดคั่งตามปริมาตรนั้นไม่แน่นอน โดยทั่วไปจะแบ่งเลือดคั่งเป็นขนาดเล็ก (ไม่เกิน 20 มิลลิลิตร) ขนาดกลาง (20-50 มิลลิลิตร) และขนาดใหญ่ (>50 มิลลิลิตร) เลือดคั่งขนาดเล็ก ขนาดกลาง และขนาดใหญ่จะเกิดขึ้นในอัตราที่ใกล้เคียงกัน

โรคหลอดเลือดสมองแตกสามารถเกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ดังนี้:

1. เลือดออกในสมอง (ICH): เป็นโรคหลอดเลือดสมองแตกที่พบบ่อยที่สุด ICH เกิดขึ้นเมื่อหลอดเลือดแดงในสมองแตก ทำให้เลือดรั่วซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อสมองโดยรอบ ซึ่งอาจส่งผลให้เนื้อเยื่อสมองในบริเวณที่มีเลือดออกได้รับความเสียหาย
2. เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง (SAH): เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองเกิดขึ้นเมื่อเลือดรั่วเข้าไปในช่องว่างระหว่างพื้นผิวของสมองและเยื่อบุภายในสมอง ซึ่งเรียกว่าเยื่อหุ้มสมอง มักเกิดจากหลอดเลือดโป่งพองแตก แต่ก็อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ ได้เช่นกัน โดยปกติแล้ว SAH จะมาพร้อมกับอาการปวดศีรษะรุนแรงและอาจทำให้เกิดอาการชักได้
3. เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง: โรคหลอดเลือดสมองแตกชนิดนี้มีลักษณะเฉพาะคือมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองซึ่งเป็นเยื่อระหว่างสมองกับภายในกะโหลกศีรษะ มักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บที่ศีรษะและอาการอาจเริ่มแสดงออกมาช้าๆ
4. เลือดออกในช่องไขสันหลัง: เลือดออกในช่องไขสันหลังเกิดขึ้นเมื่อเลือดไปรวมกันระหว่างกะโหลกศีรษะและเยื่อดูราเมเทอร์ นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บและอาจทำให้โครงสร้างสมองถูกกดทับจนต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

โรคหลอดเลือดสมองแตกอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาที่ร้ายแรงได้ เช่น:

1. การทำงานของสมองบกพร่อง: โรคหลอดเลือดสมองแตกทำให้เนื้อเยื่อสมองในบริเวณที่มีเลือดออกเสียหาย ซึ่งอาจส่งผลให้การทำงานของระบบกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึก การประสานงาน และทักษะการพูดบกพร่อง
2. อาการชัก: ในบางกรณี โรคหลอดเลือดสมองแตกอาจทำให้เกิดอาการชัก (อาการชักแบบโรคลมบ้าหมู) ซึ่งจะทำให้สภาพของผู้ป่วยแย่ลงไปอีก
3. อัมพาต: เลือดออกในสมองอาจส่งผลให้เกิดอัมพาตครึ่งตัว (อัมพาตครึ่งซีก) หรืออัมพาตครึ่งซีก (อัมพาตครึ่งซีก) ขึ้นอยู่กับว่าสมองส่วนใดได้รับความเสียหาย
4. การสูญเสียสติ: โรคหลอดเลือดสมองแตกอาจทำให้สูญเสียสติและโคม่า ซึ่งอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและการดูแลอย่างเข้มข้น
5. การติดเชื้อ: หลังจากโรคหลอดเลือดสมอง โดยเฉพาะถ้าผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลหรืออยู่ระหว่างการฟื้นฟูในระยะยาว อาจทำให้เกิดการติดเชื้อ เช่น ปอดบวมหรือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้
6. ภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ: โรคหลอดเลือดสมองแตกสามารถส่งผลต่อหัวใจและนำไปสู่ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ และภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจอื่น ๆ
7. ผลที่ตามมาซึ่งทำให้พิการระยะยาว: ผู้ป่วยจำนวนมากที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองแตกจะประสบกับผลที่ตามมาในระยะยาว เช่น การสูญเสียความสามารถในการดูแลตนเอง ความพิการ และคุณภาพชีวิตที่ลดลง
8. การเกิดซ้ำ: ผู้ที่เคยเป็นหลอดเลือดสมองแตกอาจมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ้ำอีก โดยเฉพาะหากพวกเขาไม่ได้ดำเนินการควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง หรือหลอดเลือดแดงแข็ง

การวินิจฉัย โรคหลอดเลือดสมองแตก

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองแตกเกี่ยวข้องกับวิธีการและขั้นตอนต่างๆ มากมายที่มุ่งตรวจสอบการมีอยู่ของโรคหลอดเลือดสมอง พิจารณาประเภทของโรค และประเมินขอบเขตของความเสียหาย สิ่งสำคัญคือการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองแตกอย่างรวดเร็วและแม่นยำมีความสำคัญต่อการเลือกการรักษาที่เหมาะสม วิธีการหลักๆ ในการวินิจฉัยโรคหลอดเลือดสมองแตกมีดังต่อไปนี้:

1. การตรวจร่างกาย: แพทย์จะเริ่มต้นด้วยการตรวจร่างกายผู้ป่วยและประเมินอาการของผู้ป่วย อาการเด่นๆ ของโรคหลอดเลือดสมองแตก ได้แก่ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน ชัก ระดับสติลดลง และอาการที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงและปัญหาด้านหัวใจ
2. การศึกษาด้านการศึกษา: การศึกษาด้านการศึกษาต่อไปนี้อาจดำเนินการเพื่อสร้างภาพสมองและตรวจหาเลือดออก:

• การสแกนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ของศีรษะ ช่วยให้ตรวจพบการมีเลือดออกและระบุตำแหน่งได้
• การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของศีรษะ ช่วยให้เห็นภาพสมองและเลือดออกได้อย่างละเอียดมากขึ้น

วิธีการวินิจฉัยหลักสำหรับโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันคือ CT หรือ MRI วิธีการเหล่านี้ช่วยให้สามารถแยกแยะประเภทของโรคหลอดเลือดสมอง กำหนดตำแหน่งและปริมาณของเลือดคั่งในสมอง ระดับของอาการบวมน้ำร่วมและการเคลื่อนตัวของสมอง การมีอยู่และความชุกของเลือดออกในโพรงสมอง ควรดำเนินการศึกษาให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เนื่องจากผลการศึกษาส่วนใหญ่กำหนดกลวิธีในการจัดการและการรักษาผู้ป่วย การศึกษา CT ซ้ำยังจำเป็นเพื่อติดตามการพัฒนาของเลือดคั่งและสภาพของเนื้อเยื่อสมองในพลวัต หลังมีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการแก้ไขการบำบัดด้วยยาอย่างทันท่วงที การประเมินข้อมูล CT ตามกฎแล้วจะไม่ก่อให้เกิดปัญหาไม่ว่าเวลาจะผ่านไปนานแค่ไหนตั้งแต่เริ่มเกิดโรค การตีความข้อมูล MRI ดูเหมือนจะซับซ้อนกว่า ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณ MP ขึ้นอยู่กับการพัฒนาของเลือดคั่ง การวินิจฉัยผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดคือ "เนื้องอกในสมองที่มีเลือดออก"

• การตรวจหลอดเลือดแบบดิจิทัล: การทดสอบที่ใช้สารทึบรังสีเพื่อสร้างภาพหลอดเลือดในสมองและระบุแหล่งที่มาของเลือดออก

3. การทดสอบเลือด: ทำเพื่อวัดระดับเกล็ดเลือด สถานะการแข็งตัวของเลือด และพารามิเตอร์อื่นๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมองแตก
4. การเจาะน้ำไขสันหลัง: ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องเจาะเพื่อตัดสาเหตุอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการได้
5. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG): การทดสอบกิจกรรมของหัวใจเพื่อประเมินการทำงานของหัวใจและตรวจหาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
6. การทดสอบเพิ่มเติม: การทดสอบเพิ่มเติมอื่น ๆ อาจรวมถึงการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (อัลตราซาวนด์ของหัวใจ) ซึ่งอาจมีประโยชน์ในการระบุแหล่งที่มาของลิ่มเลือด (ลิ่มเลือด) ที่ทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองแตก

[ 23 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

โรคหลอดเลือดสมองแตกควรแยกให้ชัดเจนจากโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 80-85 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด จำเป็นต้องวินิจฉัยให้ถูกต้องเพื่อเริ่มการรักษาที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุด การวินิจฉัยแยกโรคตามข้อมูลทางคลินิกไม่สามารถทำได้เสมอไป ดังนั้นจึงควรให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดสมองเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีอุปกรณ์ CT หรือ MRI

โรคหลอดเลือดสมองตีบมีลักษณะอาการทางสมองทั่วไปที่ค่อยๆ ดีขึ้น ไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมอง และในบางกรณีอาจมีภาวะหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว และมีประวัติหัวใจเต้นผิดจังหวะ น้ำไขสันหลังที่ได้จากการเจาะน้ำไขสันหลังจะมีองค์ประกอบปกติในโรคหลอดเลือดสมองตีบ แต่ในโรคหลอดเลือดสมองแตกอาจมีเลือดปนอยู่ด้วย ควรเน้นย้ำว่าหากผู้ป่วยมีอาการร้ายแรงโดยทั่วไป ควรหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำไขสันหลังหรือทำด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ เพราะการเอาน้ำไขสันหลังออกอาจทำให้สมองเคลื่อนได้

เลือดคั่งในสมองจากสาเหตุความดันโลหิตสูงยังต้องแยกความแตกต่างจากเลือดคั่งที่มีสาเหตุอื่น รวมถึงเลือดออกในจุดขาดเลือดหรือเนื้องอก ประวัติของโรค อายุของผู้ป่วย และตำแหน่งของเลือดคั่งในเนื้อสมองมีความสำคัญอย่างยิ่ง

ในกรณีของเลือดออกจากหลอดเลือดโป่งพอง เลือดคั่งจะมีตำแหน่งที่เป็นลักษณะเฉพาะ คือ บริเวณฐานกลางของกลีบหน้าผากในกรณีของหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงสมองส่วนหน้า/หลอดเลือดแดงสมองส่วนหน้า และบริเวณฐานของกลีบหน้าผากและขมับที่อยู่ติดกับรอยแยกซิลเวียนในกรณีของหลอดเลือดโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในหรือหลอดเลือดสมองส่วนกลาง MRI ยังสามารถแสดงหลอดเลือดโป่งพองหรือหลอดเลือดผิดปกติที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้อีกด้วย

หากสงสัยว่าหลอดเลือดโป่งพองแตกหรือมีหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำผิดปกติ ซึ่งอาจบ่งชี้ได้เบื้องต้นด้วยอายุของผู้ป่วยที่อายุน้อย จำเป็นต้องทำการตรวจหลอดเลือด

[ 24 ], [ 25 ]

การรักษา โรคหลอดเลือดสมองแตก

การรักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมองอาจใช้วิธีอนุรักษ์นิยมหรือการผ่าตัด

คำถามเกี่ยวกับกลยุทธ์การรักษาต้องตัดสินใจบนพื้นฐานของผลการประเมินทางคลินิกและเครื่องมืออย่างครอบคลุมของผู้ป่วยและการปรึกษาหารือบังคับกับศัลยแพทย์ประสาท

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคหลอดเลือดสมองแตก

หลักการของการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมองสอดคล้องกับหลักการทั่วไปในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองทุกประเภท การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการเลือดออกในสมองควรเริ่มตั้งแต่ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล โดยควรประเมินความเพียงพอของการหายใจภายนอกและกิจกรรมทางหัวใจและหลอดเลือดก่อน หากมีอาการหายใจล้มเหลว จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจร่วมกับเครื่องช่วยหายใจเทียม การทำให้ความดันโลหิตเป็นปกติมีความสำคัญอย่างยิ่งในการแก้ไขภาวะของระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยทั่วไป ความดันโลหิตจะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแตก

ในโรงพยาบาล ควรดำเนินมาตรการต่างๆ อย่างต่อเนื่องเพื่อให้แน่ใจว่าการหายใจภายนอกและการให้ออกซิเจนในเลือดเพียงพอ ทำให้การทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นปกติ และรักษาสมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์ มาตรการที่สำคัญที่สุดคือการบำบัดเพื่อลดอาการบวมน้ำในสมอง แนะนำให้ใช้ยาห้ามเลือดและยาที่ลดการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นสิ่งที่จำเป็น การดูแลผู้ป่วยอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง

เมื่อแก้ไขความดันโลหิต ควรหลีกเลี่ยงการลดลงอย่างรวดเร็วและมาก เนื่องจากอาจทำให้ความดันเลือดไหลเวียนลดลง โดยเฉพาะในภาวะความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ แนะนำให้รักษาระดับความดันเลือดเฉลี่ยไว้ที่ 130 มม. ปรอท เพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ ใช้ยาขับปัสสาวะร่วมกับยาขับปัสสาวะ โดยต้องตรวจอิเล็กโทรไลต์ในเลือดอย่างน้อย 2 ครั้งต่อวัน บาร์บิทูเรต การให้สารละลายคอลลอยด์ทางเส้นเลือด การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ไม่ได้ผล การบำบัดด้วยยาต้องดำเนินการภายใต้เงื่อนไขการเฝ้าติดตามตัวบ่งชี้หลักที่บ่งบอกถึงสถานะของระบบหลอดเลือดสมองและการทำงานที่สำคัญ ขอบเขตของการเฝ้าติดตามขึ้นอยู่กับความรุนแรงของผู้ป่วย

เมื่อทำการรักษาผู้ป่วยที่มีเลือดคั่งในสมอง จำเป็นต้องคำนึงว่าความดันโลหิตสูงจะนำไปสู่ความเสียหายไม่เพียงแต่กับระบบหลอดเลือดของสมองเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอวัยวะและระบบอื่นๆ ด้วย ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมักมีโรคร่วมต่างๆ มากมาย (เบาหวาน หลอดเลือดแข็ง โรคอ้วน) ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีเลือดคั่งในสมองจึงมีลักษณะเฉพาะคือมีภาวะแทรกซ้อนทางร่างกายต่างๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว

การรักษาโรคหลอดเลือดสมองแตกด้วยการผ่าตัด

การตัดสินใจเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเพื่อรักษาเลือดออกในสมองนั้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือปริมาณ ตำแหน่งของเลือดที่หก และสภาพของผู้ป่วย แม้ว่าจะมีการศึกษามากมายเกี่ยวกับความเหมาะสมของการรักษาเลือดออกในสมองด้วยการผ่าตัด แต่ก็ยังไม่มีฉันทามติในประเด็นนี้ การศึกษาแบบสุ่มไม่สามารถพิสูจน์ข้อดีของวิธีการหนึ่งวิธีใดได้ การศึกษาแบบไม่สุ่มชี้ให้เห็นถึงประสิทธิผลของการผ่าตัดภายใต้เงื่อนไขบางประการและในกลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่ม

เมื่อต้องตัดสินใจผ่าตัด เป้าหมายหลักคือการช่วยชีวิตผู้ป่วย ดังนั้น การผ่าตัดส่วนใหญ่จึงมักดำเนินการทันทีหลังจากมีเลือดออก ในบางกรณี อาจต้องตัดเลือดออกเพื่อขจัดอาการผิดปกติทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นเฉพาะจุดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น การผ่าตัดดังกล่าวอาจต้องเลื่อนออกไป

การวิเคราะห์เปรียบเทียบผลการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมและแบบผ่าตัดพบว่าในกรณีที่มีเลือดคั่งเหนือเยื่อหุ้มสมองมากถึง 30 มล. การรักษาด้วยการผ่าตัดไม่เหมาะสมไม่ว่าเลือดคั่งจะอยู่ที่ตำแหน่งใดก็ตาม เนื่องจากเลือดคั่งขนาดเล็กมักไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติที่สำคัญ ในกรณีที่มีเลือดคั่งเกิน 60 มล. ผลลัพธ์โดยทั่วไปจะแย่ลงหากได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดคั่งปริมาณปานกลาง (30-60 มล.) การระบุข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดและเลือกวิธีการผ่าตัดทำได้ยากที่สุด ในกรณีเหล่านี้ ระดับของความหมดสติ ความรุนแรงของอาการเคลื่อนตัว ตำแหน่งของเลือดคั่ง ความรุนแรงของอาการบวมน้ำรอบสมอง และการมีเลือดออกในโพรงสมองร่วมด้วยนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการพยากรณ์โรค ภาวะโคม่า โดยเฉพาะเมื่อการทำงานของเซลล์ต้นกำเนิดบกพร่องอย่างเห็นได้ชัด ถือเป็นข้อห้ามในการผ่าตัด เนื่องจากอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 100% เมื่อพยายามผ่าตัดผู้ป่วยดังกล่าว การวางตำแหน่งของเลือดคั่งในโครงสร้างที่ลึกนั้นไม่เป็นผลดี

ในกรณีของเลือดออกในสมองน้อย ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดจะกว้างกว่า เพราะเลือดออกในตำแหน่งนี้สามารถส่งผลให้การทำงานที่สำคัญหยุดชะงักได้อย่างรวดเร็ว

ดังนั้น การผ่าตัดเพื่อเอาเลือดออกในสมองจึงมีข้อบ่งชี้โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในกลีบสมองหรือเลือดออกด้านข้างที่มีปริมาตรมากกว่า 50 มล. เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีเลือดออกในสมองน้อย

การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเลือดคั่งเป็นหลัก เลือดคั่งในกลีบและด้านข้างควรเอาออกโดยตรง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา วิธีการเจาะและดูดเลือดร่วมกับการสลายไฟบรินในบริเวณนั้นก็ได้รับการใช้กันอย่างแพร่หลายเช่นกัน ในโรคหลอดเลือดสมองส่วนกลางและโรคหลอดเลือดสมองแบบผสม การกำจัดเลือดคั่งแบบ stereotactic ถือว่าอ่อนโยนกว่า อย่างไรก็ตาม การกำจัดแบบ stereotactic อาจทำให้เลือดกลับมาเป็นซ้ำได้บ่อยขึ้น เนื่องจากไม่สามารถทำการหยุดเลือดอย่างระมัดระวังระหว่างการผ่าตัดได้

นอกจากการเอาเลือดออกออกแล้ว การระบายน้ำออกจากโพรงหัวใจอาจจำเป็นในโรคหลอดเลือดสมองแตก การระบายน้ำออกจากโพรงหัวใจภายนอกมีข้อบ่งชี้สำหรับกรณีที่มีเลือดออกในโพรงหัวใจจำนวนมาก ภาวะน้ำคั่งในสมองน้อย และเพื่อควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะ

การป้องกัน

ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของโรคหลอดเลือดสมองแตกเน้นย้ำถึงความสำคัญของการป้องกันโรคอีกครั้ง มาตรการหลักในทิศทางนี้คือการตรวจพบโรคให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้และดำเนินการรักษาผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงอย่างเป็นระบบและเหมาะสม ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองได้ 40-50% รวมถึงขจัดปัจจัยเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูงและโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณมาก โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดสมองแตกโดยทั่วไปไม่ค่อยดีนัก อัตราการเสียชีวิตโดยรวมจะอยู่ที่ 60-70% หลังจากเอาก้อนเลือดในสมองออกแล้ว ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 50% สาเหตุหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยทั้งที่ผ่าตัดและไม่ผ่าตัดคือ อาการบวมน้ำที่เพิ่มมากขึ้นและการเคลื่อนตัวของสมอง (30-40%) สาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองคือเลือดออกซ้ำ (10-20%) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองประมาณ 2 ใน 3 รายยังคงทุพพลภาพ ปัจจัยหลักที่กำหนดผลลัพธ์ของโรคคือ ปริมาณของก้อนเลือด เลือดที่ไหลเข้าไปในโพรงสมองพร้อมกัน ตำแหน่งของก้อนเลือดในก้านสมอง การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดก่อนหน้านี้ โรคหัวใจก่อนหน้านี้ และวัยชรา

รายชื่อตำราประสาทวิทยาชื่อดังที่อาจเป็นประโยชน์:

1. “หลักการศึกษาประสาทวิทยาของอดัมส์และวิกเตอร์” โดยมอร์ตัน เอส. ไดท์, มาร์ติน ซามูเอล, อัลลัน เอช. โรเปอร์
2. “โรคประสาทวิทยาของ Bradley และ Daroff ในการปฏิบัติทางคลินิก” โดย Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum
3. “หลักการแพทย์ภายในของแฮร์ริสัน” โดย Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo และคณะ (ตำราเรียนที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการแพทย์ภายใน รวมถึงส่วนเกี่ยวกับระบบประสาท)
4. “ประสาทวิทยา: ชุดการแพทย์แห่งชาติเพื่อการศึกษาอิสระ” โดย Morton D. Dight
5. “ประสาทวิทยาสำหรับผู้ที่ไม่ใช่นักประสาทวิทยา” โดย Walter R. Billings
6. “หลักการทางประสาทวิทยา” โดย Raymond D. Adams, Maurice V. Victor
7. “Neurology: A Queen Square Textbook” โดย Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips และคนอื่นๆ

อ้างอิง

Gusev, EI Neurology: ความเป็นผู้นำระดับชาติ: 2 เล่ม / ฉบับ EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova - ฉบับที่ 2, แก้ไขแล้ว และเพิ่มเติม - มอสโก: GEOTAR-Media, 2021