ไส้เลื่อนกระบังลม

ไส้เลื่อนในช่องเปิดของกระบังลม (diaphragmatic hernia) เป็นโรคเรื้อรังของระบบย่อยอาหารที่เกิดขึ้นซ้ำๆ เนื่องมาจากหลอดอาหารช่องท้อง กระเพาะอาหารส่วนบน และบางครั้งลำไส้เคลื่อนตัวผ่านช่องเปิดของกระบังลมเข้าไปในช่องทรวงอก (posterior mediastinum) ไส้เลื่อนคือส่วนที่ยื่นออกมาของกระเพาะอาหารผ่านช่องเปิดของกระบังลมในหลอดอาหาร ไส้เลื่อนส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ แต่กรดไหลย้อนที่ลุกลามอาจทำให้เกิดอาการของโรคกรดไหลย้อน (GERD) ได้ การวินิจฉัยทำได้โดยการเอ็กซ์เรย์โดยกลืนแบเรียม การรักษาจะมีอาการหากมีอาการของ GERD

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

ระบาดวิทยา

โรคไส้เลื่อนในช่องเปิดของกระบังลม (diaphragmatic hernia) เป็นโรคที่พบบ่อยมาก โดยพบได้ประมาณ 0.5% ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งหมด และพบในผู้ป่วย 50% ที่ไม่มีอาการทางคลินิกใดๆ จึงไม่สามารถวินิจฉัยได้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ ไส้เลื่อนกระบังลม

สาเหตุของไส้เลื่อนกระบังลมยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าไส้เลื่อนกระบังลมอาจเกิดขึ้นได้จากการยืดของเอ็นพังผืดระหว่างหลอดอาหารและกระบังลมกระบังลม (ช่องเปิดในกระบังลมที่หลอดอาหารผ่าน) ในไส้เลื่อนกระบังลมชนิดเลื่อนแบบเลื่อนได้ ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือบริเวณที่รอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนหนึ่งออกเหนือกระบังลม ในไส้เลื่อนกระบังลมชนิดข้างหลอดอาหาร รอยต่อระหว่างหลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนหนึ่งจะอยู่ในตำแหน่งปกติ แต่กระเพาะอาหารส่วนหนึ่งจะอยู่ติดกับหลอดอาหาร ไส้เลื่อนอาจออกทางข้อบกพร่องอื่นๆ ในกระบังลมได้เช่นกัน

โรคไส้เลื่อนกระบังลมเลื่อนพบได้บ่อยและมักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญจากการเอ็กซ์เรย์ในประชากรมากกว่า 40% ดังนั้นความสัมพันธ์ระหว่างโรคไส้เลื่อนกับอาการต่างๆ จึงไม่ชัดเจน แม้ว่าผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนส่วนใหญ่จะมีโรคไส้เลื่อนกระบังลมบางส่วน แต่ผู้ป่วยโรคไส้เลื่อนกระบังลมน้อยกว่า 50% เป็นโรคกรดไหลย้อน

กลไกการเกิดโรค

เป็นที่ทราบกันดีว่าหลอดอาหารจะผ่านช่องเปิดของกระบังลมก่อนจะเข้าสู่ส่วนหัวใจของกระเพาะอาหาร ช่องเปิดของกระบังลมและหลอดอาหารเชื่อมต่อกันด้วยเยื่อเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบางมากซึ่งแยกช่องท้องออกจากทรวงอกอย่างแน่นหนา ความดันในช่องท้องจะสูงกว่าในทรวงอก ดังนั้นภายใต้เงื่อนไขเพิ่มเติมบางประการ เยื่อนี้จะยืดออก และส่วนช่องท้องของหลอดอาหารพร้อมกับส่วนหนึ่งของส่วนหัวใจของกระเพาะอาหารสามารถเลื่อนเข้าไปในช่องทรวงอกได้ ทำให้เกิดไส้เลื่อนกระบังลม

ในการพัฒนาของไส้เลื่อนที่ช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลม (ไส้เลื่อนกะบังลม) ปัจจัย 3 กลุ่มมีบทบาทสำคัญ:

• ความอ่อนแอของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ทำให้หลอดอาหารที่ช่องเปิดของกะบังลมแข็งแรงขึ้น
• ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น
• การดึงขึ้นของหลอดอาหารในกรณีที่มีอาการดิสคิเนเซียของทางเดินอาหารและโรคของหลอดอาหาร

ความอ่อนแอของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เสริมความแข็งแรงให้หลอดอาหารที่ช่องเปิดของกะบังลม

ความอ่อนแอของเอ็นและเนื้อเยื่อของช่องเปิดของกระบังลมหลอดอาหารจะเกิดขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้นของบุคคลเนื่องจากกระบวนการหดตัว ดังนั้นไส้เลื่อนของช่องเปิดของกระบังลมหลอดอาหาร (ไส้เลื่อนกระบังลม) จึงพบได้ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปีเป็นส่วนใหญ่ การเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เสริมสร้างความแข็งแรงของหลอดอาหารในช่องเปิดของกระบังลมจะสูญเสียความยืดหยุ่นและฝ่อลง สถานการณ์เดียวกันนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่ไม่ได้รับการฝึกฝน อ่อนแอ รวมถึงในผู้ที่มีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอ่อนแอแต่กำเนิด (เช่น เท้าแบน กลุ่มอาการ Marfan เป็นต้น)

เนื่องมาจากกระบวนการหดตัวแบบ dystrophic ในกลไกเอ็นและเนื้อเยื่อของช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลม ทำให้เกิดการขยายตัวอย่างมีนัยสำคัญ และเกิด "ช่องเปิดไส้เลื่อน" ขึ้น ซึ่งส่วนท้องของหลอดอาหารหรือส่วนที่อยู่ติดกันของกระเพาะอาหารสามารถแทรกเข้าไปในช่องอกได้

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น

ความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของโรคไส้เลื่อนกระบังลมและในบางกรณีอาจถือเป็นสาเหตุโดยตรงของโรค ความดันภายในช่องท้องที่สูงจะส่งผลให้เอ็นและเนื้อเยื่อของช่องเปิดหลอดอาหารของกระบังลมอ่อนแอลงและส่วนท้องของหลอดอาหารแทรกผ่านรูไส้เลื่อนเข้าไปในช่องอก

ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นโดยสังเกตได้จากอาการท้องอืดอย่างรุนแรง การตั้งครรภ์ อาเจียนที่ควบคุมไม่ได้ ไออย่างรุนแรงและต่อเนื่อง (ในผู้ที่มีโรคปอดเรื้อรังที่ไม่เฉพาะเจาะจง) อาการบวมน้ำในช่องท้อง การมีเนื้องอกขนาดใหญ่ในช่องท้อง ความตึงของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้องด้านหน้าอย่างกะทันหันและเป็นเวลานาน และภาวะอ้วนอย่างรุนแรง

อาการไอเรื้อรังเป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าว เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังร้อยละ 50 จะมีไส้เลื่อนตรงช่องเปิดของกระบังลมที่หลอดอาหาร

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การดึงหลอดอาหารขึ้นด้านบนในกรณีของอาการดิสคิเนเซียของระบบทางเดินอาหารและโรคหลอดอาหาร

อาการผิดปกติของระบบย่อยอาหาร โดยเฉพาะหลอดอาหาร เป็นที่แพร่หลายในประชากรทั่วไป ในอาการผิดปกติของระบบย่อยอาหารของหลอดอาหาร การหดตัวตามยาวของหลอดอาหารทำให้หลอดอาหารถูกดึงขึ้นด้านบน และอาจทำให้เกิดไส้เลื่อนที่ช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเนื้อเยื่อของหลอดอาหารมีความอ่อนแอ โรคทางการทำงานของหลอดอาหาร (dyskinesia) มักพบในแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง และโรคอื่นๆ ของระบบย่อยอาหาร บางทีนี่อาจเป็นสาเหตุที่มักพบไส้เลื่อนที่ช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมในโรคที่กล่าวถึงข้างต้น

กลุ่มอาการคาสเทน (ไส้เลื่อนหลอดอาหารของกะบังลม ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น) และกลุ่มอาการเซนต์ (ไส้เลื่อนหลอดอาหารของกะบังลม ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง ไส้ติ่งลำไส้ใหญ่) เป็นที่ทราบกัน

กลไกการดึงของการเกิดไส้เลื่อนที่ช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมมีความสำคัญในโรคของหลอดอาหาร เช่น แผลในหลอดอาหารที่เกิดจากสารเคมีและความร้อน แผลในหลอดอาหารเปปติก โรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน เป็นต้น ในกรณีนี้ หลอดอาหารจะสั้นลงอันเป็นผลจากกระบวนการอักเสบจากแผลเป็น และจะถูกดึงขึ้นไป (“ดึง” เข้าไปในช่องอก)

ในกระบวนการพัฒนาของไส้เลื่อนของรูหลอดอาหารของกะบังลม สังเกตลำดับของการแทรกซึมของส่วนต่างๆ ของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเข้าไปในช่องอก - ก่อนอื่นคือส่วนท้องของหลอดอาหาร จากนั้นคือคาร์เดีย และส่วนบนของกระเพาะอาหาร ในระยะเริ่มต้น ไส้เลื่อนของรูหลอดอาหารของกะบังลมจะเลื่อน (ชั่วคราว) กล่าวคือ การเปลี่ยนผ่านของส่วนท้องของหลอดอาหารเข้าไปในช่องอกจะเกิดขึ้นเป็นระยะๆ ตามกฎ เมื่อแรงดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ตามกฎแล้ว การเคลื่อนตัวของส่วนท้องของหลอดอาหารเข้าไปในช่องอกจะส่งผลให้เกิดการพัฒนาของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างที่อ่อนแอ และส่งผลให้เกิดกรดไหลย้อนและหลอดอาหารอักเสบ

อาการ ไส้เลื่อนกระบังลม

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นโรคไส้เลื่อนกระบังลมมักไม่มีอาการ แต่มีอาการเจ็บหน้าอกและอาการอื่นๆ ของกรดไหลย้อนร่วมด้วย โรคไส้เลื่อนกระบังลมข้างหลอดอาหารมักไม่มีอาการ แต่แตกต่างจากโรคไส้เลื่อนกระบังลมตรงที่โรคนี้อาจถูกบีบรัดและเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการบีบรัดการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร จำนวนมากหรือซ่อนเร้น อาจทำให้โรคไส้เลื่อนชนิดใดๆ ก็ตามมีความซับซ้อน

ใน 50% ของกรณี ไส้เลื่อนกระบังลมอาจลุกลามแบบแฝงหรือมีอาการเล็กน้อยมาก และอาจเป็นเพียงการตรวจพบโดยบังเอิญระหว่างการเอกซเรย์หรือการตรวจด้วยกล้องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร บ่อยครั้ง (ในผู้ป่วย 30-35%) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (extrasystole, paroxysmal tachycardia) หรืออาการปวดบริเวณหัวใจ (non coronary cardialgia) จะปรากฏให้เห็นในภาพทางคลินิก ซึ่งทำให้เกิดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและการรักษาโดยแพทย์โรคหัวใจที่ไม่ประสบผลสำเร็จ

อาการทางคลินิกที่มีลักษณะเฉพาะที่สุดของไส้เลื่อนกระบังลมมีดังต่อไปนี้

[ 26 ]

ความเจ็บปวด

ส่วนใหญ่อาการปวดจะเกิดขึ้นในบริเวณเหนือกระเพาะอาหารและลามไปตามหลอดอาหาร แต่ในบางครั้งอาการปวดจะร้าวไปที่หลังและบริเวณระหว่างสะบัก บางครั้งอาจพบอาการปวดแบบปวดเอว ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบที่ผิดพลาด

ในผู้ป่วยประมาณ 15-20% อาการปวดจะเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณหัวใจและมักเข้าใจผิดว่าเป็นภาวะเจ็บหน้าอกหรือกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน นอกจากนี้ ควรคำนึงด้วยว่าโรคไส้เลื่อนกระบังลมร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจอาจเกิดขึ้นได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคไส้เลื่อนกระบังลมมักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุ ซึ่งมักมีลักษณะเฉพาะคือโรคหลอดเลือดหัวใจ

การวินิจฉัยแยกโรคอาการปวดที่เกิดจากไส้เลื่อนกระบังลมมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องคำนึงถึงสถานการณ์ต่อไปนี้:

• อาการปวดมักเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหาร โดยเฉพาะมื้อใหญ่ ขณะออกกำลังกาย ยกน้ำหนัก ไอ ท้องอืด หรือเมื่ออยู่ในท่านอนราบ
• อาการปวดจะหายหรือลดลงหลังจากการเรอ อาเจียน การหายใจเข้าลึกๆ การเคลื่อนไหวในท่าตั้งตรง และหลังจากดื่มน้ำด่างหรืออาหาร
• อาการปวดมักไม่รุนแรงมากนัก ส่วนใหญ่มักจะปวดปานกลางและปวดตื้อๆ
• อาการปวดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อเอนตัวไปข้างหน้า

สาเหตุของอาการปวดในโรคไส้เลื่อนกระบังลมมีสาเหตุหลักๆ ดังต่อไปนี้

• การกดทับของเส้นประสาทและปลายหลอดเลือดของหัวใจและก้นของกระเพาะอาหารในบริเวณช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมเมื่อทะลุเข้าไปในช่องอก
• การรุกรานของกรดในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
• การยืดของผนังหลอดอาหารในโรคกรดไหลย้อน
• อาการเคลื่อนไหวผิดปกติของหลอดอาหารมากเกินไป การเกิดภาวะหัวใจกระตุก
• ในบางกรณีอาจเกิดอาการไพโลโรสแพสซึม

ในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน ลักษณะของอาการปวดในโรคไส้เลื่อนกระบังลมจะเปลี่ยนแปลงไป เช่น เมื่อเกิดโรคโซลาริติส อาการปวดในบริเวณลิ้นปี่จะคงอยู่และรุนแรงขึ้น ปวดแสบปวดร้อน และจะรุนแรงขึ้นเมื่อกดทับบริเวณที่ยื่นออกมาของเส้นประสาทตา อาการปวดจะอ่อนลงในท่าเข่า-ข้อศอกและเมื่อก้มตัวไปข้างหน้า หลังรับประทานอาหาร อาการปวดจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ เมื่อเกิดโรคเยื่อหุ้มอวัยวะภายในอักเสบ อาการปวดจะปวดตื้อๆ ปวดๆ ตลอดเวลา โดยจะปวดมากในบริเวณลิ้นปี่และบริเวณกระดูกอกส่วนอก

เมื่อถุงไส้เลื่อนถูกบีบรัดที่ช่องเปิดของไส้เลื่อน จะรู้สึกปวดอย่างรุนแรงและต่อเนื่องบริเวณหลังกระดูกอก โดยบางครั้งอาจรู้สึกจี๊ดๆ ร้าวไปถึงบริเวณระหว่างสะบัก

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

โรคหัวใจล้มเหลว กรดไหลย้อน หลอดอาหารอักเสบ

ภาวะไส้เลื่อนกระบังลมอาจทำให้เกิดโรคกรดไหลย้อนได้ตามธรรมชาติ

อาการของไส้เลื่อนกระบังลมต่อไปนี้จัดอยู่ในกลุ่มนี้:

• การเรอของเสียในกระเพาะที่มีรสเปรี้ยว มักผสมกับน้ำดี ทำให้เกิดรสขมในปาก การเรออากาศอาจเกิดขึ้นได้ การเรอเกิดขึ้นไม่นานหลังรับประทานอาหารและมักจะเรออย่างชัดเจน ตามที่ V. Kh. Vasilenko และ AL Grebenev (1978) กล่าวไว้ ความรุนแรงของการเรอขึ้นอยู่กับประเภทของไส้เลื่อนกระบังลม การเรอจะเด่นชัดมากในกรณีของไส้เลื่อนหัวใจและก้นแบบถาวร ส่วนไส้เลื่อนหัวใจและก้นแบบไม่ถาวรหรือไส้เลื่อนหัวใจและก้นแบบถาวร การเรอจะไม่เด่นชัดมากนัก
• การสำรอกอาหาร (regurgitation) - เกิดขึ้นหลังรับประทานอาหาร มักจะอยู่ในท่านอนราบ บ่อยครั้งในเวลากลางคืน ("อาการของหมอนเปียก") ส่วนใหญ่มักเกิดการสำรอกอาหารเมื่อรับประทานอาหารล่าสุดหรือมีเนื้อหาในกระเพาะเป็นกรด บางครั้งปริมาณของก้อนเนื้อที่สำรอกออกมาค่อนข้างมาก และอาจนำไปสู่การพัฒนาของโรคปอดบวมจากการสำลัก การสำรอกอาหารมักเกิดขึ้นกับไส้เลื่อนหัวใจและกระบังลม การสำรอกอาหารเกิดจากการบีบตัวของหลอดอาหารเอง ไม่ได้เกิดขึ้นก่อนอาการคลื่นไส้ บางครั้งมีการเคี้ยวสิ่งที่สำรอกออกมาแล้วกลืนลงไปอีกครั้ง
• อาการกลืนลำบาก - ความยากลำบากในการผ่านอาหารผ่านหลอดอาหาร อาการกลืนลำบากไม่ใช่อาการที่เกิดขึ้นตลอดเวลา แต่สามารถเกิดขึ้นและหายไปได้ ลักษณะเด่นอย่างหนึ่งของไส้เลื่อนกระบังลมคือ มักพบอาการกลืนลำบากเมื่อรับประทานอาหารเหลวหรือกึ่งเหลว และเกิดจากการดื่มน้ำที่ร้อนหรือเย็นเกินไป รับประทานอาหารเร็วเกินไป หรือจากปัจจัยทางจิตเวช อาหารแข็งผ่านหลอดอาหารได้ดีกว่าเล็กน้อย (อาการกลืนลำบากแบบขัดแย้งของ Lichtenstern) หากอาการกลืนลำบากเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องและสูญเสียลักษณะ "ขัดแย้ง" ไปแล้ว ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคกับมะเร็งหลอดอาหาร และควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนของไส้เลื่อนกระบังลม (ไส้เลื่อนบีบรัด เกิดแผลในกระเพาะอาหาร หลอดอาหารตีบ)
• อาการปวดหลังกระดูกอกเมื่อกลืนอาหาร เกิดขึ้นเมื่อไส้เลื่อนกระบังลมมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน เมื่ออาการหลอดอาหารอักเสบทุเลาลง อาการปวดก็จะลดลง
• อาการเสียดท้องเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งของไส้เลื่อนกระบังลม โดยเฉพาะไส้เลื่อนแกนกลาง อาการเสียดท้องมักเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหาร โดยมักอยู่ในท่านอนราบ และมักเกิดขึ้นในเวลากลางคืน ในผู้ป่วยหลายราย อาการเสียดท้องจะแสดงออกมาอย่างชัดเจน และอาจกลายเป็นอาการนำของไส้เลื่อนกระบังลมได้
• อาการสะอึก - อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วย 3-4% ที่เป็นไส้เลื่อนกระบังลม โดยส่วนใหญ่มักเป็นไส้เลื่อนแกนกลาง ลักษณะเด่นของอาการสะอึกคือเป็นนาน (หลายชั่วโมง และในกรณีที่รุนแรงที่สุด อาจถึงหลายวัน) และต้องรับประทานอาหารมากขึ้น สาเหตุของอาการสะอึกอธิบายได้จากการระคายเคืองของเส้นประสาท phrenic โดยถุงไส้เลื่อน และการอักเสบของกะบังลม (diaphragmatitis)
• อาการแสบร้อนและปวดลิ้น - อาการที่ไม่ค่อยพบของไส้เลื่อนกระบังลม อาจเกิดจากการไหลย้อนของเนื้อหาในกระเพาะหรือลำไส้เล็กส่วนต้นเข้าไปในช่องปาก และบางครั้งอาจไหลย้อนเข้าไปในกล่องเสียง (อาการ "แสบร้อนในกระเพาะอาหาร" ของลิ้นและกล่องเสียง) อาการนี้ทำให้เกิดอาการปวดลิ้นและมักมีเสียงแหบ
• การรวมกันของโรคไส้เลื่อนกระบังลมกับโรคทางเดินหายใจ - หลอดลมอักเสบ หลอดลมอักเสบจากการอุดกั้น การโจมตีของโรคหอบหืดหลอดลม ปอดอักเสบจากการสำลัก (กลุ่มอาการหลอดลมและหลอดอาหาร) อาการดังกล่าวข้างต้น การสำลักเนื้อหาในกระเพาะเข้าไปในทางเดินหายใจเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง โดยปกติจะสังเกตเห็นในเวลากลางคืนขณะนอนหลับหากผู้ป่วยรับประทานอาหารเย็นมื้อใหญ่ก่อนเข้านอนไม่นาน อาการไอเรื้อรังมักเกิดขึ้นพร้อมกับหายใจไม่ออกและปวดหลังกระดูกหน้าอก

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

การตรวจสุขภาพผู้ป่วยอย่างตรงจุด

เมื่อช่องท้องที่มีฟองอากาศอยู่ภายในตั้งอยู่ในช่องอก จะสามารถได้ยินเสียงแก้วหูในช่องว่างข้างกระดูกสันหลังด้านซ้ายได้ในระหว่างการเคาะ

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

โรคโลหิตจาง

ขอแนะนำให้แยกอาการนี้ให้ชัดเจนที่สุดเนื่องจากอาการนี้มักปรากฏให้เห็นชัดเจนและปิดบังอาการอื่นๆ ของไส้เลื่อนกระบังลม โดยทั่วไปแล้ว โรคโลหิตจางมักเกี่ยวข้องกับการมีเลือดออกจากหลอดอาหารและกระเพาะอาหารซ้ำๆ ที่เกิดจากกรดไหลย้อน โรคกระเพาะอักเสบ และบางครั้งอาจเกิดจากแผลในกระเพาะอาหาร โรคโลหิตจางคือภาวะขาดธาตุเหล็กและมีอาการทั้งหมดที่เป็นลักษณะเฉพาะ อาการทางคลินิกที่สำคัญที่สุดของโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ได้แก่ อ่อนแรง เวียนศีรษะ ตาคล้ำ ผิวซีดและเยื่อเมือกที่มองเห็นได้ กลุ่มอาการไซเดอโรพีเนีย (ผิวแห้ง การเปลี่ยนแปลงของสารอาหารในเล็บ การรับรสและกลิ่นผิดปกติ) ปริมาณธาตุเหล็กในเลือดต่ำ เม็ดเลือดแดงมีสีผิดปกติ อะนิโซไซโทซิส โพอิคิโลไซโทซิส ฮีโมโกลบินและเม็ดเลือดแดงลดลง ดัชนีสีต่ำ

[ 47 ], [ 48 ]

รูปแบบ

ยังไม่มีการจำแนกโรคไส้เลื่อนที่ช่องเปิดของกระบังลม (diaphragmatic hernia) อย่างชัดเจน โรคไส้เลื่อนกระบังลมแบ่งได้ดังนี้

[ 49 ]

การจำแนกตามลักษณะทางกายวิภาค

มีสามตัวเลือกที่แตกต่างกัน:

1. ไส้เลื่อนแบบเลื่อน (axial) มีลักษณะเด่นคือส่วนท้องของหลอดอาหาร ท้องส่วนหัวใจ และก้นของกระเพาะอาหารสามารถทะลุเข้าไปในช่องอกได้อย่างอิสระผ่านช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมที่ขยายใหญ่ขึ้น และย้อนกลับมาที่ช่องท้อง (เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนท่านั่ง)
2. ไส้เลื่อนข้างหลอดอาหาร ในรูปแบบนี้ ส่วนปลายสุดของหลอดอาหารและหัวใจจะยังอยู่ใต้กะบังลม แต่ส่วนหนึ่งของก้นกระเพาะอาหารจะแทรกเข้าไปในช่องอกและอยู่ติดกับส่วนทรวงอกของหลอดอาหาร (พาราหลอดอาหาร)
3. ไส้เลื่อนชนิดผสม ในไส้เลื่อนกระบังลมชนิดผสม จะพบไส้เลื่อนที่แกนกลางและข้างหลอดอาหารรวมกัน

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

การจำแนกตามปริมาณการแทรกของกระเพาะอาหารเข้าไปในช่องอก

การจำแนกโรคนี้ขึ้นอยู่กับอาการทางรังสีวิทยาของโรค โดยโรคไส้เลื่อนกระบังลมแบ่งเป็น 3 ระดับ

• ไส้เลื่อนกระบังลมระดับที่ 1 - ส่วนท้องของหลอดอาหารตั้งอยู่ในช่องอก (อยู่เหนือกะบังลม) และหัวใจอยู่ระดับกะบังลม ส่วนกระเพาะอาหารยกขึ้นและอยู่ติดกับกะบังลมโดยตรง
• ไส้เลื่อนกระบังลมระดับที่ 2 – ส่วนท้องของหลอดอาหารตั้งอยู่ในช่องอกและตรงบริเวณช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมจะเป็นส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหาร
• ไส้เลื่อนกระบังลมเกรด III - ส่วนท้องของหลอดอาหาร หัวใจ และส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหาร (ก้นและลำตัว และในกรณีรุนแรงอาจรวมถึงส่วนท้ายของกระเพาะอาหารด้วย) อยู่เหนือกะบังลม

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

การจำแนกประเภททางคลินิก

ก. ชนิดของไส้เลื่อน

• แบบคงที่หรือไม่คงที่ (สำหรับไส้เลื่อนแกนกลางและข้างหลอดอาหาร)
• แกน - หลอดอาหาร หัวใจและก้น กระเพาะอาหารทั้งหมด และทั้งหมด
• พาราหลอดอาหาร (ก้น, แอนทรัล)
• หลอดอาหารสั้นแต่กำเนิดที่มี "กระเพาะอาหารอยู่บริเวณทรวงอก" (ความผิดปกติทางพัฒนาการ)
• ไส้เลื่อนชนิดอื่นๆ (ลำไส้เล็ก ไส้เลื่อนช่องท้อง ฯลฯ)

B. ภาวะแทรกซ้อนของโรคไส้เลื่อนกระบังลม

1. โรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อน
   1. ลักษณะทางสัณฐานวิทยา - มีอาการหวัด กัดกร่อน เป็นแผล
   2. โรคแผลในหลอดอาหาร
   3. การตีบของแผลอักเสบและ/หรือการหดตัวของหลอดอาหาร (การหดตัวที่เกิดขึ้นภายหลังของหลอดอาหาร) ระดับความรุนแรง
2. เลือดออกในหลอดอาหารเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (หลอดอาหารกระเพาะ)
3. การหย่อนของเยื่อบุกระเพาะอาหารย้อนกลับเข้าไปในหลอดอาหาร
4. ภาวะลำไส้สอดเข้าไปที่ส่วนของไส้เลื่อน
5. การเจาะหลอดอาหาร
6. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบรีเฟล็กซ์
7. ไส้เลื่อนที่ถูกจองจำ (ในไส้เลื่อน paraesophageal)

ข. สงสัยสาเหตุไส้เลื่อนกระบังลม

อาการเคลื่อนไหวผิดปกติของระบบย่อยอาหาร ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้น โครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเสื่อมลงตามวัย เป็นต้น กลไกการเกิดไส้เลื่อน ได้แก่ การเต้นเป็นจังหวะ การดึง และแบบผสม

ก. โรคที่เกิดร่วม

D. ความรุนแรงของโรคกรดไหลย้อน

• รูปแบบที่ไม่รุนแรง: มีอาการอ่อน บางครั้งไม่มีอาการ (ในกรณีนี้ ยืนยันว่ามีหลอดอาหารอักเสบจากข้อมูลเอกซเรย์ของหลอดอาหาร การส่องกล้องหลอดอาหาร และการตรวจชิ้นเนื้อแบบเจาะจง)
• ความรุนแรงปานกลาง: อาการของโรคแสดงออกชัดเจน อาการทั่วไปแย่ลง และความสามารถในการทำงานลดลง
• ระดับรุนแรง: อาการหลอดอาหารอักเสบที่เด่นชัดและมีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม โดยเฉพาะโครงสร้างของกระเพาะอาหารและแผลเป็นในหลอดอาหาร

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

• โรคกระเพาะอักเสบเรื้อรังและแผลในกระเพาะส่วนไส้เลื่อนจะเกิดขึ้นพร้อมกับอาการไส้เลื่อนกระบังลมเรื้อรัง อาการของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้แน่นอนว่าถูกบดบังด้วยอาการไส้เลื่อนเอง การวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจะได้รับการยืนยันโดยการส่องกล้องตรวจกระเพาะและเอกซเรย์หลอดอาหารและกระเพาะ โรค Kay เป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นโรคไส้เลื่อนที่ช่องเปิดของกระบังลม โรคกระเพาะอักเสบและแผลในกระเพาะส่วนที่อยู่ในช่องอก
• เลือดออกและโลหิตจาง พบเลือดออกในกระเพาะอาหารเฉียบพลันรุนแรง 12-18% และเลือดออกแบบซ่อนเร้น 22-23% ของกรณี เลือดออกเกิดจากแผลในกระเพาะอาหาร การสึกกร่อนของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร การเสียเลือดแบบซ่อนเร้นเรื้อรังมักนำไปสู่ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ภาวะ โลหิตจางจากการขาดวิตามิน _{บี 12}มักเกิดขึ้นน้อยครั้งกว่าเนื่องจากก้นกระเพาะฝ่อและการผลิตเมือกในกระเพาะอาหารหยุดลง
• การกักขังไส้เลื่อนในช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด ภาพทางคลินิกของการกักขังไส้เลื่อนกะบังลมมีอาการดังต่อไปนี้:
  • อาการปวดเกร็งอย่างรุนแรงในบริเวณเหนือท้องและใต้ชายโครงซ้าย (อาการปวดจะบรรเทาลงบ้างเมื่อนอนตะแคงซ้าย)
  • อาการคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเลือด;
  • หายใจถี่, ตัวเขียว, หัวใจเต้นเร็ว, ความดันโลหิตลด;
  • หน้าอกส่วนล่างโป่งออกมา หายใจไม่ทัน
  • มีเสียงกล่องหรือเยื่อแก้วหูอักเสบ และมีอาการหายใจอ่อนแรงหรือหายใจไม่ออกอย่างรุนแรงในส่วนล่างของปอดด้านที่ได้รับผลกระทบ บางครั้งอาจได้ยินเสียงการบีบตัวของลำไส้
  • ทางรังสีวิทยา สามารถตรวจพบการเคลื่อนตัวของช่องกลางทรวงอกไปทางด้านที่มีสุขภาพดีได้

เมื่อไส้เลื่อนข้างหลอดอาหารถูกบีบรัด จะเกิดกลุ่มอาการ Borri ซึ่งจะมีเสียงคล้ายกับเสียงแก้วหูขณะกระทบกับช่องข้างกระดูกสันหลังด้านซ้ายที่ระดับกระดูกสันหลังทรวงอก หายใจถี่ กลืนลำบาก และความคมชัดที่ล่าช้าเมื่อผ่านหลอดอาหาร

• โรคหลอดอาหารอักเสบจากกรดไหลย้อนเป็นภาวะแทรกซ้อนตามธรรมชาติและพบบ่อยของโรคไส้เลื่อนกระบังลม

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของไส้เลื่อนกระบังลม ได้แก่ การที่เยื่อบุกระเพาะอาหารหย่อนตัวย้อนกลับเข้าไปในหลอดอาหาร การที่หลอดอาหารสอดเข้าไปในส่วนของไส้เลื่อน พบได้น้อยและสามารถวินิจฉัยได้โดยการเอกซเรย์และการส่องกล้องหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

การวินิจฉัย ไส้เลื่อนกระบังลม

การวินิจฉัยโรคอาศัยการใช้วิธีการใช้เครื่องมือ วิธีการตรวจทางคลินิกของผู้ป่วย และการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยด้วยรังสีเอกซ์ในโรคไส้เลื่อนกระบังลม

ไส้เลื่อนกระบังลมขนาดใหญ่แบบคงที่มีลักษณะทางรังสีวิทยาที่ชัดเจนดังนี้:

• ก่อนที่จะทำการวัดมวลสารทึบรังสี จะต้องมีการตรวจสอบการสะสมของก๊าซในช่องกลางทรวงอกส่วนหลัง ซึ่งล้อมรอบด้วยผนังถุงไส้เลื่อนแคบๆ
• หลังจากรับประทานแบเรียมซัลเฟตแล้ว จะมีการตรวจวัดความเต็มของส่วนของกระเพาะอาหารที่ตกลงไปในช่องอก
• ตำแหน่งของช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมทำให้เกิด "รอยบาก" บนรูปร่างของกระเพาะอาหาร

ไส้เลื่อนกระบังลมขนาดเล็กมักตรวจพบเมื่อผู้ป่วยนอนคว่ำหน้า อาการหลักๆ ได้แก่:

• ตำแหน่งที่สูงของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน (จุดที่ส่วนท่อของหลอดอาหารผ่านเข้าไปในแอมพูลลา)
• ตำแหน่งของคาร์เดียอยู่เหนือช่องเปิดของหลอดอาหารของกะบังลม การมีรอยพับคดเคี้ยวหลายจุดของเยื่อบุกระเพาะอาหารในส่วนเหนือกะบังลม (รอยพับของหลอดอาหารแคบกว่าและมีน้อยกว่า)
• การอุดไส้เลื่อนบริเวณแกนด้วยสารทึบแสงจากหลอดอาหาร

ไส้เลื่อนกระบังลมข้างหลอดอาหารมีลักษณะเด่นดังนี้:

• หลอดอาหารเต็มไปด้วยก้อนสารทึบรังสีอย่างดี จากนั้นสารทึบรังสีจะผ่านไส้เลื่อนไปถึงหัวใจซึ่งอยู่ที่ระดับปากหลอดอาหารหรือต่ำกว่านั้น
• การแขวนลอยของแบเรียมจากกระเพาะอาหารจะเข้าไปในไส้เลื่อน (ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหาร) คือจากช่องท้องไปยังหน้าอก ซึ่งสามารถมองเห็นได้ชัดเจนในแนวตั้งและแนวนอนโดยเฉพาะของผู้ป่วย
• เมื่อไส้เลื่อนบริเวณก้นหลอดอาหารถูกบีบรัด ฟองก๊าซในช่องกลางทรวงอกจะขยายตัวอย่างรวดเร็ว และระดับของเหลวที่บรรจุอยู่ในไส้เลื่อนจะปรากฏเป็นแนวนอนที่พื้นหลัง

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

เฟจีดีเอส

การส่องกล้องหลอดอาหารจะแสดงให้เห็นความไม่เพียงพอของหัวใจ โดยสามารถมองเห็นช่องไส้เลื่อนได้อย่างชัดเจน นอกจากนี้ ยังมีสัญญาณของไส้เลื่อนกระบังลมด้วย โดยระยะห่างระหว่างฟันหน้ากับหัวใจลดลง (น้อยกว่า 39-41 ซม.)

เยื่อเมือกของหลอดอาหารส่วนใหญ่มีการอักเสบ อาจมีการกัดกร่อนและแผลในกระเพาะอาหารได้

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

การตรวจวัดขนาดหลอดอาหาร

ไส้เลื่อนในแนวแกนของกระบังลมมีลักษณะเฉพาะคือบริเวณด้านล่างที่มีแรงดันเพิ่มขึ้นขยายตัวเหนือกะบังลม บริเวณด้านล่างที่มีแรงดันเพิ่มขึ้นจะเคลื่อนไปใกล้กับช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลม ตำแหน่งของช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลมเกิดขึ้นจากปรากฏการณ์ของการกลับทิศของคลื่นการหายใจ กล่าวคือ การเปลี่ยนแปลงทิศทางของยอดฟันหายใจจากบวกเป็นลบ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978)

ไส้เลื่อนกระเพาะส่วนหัวใจและส่วนปลายขนาดใหญ่จะมีแรงดันเพิ่มขึ้นใน 2 โซน โซนแรกคือเมื่อบอลลูนผ่านช่องเปิดหลอดอาหารของกะบังลม ส่วนโซนที่สองสอดคล้องกับตำแหน่งของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างซึ่งจะเคลื่อนไปทางด้านใกล้

[ 82 ], [ 83 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

โรคไส้เลื่อนกระบังลมนั้นแตกต่างจากโรคของระบบย่อยอาหารทั้งหมด โดยแสดงอาการด้วยอาการปวดบริเวณลิ้นปี่และหลังกระดูกหน้าอก อาการเสียดท้อง เรอ อาเจียน กลืนลำบาก ดังนั้น โรคไส้เลื่อนกระบังลมจึงควรแยกโรคกระเพาะเรื้อรัง แผลในกระเพาะอาหาร ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง โรคลำไส้ใหญ่ โรคอักเสบของทางเดินน้ำดี ในกรณีนี้ จำเป็นต้องวิเคราะห์อาการของโรคเหล่านี้โดยละเอียด (อธิบายไว้ในบทที่เกี่ยวข้อง) และทำการตรวจ FGDS และเอกซเรย์กระเพาะอาหาร ซึ่งมักจะช่วยให้คุณวินิจฉัยหรือแยกแยะโรคไส้เลื่อนกระบังลมได้อย่างมั่นใจ

บางครั้งอาจต้องแยกความแตกต่างระหว่างโรคไส้เลื่อนกระบังลมกับโรคกระบังลมคลายตัวหรืออัมพาต (โรคเปอตีต์) เมื่อกระบังลมคลายตัว ความต้านทานจะลดลง และอวัยวะในช่องท้องจะเคลื่อนตัวเข้าไปในช่องอก แต่ต่างจากโรคไส้เลื่อนกระบังลมตรงที่อวัยวะเหล่านี้จะไม่ได้อยู่เหนือกระบังลม แต่จะอยู่ต่ำกว่ากระบังลม

การคลายตัวของกระบังลมอาจเกิดขึ้นแต่กำเนิดหรือเกิดภายหลัง ด้านขวาหรือซ้าย บางส่วนหรือทั้งหมด ในโรคไส้เลื่อนกระบังลม มักจำเป็นต้องแยกความแตกต่างระหว่างการคลายตัวของโดมด้านซ้ายของกระบังลม ในกรณีนี้ กระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่ (มุมม้าม บางครั้งเป็นส่วนหนึ่งของลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง) จะเคลื่อนตัวขึ้นด้านบน และกระเพาะอาหารจะผิดรูปอย่างเห็นได้ชัด เกิดการโค้งงอคล้ายกับกระเพาะอาหารแบบน้ำตก

อาการหลักของการผ่อนคลายของโดมซ้ายของกะบังลมมีดังนี้:

• ความรู้สึกหนักหน่วงบริเวณลิ้นปี่หลังรับประทานอาหาร
• ภาวะกลืนลำบาก
• การเรอ
• คลื่นไส้ อาเจียนบางครั้ง;
• อาการเสียดท้อง;
• อาการใจสั่นและหายใจลำบาก;
• อาการไอแห้ง;
• การตรวจเอกซเรย์เผยให้เห็นการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องของระดับโดมด้านซ้ายของกะบังลม ในระหว่างการหายใจ โดมด้านซ้ายของกะบังลมจะเคลื่อนไหวทั้งแบบปกติ (ลดลงเมื่อหายใจเข้า สูงขึ้นเมื่อหายใจออก) และแบบผิดปกติ (สูงขึ้นเมื่อหายใจเข้า ต่ำลงเมื่อหายใจออก) อย่างไรก็ตาม ขอบเขตการเคลื่อนไหวจะจำกัด
• สังเกตเห็นความคล้ำของลานปอดส่วนล่างด้านซ้ายและการเคลื่อนที่ของเงาของหัวใจไปทางด้านขวา
• ฟองแก๊สในกระเพาะอาหารและส่วนโค้งของลำไส้ใหญ่ส่วนม้าม แม้จะเลื่อนเข้าไปในช่องอก แต่ก็อยู่ใต้กะบังลม

บ่อยครั้ง ไส้เลื่อนกระบังลมจะแยกความแตกต่างจากโรคหัวใจขาดเลือด (ในกรณีที่มีอาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ) ลักษณะเด่นของโรคหัวใจขาดเลือด (ตรงกันข้ามกับไส้เลื่อนกระบังลม) คือ การเกิดอาการปวดเมื่อเกิดความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจอย่างรุนแรง อาการปวดร้าวไปที่แขนซ้าย สะบักซ้าย การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจจากการขาดเลือด สำหรับอาการปวดหลังกระดูกสันอกที่เกิดจากไส้เลื่อนกระบังลม การเกิดอาการปวดในท่านอนราบ อาการปวดในท่าตั้งตรงบรรเทาลง และหลังจากรับประทานด่าง มีอาการเสียดท้องอย่างรุนแรงหลังรับประทานอาหาร และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือดในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรลืมว่าโรคหัวใจขาดเลือดและไส้เลื่อนกระบังลมอาจเกิดขึ้นพร้อมกันได้ และไส้เลื่อนกระบังลมอาจทำให้โรคหัวใจขาดเลือดกำเริบได้

[ 84 ], [ 85 ]

การรักษา ไส้เลื่อนกระบังลม

ไส้เลื่อนที่เลื่อนออกทางรูเปิดหลอดอาหารของกะบังลมโดยไม่มีอาการ (ไส้เลื่อนกะบังลม) ไม่จำเป็นต้องมีการบำบัดเฉพาะใดๆ ผู้ป่วยที่มีกรดไหลย้อนร่วมด้วยต้องได้รับการรักษา ไส้เลื่อนข้างหลอดอาหารของหลอดอาหารต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการบีบรัด