Syndrome hyperstimulation ของรังไข่

ดาวน์ซินโดรรังไข่ hyperstimulation (OHSS) - ภาวะแทรกซ้อน iatrogenic ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของรังไข่ที่ไม่สามารถควบคุม hyperergic ในการบริหารงานของ gonadotropins ในรอบการเหนี่ยวนำการตกไข่และโปรแกรมของเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์.

ดาวน์ซินโดรมสามารถแสดงออกได้หลังจากการตั้งไข่ด้วยการตกไข่กับ clomiphene หรือเมื่อเริ่มตั้งครรภ์ในวงจรที่เกิดขึ้นเอง.

[1],

ระบาดวิทยา

ความถี่ของกลุ่มอาการ hyperstimulation ของรังไข่แตกต่างกันไปตั้งแต่ 0.5 ถึง 14% โดยมีรูปแบบการกระตุ้นการตกไข่ที่ต่างกันและไม่มีแนวโน้มลดลง โรคดำเนินไปด้วยความรุนแรงที่แตกต่างกันและอาจส่งผลให้เกิดความตายในการเชื่อมต่อกับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตันหรือ ARDS ความคาดหวังที่คาดว่าจะเป็น 1 ต่อผู้หญิง 450-500 พันคน รูปแบบของโรคหนักที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเข้มงวดจะพบใน 0.2-10% ตามทะเบียนแห่งชาติรัสเซียของวิธีการของเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ช่วยเหลือความถี่ของการขาดออกซิเจนในปี 2004 เป็น 5.6%

[2], [3], [4]

สาเหตุของโรค hyperstimulation ของรังไข่

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hyperstimulation syndrome:

• อายุน้อยกว่า 35 ปี,
• astenicheskoeteloslozhenie,
• การปรากฏตัวของรังไข่ polycystic หรือ multifollicular,
• การเจริญเติบโตของรูขุมขนมากกว่าสิบในโปรโตคอลของการกระตุ้นการตกไข่,
• การใช้ gonadotropin-releasing hormone agonists และ gonadotropins ในปริมาณสูง,
• การเริ่มตั้งครรภ์,
• การสนับสนุนระยะ luteal กับยาเสพติด HG,
• โรคภูมิแพ้

[5], [6], [7], [8]

กลุ่ม hyperstimulation ovarian hyperstimulation พัฒนาขึ้นอย่างไร?

ดาวน์ซินโดรรังไข่เกิดขึ้นกับพื้นหลังของความเข้มข้นสูงผิดปกติของฮอร์โมนเพศในเลือดที่ส่งผลกระทบต่อการทำงานของระบบต่างๆของร่างกายเป็นหลักในรังไข่และลักษณะการเพิ่มขนาดของรังไข่ที่บางครั้งถึง 20-25 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางกับการพัฒนาของพวกเขาและ follicular ลูทีนซีสต์บนพื้นหลังของอาการบวมน้ำที่เด่นชัดของ stroma ที่ เริ่มต้นดาวน์ซินโดรปัจจัยของการพัฒนา - การแนะนำของยาตกไข่ของมนุษย์ chorionic gonadotropin การพัฒนากลุ่มอาการของโรคพื้นฐานคือปรากฏการณ์ของ "เพิ่มหลอดเลือดซึมผ่าน" ซึ่งนำไปสู่ของเหลวออกจากขนาดใหญ่ที่อุดมไปด้วยโปรตีนในพื้นที่สาม interstitium และสัญญาพัฒนาการ hypovolemia ไม่สมดุล hemoconcentration, oliguria, hypoproteinemia, อิเล็กโทรไลกิจกรรมที่เพิ่มขึ้นของเอนไซม์ตับ, การก่อตัวของน้ำในช่องท้อง hydrothorax, hydropericardium ที่มีอาการของการช็อก hypovolemic หรือโดยที่พวกเขา อย่างไรก็ตาม "ปัจจัย»นำไปสู่การ extravasation ของเหลวยังไม่ทราบ ในกรณีที่รุนแรงมี anasarca ไตวายเฉียบพลันแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตัน, โรคความทุกข์ทางเดินหายใจเฉียบพลัน

ปัจจุบันโรครังไข่มีการพิจารณาจากมุมมองของท่านที่เคารพที่กับที่มีขนาดใหญ่ผู้ป่วยเกิดความเสียหาย endothelial กับ OHSS ใน transudate ทางช่องท้องค้นพบความเข้มข้นสูงของ interleukins (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) ปัจจัยเนื้อร้ายเนื้องอก (TNF-a, TNF- (3) การเสริมสร้างการสังเคราะห์ prostaglandin รังไข่, neovascularization รังไข่และการซึมผ่านของหลอดเลือด. ภายใต้การกระทำของ proinflammatory cytokines ที่เกิดขึ้นการเปิดใช้งานอย่างเป็นระบบของการแข็งตัว. ขนาดมีความสัมพันธ์กับความรุนแรง leukocytosis ท่านที่เคารพ. ความเสียหายของอวัยวะระบบเนื่องจากเหตุการณ์สภาพอากาศรุนแรงคล้ายกับการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในการติดเชื้อ. บทบาทของปัจจัยจุลินทรีย์ในอุราและมีส่วนร่วมในการพัฒนาของท่านที่เคารพกำลังพูดคุย. ก็เชื่อว่าเชื้อจุลินทรีย์ที่ตั้งรกรากลำไส้ทางเดินปัสสาวะสามารถทะลุเกินขีด จำกัด ของสภาพแวดล้อมของพวกเขา และมีผลกระทบต่อร่างกายคล้ายกับว่าในการติดเชื้อ

อาการของโรค hyperstimulation ของรังไข่

ความรุนแรงของดาวน์ซินโดรมเกี่ยวข้องโดยตรงกับความรุนแรงของความผิดปกติทางโลหิตวิทยาซึ่งเป็นตัวกำหนดภาพทางคลินิก เริ่มมีอาการของโรคที่สามารถค่อย ๆ กับการเพิ่มขึ้นของอาการและฉับพลัน (เฉียบพลัน) นั้นเป็นเวลาหลายชั่วโมงมีการกระจายความคมชัดของของเหลวในร่างกายในการสะสมของฟันผุเซรุ่ม เมื่อซินโดรมสำแดงมีการร้องเรียนของความอ่อนแอ, เวียนศีรษะ, ปวดหัว, กระพริบ "บิน" ก่อนที่ดวงตาหายใจถี่ในส่วนที่เหลือและการออกแรงไอแห้งแย่ลงนอนลง, ปากแห้ง, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องเสียท้องอืดความรู้สึก ความตึงเครียดปวดท้องมักจะไม่มีการแปลที่ชัดเจนการถ่ายปัสสาวะหายากไข้บวมของช่องคลอดและแขนขาลดลง

ผู้ป่วยที่มีอาการรังไข่อาจพัฒนาการหายใจล้มเหลวเนื่องจากการเคลื่อนไหวของแสงที่ จำกัด เนื่องจากน้ำในช่องท้องขยายรังไข่หรือการปรากฏตัวของปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอด ในช่วงที่รุนแรง OHSS ในขั้นตอนการสาธิตจะซับซ้อน hydrothorax เฉียบพลัน, โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันปอดเส้นเลือด OL, atelectasis และมีเลือดออก intraalveolar ปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดมีการวินิจฉัยในประมาณ 70% ของผู้หญิงที่มีอาการรังไข่ hyperstimulation ปานกลางและรุนแรงกับปริมาตรน้ำที่สามารถจะข้างเดียวหรือทวิภาคีในธรรมชาติและเกิดขึ้นกับพื้นหลังของน้ำในช่องท้อง หาก OHSS อธิบายการเคลื่อนที่และการบีบอัดของอวัยวะ mediastinal เป็นผลมาจากเยื่อหุ้มปอดขนาดใหญ่ปริมาตรน้ำมือกับการพัฒนาของช็อตและความตายในสตรีที่มี OHSS และ hydrothorax เนื่องจาก OB เลือดออกขนาดใหญ่เข้าไปในเซลล์ของถุงลมที่

ความผิดปกติของระบบประสาท กับ HSH ของความดันโลหิตต่ำปานกลางและรุนแรงภาวะหัวใจเต้นเร็ว

น้ำในช่องท้อง ช่องท้องบวมบ่อยครั้งตึงเครียดเจ็บปวดในทุกส่วน แต่บ่อยครั้งขึ้นใน hypogastrium ในการฉายรังไข่

การทำงานของไตและตับไม่สมบูรณ์ สังเกตปัสสาวะชะลอการเกิด oliguria, anuria, hepatomegaly

หลักสูตรของ CHD ใน 80% ของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมาพร้อมกับไข้ มีไข้เกิดขึ้นในผู้ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 3.8% - เนื่องจากโรคปอดบวมและ 3.3% - การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อของหลอดเลือดแดงเนื่องจากการติดตั้งหลอดเลือดดำในหลอดเลือดดำทำให้เกิดไข้ขึ้น 2% การอักเสบของไขมันใต้ผิวหนังในบริเวณที่เกิดช่องท้องด้วย laparocentesis ใน 1% ของผู้ป่วย การติดเชื้อบาดแผลการผ่าตัดเกิดขึ้นใน 1% และฝีหลังการฉีด (การฉีดเข้ากล้ามของ progesterone) ใน 0.5% ไข้ไม่ได้ติดเชื้อในผู้ป่วยทุกรายที่สองที่มีภาวะ CHD อาจเกี่ยวข้องกับกลไก pyrogenic ภายในร่างกาย กรณีการติดเชื้ออย่างเดียวจะอธิบายไว้ในหลักสูตร SWS ที่รุนแรง

กับพื้นหลังของการพัฒนาของโรคมีการกำเริบของโรค somatic เรื้อรังในปัจจุบัน

การจัดหมวดหมู่

ไม่มีการจำแนกประเภทของกลุ่ม hyperstimulation รังไข่ บนพื้นฐานของอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการสี่องศาของความรุนแรงของโรคมีความโดดเด่น:

1. OHSSของปริญญาง่าย ความรู้สึกไม่สบายท้องรังไข่ถึง 8 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางที่มีซีสต์หรือไม่มีพารามิเตอร์ในห้องปฏิบัติการเป็นปกติ OHSS อ่อนที่เรียกว่า "ควบคุมรังไข่" เพราะมันสามารถที่จะดูอย่างรอบทั้งหมดของ superovulation และไม่ถือว่าเป็นโรคทางพยาธิวิทยาในขณะนี้ ต้องได้รับการรักษา
2. СЯของระดับเฉลี่ย อาการปวดอย่างอ่อนในทุกช่องท้อง, คลื่นไส้, อาเจียนท้องเสียและรังไข่ที่มี 8-12 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางที่มีซีสต์, อัลตราโซนิกและ / หรืออาการทางคลินิกของน้ำในช่องท้อง, ฮีน้อยกว่า 45%, leukocytosis - 10-16h10 ⁹ / ลิตร hypercoagulation (D- dimer - มากกว่า 0.5 g / ml ความเข้มข้นของ fibrinogen - การกว่า 400 mg / dL, APTT, INR - ภายในบรรทัดฐาน)
3. HHS รุนแรง Hematocrit 45%, leukocytosis - 17-24h10 ⁹ / ลิตร hypercoagulation (D-dimer 5 ไมโครกรัม / มิลลิลิตร fibrinogen กว่า 600 mg / dL) รังไข่มากกว่า 12 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางที่มีซีสต์ทั้งหมดอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการในระดับปานกลาง OHSS และความตึงเครียดในท่อน้ำดี, hydrothorax, ความผิดปกติของตับ, ระดับออกซิเจนต่ำ [diuresis น้อยกว่า 0.5 ml / (kg h)]
4. OSS ระดับที่สำคัญ Hematocrit มากกว่า 55% ขึ้น leukocytosis 25h109 / ลิตรน้ำในช่องท้องตึง hydrothorax ทวิภาคี hydropericardium, anasarca, เพิ่มขนาดรังไข่ 20-25 ซม., oliguria หรือ anuria, OPN แทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันของตั้งสติ

นอกจากนี้กลุ่มอาการของ hyperstimulation รังไข่จะแบ่งออกเป็นช่วงต้นและปลาย

ถ้า SHH เกิดขึ้นในระยะ luteal และการฝังตัวไม่เกิดขึ้น syndrome ทันทีทันใดและหายไปเองเมื่อเริ่มมีประจำเดือนไม่ค่อยมีอาการรุนแรง ถ้าการปลูกถ่ายเกิดขึ้นการเสื่อมสภาพของผู้ป่วยในช่วง 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์เป็นที่สังเกตบ่อยที่สุด CGR ปลายปีเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ CG ในพลาสมาในเลือดและมักเกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายและการตั้งครรภ์ในช่วงต้น

[9], [10], [11]

ผลกระทบและภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มอาการ hyperstimulation ของรังไข่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากลิ่มเลือดอุดตัน สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในกลุ่มอาการรังไข่ไม่เป็นที่รู้จัก แต่บทบาทหลักในการเกิดโรคของภาวะนี้มีการเพิกถอนความเข้มข้นสูงของฮอร์โมนเพศ cytokines อักเสบลด hemoconcentration และ CGO โรงพยาบาลในระยะยาวข้อ จำกัด ของการออกกำลังกายลดลงเลือดไหลกลับเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของรังไข่กิจกรรมที่เพิ่มขึ้นของปัจจัยการแข็งตัวละลายลิ่มเลือดและสารยับยั้งเกล็ดเลือดต่อไปก่อให้เกิดความเสี่ยงสูงจากภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดดำอุดตันรังไข่ แสดงให้เห็นว่า 84% ของผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดขึ้นหลังจากการเหนี่ยวนำการตกไข่ในเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์การพัฒนาของพวกเขาเกิดขึ้นกับพื้นหลังของการตั้งครรภ์ใน 75% ของกรณีที่มีเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำที่มีการแปลตัวในเส้นเลือดของ konechnosey บนคอและหัว ( 60%) ในผู้ป่วยจำนวนมากพบว่ามีการอุดตันในหลอดเลือดแดงด้วยตัวเองในหลอดเลือดสมอง ก่อลิ่มน้อยมักพบในกระดูกต้นขาข้อพับหัวเข่า, carotid, subclavian, อุ้งเชิงกราน, ข้อศอก, หลอดเลือดแดง mesenteric และหลอดเลือดแดงใหญ่ ในวรรณคดีนำเสนอด้วยการสังเกต OHSS ของการบดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตากลางที่มีการสูญเสียการมองเห็น อุบัติการณ์ของเส้นเลือดอุดตันที่ปอดในผู้ป่วยที่มีอาการรังไข่และการอุดตันของหลอดเลือดดำลึกลงไป 29% ในขณะที่ผู้หญิงที่มีอาการรังไข่และเส้นเลือดตีบลึกของแขนและหลอดเลือดแดงอุดตันความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนนี้จะต่ำกว่ามากที่ 4 และ 8% ตามลำดับ

แน่นอนรุนแรงของโรครังไข่อาจจะมาพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนที่กำหนดให้การแทรกแซงการผ่าตัด - ค่าการแตกรังไข่ถุงและภายในช่องท้องมีเลือดออกทางเดินปัสสาวะแรงบิด, ตั้งครรภ์นอกมดลูก

[12], [13], [14]

การวินิจฉัยโรค hyperstimulation ของรังไข่

การวินิจฉัยของโรครังไข่มีการตั้งค่าบนพื้นฐานของข้อมูลประวัติศาสตร์ห้องปฏิบัติการทางคลินิกแบบบูรณาการและการตรวจสอบเครื่องมือเปิดเผยเพิ่มขึ้นหลายซีสต์รังไข่แสดง hemoconcentration และ hypercoagulability ผู้ป่วยที่ใช้ในวิธีวงจรปัจจุบันของช่วยการเจริญพันธุ์การเหนี่ยวนำเทคโนโลยีการตกไข่หรือควบคุมเพื่อให้เกิดการตั้งครรภ์

[15], [16], [17]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การตรวจเลือดทางคลินิก

Hematocrit มากกว่า 40%, ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินมากกว่า 140 กรัมต่อลิตร, เม็ดโลหิตขาวถึง 50x10 ⁹ / l โดยไม่ต้องเลื่อนไปทางซ้าย, ภาวะเม็ดเลือดขาวถึง 500-600x10 ⁶ / l การหดตัวของเลือด (hematocrit มากกว่า 55%) บ่งชี้ว่าเป็นภัยคุกคามต่อชีวิต

[18], [19]

การตรวจเลือดทางชีวเคมี

อิเล็กไม่สมดุลรวมทั้งภาวะโพแทสเซียมสูง (กว่า 5.3 มิลลิโมล / ลิตร) และภาวะ (มากกว่า 135 มิลลิโมล / ลิตร) ส่งผลในการลด osmolarity พลาสม่า Hypoproteinemia (โปรตีนรวมกว่า 66 g / l) hypoalbuminaemia (Albumin น้อยกว่า 35g / ลิตร) ระดับสูงของ C-reactive protein, transaminases ตับสูงและ 800 U / L ในบางกรณีการเพิ่ม GGT หรือด่าง phosphatase ในผู้ป่วยบางราย - เพิ่มความเข้มข้นของครีเอทีนมากกว่า 80 ไมโครโมล / ลิตรและยูเรียมากกว่า 8.3 mmol / l

[20], [21], [22], [23]

การแข็งตัว

เพิ่มระดับ fibrinogen มากกว่า 400 มก. / ดลปัจจัย von Willebrand มากกว่า 140% ความเข้มข้นต่ำกว่า 80% ของ antithrombin III D-dimer มากกว่า 0.5 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ตัวชี้วัดปกติของ APTT, PTI, INR

[24]

Immunoglobulins ของเลือด

การลดความเข้มข้นในเลือดพลาสม่า IgG และ IgA การวิเคราะห์ปัสสาวะเป็นเรื่องทั่วไป โปรตีนในปัสสาวะ

การวิเคราะห์องค์ประกอบของของเหลวในน้ำพรุน

มีปริมาณโปรตีนสูง (มากกว่า 42 g / l) และอัลบูมิ (มากกว่า 23 กรัม / ลิตร) ต่ำนับเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็นจำนวนที่ค่อนข้างสูงของเซลล์เม็ดเลือดแดงเข้มข้นสูงของ cytokines โปรอักเสบ, C-reactive protein ถึง 135 mg / l (ปกติ 0-8 , 2 มก. / ล.) ส่วนของโปรตีนใน globulin

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Oncoproteins ในพลาสมาในเลือด

ความเข้มข้นของ CA-125 ซึ่งสะท้อนถึงการขยายตัวของเนื้อเยื่อรังไข่เป็นจำนวนมากถึงระดับสูงสุดที่ 5125 U / ml ในสัปดาห์ที่สองของการพัฒนา OHSS เมื่อรังไข่ทั้งสองข้างขยายมากที่สุด ระดับที่สูงขึ้นของ oncomarker ยังคงอยู่จนถึง 15-23 สัปดาห์หลังจากมีอาการของโรค hyperstimulation รังไข่แม้จะมีการรักษาอย่างต่อเนื่อง

Procalcitonin ในซีรั่มมีค่า 50% ของผู้ป่วยในช่วง 0.5-2.0 ng / ml ซึ่งถือได้ว่าเป็นอาการอักเสบในระดับปานกลาง

การตรวจจุลชีววิทยา

ในปัสสาวะออกจากช่องคลอดคลองปากมดลูกจะถูกแยกออกผิดปกติเชื้อโรค Pseudomonas, Proteus Enterobacter สอีโคไลในจำนวนมากกว่า 10,000 cfu / มิลลิลิตร

การวิจัยเชิงบรรเจิด

อัลตราซาวด์ของอวัยวะอุ้งเชิงกราน

การขยายรังไข่ตั้งแต่ 6 ถึง 25 ซม. มีเส้นผ่าศูนย์กลางที่มีซีสต์หลายตัวมดลูกที่มีขนาดปกติหรือขยายใหญ่ขึ้นการมีของเหลวฟรีในโพรงในอุ้งเชิงกรานและการตั้งครรภ์ปกติหรือการตั้งครรภ์หลายครั้ง

อัลตราซาวด์ของอวัยวะภายในช่องท้อง

การปรากฏตัวในโพรงในช่องท้องของของเหลวฟรีในปริมาณ 1 ถึง 5-6 ลิตร ขนาดและโครงสร้างปกติของตับหรือตับวาย Echoes of disinesia ของทางเดินน้ำดี เมื่อศึกษาไตคอมเพล็กซ์แบบถ้วยและกระดูกเชิงกรานจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง

อัลตราซาวด์ของโพรงฟันเยื่อหุ้มปอด

การแสดงตนของ echocardiography ของเหลวฟรี เมื่อเทียบกับภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาการลดลงของ EF การลดลงของปริมาตร diastolic ลดลงการกลับมาของหลอดเลือดดำลดลงในบางกรณี - การปรากฏตัวของของเหลวฟรีในโพรงหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การละเมิดของจังหวะเป็นจังหวะมีกระเป๋าหน้าท้องอิศวรการเปลี่ยนแปลงการกระจายของการเผาผลาญอาหารและธรรมชาติอิเล็กโทรไลกล้าม ภาพรังสีที่หน้าอก มีข้อสงสัยเกี่ยวกับ ARDS และภาวะหลอดเลือดแดงแข็งตัว การค้นพบรังสีในลักษณะตั้งสติ - ลักษณะของภาพวาด "เคลือบ" และ multifocal กระจายแทรกตัวเข้าไปในความหนาแน่นค่อนข้างสูง (งบการเงินรวม) มีอากาศหลอดลมอักเสบรอบรู้ผู้พัฒนา parenchymal ปอดที่กว้างขวาง เมื่อ PE ในภาพรังสีแสดงยืนโดมสูงไดอะแฟรม atelectasis discoid แออัดปอดแห่งหนึ่งของรากหรือ "lopped" พร่องรากรูปแบบปอดเหนือพื้นที่ขาดเลือดของปอด, อุปกรณ์ต่อพ่วงสามเหลี่ยมอักเสบเงา

[32], [33], [34]

ข้อบ่งชี้ในการให้คำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ

เนื่องจากการมีส่วนร่วมของอวัยวะและระบบทั้งหมดในกระบวนการทางพยาธิวิทยาต้องปรึกษาแพทย์นักบำบัดโรค หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่เป็นลิ่มเลือดอุดตันให้ปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือด ในการปรากฏตัวของ hydrothorax ออกเสียง - การให้คำปรึกษาของศัลยแพทย์ทรวงอกสำหรับการแก้ปัญหาของการดำเนินการเจาะช่องโพรงเยื่อหุ้มปอด

การรักษาโรค hyperstimulation ของรังไข่

ขาดความเป็นแนวคิดที่ชัดเจนของพยาธิสรีรวิทยาของ OHSS ที่ทำให้มันเป็นไปไม่ได้ที่จะดำเนินการที่มีประสิทธิภาพในการรักษาตาม pathogenetically ใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพและรวดเร็วที่จะหยุดการพัฒนาของโรคและความผิดปกติของอวัยวะหลาย ๆ ที่มาพร้อมกับรูปแบบที่รุนแรงของโรครังไข่ ปัจจุบันการรักษาด้วยการที่เฉพาะเจาะจงของโรครังไข่ไม่ได้ดังนั้นมาตรการการรักษาในส่วนของผู้ป่วยเหล่านี้จะลดการบำบัดที่ทำให้เกิดโรคอย่างน้อยลดความเข้มข้นในพลาสมาของช่วงเวลาเอชซีจีของโรคถดถอยที่เกิดขึ้นเองเป็นเวลา 7 วันในวงจรที่ตั้งครรภ์ไม่ได้เกิดขึ้นหรือ 10-20 วันหลังจากเริ่มมีครรภ์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่โรงพยาบาลในแผนกผู้ป่วยหนักได้มาหลังจากการวินิจฉัยด้วย OHSS รักษาผู้ป่วยนอกประกอบด้วยในการประเมินน้ำหนักทุกวันและขับปัสสาวะมากเกินไปข้อ จำกัด การออกกำลังกายและเพศเครื่องดื่มที่อุดมสมบูรณ์ด้วยนอกเหนือจากการแก้ปัญหาอิเล็กโทรไลที่อุดมไปด้วยการตรวจเลือดธาตุ การอภิปรายของกลยุทธ์สำหรับการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเกี่ยวข้องกับการดำเนินการรักษาตามอาการที่ครอบคลุมมุ่งเป้าไปที่การป้องกันการพัฒนาของ MODS ด้วยการคืน ORC กำจัด hemoconcentration ไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลัน, โรคระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันและภาวะแทรกซ้อนลิ่มเลือดอุดตัน

ขั้นตอนที่ 1 - การประเมินความรุนแรงของอาการ

ขั้นตอนแรกในการกำหนดกลยุทธ์ของผู้ป่วยที่มีอาการรังไข่ - การประเมินผลของการไหลเวียนโลหิตและการทำงานของระบบทางเดินหายใจยังจำเป็นที่จะต้องดำเนินการตรวจสอบทางกายภาพที่สมบูรณ์ด้วยการศึกษาอย่างรอบคอบของรัฐสุดท้ายหัวและลำคอที่จะออกกฎลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำลึกและการติดตั้งสายสวนหลอดเลือดดำต่อพ่วงหรือสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางด้วย สมควรที่สุดเส้นเลือดสวน subclavian เป็นความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในกรณีนี้ต่ำสุด เพื่อประเมิน diuresis, สวนของกระเพาะปัสสาวะเป็นสิ่งที่จำเป็น ตัวชี้วัดทางคลินิกในชีวิตประจำวันเป็นสิ่งที่จำเป็นในการศึกษาการทดสอบเลือด, อิเล็กโทรไลพลาสม่าโปรตีนกิจกรรมของเอนไซม์ตับ creatinine, ยูเรีย, พารามิเตอร์อัลตราซาวด์ช่องท้องแข็งตัวดำเนินการเพื่อกำหนดระดับของการเพิ่มขนาดของรังไข่และการปรากฏตัวของน้ำในช่องท้องได้

[35], [36]

ระยะที่ 2 - การรักษาด้วยการแช่

การรักษาด้วยยาสำหรับผู้ป่วยที่มี OHSS ควรมุ่งเป้าไปที่การรักษา hemodynamics และการเคลื่อนย้ายของเหลวที่อยู่ในโพรงในช่องท้องโดยการสร้างสมดุลในทางลบของโซเดียมและน้ำ งานหลักคือการกู้คืนปริมาตรของของเหลวที่ไหลเวียนเพื่อลดความเข้มข้นของเลือดและรักษาระดับการกรองของไตอย่างเพียงพอ สำหรับการรักษาด้วยการแช่ของกลุ่มอาการ hyperstimulation เกี่ยวกับรังไข่จะใช้วิธีการแก้ปัญหาแบบผลึกและคอลลอยด์

ทางเลือกของโซลูชัน crystalloid กำหนด electrolyte ไม่สมดุล เมื่อกำหนดจำนวน crystalloid การป้อนข้อมูลที่จำเป็นในการพิจารณาว่าในเงื่อนไขของ endothelial ปริมาณความเสียหายทั่วไปของการแก้ปัญหาเหล่านี้จะต้องน้อยกว่าปริมาณของการแก้ปัญหาคอลลอยด์ใน 2-3 ครั้งในขณะที่มีอำนาจเหนือกว่า crystalloid เลวร้ายสะสมของของเหลวในโพรงเซรุ่มและในบางกรณีจะนำไปสู่การพัฒนาของ hydrops

ยาเสพติดของทางเลือกสำหรับการฟื้นฟูและรักษาปริมาณหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มี OHS - hydroxyethyl 130/0 42 ปริมาณรายวัน - 25-30 มล. / กก. นอกจากนี้ยังเป็นไปได้ที่จะใช้วิธีการบำบัดขั้นพื้นฐาน OHSS hydroxyethyl 200/0 5 20 มล. / (kghsut) แต่ก็สามารถที่จะสะสมในการใช้ร่างกายและในระยะยาวอาจทำให้เกิดความผิดปกติของตับและเพื่อเพิ่มระดับของ transaminases ตับบางครั้งถึง 800 U / ลิตร ในกลุ่มของผู้ป่วยนี้จะทำไม่ได้ที่จะใช้ hydroxyethyl 450/0 7 เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงในการเกิดปฏิกิริยาแพ้อิทธิพลเชิงลบเกี่ยวกับการทำงานของไต, ตับ, การเสื่อมสภาพของพารามิเตอร์ hemocoagulation (เวลาการแข็งตัวของการยืดความเสี่ยงของการมีเลือดออกแทรกซ้อน) บ่งชี้ในการใช้โซลูชั่นของ dextran จำกัด ความถี่สูงในการเกิดปฏิกิริยาแพ้อิทธิพลทางลบต่อระบบการห้ามเลือดการเปิดตัวของปัจจัยฟอน Willebrand, การเหนี่ยวนำของน้ำตกโปรอักเสบขาดของผลกระทบที่มีต่อสมบัติการไหลของเลือดที่โด dextrans Infusion ในเงื่อนไขของการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นของเส้นเลือดฝอยสามารถนำไปสู่การพัฒนาที่เรียกว่าเดกซ์แทรนซินโดรมตามด้วย OL, การทำงานของตับบกพร่องพัฒนาไต coagulopathy สารละลายเจลาตินยังไม่ได้มีไว้สำหรับการรักษาด้วยการฉีดด้วย CHD

เมื่อโปรตีนต่ำกว่า 25 กรัม / ลิตรสารละลาย albumin 20% จะถูกใช้เป็นปริมาณรายวัน - 3 มล. / กก. มันแนะนำให้ใช้วิธีการแก้ปัญหาของอัลบูมิเพียง 20% ขณะที่ความดัน oncotic ของการแก้ปัญหา 20% เป็นเรื่องเกี่ยวกับ 100 มิลลิเมตรปรอทและ 5% ของความดัน oncotic ของการแก้ปัญหาเป็นเรื่องเกี่ยวกับ 20 มิลลิเมตร ปรอท ศิลปะ ได้รับการซึมผ่านสูงของการฉีดหลอดเลือด endothelial ของการแก้ปัญหาอัลบูมิ 5% เมื่อเทียบกับวิธีการแก้ปัญหา 20% จะนำไปสู่การแลกเปลี่ยนอย่างเข้มข้นมากขึ้นด้วยสระว่ายน้ำ extravascular และเพิ่มมากขึ้นในความดัน oncotic ใน interstitium ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นใน overhydration ปอด

ยาขับปัสสาวะเป็นเหตุผลในการเกิด oliguria, edema ริมฝีปาก, ถึง hematocrit ค่าของ 36-38% ก่อนวัยหรือมากเกินไปใบสั่งยาขับปัสสาวะสามารถกระตุ้นความรุนแรงของ hypovolemia และความเข้มข้นของเลือดเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน thrombotic ใช้ furosemide - 20-40 mg เป็นครั้งคราวเป็นระยะเวลา 1-2 นาทีหรือเมื่อได้รับ intramuscularly หรือทางหลอดเลือดดำ

หลักการของการรักษาด้วยการแช่ในกลุ่มอาการ hyperstimulation ของรังไข่

หลังจากที่ปริมาณเริ่มต้นของปริมาณยาบำบัดเพิ่มเติม crystalloid และคอลลอยด์จะถูกกำหนดให้เป็นไปตามตัวชี้วัด diuresis ดังต่อไปนี้ - น้อยกว่า 1 มิลลิลิตร / (kghch) ฮีน้อยกว่า - 40% หมายถึงความดันโลหิต - 70 มม RTST, CVP คุ้มค่า - 8-10 มม น้ำ ศิลปะ เมื่อพารามิเตอร์เหล่านี้ถึงแล้วการรักษาด้วยการแช่จะหยุดลง ปริมาตรประจำวันของโซลูชั่นการชงควรทำโดยเศษส่วนภายใน 24 ชั่วโมง หากวิธีการเหล่านี้ไม่ได้ตามมา hemodilution พัฒนาซึ่งกระตุ้นการสะสมของเหลวอย่างรวดเร็วในโพรงในซีรัมและเลวลงของสภาพของผู้ป่วย มีข้อผิดพลาดทั่วไปในการรักษาผู้หญิงที่มี OHSS เป็นส่วนขยายที่ไม่ยุติธรรมของการรักษาด้วยยาที่มีการฟื้นฟูของพารามิเตอร์การไหลเวียนโลหิตและความพยายามที่จะสมบูรณ์จับกุมการพัฒนาของโรครังไข่เป็นสภาพ iatrogenic

ระยะที่ 3 - ป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันและการแข็งตัวของเลือด

พื้นฐานสำหรับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในลิ่มเลือดอุดตันในกลุ่มอาการของ hyperstimulation ของรังไข่คือการกำจัดความเข้มข้นเลือดออก การบำบัดด้วยเลือดปนเปื้อนจะแสดงขึ้นเมื่อมีการพบว่ามีความสามารถในการเกิดภาวะ hypercoagulability ในห้องปฏิบัติการ สำหรับเรื่องนี้ LMWH ใช้:

• แคลเซียม supraparin (ยารายวัน - 100 ป้องกัน IU / kg 2 ครั้งใต้ผิวหนัง),
• โซเดียม dalteparin (100-150 ป้องกัน Ha IU / กก. 2 ครั้งใต้ผิวหนัง),
• enoxaparin sodium (1 ml Dkgsut) 1-2 ครั้งใต้ผิวหนัง)

การตรวจวัดในห้องปฏิบัติการ - การวัดฤทธิ์ต้าน Xa ในพลาสมา 3 ชั่วโมงหลังการให้ยา LMWH ซึ่งจะช่วยรักษาปริมาณยาที่มีประสิทธิภาพภายในช่วงการรักษาที่ปลอดภัยและลดโอกาสของการตกเลือด การได้รับการแต่งตั้งให้เป็นยาต้านการเกิดโรคเอดส์จะดำเนินต่อไปจนกว่าค่าการแข็งตัวของเลือดจะกลับเป็นปกติ การตรวจสอบจะดำเนินการเพื่อหาค่าความเข้มข้นของ D-dimer ในพลาสมาด้วยวิธีเชิงปริมาณ ระยะเวลาในการให้ยา LMWH จะพิจารณาเป็นรายบุคคลและในบางกรณีอาจต้องเกิน 30 วัน

ป้องกันภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ

คำนึงถึงผลบวกของการแต่งตั้ง immunoglobulin เตรียมในการป้องกันการติดเชื้อทุติยภูมิในโรคอื่น ๆ พร้อมกับการสูญเสียโปรตีนหนึ่งสามารถนับบนประสิทธิภาพของการรักษานี้ในผู้ป่วยที่มี OHSS แต่คุณต้องวิจัยในปัจจุบันบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์เพื่อยืนยันสุดท้ายหรือพิสูจน์สมมติฐานนี้จากมุมมองของยาตามหลักฐาน - ความเสี่ยงของการติดเชื้อรองใน hemodynamics วิกฤตป่วยหรือไม่เสถียร การเปลี่ยนแปลงของยาที่ได้รับการทดลองตามหลักปฏิบัติจะทำขึ้นตามผลของการศึกษาทางแบคทีเรีย เมื่อกำหนดวิธีการรักษาด้วยเชื้อแบคทีเรียเชิงประจักษ์จำเป็นที่จะต้องมีข้อมูลเกี่ยวกับความรุนแรงของโรคปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อลักษณะของความต้านทานยาปฏิชีวนะใน ICU นี้

การสนับสนุนด้านโภชนาการ

ดำเนินการต่อ os ต่อผู้ป่วยทุกรายด้วย OHSS ที่รุนแรงและมีความสำคัญจำเป็นต้องปฏิบัติตามคำแนะนำ:

• ค่าพลังงานเท่ากับ 25-35 kcal / (kilohsut),
• กลูโคส - น้อยกว่า 6 g / (kghsut),
• ไขมัน - 0.5-1 กรัม / (กิโลกรัม),
• โปรตีน - 1,2-2 กรัม / (กิโลกรัม),
• ชุดมาตรฐานประจำวันของจุลินทรีย์และวิตามิน

ขั้นตอนที่ 4 - วิธีการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการ laparocentesis ในสตรีที่มีภาวะ hyperstimulation syndrome:

• ความคืบหน้าตึงเครียด ascites,
• oliguria น้อยกว่า 0.5 กก. Dkgmmin),
• การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ creatinine มากกว่า 80 μmol / l หรือการลดลงของการกวาดล้าง,
• hemoconcentrate ที่มีค่า hematocrit มากกว่า 40% ไม่สามารถแก้ไขได้

Transabdominal หรือการเข้าถึง transvaginal สามารถเลือก paracentesis ความซับซ้อนทางเทคนิคของการสร้างการขยายตัวของรังไข่และดังนั้นจึงประยุกต์ใช้ในการทดสอบอัลตราโซนิกมีความสำคัญมาก การระบายน้ำในช่องท้องเป็นเวลานาน (paracentesis transabdominal) 14-30 วัน portionwise ลบ transudate pyrogen ฟรีทางช่องท้อง catheter cystoFix®มีข้อดีหลายประการเพราะมันหลีกเลี่ยงการอพยพพร้อมกันของปริมาณมากของ transudate ทางช่องท้องและจึงกำจัดผันผวนที่คมชัดในภายในช่องท้องความดันทำให้เกิดการไหลเวียนโลหิตไม่แน่นอนมีเสถียรภาพ สภาพของผู้ป่วยเพื่อหลีกเลี่ยงการเจาะซ้ำของช่องท้องเพื่อเอาน้ำในช่องท้องในผู้ป่วยเหล่านี้ ปริมาณรวมของของเหลวในช่องท้องอพยพสำหรับระยะเวลาของการรักษารุนแรง OHSS อาจจะอยู่ระหว่าง 30-90 ลิตร

ในผู้ป่วย hydrothorax ในกลุ่มอาการ hyperstimulation ของรังไข่ผู้บริหารที่คาดว่าจะมีความสมเหตุสมผล เมื่อสร้าง hydrothorax การเจาะช่องโพรงเยื่อหุ้มปอดจะกระทำได้เฉพาะในกรณีที่ภาวะไตวายเรื้อรังรุนแรงขึ้น

เกณฑ์สำหรับการเริ่มต้นการสนับสนุนทางเดินหายใจในกลุ่มอาการของภาวะการแข็งตัวของรังไข่รุนแรงและที่สำคัญ:

• ขาดการหายใจที่เป็นอิสระและจังหวะการหายใจผิดปกติ,
• การลดลงของดัชนีการหายใจที่น้อยกว่า 200 มม. ปรอท,
• ความผิดปกติที่คุกคามชีวิตของจังหวะการเต้นของหัวใจ,
• ความเร่งด่วนถาวรมากกว่า 120,
• ความดันเลือดต่ำอย่างรุนแรง,
• tachypnea มากกว่า 40,
• การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อช่วยหายใจ

ด้วยการพัฒนา ARDS และการถ่ายโอนไปยังการใช้การระบายอากาศเทียม:

• ปริมาณการหายใจที่มีขนาดเล็ก (6 ml / kg),
• แรงดันในการหายใจ <30 ซม.
• PEEP (> 10 ซม. น้ำ),
• ใช้โครงสร้างของการรับสมัครถุงลมอัลฟอย

การรักษาด้วยการผ่าตัดในกลุ่มอาการ hyperstimulation เกี่ยวกับรังไข่มีความสมเหตุสมผลในกรณีที่มีอาการของโรคไขสันหลังอักกระเทือนรุนแรงการแตกของถุงน้ำรังไข่มีเลือดออกจากถุงน้ำรังไข่ เมื่อการบิดของรังไข่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการผ่าตัดเปิดช่องท้องของรังไข่ ข้อผิดพลาดทั่วไปในกลยุทธ์การรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ซับซ้อนคือการผ่าตัดฉุกเฉินและการผ่าตัดประมาณ 30-50% ของเนื้อเยื่อรังไข่หรือทวารหนักทวิภาคี

[37], [38], [39]