ไส้เลื่อนกระบังลม

ไส้เลื่อนของการเปิดของหลอดอาหารกะบังลม (diaphragmatic ไส้เลื่อน) เป็นโรคกำเริบเรื้อรังของระบบย่อยอาหารที่เกี่ยวข้องกับการกำจัดของกะบังลมผ่านการเปิดหลอดอาหารเข้าไปในช่องอก (หลัง mediastinum) ของหลอดอาหาร, cardia, กระเพาะอาหารบน มันเป็นส่วนที่ยื่นออกมาของกระเพาะอาหารผ่านการเปิดของหลอดอาหารไดอะแฟรม ไส้เลื่อนส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่การลุกลามของกรดไหลย้อนอาจทำให้เกิดอาการของโรคกรดไหลย้อน (GERD) การวินิจฉัยจะถูกกำหนดโดย fluoroscopy ด้วยการจิบแบเรียม รักษาตามอาการหากมีอาการของโรคกรดไหลย้อนมีอยู่

[1], [2], [3], [4]

ระบาดวิทยา

ไส้เลื่อนกระบังลม (Diaphragmatic hernia) เป็นโรคที่พบบ่อยมาก มันเกิดขึ้นใน 0.5% ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งหมดและใน 50% ของผู้ป่วยไม่ก่อให้เกิดอาการทางคลินิกใด ๆ ดังนั้นจึงไม่ได้รับการวินิจฉัย

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

สาเหตุ ไส้เลื่อนกระบังลม

สาเหตุของการเกิดไส้เลื่อนกระบังลมนั้นไม่เป็นที่รู้จัก แต่เชื่อกันว่าไส้เลื่อนกระบังลมอาจเกิดขึ้นอันเนื่องมาจากการยืดเอ็นของ fascial ระหว่างหลอดอาหารและช่องรับแสงของกระบังลม (ช่องเปิดของกะบังลมที่ผ่านไป) ด้วยการเลื่อนไส้เลื่อนของการเปิดของหลอดอาหารไดอะแฟรมชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือทางออกของทางแยก gastroesophageal และเป็นส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารเหนือไดอะแฟรม ด้วยไส้เลื่อน paraesophageal ของการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมชุมทาง gastroesophageal อยู่ในตำแหน่งปกติ แต่ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารอยู่ติดกับหลอดอาหาร ไส้เลื่อนยังสามารถออกมาจากข้อบกพร่องอื่น ๆ ของไดอะแฟรม

ไส้เลื่อนกระบังลมแบบเลื่อนเป็นเรื่องธรรมดาและได้รับการวินิจฉัยแบบสุ่มในระหว่างการตรวจเอ็กซ์เรย์ในประชากรมากกว่า 40% ดังนั้นความสัมพันธ์ของไส้เลื่อนกับอาการจึงไม่ชัดเจน แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีโรคกรดไหลย้อนจะมีอัตราร้อยละหนึ่งของการหายไปของไส้เลื่อน แต่น้อยกว่า 50% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคไส้เลื่อนในช่องท้องได้รับโรคกรดไหลย้อน

กลไกการเกิดโรค

ดังที่คุณทราบหลอดอาหารผ่านการเปิดของหลอดไดอะแฟรมก่อนที่มันจะเข้าสู่บริเวณที่เกี่ยวกับหัวใจของกระเพาะอาหาร การเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมและหลอดอาหารนั้นเชื่อมต่อกันด้วยเยื่อหุ้มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบาง ๆ ซึ่งแยกส่วนช่องท้องออกจากหน้าอกอย่างแน่นหนา ความดันในช่องท้องจะสูงกว่าในหน้าอกดังนั้นด้วยเงื่อนไขเพิ่มเติมบางอย่างเมมเบรนนี้เหยียดและส่วนท้องของหลอดอาหารที่มีส่วนหนึ่งของส่วนหัวใจของกระเพาะอาหารสามารถย้ายเข้าไปในช่องอกก่อไส้เลื่อนกระบังลม

ในการพัฒนาไส้เลื่อนของการเปิดของหลอดอาหารไดอะแฟรม (ไส้เลื่อนกระบังลม) สามปัจจัยมีบทบาทสำคัญ:

• ความอ่อนแอของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เสริมความแข็งแรงของหลอดอาหารในการเปิดไดอะแฟรม
• เพิ่มความดันในช่องท้อง;
• ฉุดของหลอดอาหารขึ้นในดายสกินของระบบทางเดินอาหารและโรคของหลอดอาหาร

จุดอ่อนของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เสริมความแข็งแรงของหลอดอาหารในการเปิดไดอะแฟรม

ความอ่อนแอของอุปกรณ์เอ็นและเนื้อเยื่อหลอดอาหารเกิดขึ้นเมื่ออายุมากขึ้นเนื่องจากกระบวนการที่ไม่เกี่ยวข้องดังนั้นไส้เลื่อนของหลอดอาหาร (ไส้เลื่อนกระบังลม) เป็นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ในโครงสร้างของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เสริมความแข็งแรงของหลอดอาหารในรูรับแสงของไดอะแฟรมการเปลี่ยนแปลง dystrophic เกิดขึ้นพวกเขาสูญเสียความยืดหยุ่นฝ่อ สถานการณ์เดียวกันสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ที่ไม่ได้รับการฝึกฝนผู้ที่ได้รับการฝึกฝนเช่นเดียวกับผู้ที่มีความพิการ แต่กำเนิดของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (เช่นแนวตรงแนวเท้าแบน Marfan syndrome เป็นต้น)

เนื่องจากกระบวนการที่ไม่แน่นอนของ dystrophic ในอุปกรณ์เอ็นและเนื้อเยื่อของการเปิดของหลอดอาหารของไดอะแฟรมการขยายตัวที่สำคัญเกิดขึ้นและ "ประตู hernial" เกิดขึ้นผ่านทางหลอดอาหารในช่องท้องหรือส่วนที่อยู่ติดกันของกระเพาะอาหาร

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

เพิ่มความดันภายในช่องท้อง

ความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นมีบทบาทอย่างมากในการพัฒนาไส้เลื่อนกระบังลมและในบางกรณีถือได้ว่าเป็นสาเหตุทันทีของโรค ความดันภายในช่องท้องสูงก่อให้เกิดความอ่อนแอของอุปกรณ์เอ็นและการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมและการเจาะของหลอดอาหารในช่องท้องผ่านแหวนไส้เลื่อนลงในช่องอก

ความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นนั้นสังเกตได้จากอาการท้องอืดเด่นชัดการตั้งครรภ์การอาเจียนที่ไม่สามารถควบคุมได้การไออย่างรุนแรงและต่อเนื่อง (ด้วยโรคปอดเรื้อรังที่ไม่เชิญชม) น้ำในช่องท้องกับเนื้องอกก้อนใหญ่ในช่องท้องด้วยความตึงเครียด

ด้วยเหตุผลเหล่านี้การไออย่างต่อเนื่องมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่ง เป็นที่ทราบกันว่าใน 50% ของผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังจะมีการตรวจไส้เลื่อนไส้เลื่อนของการเปิดของหลอดอาหารของไดอะแฟรม

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

ฉุดของหลอดอาหารขึ้นกับดายสกินของระบบทางเดินอาหารและโรคของหลอดอาหาร

Dyskinesia ของระบบทางเดินอาหารโดยเฉพาะหลอดอาหารมีการกระจายอย่างกว้างขวางในหมู่ประชากร เมื่อ hypermotor dyskinesia ของหลอดอาหารหดตัวตามยาวทำให้เกิดการดึง (ดึงขึ้น) ของหลอดอาหารขึ้นและอาจส่งผลให้เกิดการพัฒนาของไส้เลื่อนของหลอดอาหารเปิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเนื้อเยื่ออ่อน โรคทำงานของหลอดอาหาร (ดายสกิน) เป็นที่สังเกตบ่อยมากกับแผลในกระเพาะอาหารและแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น 12, ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังตับอ่อนอักเสบเรื้อรังและโรคอื่น ๆ ของระบบย่อยอาหาร มันเป็นไปได้ดังนั้นที่ชื่อ hernias โรคของการเปิดหลอดอาหารของกะบังลมมักจะถูกสังเกต

เป็นที่รู้จักกันในนามของ Kasten สาม (ไส้เลื่อนของหลอดอาหารปากของกะบังลม, ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง, ลำไส้เล็กส่วนต้นแผล) และสามของ Saynt (ไส้เลื่อนของหลอดอาหารถุงน้ำดี, ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง, ถุงน้ำดีอักเสบลำไส้ใหญ่, ผนังอวัยวะลำไส้ใหญ่)

กลไกการก่อตัวของไส้เลื่อนของหลอดอาหารของไดอะแฟรมเป็นสิ่งสำคัญในโรคดังกล่าวของการเกิดขึ้นของ "หลอดอาหาร" และการอักเสบที่เกิดขึ้นในขณะที่ "การอักเสบ" ในขณะที่การดึงขึ้น - การอักเสบ (เช่นการอักเสบ) เข้าไปในช่องอก)

ในกระบวนการของการพัฒนาไส้เลื่อนของหลอดอาหารของไดอะแฟรมลำดับของการเจาะเข้าไปในช่องอกของส่วนต่าง ๆ ของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารมีการบันทึกไว้ - แรกหลอดอาหารท้องแล้ว cardia แล้วบนท้อง ในระยะเริ่มแรกไส้เลื่อนของการเปิดหลอดอาหารกะบังลมจะร่อน (ชั่วคราว), เช่น การเปลี่ยนแปลงของส่วนท้องของหลอดอาหารเข้าไปในช่องอกเกิดขึ้นเป็นระยะตามกฎในเวลาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในความดันภายในช่องท้อง ตามกฎแล้วการกำจัดหลอดอาหารในช่องท้องเข้าไปในช่องอกก่อให้เกิดการพัฒนาของความอ่อนแอของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารส่วนล่างและดังนั้นกรดไหลย้อน gastroesophageal และกรดไหลย้อน esophagitis

อาการ ไส้เลื่อนกระบังลม

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ไส้เลื่อน hiatal เลื่อนเป็นอาการ แต่อาการเจ็บหน้าอกและอาการอื่น ๆ ของการไหลย้อนอาจเกิดขึ้น ไส้เลื่อน Paraesophageal ของหลอดอาหารของไดอะแฟรมโดยทั่วไปจะไม่มีอาการ แต่ไม่เหมือนกับไส้เลื่อนเลื่อนของปากหลอดอาหารของไดอะแฟรมก็สามารถยับยั้งและซับซ้อนโดยการบีบรัด ที่ซ่อนอยู่หรือขนาดใหญ่เลือดออกในทางเดินอาหารอาจซับซ้อนชนิดของไส้เลื่อนใด ๆ

ใน 50% ของกรณี, ไส้เลื่อนกระบังลมสามารถเกิดขึ้นได้ในระยะเวลาสั้น ๆ หรือมีอาการเล็กน้อยและกลายเป็นการค้นพบโดยบังเอิญในระหว่างการเอ็กซเรย์หรือการส่องกล้องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร บ่อยครั้งมาก (ใน 30-35% ของผู้ป่วย), หัวใจเต้นผิดปกติ (extrasystoles, อิศวร paroxysmal) หรือความเจ็บปวดในพื้นที่ของหัวใจ (cardiogy ที่ไม่ใช่หลอดเลือดหัวใจ) ซึ่งก่อให้เกิดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและการรักษาไม่ประสบความสำเร็จโดยแพทย์โรคหัวใจ

อาการทางคลินิกลักษณะส่วนใหญ่ของไส้เลื่อนกระบังลมมีดังนี้

[26]

ความเจ็บปวด

ส่วนใหญ่มักจะมีอาการปวดที่มีการแปลในภูมิภาค epigastric และแพร่กระจายไปตามหลอดอาหารน้อยกว่ามักจะมีการฉายรังสีของความเจ็บปวดในด้านหลังและภูมิภาค interscapular บางครั้งมีความเจ็บปวดจากโรคงูสวัดซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาดของตับอ่อนอักเสบ

ในผู้ป่วยประมาณ 15-20% อาการปวดจะถูกแปลเป็นภาษาท้องถิ่นในภูมิภาคของหัวใจและนำไปสู่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือแม้แต่กล้ามเนื้อหัวใจตาย มันควรจะตั้งข้อสังเกตว่าการรวมกันของไส้เลื่อนกระบังลมและโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นไปได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อไส้เลื่อนกระบังลมเกิดขึ้นบ่อยครั้งมากขึ้นในวัยชราซึ่งเป็นลักษณะของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

สิ่งที่สำคัญมากในการวินิจฉัยแยกโรคของความเจ็บปวดที่เกิดจากไส้เลื่อนกระบังลมเป็นการพิจารณาสถานการณ์ต่อไปนี้:

• อาการปวดส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารโดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงออกแรงทางกายภาพยกน้ำหนัก, ไอ, อาการท้องอืดในแนวนอน;
• ความเจ็บปวดจะหายไปหรือลดลงหลังจากเรอ, อาเจียน, หลังจากหายใจลึก ๆ, ตั้งตรง, และรับ alkalis, น้ำ;
• ปวดไม่ค่อยแข็งแรงมาก; บ่อยที่สุดพวกเขาอยู่ในระดับปานกลางทื่อ
• ปวดเมื่อยไปข้างหน้า

ต้นกำเนิดของความเจ็บปวดในไส้เลื่อนกระบังลมเกิดจากกลไกหลักดังต่อไปนี้:

• การบีบอัดของปลายประสาทและหลอดเลือดของ cardia และอวัยวะของกระเพาะอาหารในภูมิภาคของการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมเมื่อพวกเขาเจาะเข้าไปในช่องอก;
• การรุกรานของกรดในกระเพาะอาหารและเนื้อหาของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น;
• การยืดของผนังหลอดอาหารด้วยกรดไหลย้อน gastroesophageal;
• hypermotor ดายสกินของหลอดอาหาร, การพัฒนาของ cardiospasm;
• ในบางกรณี pylorospasm พัฒนา

ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นลักษณะของความเจ็บปวดระหว่างไส้เลื่อนกระบังลมจะเปลี่ยนไป ยกตัวอย่างเช่นในระหว่างการพัฒนาของsolarium, epigastric ปวดกลายเป็นปากแข็ง, รุนแรง, การเผาไหม้ในธรรมชาติ, ทวีความรุนแรงมากขึ้นกับความดันในพื้นที่การฉายของแสงอาทิตย์ plexus, ลดลงในตำแหน่งที่หัวเข่าและเมื่องอไปข้างหน้า หลังจากรับประทานอาหารจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในความเจ็บปวด ด้วยการพัฒนาของ periviscerita, ปวดกลายเป็นน่าเบื่อ, ปวด, คงที่, พวกเขาจะมีการแปลสูงใน epigastrium และกระบวนการ xiphoid ของกระดูก.

เมื่อถุงไส้เลื่อนถูกรัดคอในแหวนไส้เลื่อนความเจ็บปวดที่อยู่ด้านหลังของกระดูกสันอกเป็นลักษณะถาวรบางครั้งก็รู้สึกเสียวซ่าและแผ่กระจายไปทั่วบริเวณกระดูกเชิงกราน

[27], [28], [29]

Cardia ไม่เพียงพอ, กรดไหลย้อน gastroesophageal, กรดไหลย้อน esophagitis

ในไส้เลื่อนกระบังลม, โรคกรดไหลย้อน gastroesophageal พัฒนาตามธรรมชาติ

กลุ่มนี้รวมถึงอาการของไส้เลื่อนกระบังลมดังต่อไปนี้:

• เรอเนื้อหาในกระเพาะอาหารที่เป็นกรดมักจะมีส่วนผสมของน้ำดีซึ่งสร้างรสชาติของความขมในปาก การเรอด้วยอากาศเป็นไปได้ เรอเรอเกิดขึ้นเร็ว ๆ นี้หลังจากรับประทานอาหารและมักจะเด่นชัดมาก ตามที่ V. X. Vasilenko และ A. L. Grebeneva (1978) ความรุนแรงของการพ่นขึ้นอยู่กับชนิดและไส้เลื่อนกระบังลม ด้วยไส้เลื่อนตายตัวคงที่ ด้วยการผ่าตัดไส้เลื่อนกระบังลมหรือกระบังลมในหัวใจที่ไม่มีการปนเปื้อน
• สำรอก (สำรอก) - ปรากฏขึ้นหลังจากการกินมักจะอยู่ในตำแหน่งแนวนอนมักจะในเวลากลางคืน ("อาการหมอนเปียก") ส่วนใหญ่มักจะสำรอกอาหารที่เกิดขึ้นเมื่อเร็ว ๆ นี้หรือมีเนื้อหาที่เป็นกรดในกระเพาะอาหาร บางครั้งปริมาตรของมวลที่สำรอกกลับมีขนาดค่อนข้างใหญ่และอาจนำไปสู่การพัฒนาของโรคปอดอักเสบ การเรอเป็นลักษณะส่วนใหญ่ของไส้เลื่อนกระบังลมหัวใจและหัวใจ สำรอกเนื่องจากการหดตัวของหลอดอาหารไม่ได้นำหน้าด้วยคลื่นไส้ บางครั้งเนื้อหาสำรอกจะเคี้ยวและกลืนอีกครั้ง;
• กลืนลำบาก - ความยากลำบากในการผ่านอาหารผ่านหลอดอาหาร กลืนลำบากไม่ได้เป็นอาการถาวรมันสามารถปรากฏขึ้นและหายไป ลักษณะของไส้เลื่อนกระบังลมคือ dysphagia มักสังเกตได้เมื่อบริโภคอาหารเหลวหรือกึ่งเหลวและเกิดจากการบริโภคน้ำร้อนหรือเย็นเกินไปอาหารรีบร้อนหรือปัจจัยทางจิตที่กระทบกระเทือนจิตใจ อาหารแข็งผ่านหลอดอาหารค่อนข้างดี (Lichtenstern's dysphagia ขัดแย้ง) หากกลืนลำบากกลายเป็นถาวรและสูญเสียลักษณะ "ขัดแย้ง" การวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งหลอดอาหารควรทำและสงสัยว่าภาวะแทรกซ้อนของไส้เลื่อนกระบังลม (จำคุกไส้เลื่อนการพัฒนาของแผลในกระเพาะอาหารหลอดอาหารหลอดอาหารตีบ) ควรจะสงสัย;
• อาการเจ็บหน้าอกเมื่อกลืนอาหาร - ปรากฏขึ้นในกรณีที่ไส้เลื่อนกระบังลมมีความซับซ้อนโดยไหลย้อน esophagitis; เป็นบรรเทาesophagitis อาการปวดลดลง;
• อิจฉาริษยาเป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยที่สุดของไส้เลื่อนกระบังลมโดยเฉพาะอย่างยิ่งไส้เลื่อนตามแนวแกน อิจฉาริษยาเป็นที่สังเกตหลังจากรับประทานอาหารในแนวนอนและโดยเฉพาะอย่างยิ่งมักจะเกิดขึ้นในเวลากลางคืน ในผู้ป่วยหลายรายอิจฉาริษยาเด่นชัดมากและอาจกลายเป็นอาการนำของไส้เลื่อนกระบังลม
• hiccups - สามารถเกิดขึ้นได้ใน 3-4% ของผู้ป่วยที่มีไส้เลื่อนกระบังลมส่วนใหญ่อยู่ในแนวแกนไส้เลื่อน ลักษณะเฉพาะของอาการสะอึกคือระยะเวลา (หลายชั่วโมงและในกรณีที่รุนแรงที่สุด - แม้หลายวัน) และการพึ่งพาการกิน ต้นกำเนิดของอาการสะอึกเกิดจากการระคายเคืองของเส้นประสาท phrenic ที่มีถุงไส้เลื่อนและการอักเสบของกะบังลม (diaphragmatitis);
• การเผาไหม้และความเจ็บปวดในลิ้น - อาการไม่บ่อยนักที่มีไส้เลื่อนกระบังลมอาจเกิดจากการโยนของเนื้อหาในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นลงในช่องปากและบางครั้งก็เข้าสู่กล่องเสียง (ชนิดของ "การเผาไหม้ในกระเพาะอาหาร" ของลิ้นและกล่องเสียง) ปรากฏการณ์นี้ทำให้เกิดการปรากฏตัวของความเจ็บปวดในลิ้นและมักจะเสียงแหบ
• การรวมกันบ่อยของไส้เลื่อนกระบังลมที่มีพยาธิสภาพของอวัยวะระบบทางเดินหายใจ - หลอดลมหลอดลมอุดกั้น, การโจมตีของโรคหอบหืดหลอดลม, โรคปอดบวมทะเยอทะยาน (โรคหลอดลมหลอดอาหาร) ในบรรดาอาการเหล่านี้ความทะเยอทะยานของเนื้อหาในกระเพาะอาหารเข้าไปในระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญอย่างยิ่ง ตามกฎแล้วสิ่งนี้จะสังเกตได้ในเวลากลางคืนในระหว่างการนอนหลับถ้าไม่นานก่อนนอนผู้ป่วยจะดื่มอย่างเหลือเฟือ มีการโจมตีของไอถาวรบ่อยครั้งมันมาพร้อมกับหายใจไม่ออกและปวดหลังกระดูกอก

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

การศึกษาวัตถุประสงค์ของผู้ป่วย

ที่ตำแหน่งของกระเพาะอาหารที่มีฟองอากาศอยู่ในช่องอกนั้นสามารถตรวจพบได้ด้วยเสียงกระทบของแก้วหูที่มีการกระทบในช่องว่างด้านซ้ายของสมอง

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

โรคโลหิตจาง

จะแนะนำให้ออกซินโดรมนี้เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในภาพทางคลินิกเพราะมันมักจะมาก่อนและมาสก์อาการที่เหลืออยู่ของไส้เลื่อนกระบังลม ตามกฎแล้วโรคโลหิตจางเกี่ยวข้องกับการตกเลือดที่ซ่อนซ้ำจากหลอดอาหารและกระเพาะอาหารส่วนล่างที่เกิดจากกรดไหลย้อน esophagitis, โรคกระเพาะกรดและบางครั้งแผลในกระเพาะอาหารของหลอดอาหารลดลง โรคโลหิตจางขาดธาตุเหล็กและปรากฏลักษณะอาการของตนทั้งหมด สัญญาณทางคลินิกที่สำคัญที่สุดของโรคโลหิตจางขาดธาตุเหล็กคือ: อ่อนแอ, วิงเวียน, ดวงตาดำ, ผิวสีซีดและเยื่อเมือกที่มองเห็น, โรค sideropenia, sideropenia (ผิวหนังแห้ง, การเปลี่ยนแปลงของธาตุอาหารในเล็บ, รสชาติผิดปกติ, กลิ่น), ปริมาณเหล็กต่ำในเลือด, erythrocyte ลดลงในเฮโมโกลบินและเซลล์เม็ดเลือดแดงร่างสีต่ำ

[47], [48]

รูปแบบ

การจำแนกประเภทไส้เลื่อนแบบรวมศูนย์ (ไส้เลื่อนกระบังลม) ไม่มีอยู่ สิ่งที่เกี่ยวข้องมากที่สุด ได้แก่ :

[49]

การจำแนกประเภทขึ้นอยู่กับคุณสมบัติทางกายวิภาค

ตัวเลือกสามตัวต่อไปนี้มีความแตกต่าง:

1. ไส้เลื่อน (แกน, แกน) ไส้เลื่อน มันเป็นลักษณะของความจริงที่ว่าส่วนท้องของหลอดอาหาร, cardia และอวัยวะของกระเพาะอาหารได้อย่างอิสระสามารถเข้าสู่ช่องอกผ่านการเปิดหลอดอาหารขยายของไดอะแฟรมและกลับไปที่ช่องท้อง (เมื่อตำแหน่งของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลง)
2. ไส้เลื่อน Paraesophageal ในตัวแปรนี้ส่วนขั้วของหลอดอาหารและ cardia ยังคงอยู่ภายใต้ไดอะแฟรม แต่ส่วนหนึ่งของอวัยวะของกระเพาะอาหารแทรกซึมเข้าไปในช่องอกและตั้งอยู่ติดกับหลอดอาหารทรวงอก (paraesophageal)
3. ไส้เลื่อนแบบผสม ที่ตัวเลือกผสมของไส้เลื่อนกระบังลมเป็นการรวมกันของไส้เลื่อนตามแนวแกนและไส้เดือนฝอย

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

การจำแนกประเภทขึ้นอยู่กับปริมาณของการเจาะของกระเพาะอาหารเข้าไปในช่องอก

พื้นฐานของการจำแนกประเภทนี้คืออาการทางรังสีของโรค ไส้เลื่อนกระบังลมมีสามระดับ

• ไส้เลื่อนกระบังลมระดับฉัน - ในช่องอก (เหนือไดอะแฟรม) คือหลอดอาหารในช่องท้องและ Cardia - ที่ระดับไดอะแฟรมกระเพาะอาหารจะสูงขึ้นและอยู่ติดกับไดอะแฟรมโดยตรง
• ไส้เลื่อนกระบังลมระดับ II - ส่วนท้องของหลอดอาหารจะอยู่ในช่องอกและตรงบริเวณที่มีการเปิดหลอดอาหารของกะบังลม - ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหารอยู่แล้ว
• ไส้เลื่อนกระบังลมระดับ III - เหนือกะบังลมคือหลอดอาหารในช่องท้อง, cardia และส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหาร (ด้านล่างและร่างกายและในกรณีที่รุนแรงแม้ antrum)

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

การจำแนกทางคลินิก

A. ประเภทของไส้เลื่อน

• แบบคงที่หรือไม่คงที่ (สำหรับไส้เลื่อนตามแนวแกนและไส้เดือนฝอย)
• แกน - หลอดอาหาร, cardiofundal, ผลรวมย่อยและกระเพาะอาหารทั้งหมด;
• Paraesophageal (fundal, antral);
• หลอดอาหารสั้นพิการ แต่กำเนิดที่มี "กระเพาะอาหารหน้าอก" (ความผิดปกติของพัฒนาการ);
• hernias ประเภทอื่น (enteric, omental ฯลฯ )

B. ภาวะแทรกซ้อนของไส้เลื่อนกระบังลม

1. กรดไหลย้อน esophagitis
   1. ลักษณะทางสัณฐานวิทยา - โรคหวัด, กัดกร่อน, ulcerative
   2. แผลในกระเพาะอาหารของหลอดอาหาร
   3. การอักเสบของ cicatricial stenosis และ / หรือทำให้หลอดอาหารสั้นลง (ทำให้หลอดอาหารสั้นลง) ระดับของความรุนแรง
2. เลือดออกเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (หลอดอาหารกระเพาะอาหาร)
3. ถอยหลังเข้าคลองถอยหลังเข้าคลองของเยื่อบุกระเพาะอาหารลงในหลอดอาหาร
4. การรวมตัวของหลอดอาหารในส่วนไส้เลื่อน
5. การเจาะของหลอดอาหาร
6. โรคหลอดเลือดหัวใจตีบสะท้อน
7. การละเมิดของไส้เลื่อน (กับไส้เลื่อน paraesophageal)

B. สาเหตุของการเกิดไส้เลื่อนกระบังลม

Dyskinesia ของระบบทางเดินอาหารเพิ่มความดันภายในช่องท้องลดลงที่เกี่ยวข้องกับอายุของโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ฯลฯ กลไกของไส้เลื่อน: พัลซิ่งฉุดผสม

G. โรคที่เกิดร่วมกัน

D. ความรุนแรงของกรดไหลย้อน esophagitis

• แบบฟอร์มอ่อน: ความรุนแรงของอาการอ่อนแอบางครั้งไม่มี (ในกรณีนี้การปรากฏตัวของหลอดอาหารจะตรวจสอบบนพื้นฐานของข้อมูลเอ็กซ์เรย์ของหลอดอาหารหลอดอาหารและการตรวจชิ้นเนื้อเป้าหมาย)
• ความรุนแรงปานกลาง: อาการของโรคจะแสดงออกอย่างชัดเจนมีความเป็นอยู่ที่แย่ลงและความสามารถในการทำงานลดลง
• รุนแรง: อาการที่รุนแรงของ esophagitis และการเพิ่มของภาวะแทรกซ้อน - ส่วนใหญ่โครงสร้างของ peptic และ cicatricial shortening ของ esophagus

[64], [65], [66]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

• โรคกระเพาะเรื้อรังและแผลในส่วนไส้เลื่อนของกระเพาะอาหารพัฒนาด้วยไส้เลื่อนกระบังลมที่มีอยู่มานาน แน่นอนว่าอาการของโรคแทรกซ้อนเหล่านี้ถูกปกปิดด้วยอาการของไส้เลื่อน ในที่สุดการวินิจฉัยได้รับการตรวจสอบโดยใช้ gastroscopy และ fluoroscopy ของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร โรคของเคย์เป็นที่รู้จักกัน - ไส้เลื่อนของการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรม, โรคกระเพาะและแผลในส่วนของกระเพาะอาหารซึ่งตั้งอยู่ในช่องอก
• เลือดออกและโลหิตจาง มีเลือดออกในกระเพาะอาหารอย่างรุนแรงพบใน 12-18% ซ่อนอยู่ - ในผู้ป่วย 22-23% สาเหตุของการตกเลือดคือแผลในกระเพาะอาหารการกัดเซาะของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร การสูญเสียเลือดที่ซ่อนเร้นเรื้อรังนำไปสู่การพัฒนาของโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ไม่ค่อยพัฒนา B _{12 -}โรคโลหิตจางขาดเนื่องจากฝ่อของอวัยวะในกระเพาะอาหารและหยุดการผลิต gastromucoprotein
• การอุดตันของไส้เลื่อนที่หายไปนั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุด ภาพทางคลินิกของการละเมิดไส้เลื่อนกระบังลมมีอาการต่อไปนี้:
  • ความเจ็บปวดที่รุนแรงในลำไส้ใหญ่และด้านซ้าย hypochondrium (ปวดค่อนข้างลดลงในตำแหน่งทางด้านซ้าย);
  • คลื่นไส้, อาเจียนด้วยเลือด;
  • หายใจถี่, เขียว, อิศวร, ความดันโลหิตลดลง;
  • โป่งของส่วนล่างของหน้าอกปกคลุมด้วยวัตถุฉนวนเมื่อหายใจ;
  • เสียงชนิดบรรจุกล่องหรือโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบและลดลงอย่างรวดเร็วหรือขาดการหายใจในปอดล่างในด้านที่ได้รับผลกระทบ; บางครั้งเสียงรบกวนของการบีบตัวของลำไส้
  • การถ่ายภาพรังสีมีความเป็นไปได้ที่จะตรวจจับการเคลื่อนที่ของเมดิแอสตินัมในทิศทางที่ดีต่อสุขภาพ

เมื่อไส้เลื่อนมีการบีบรัด, อาการ Borri พัฒนา - เสียงของแก้วหูในระหว่างการกระทบของพื้นที่ paravertebral ด้านซ้ายในระดับของกระดูกสันหลังทรวงอก, หายใจถี่, กลืนลำบาก, และความแตกต่างล่าช้าในระหว่างทางผ่านหลอดอาหาร

• กรดไหลย้อน esophagitis เป็นภาวะแทรกซ้อนตามธรรมชาติและบ่อยครั้งของไส้เลื่อนกระบังลม

ภาวะแทรกซ้อนที่เหลืออยู่ของไส้เลื่อนกระบังลม - ย้อยถอยหลังเข้าคลองของเยื่อบุกระเพาะอาหารเข้าไปในหลอดอาหารการแพร่กระจายของหลอดอาหารในส่วนไส้เลื่อนไม่ค่อยสังเกตและได้รับการวินิจฉัยโดย fluoroscopy และส่องกล้องหลอดอาหารและส่องกล้อง

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

การวินิจฉัย ไส้เลื่อนกระบังลม

การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการใช้เครื่องมือวิธีการตรวจทางคลินิกของผู้ป่วยและการวินิจฉัยแยกโรคของโรคนี้

การวินิจฉัย X-ray ของไส้เลื่อนกระบังลม

ไส้เลื่อนกระบังลมแบบกระบังลมขนาดใหญ่มีสัญญาณการถ่ายภาพรังสีลักษณะต่อไปนี้:

• ก่อนที่จะได้รับมวลที่ตัดกันใน mediastinum หลังการสะสมของก๊าซจะถูกกำหนดซึ่งล้อมรอบด้วยแถบแคบของผนังถุงไส้เลื่อน;
• หลังจากการใช้แบเรียมซัลเฟตการเติมส่วนของกระเพาะอาหารที่ตกลงไปในโพรงอกจะถูกกำหนด;
• ตำแหน่งของการเปิดของหลอดอาหารของไดอะแฟรมจะเกิด "รอยหยัก" บนส่วนโค้งของกระเพาะอาหาร

ไส้เลื่อนกระบังลมขนาดเล็กตามแนวแกนถูกตรวจพบส่วนใหญ่อยู่ในตำแหน่งแนวนอนของผู้ป่วยในช่องท้อง อาการหลักของมันคือ:

• การแปลสูงของกล้ามเนื้อหูรูดของหลอดอาหารตอนบน (สถานที่ของการผ่านของส่วนท่อของหลอดอาหารเป็น ampulla ของมัน);
• สถานที่ตั้งของ cardia เหนือช่องเปิดของหลอดไดอะแฟรมการปรากฏตัวของเยื่อบุกระเพาะอาหารที่ซับซ้อนหลายครั้งในการสร้าง epiphiscial (การพับของหลอดอาหารแคบลงและมีจำนวนน้อยกว่า)
• ไส้ไส้ไส้เลื่อนตามแนวแกนกับความคมชัดหลอดอาหาร

ไส้เลื่อนกระบังลมกระบังลมมีลักษณะดังต่อไปนี้:

• หลอดอาหารเต็มไปด้วยมวลที่ตัดกันจากนั้นความแตกต่างจะผ่านไปโดยไส้เลื่อนและถึง cardia ซึ่งตั้งอยู่ที่หรือต่ำกว่าระดับของการเปิดของหลอดอาหาร;
• แบเรียมระงับจากกระเพาะอาหารเข้าสู่ไส้เลื่อน (ส่วนหนึ่งของกระเพาะอาหาร) เช่น จากช่องท้องไปที่หน้าอกก็สามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจนในแนวตั้งและโดยเฉพาะอย่างยิ่ง - ตำแหน่งแนวนอนของผู้ป่วย;
• ในการละเมิดของไส้เลื่อน paraesophageal อวัยวะ, กระเพาะปัสสาวะก๊าซในประจันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วระดับแนวนอนของเนื้อหาของเหลวของไส้เลื่อนปรากฏบนพื้นหลังของมัน

[74], [75], [76], [77]

FEGDS

เมื่อหลอดอาหารถูกกำหนดโดยความล้มเหลวของ cardia โพรงไส้เลื่อนสามารถมองเห็นได้อย่างชัดเจนสัญญาณของไส้เลื่อนกระบังลมก็ลดลงจากระยะห่างจากฟันหน้าไปยัง cardia (น้อยกว่า 39-41 ซม.)

เยื่อเมือกของหลอดอาหารที่มักจะอักเสบอาจถูกกัดเซาะแผลในกระเพาะอาหาร

[78], [79], [80], [81]

การศึกษาการเคลื่อนไหวของหลอดอาหาร

ไส้เลื่อนกระบังลมตามแนวแกนลักษณะโดยการขยายตัวของโซนล่างของแรงดันสูงเหนือไดอะแฟรม; โซนความดันต่ำจะถูกแทนที่ด้วยใกล้เคียงกับการเปิดของหลอดอาหารไดอะแฟรม รองรับหลายภาษาของการเปิดหลอดอาหารของไดอะแฟรมถูกสร้างขึ้นโดยปรากฏการณ์ของการพลิกกลับของคลื่นทางเดินหายใจคือ โดยการเปลี่ยนทิศทางของจุดยอดของฟันทางเดินหายใจจากบวกเป็นลบ (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978)

ไส้ติ่งและกระเพาะอาหารที่มีขนาดใหญ่มีความดันเพิ่มขึ้นสองโซนคือสิ่งแรกคือเมื่อบอลลูนผ่านการเปิดของหลอดอาหารกะบังลม; ครั้งที่สองที่สอดคล้องกับตำแหน่งของกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนล่างซึ่งถูกแทนที่ด้วย proximally

[82], [83]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

ไส้เลื่อนกระบังลมนั้นมีความแตกต่างกันไปตามโรคของระบบย่อยอาหารซึ่งแสดงออกด้วยความเจ็บปวดใน epigastrium และด้านหลังของกระดูกอก, อิจฉาริษยา, การเสียดท้อง, เรอ, อาเจียน, กลืนลำบาก ดังนั้นไส้เลื่อนกระบังลมควรจะแตกต่างจากโรคกระเพาะเรื้อรัง, โรคแผลในกระเพาะอาหาร, ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง, โรคของลำไส้ใหญ่, โรคอักเสบของทางเดินน้ำดี ในขณะเดียวกันก็มีความจำเป็นที่จะต้องวิเคราะห์อาการของโรคเหล่านี้อย่างรอบคอบ (นำเสนอในบทที่เกี่ยวข้อง) และผลิต FGDS และส่องกล้องในกระเพาะอาหารซึ่งมักจะช่วยให้เราสามารถวินิจฉัยหรือแยกไส้เลื่อนกระบังลมได้อย่างมั่นใจ

บางครั้งไส้เลื่อนกระบังลมจำเป็นต้องแยกความแตกต่างกับการพักผ่อนหรือเป็นอัมพาตของกะบังลม (โรคของ Petit) เมื่อไดอะแฟรมผ่อนคลายความต้านทานของมันจะลดลงและอวัยวะในช่องท้องจะถูกแทนที่ในช่องอก แต่ต่างจากไส้เลื่อนกระบังลมพวกเขาอยู่ไม่สูงกว่า แต่อยู่ใต้กระบังลม

การผ่อนคลายของกะบังลมนั้นมีมา แต่กำเนิดและได้มาทั้งด้านขวาและด้านซ้ายบางส่วนและสมบูรณ์ ด้วยไส้เลื่อนกระบังลมมักจำเป็นต้องแยกแยะการผ่อนคลายของโดมด้านซ้ายของกะบังลม ในเวลาเดียวกันกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่ (มุมม้ามโตบางครั้งเป็นส่วนหนึ่งของลำไส้ใหญ่ขวาง) ขยับขึ้นไปด้านบนและกระเพาะอาหารพิการอย่างมีนัยสำคัญมันโค้งคล้ายกับกระเพาะอาหารน้ำตก

อาการหลักของการผ่อนคลายของโดมด้านซ้ายของไดอะแฟรมมีดังนี้:

• ความรู้สึกของความหนักใน epigastrium หลังจากรับประทานอาหาร;
• กลืนลำบาก;
• พ่น;
• คลื่นไส้บางครั้งอาเจียน
• อิจฉาริษยา;
• ใจสั่นและหายใจถี่;
• อาการไอแห้ง
• การตรวจเอ็กซ์เรย์ตรวจสอบการเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในระดับของโดมด้านซ้ายของไดอะแฟรม เมื่อหายใจเข้าไปโดมด้านซ้ายของไดอะแฟรมจะเคลื่อนไหวทั้งแบบปกติ (เรียงตามแรงบันดาลใจเพิ่มขึ้นเมื่อหมดอายุ) และการเคลื่อนไหวที่ขัดแย้งกัน (เพิ่มแรงบันดาลใจแรงบันดาลใจจากการหมดอายุ) แต่ความกว้างของการเคลื่อนไหวมี จำกัด
• ด้านล่างของปอดด้านซ้ายและการกระจัดของเงาของหัวใจด้านขวาจะถูกบันทึกไว้;
• ฟองก๊าซของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่โค้งงอของม้ามโตถึงแม้ว่าจะถูกขับออกไปที่โพรงอกซึ่งอยู่ใต้ไดอะแฟรม

บ่อยครั้งที่ไส้เลื่อนกระบังลมแตกต่างกับโรคหัวใจขาดเลือด (ในที่ที่มีอาการเจ็บหน้าอกหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ลักษณะอาการที่โดดเด่นของ CHD (ตรงข้ามกับไส้เลื่อนกระบังลม) คือการเกิดขึ้นของความเจ็บปวดที่ระดับความสูงของความเครียดทางร่างกายหรือจิตใจ, การฉายรังสีบ่อยของความเจ็บปวดในแขนซ้าย, สะบักซ้าย, การเปลี่ยนแปลงที่ขาดเลือดในคลื่นไฟฟ้าหัวใจ สำหรับความเจ็บปวดที่เกิดจากไส้เลื่อนกระบังลมกระบังลมลักษณะของมันอยู่ในตำแหน่งแนวนอนบรรเทาอาการปวดในตำแหน่งตั้งตรงและหลังรับด่างการปรากฏตัวของอิจฉาริษยารุนแรงที่เกิดขึ้นหลังจากรับประทานอาหารไม่มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อย่างไรก็ตามไม่ควรลืมว่าการรวมกันของ IHD และไส้เลื่อนกระบังลมเป็นไปได้และไส้เลื่อนกระบังลมสามารถทำให้เกิดการกำเริบของ IHD ได้

[84], [85],

การรักษา ไส้เลื่อนกระบังลม

ไม่ดำเนินการไส้เลื่อนแบบเลื่อนโดยไม่มีอาการของการเปิดของหลอดอาหารกะบังลม (ไส้เลื่อนกระบังลม) ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาใด ๆ ผู้ป่วยที่มีโรคกรดไหลย้อนพร้อมกันจำเป็นต้องได้รับการรักษา ไส้เลื่อน Paraesophageal ของหลอดอาหารต้องได้รับการผ่าตัดเนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะถูกละเมิด