มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

ปัจจุบันมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นมะเร็งอันดับที่ 3 รองจากมะเร็งชนิดอื่น

มะเร็งลำไส้ใหญ่คิดเป็นร้อยละ 98-99 ของมะเร็งลำไส้ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งชนิดต่อมน้ำลาย ส่วนชนิดที่พบได้น้อยกว่าคือชนิดแข็ง ชนิดเมือก และชนิดลำไส้เล็ก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ระบาดวิทยา

ในสหรัฐอเมริกา มะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากเนื้องอกผิวหนัง ในบรรดาเนื้องอกมะเร็งชนิดอื่นๆ ในลำไส้ใหญ่ เนื้องอกมะเร็งเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุด โดยคิดเป็น 95-98% ตามข้อมูลของผู้เขียนหลายราย

มะเร็งลำไส้ใหญ่มีความหลากหลายอย่างมากทั่วโลก โดยมีอัตราที่ต่ำที่สุดอยู่ในทวีปแอฟริกา (1.6-5.9 รายต่อประชากร 100,000 คน) อัตราเฉลี่ยในยุโรปตอนใต้และตะวันออก (23.6-33.8 รายต่อประชากร 100,000 คน) และอัตราสูงสุดในยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือ (46.3-51.7 รายต่อประชากร 100,000 คน)

เมื่อพิจารณาจากแนวโน้มเวลา พบว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีอุบัติการณ์ลดลงในสหรัฐอเมริกาและประเทศในยุโรป เช่น โปรตุเกส กรีซ อิตาลี และสเปน ในขณะเดียวกัน ประเทศกำลังพัฒนาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของเนื้องอกเหล่านี้เพิ่มขึ้นทั้งในผู้ชายและผู้หญิง

มะเร็งลำไส้ใหญ่ส่งผลต่อผู้ชายมากกว่าผู้หญิงถึงสองเท่า ตำแหน่งที่พบเนื้องอกได้บ่อยที่สุดคือลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ (25-30%) และโดยเฉพาะอย่างยิ่งทวารหนัก (ประมาณ 40%) ผู้เขียนบางคนระบุว่ามีมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซีคัมเกิดขึ้นค่อนข้างบ่อย (ตามการสังเกตของพวกเขา) ส่วนอื่นๆ ของลำไส้ใหญ่ได้รับผลกระทบจากมะเร็งน้อยกว่ามาก ข้อมูลเหล่านี้แตกต่างกันเล็กน้อยระหว่างผู้เขียนแต่ละคน แต่ไม่มีนัยสำคัญ คือ 3 ถึง 6-8% (สำหรับลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้น ลำไส้ใหญ่ส่วนตับและม้ามโค้ง ลำไส้ใหญ่ส่วนขวางและลำไส้ใหญ่ส่วนลง)

มะเร็งลำไส้ใหญ่พบได้น้อยกว่าในแอฟริกา เอเชีย และอเมริกาใต้เมื่อเทียบกับยุโรปและอเมริกาเหนือ ซึ่งอาจเป็นเพราะปัญหาเศรษฐกิจและอายุขัยที่สั้นกว่าในภูมิภาคที่กล่าวข้างต้น (และมะเร็งลำไส้ใหญ่มักพบในผู้สูงอายุเป็นหลัก) เชื่อกันว่าในประเทศที่พัฒนาแล้วทางเศรษฐกิจ อัตราการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่สูงขึ้นเกิดจากคุณค่าทางโภชนาการหลายประการ ซึ่งได้รับการยืนยันจากการศึกษาวิจัยของผู้เขียนจำนวนมาก (การบริโภคไขมันและเนื้อสัตว์จากสัตว์ในปริมาณมากขึ้น สารกันบูดในอาหารบางชนิด เป็นต้น) รวมถึงการปล่อยสารพิษบางชนิดสู่บรรยากาศและน้ำโดยบริษัทอุตสาหกรรม ซึ่งมีผลก่อมะเร็ง

ในการอธิบายความแตกต่างในความถี่ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ในภูมิภาคต่างๆ ของโลก ความแตกต่างบางประการในจุลินทรีย์ที่อาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่ของผู้คนต่าง ๆ ก็มีความสำคัญเช่นกัน โดยอธิบายได้จากโภชนาการ การบริโภคอาหารบางชนิดตามความชอบ และอย่างที่ทราบกันดีว่าสิ่งนี้กำหนดลักษณะของจุลินทรีย์ในลำไส้เป็นส่วนใหญ่ โดยจุลินทรีย์บางชนิดอาจหลั่งสารที่มีฤทธิ์ก่อมะเร็งในระหว่างกิจกรรมชีวิตของพวกมัน เห็นได้ชัดว่าประเพณีการแปรรูปอาหารในอาหารของผู้คนต่าง ๆ ก็มีความสำคัญเช่นกัน

ในขณะเดียวกัน ได้มีการพิสูจน์แล้วว่าสารก่อมะเร็งที่พบในผลิตภัณฑ์อาหารบางชนิดในปริมาณที่น้อยมาก (อะฟลาทอกซิน สารประกอบ N-ไนโตร โพลีไซคลิกอะโรมาติกไฮโดรคาร์บอน ฯลฯ) และสารก่อมะเร็งที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการเตรียมอาหารนี้ การบริโภคผลิตภัณฑ์เหล่านี้อย่างเป็นระบบมักจะเพิ่มอุบัติการณ์ของมะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งกระเพาะอาหาร และมะเร็งตับ และมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการเพิ่มขึ้นของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ดังนั้น จึงสามารถสันนิษฐานได้ว่าแบคทีเรียบางประเภท (สายพันธุ์) ผลิตสารก่อมะเร็งในระหว่างกิจกรรมที่สำคัญจากผลิตภัณฑ์ "ที่ไม่เป็นอันตราย" อย่างสมบูรณ์ กล่าวคือ ไม่มีผลก่อมะเร็งในตัวเอง ผลิตภัณฑ์จากการย่อยอาหารที่ไปถึงลำไส้ใหญ่และคงอยู่ในลำไส้ใหญ่เป็นเวลานาน (จนกว่าจะมีการขับถ่ายครั้งต่อไป) แท้จริงแล้ว แบคทีเรียบางสายพันธุ์สามารถผลิตสารก่อมะเร็งและกลายพันธุ์ได้ (เมทิลอะโซซีเอธานอล ฟีนอลระเหย ไพโรลิดีน ฯลฯ) และมีเอนไซม์ที่เกี่ยวข้อง การผลิตสารก่อมะเร็งในลำไส้ใหญ่โดยจุลินทรีย์เหล่านี้ขึ้นอยู่กับลักษณะของอาหารที่รับประทาน ดังนั้นการเพิ่มปริมาณรำข้าวในอาหารจะช่วยลดการผลิตสารก่อมะเร็งและลดการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้

มีข้อเสนอแนะว่าในกลุ่มคนบางกลุ่มที่กินอาหารจากพืชเป็นหลักและมีปริมาณมาก จะมีการขับถ่ายบ่อยกว่าผู้ที่อาศัยอยู่ในยุโรปและอเมริกาเหนือ ซึ่งส่งผลให้ระยะเวลาที่สารก่อมะเร็งสัมผัสกับเยื่อเมือกของลำไส้ใหญ่ลดลง การดูดซึมสารก่อมะเร็งลดลง และความถี่ของการเกิดแผลมะเร็งในลำไส้ใหญ่ก็ลดลงด้วย

ในทางกลับกัน มีความเห็นว่าอาการท้องผูกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่มักพบในผู้สูงอายุ เช่นเดียวกับอาการท้องผูก จึงยากที่จะแยกแยะอิทธิพลเฉพาะของแต่ละปัจจัยที่ส่งผลต่อความถี่ของการเกิดมะเร็ง

มะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกช่วงอายุ รวมถึงในวัยเด็กและวัยรุ่น อย่างไรก็ตาม มะเร็งลำไส้ใหญ่มักตรวจพบในกลุ่มอายุที่มากขึ้น โดยพบในช่วงอายุ 60-69 ปี และ 70-79 ปี ซึ่งพบได้ร้อยละ 28 และ 18 ตามลำดับ ที่น่าสนใจคือในกลุ่มอายุที่มากที่สุด (80-89 ปีและสูงกว่า) ความถี่ของมะเร็งจะลดลงอย่างรวดเร็ว โดยใกล้เคียงกับคนหนุ่มสาว เหตุผลของความถี่ของมะเร็งในผู้สูงอายุและผู้สูงอายุนั้นยังไม่ชัดเจน

ดังนั้น การศึกษาเกี่ยวกับระบาดวิทยาของมะเร็งลำไส้ใหญ่และลักษณะเฉพาะของการเกิดมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับอายุ ทำให้เราไม่สามารถแสดงความคิดเห็นที่ชัดเจนและน่าเชื่อถือเพียงพอเกี่ยวกับสาเหตุและการเกิดโรคนี้ได้

หากเราพยายามเชื่อมโยงการเกิดเนื้องอกมะเร็งกับการเปลี่ยนแปลงบางอย่างในอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ อันดับแรก เราควรคำนึงถึงกระบวนการอักเสบเรื้อรังและโรคที่เรียกว่าโรคก่อนเป็นมะเร็ง

เมื่อเปรียบเทียบกับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบชนิดไม่จำเพาะในสหรัฐอเมริกา สหราชอาณาจักร และประเทศสแกนดิเนเวีย พบว่า ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่เพิ่มขึ้น 8-30 เท่า และมักเกิดขึ้นในช่วงอายุน้อยกว่าประชากรทั่วไป (โดยเฉลี่ยเร็วกว่า 20 ปี) โดยอัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยเหล่านี้หลังการผ่าตัดต่ำกว่าเกือบ 3 เท่า

ความสำคัญของปัจจัยทางพันธุกรรมนั้นไม่ต้องสงสัยเลย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง มีรายงานกรณีมะเร็งลำไส้ใหญ่ในลูกหลานหลายกรณี ซึ่งในอดีตเคยพบกรณีเนื้องอกร้ายนี้ในครอบครัวของพวกเขา ในโรคโพลีโปซิสทางพันธุกรรมบางประเภท (โรคการ์ดเนอร์ โรคโพลีโปซิสในลำไส้ใหญ่แบบครอบครัว) การเสื่อมสลายของโพลีปจนกลายเป็นมะเร็งนั้นพบได้บ่อยมาก โดยพบได้สูงถึง 95% ขึ้นไป

อันตรายจากอุตสาหกรรมนั้น ความถี่ของมะเร็งลำไส้ใหญ่ขึ้นอยู่กับโรคแอสเบสโทซิสอย่างชัดเจนที่สุด แน่นอนว่าการได้รับรังสีเรื้อรังยังมีความสำคัญต่อการพัฒนาของเนื้องอกร้าย รวมถึงเนื้องอกในลำไส้ใหญ่ด้วย

มะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดพิเศษชนิดหนึ่งที่น่าสนใจคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดปฐมภูมิ (มะเร็งที่เกิดขึ้นพร้อมกันหลายตำแหน่ง ในกรณีนี้คือในลำไส้ใหญ่) ซึ่งตามรายงานของผู้เขียนหลายรายระบุว่าเกิดขึ้นประมาณร้อยละ 5 ของกรณี การเกิดจุดมะเร็งพร้อมกันในหลายตำแหน่งบ่งชี้โดยอ้อมว่าเกิดจากสาเหตุเดียว

ดังนั้น แม้จะมีสมมติฐานมากมาย แต่สาเหตุและการเกิดโรคของมะเร็งลำไส้ใหญ่ รวมถึงมะเร็งโดยทั่วไปยังคงไม่ชัดเจน แม้ว่าข้อเท็จจริงและสมมติฐานทั้งหมดข้างต้นจะสามารถอธิบายอุบัติการณ์ของมะเร็งที่สูงขึ้นในบางภูมิภาคเมื่อเทียบกับภูมิภาคอื่นๆ ได้ในระดับหนึ่งก็ตาม

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

สาเหตุ มะเร็งลำไส้ใหญ่

นักวิจัยบางคนเชื่อว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่ "เกิดขึ้นเฉพาะในเนื้อเยื่อของเยื่อเมือกที่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเท่านั้น ซึ่งเป็นผลมาจากกระบวนการอักเสบ การกัดกร่อน-แผล และการเกิดแผลเป็น ซึ่งนำไปสู่ปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุผิวและมีส่วนทำให้เกิดเนื้องอก"

ได้รับการยืนยันแล้วว่าอะดีโนมาของลำไส้ใหญ่สามารถทำให้เกิดมะเร็งได้ ในขณะเดียวกัน ผู้เขียนหลายคนได้สังเกตเห็นความสัมพันธ์ที่น่าสนใจ: ยิ่งอะดีโนมามีขนาดใหญ่เท่าไร โอกาสที่มันจะกลายพันธุ์ก็ยิ่งมากขึ้นเท่านั้น โดยอะดีโนมาที่เรียกว่าวิลลัสนั้นมีความเสี่ยงที่จะกลายพันธุ์เป็นมะเร็งมากที่สุด

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยด้านอาหารมีบทบาทสำคัญในการพัฒนาของมะเร็งลำไส้ใหญ่ โดยเฉพาะการบริโภคไขมันจากสัตว์ การไม่มีใยอาหารจากพืช และการใช้ชีวิตแบบอยู่ประจำ เป็นผลให้มีไคม์จำนวนเล็กน้อยเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ (ซึ่งลดกิจกรรมการเคลื่อนไหวของลำไส้โดยอัตโนมัติ) ซึ่งมีน้ำดี กรดไขมัน และไขมันเป็นกลางในปริมาณสูง การเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบทางเคมีของเนื้อหาในลำไส้ ซึ่งเคลื่อนตัวช้าๆ ผ่านลำไส้และสัมผัสกับเยื่อเมือกเป็นเวลานาน นอกจากจะระคายเคืองโดยตรงแล้ว ยังทำให้จุลินทรีย์เกิดการรบกวน ส่งผลให้องค์ประกอบของเอนไซม์จากจุลินทรีย์ (เบตากลูคูโรนิเดส อัลฟาดีไฮโดรออกซิเดส เป็นต้น) เปลี่ยนแปลงไป โดยทั่วไป การเปลี่ยนแปลงที่ระบุนี้เกี่ยวข้องกับความถี่ของกระบวนการทำงาน การอักเสบ และที่สำคัญที่สุดคือ การเกิดเนื้องอกในลำไส้ใหญ่

เมื่อไม่นานมานี้ มีการพิจารณาสารบางชนิดที่มีคุณสมบัติในการป้องกันการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่

ได้แก่ กรดแอสคอร์บิก ซีลีเนียม วิตามินเอ เบตาแคโรทีน วิตามินอี

ปัจจัยทางพันธุกรรมยังมีบทบาทสำคัญในการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ประมาณ 20% โดยเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งในญาติสายเลือดถึง 2-3 เท่า

โรคลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผลเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดีสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก หากโรคนี้ดำเนินไปนานกว่า 20 ปีและลำไส้ใหญ่ทั้งหมดได้รับผลกระทบ โอกาสเกิดเนื้องอกจะเพิ่มขึ้นเป็น 24%

ภาวะก่อนเป็นมะเร็งยังรวมถึงโพลิป, โพลิปลำไส้ใหญ่แบบแพร่กระจายในครอบครัว, กลุ่มอาการของการ์ดเนอร์, กลุ่มอาการ Peutz-Jeghers, กลุ่มอาการของเติร์ก, กลุ่มอาการ Cronkite-Canada, โพลิปในเด็กแบบในครอบครัว, รวมถึงอะดีโนมาของวิลลัส, โรคไดเวอร์ติคูโลซิส, โรคโครห์น, รูรั่วบริเวณทวารหนัก (1% ของผู้ป่วย) และรอยแยกทวารหนักเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษา

อัตราการตรวจพบเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองในลำไส้ใหญ่จะอยู่ระหว่าง 1.6 ถึง 12% ในระหว่างการส่องกล้องลำไส้ใหญ่แบบเต็มรูปแบบ เนื้องอกต่อมน้ำเหลืองและเนื้องอกของวิลลัสจะถูกตรวจพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี 20-50% และยิ่งกลุ่มอายุมากขึ้น อัตราการตรวจพบก็จะยิ่งสูงขึ้น เนื้องอกต่อมน้ำเหลืองเพียงก้อนเดียวถือเป็นโรคก่อนเป็นมะเร็งที่ไม่จำเป็น และเนื้องอกต่อมน้ำเหลืองแบบกระจายตัวถือเป็นโรคก่อนเป็นมะเร็งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

การพัฒนาของโพลิปจะช้าจากโครงสร้างที่เรียบง่ายที่สุดไปสู่ความผิดปกติและการเจริญเติบโตผิดปกติของเยื่อเมือกในระดับต่างๆ จนกระทั่งเกิดมะเร็ง (ใน 70% ของกรณี) กระบวนการนี้ใช้เวลานานอย่างน้อย 5 ปี และโดยเฉลี่ยจะกินเวลานาน 10-15 ปี ดัชนีความร้ายแรงของโพลิปเดี่ยวคือ 1:35 สำหรับโพลิปหลายอันคือ 1:3

เนื้องอกวิลลัสเป็นเนื้องอกที่เติบโตภายนอกร่างกาย มีลักษณะกลมหรือยาว มีพื้นผิวคล้ายกำมะหยี่ เนื่องจากมีวิลลัสอยู่มาก เนื้องอกวิลลัสมักเกิดขึ้นเพียงลำพัง เนื้องอกวิลลัสมีทั้งแบบปุ่มและแบบคืบคลาน เนื้องอกปุ่มจะอยู่บนฐานกว้าง บางครั้งอาจกลายเป็นก้าน ส่วนเนื้องอกแบบคืบคลานจะไม่มีต่อมเนื้องอกแม้แต่ต่อมเดียว

เนื้องอกลำไส้ใหญ่แบบกระจายมักพบในวัยก่อนวัยเจริญพันธุ์ แต่วงจรการพัฒนาทั้งหมดจะสิ้นสุดลงเมื่ออายุ 20-25 ปี และเมื่ออายุ 40 ปี เนื้องอกชนิดนี้จะกลายเป็นมะเร็งได้ 100% เนื้องอกลำไส้ใหญ่แบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมมีลักษณะเด่นคือมีโอกาสเกิดมะเร็งได้สูง ในกรณีที่ไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยจะเสียชีวิตโดยเฉลี่ยเมื่ออายุ 40-42 ปี ซึ่งเร็วกว่าผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั่วไปเกือบ 25 ปี

กลุ่มอาการพีทซ์-เจกเกอร์ส (Peutz-Jeghers syndrome) คือกลุ่มอาการที่มีติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่รวมกันทั้งหมด ร่วมกับมีเม็ดสีเมลานินบนผิวหนังบริเวณใบหน้า (แก้ม รอบปาก) เยื่อเมือกของริมฝีปากและช่องปาก ผิวหนังบริเวณหลังนิ้วมือและข้อต่อเล็กๆ รอบช่องเปิดตามธรรมชาติ มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเกิดขึ้นประมาณ 38% ของผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการนี้

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคโพลีโปซิสทางพันธุกรรม กลุ่มอาการเติร์กจะเกี่ยวข้องกับเมดูลโลบลาสโตมาและกลีโอบลาสโตมา (เนื้องอกของระบบประสาทส่วนกลาง) ภาพทางคลินิกจะเด่นชัดด้วยอาการทางระบบประสาท และหลังจากนั้นก็จะเป็นอาการของโรคโพลีโปซิสเท่านั้น

โรคการ์ดเนอร์ ซึ่งอธิบายไว้ในปีพ.ศ. 2496 มีลักษณะเฉพาะคือมีการรวมกันของเนื้องอกต่อมในลำไส้ใหญ่ ความผิดปกติของฟัน เนื้องอกกระดูกหลายก้อนบริเวณขากรรไกรและกะโหลกศีรษะ เนื้องอกเนื้อเยื่ออ่อนหลายก้อน (ส่วนใหญ่เป็นชนิดไฟโบรมา) ผู้ป่วยหลายรายมีไฟโบรมาหลายก้อนในเยื่อหุ้มลำไส้เล็ก เนื้องอกลิโปมาของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังและบริเวณอื่นๆ

อาการภายนอกของโรคการ์ดเนอร์มักเกิดขึ้นก่อนการเกิดเนื้องอกประมาณ 10-20 ปี และหลังจากการเกิดเนื้องอกในลำไส้ใหญ่ประมาณ 10-15 ปี เซลล์มะเร็งจะเสื่อมสภาพลง

โรค Cronkite-Canada เป็นโรคเนื้องอกที่ไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมในทางเดินอาหารของผู้ใหญ่ ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับภาวะผิวหนังมีสีเข้มขึ้น โรคด่างขาวเป็นหย่อม ผมร่วง เล็บผิดปกติ อาการบวมน้ำ โรคบาดทะยัก โรคลิ้นอักเสบ และต้อกระจก

สาเหตุของโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด สงสัยว่าอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาพทางคลินิกมีลักษณะเฉพาะคือ โปรตีนในปัสสาวะ ผมร่วง สีผิวเปลี่ยนไป และเล็บมือและเล็บเท้าเปลี่ยนแปลง การสูญเสียอัลบูมินมักสัมพันธ์กับการผลิตเมือกที่เพิ่มขึ้นและการตายของปลายติ่งเนื้อจำนวนมาก ในทางคลินิก อาการดังกล่าวแสดงออกมาด้วยอาการท้องเสีย น้ำหนักลด ปวดท้อง เบื่ออาหาร อ่อนแรง มีเลือดออกเป็นระยะระหว่างถ่ายอุจจาระ และอาเจียน อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 60% ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก 15% เป็นโรคนี้

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

กลไกการเกิดโรค

ส่วนใหญ่แล้วมะเร็งจะเกิดขึ้นที่ลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid (50% ของผู้ป่วย) และ cecum (15% ของผู้ป่วย) ส่วนน้อยจะเกิดขึ้นในส่วนอื่นๆ (ลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้น 12%, ลำไส้ใหญ่ส่วนขวา 8%, ลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง 5%, ลำไส้ใหญ่ส่วนซ้าย 5%, ลำไส้ใหญ่ส่วนลง 5% ของผู้ป่วย)

ในช่องทวารหนัก ส่วนแอมพูลลารีได้รับผลกระทบจากมะเร็งมากที่สุด (ร้อยละ 73.8 ของผู้ป่วย) รองลงมาคือส่วนเหนือแอมพูลลารี (ร้อยละ 23.3 ของผู้ป่วย) และส่วนทวารหนัก (ร้อยละ 2.9 ของผู้ป่วย)

มะเร็งลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นในเยื่อเมือก เนื้องอกจะแพร่กระจายไปตามผนังลำไส้เล็กน้อย แม้จะเกินขอบเขตที่มองเห็นได้ แม้แต่มะเร็งเอ็นโดไฟต์ ก็สามารถตรวจพบได้ในระยะห่างไม่เกิน 4-5 ซม. โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ที่ 1-2 ซม.

เมื่อผนังลำไส้ขยายจนครบทุกชั้นแล้ว กระบวนการเนื้องอกจะแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อและอวัยวะโดยรอบ เส้นใยของเอเมนตัมใหญ่หรือลำไส้เล็กหรือเมเซนเทอรีของเอเมนตัมอาจติดอยู่กับบริเวณลำไส้ใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากเนื้องอก

หลังจากเกิดการอักเสบ เนื้องอกจะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะที่ติดกับลำไส้ใหญ่ โดยส่วนใหญ่เนื้องอกจะแพร่กระจายไปทางเยื่อหุ้มลำไส้เล็ก ในผู้ชาย มะเร็งทวารหนักมักจะแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองและต่อมลูกหมาก ส่วนในผู้หญิง มักจะแพร่กระจายไปที่มดลูกและช่องคลอด

ลักษณะเฉพาะอย่างหนึ่งของมะเร็งลำไส้ใหญ่คือ เนื้องอกจะแพร่กระจายในบริเวณนั้นเป็นเวลานาน (รวมถึงการเจริญเติบโตเข้าไปในอวัยวะและเนื้อเยื่อโดยรอบ) โดยไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นๆ ซึ่งอาจปรากฏขึ้นค่อนข้างช้า

มะเร็งลำไส้ใหญ่แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามโครงสร้างมหภาค ได้แก่ 1) exophytic และ 2) endophytic

มะเร็งลำไส้ใหญ่ประเภทต่อไปนี้ถือว่าเป็นมะเร็งชนิด exophytic:

1. เนื้องอกคล้ายโพลิปบนก้าน
2. เป็นปุ่มฐานกว้างรูปเห็ด ยื่นเข้าไปในช่องว่างลำไส้ อาจเป็นแผลได้
3. มีปุ่มคล้ายดอกกะหล่ำ ประกอบด้วยข้อจำนวนหลายข้อที่มีขนาดต่างกัน

ในทวารหนัก เนื้องอกที่มีลักษณะคล้ายแผ่นก็มีลักษณะโดดเด่นเช่นกัน โดยต่อมน้ำเหลืองที่แบนราบในส่วนกลางตอนบนจะมีขนาดเท่ากับบริเวณขอบ โดยมีพื้นผิวแบนหรือเว้า

รูปแบบเอ็นโดไฟต์ของมะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถแยกแยะได้ดังนี้:

1. แผลเป็นชนิดแผลแบน มีขอบนูนใส อาจปกคลุมลำไส้เป็นวงกลม ทำให้ช่องว่างของลำไส้ตีบ
2. การแทรกซึมแบบแพร่กระจาย แทรกซึมไปทั่วความหนาของผนังลำไส้ใหญ่โดยไม่มีขอบเขตชัดเจน ทำให้ช่องว่างของลำไส้ใหญ่แคบลง

มะเร็งชนิด Exophytic มักพบในครึ่งขวาของลำไส้ใหญ่ มีลักษณะเป็นก้อนกลม ติ่งเนื้อ และติ่งเนื้อแบบมีปุ่มเนื้อ โดยเนื้องอกจะเติบโตเข้าไปในช่องว่างของลำไส้ ส่วนมะเร็งชนิด Endophytic มักพบในครึ่งซ้ายของลำไส้ใหญ่ เนื้องอกชนิดนี้มีรูปร่างคล้ายจานและแทรกซึมได้ทั่วถึง ในกรณีหลัง เนื้องอกชนิดนี้มักจะปกคลุมลำไส้เป็นวงกลมและทำให้ช่องว่างของลำไส้แคบลง

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

อาการ มะเร็งลำไส้ใหญ่

มะเร็งลำไส้ใหญ่มีอาการต่างๆ กัน ขึ้นอยู่กับโครงสร้างและตำแหน่งของเนื้องอก ระยะเริ่มแรก ("เนื้องอกมะเร็งระยะเริ่มต้น") มักไม่มีอาการ และหากตรวจพบ ก็มักจะตรวจตามปกติหรือตรวจด้วยกล้องตรวจทวารหนัก ตรวจลำไส้ใหญ่ ตรวจด้วยเครื่องอิริโกสโคป หรือตรวจลำไส้ด้วยนิ้วโป้ง เพื่อตรวจสอบว่ามีโรคอื่นในลำไส้ใหญ่ที่น่าสงสัยหรือมีอยู่แล้วหรือไม่

ต่อมาเมื่อมะเร็งลำไส้ใหญ่มีขนาดใหญ่ขึ้นพอสมควรและมีอาการเริ่มแรกของพิษจากมะเร็งและมีอาการบางอย่างที่บ่งชี้ว่าการเคลื่อนย้ายของเสียผ่านลำไส้ใหญ่ลำบาก อาการทั่วไปที่ไม่เฉพาะเจาะจงหลายอย่างก็ปรากฏขึ้น เช่น อ่อนแรงโดยไม่ทราบสาเหตุ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด "ลำไส้ไม่สบาย" (รู้สึกหนักหลังรับประทานอาหาร ท้องอืดและปวดท้องเล็กน้อย ท้องร้อง ท้องอืด ถ่ายไม่ตรงเวลา เป็นต้น) ต่อมาอาการของเนื้องอกในลำไส้จะชัดเจนขึ้น

มะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านขวามักเกิดร่วมกับเลือดออกในลำไส้ โลหิตจาง และมักมีอาการปวด ในบางกรณี การคลำสามารถตรวจพบก้อนเนื้อได้ ซึ่งถึงแม้จะมีขนาดค่อนข้างใหญ่ในเวลานี้ แต่โดยปกติจะไม่ไปอุดตันลำไส้ ดังนั้นอาการลำไส้อุดตันจึงไม่ค่อยพบในเนื้องอกชนิดนี้ นอกจากนี้ ยังเกิดจากของเหลวในลำไส้ใหญ่ด้านขวาที่ไหลผ่านบริเวณที่แคบได้สะดวก

มะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายมักมีลักษณะเป็นวงแหวนแคบลงของลูเมน เนื้องอกมักคลำได้น้อยครั้ง อาจทำให้เกิดอาการปวดเกร็งในช่องท้อง ท้องเสียสลับกับท้องผูก บางครั้งอาจมีอาการอุดตันบางส่วน ในกรณีนี้ จะสังเกตเห็นอาการท้องอืดเล็กน้อยในครึ่งซ้ายของช่องท้องและลำไส้บีบตัวได้ชัดเจน ในบางกรณี อุจจาระอาจมีลักษณะเป็นริบบิ้นหรือมีลักษณะเหมือน "อุจจาระแกะ" อาการปวดจะเกิดขึ้นเร็วขึ้นเมื่อเนื้องอกอยู่ในวงแหวนทวารหนัก เมื่อเนื้องอกอยู่ในแอมพูลลาของทวารหนัก เนื้องอกจะปรากฏในระยะหลัง เนื้องอกของทวารหนักจะมาพร้อมกับอาการผิดปกติจากการขับถ่าย เนื้องอกของทวารหนักส่วนปลายตรวจพบได้ง่ายด้วยการตรวจด้วยนิ้ว

อาการของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่จะมีลักษณะเด่น 5 กลุ่มอาการหลัก ดังนี้

1. อาการกลุ่มอาการทางการทำงานโดยไม่มีอาการผิดปกติของลำไส้;
2. มีอาการผิดปกติเกี่ยวกับลำไส้;
3. โรคลำไส้อุดตัน
4. โรคตกขาวผิดปกติ;
5. การละเมิดสภาพทั่วไปของผู้ป่วย

อาการกลุ่มแรก ได้แก่ ปวดท้องและไม่สบายลำไส้ (เบื่ออาหาร คัดแยกอาหาร คลื่นไส้ เรอ รู้สึกไม่สบายในปาก อาเจียนข้างเดียว ท้องอืด และรู้สึกหนักบริเวณเหนือท้อง)

อาการปวดท้องเกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่ (มากถึง 90%) ซึ่งเป็นอาการแรกของมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ อาการปวดอาจเกิดขึ้นตลอดเวลา ปวดแปลบ ปวดเมื่อย หรือบางครั้งอาจเป็นตะคริว การที่ของเสียในลำไส้เคลื่อนตัวกลับเนื่องจากการทำงานของระบบกล้ามเนื้อยึดลำไส้เล็กส่วนปลายทำงานผิดปกติ ทำให้เกิดการหดตัวของลำไส้เล็กส่วนปลายแบบเกร็ง ซึ่งอาการทางคลินิกจะแสดงออกมาเป็นอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานด้านขวา

กระบวนการอักเสบในเนื้องอกและบริเวณโดยรอบอาจทำให้เกิดอาการปวดได้เช่นกัน เมื่อมีอาการปวดเฉพาะที่บริเวณโค้งงอของตับ ลำไส้ใหญ่ขวาง ควรวินิจฉัยแยกโรคด้วยถุงน้ำดีอักเสบ ซึ่งเป็นโรคแผลในกระเพาะอาหารที่กำเริบ หากปวดเฉพาะที่บริเวณอุ้งเชิงกรานด้านขวา ควรแยกโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันออกไป

อาการเริ่มแรกของมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งลำไส้ใหญ่ - อาการไม่สบายลำไส้: คลื่นไส้ เรอ ท้องอืด อึดอัด อาเจียน ท้องอืดเป็นระยะ รู้สึกหนักและแน่นบริเวณเหนือลิ้นปี่ อาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ระบุไว้ทำให้ผู้ป่วยและแพทย์หลายคนให้ความสนใจกับโรคของกระเพาะอาหารและถุงน้ำดี

อาการไม่สบายลำไส้สามารถอธิบายได้จากการเชื่อมต่อของระบบประสาทระหว่างบริเวณลำไส้เล็กส่วนปลายกับอวัยวะอื่น ๆ ในช่องท้อง กระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นพร้อมกับเนื้องอกมะเร็ง รวมถึงการดูดซึมของเสียที่เน่าเปื่อย เนื้อหาในลำไส้ผ่านเยื่อเมือกที่เปลี่ยนแปลงไปของลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดความผิดปกติของการทำงานของกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กส่วนต้น และตับอ่อน ซึ่งแสดงออกมาด้วยอาการเดียวกัน

กลุ่มอาการผิดปกติของลำไส้ ได้แก่ อาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่บ่งบอกถึงการทำงานผิดปกติของลำไส้ใหญ่ที่รุนแรง ได้แก่ ท้องผูก ท้องเสีย ท้องผูกสลับกับท้องเสีย ท้องอืด และท้องร้องโครกคราก สาเหตุของอาการผิดปกติของลำไส้คือ การทำงานของระบบขับถ่ายบกพร่อง อัมพาต หรือในทางกลับกัน ลำไส้บีบตัวเร็วขึ้น

อาการทางคลินิกของความผิดปกติของลำไส้ส่วนใหญ่มักพบในมะเร็งของลำไส้ใหญ่ซีกซ้าย เนื่องจากเนื้องอกเอนโดไฟต์ของลำไส้ใหญ่ซีกซ้ายทำให้บริเวณลำไส้ที่ได้รับผลกระทบแคบลงอย่างรวดเร็ว

ความก้าวหน้าของกระบวนการเนื้องอกทำให้ช่องว่างของลำไส้แคบลงและลำไส้ไม่สามารถเปิดออกได้ เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางของช่องว่างของลำไส้ใหญ่ด้านขวามีขนาดใหญ่กว่าเส้นผ่านศูนย์กลางของลำไส้ใหญ่ด้านซ้ายเกือบ 2 เท่า การแคบลงของช่องว่างของลำไส้ในมะเร็งของครึ่งขวาและลำไส้ไม่สามารถเปิดออกได้จึงเกิดขึ้นช้ากว่ามาก ยกเว้นเนื้องอกของลิ้นหัวใจ ileocecal ที่อาจเกิดการอุดตันได้ค่อนข้างเร็ว

ดังนั้น การอุดตันของลำไส้จึงมักทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน (ประมาณ 73% ของกรณี) มะเร็งของครึ่งซ้าย และมะเร็งครึ่งขวาของลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นน้อยกว่า

การอุดตันอย่างสมบูรณ์ในบริเวณเนื้องอกนั้นพบได้น้อย แต่สัญญาณของการอุดตันจะปรากฏเมื่อลูเมนแคบลงเหลือ 1.0 - 0.6 ซม. การอุดตันของลำไส้มักเกิดขึ้นในระยะท้ายของมะเร็ง แต่ในบางกรณี ภาวะนี้จะทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล

ในบรรดาอาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่ การตกขาวผิดปกติควรได้รับความสำคัญเป็นพิเศษ การตกขาวที่ผิดปกติเป็นอาการที่มักพบได้บ่อยที่สุดเมื่อถ่ายอุจจาระ โดยมักเป็นเลือด เมือก และหนอง แต่มะเร็งลำไส้ใหญ่โดยเฉพาะครึ่งซ้ายก็สามารถพบอาการนี้ได้

การวิเคราะห์การสังเกตทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าเลือดในอุจจาระอาจปรากฏไม่เพียงแต่ในระยะท้ายของมะเร็งเท่านั้น สำหรับมะเร็งชนิด exophytic เลือดอาจปรากฏในระยะเริ่มต้นด้วย ส่วนมะเร็งชนิด endophytic เลือดจะพบการขับถ่ายผิดปกติน้อยลง การขับถ่ายมากในมะเร็งลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นได้น้อย โดยเฉลี่ยแล้วเลือดที่เสียต่อวันจะอยู่ที่ประมาณ 2 มิลลิลิตร

สังเกตพบความผิดปกติในสภาพทั่วไปของผู้ป่วย อาการเริ่มแรกได้แก่ อาการของมะเร็งลำไส้ใหญ่ เช่น โลหิตจาง ไข้ อ่อนแรงทั่วไป อ่อนแรง และผอมแห้ง ภาพนี้มักพบในมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านขวา โดยเฉพาะลำไส้ใหญ่ส่วนต้นและลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรงดีจะมีอาการไม่สบายทั่วไป อ่อนแรง อ่อนเพลียมากขึ้น และเหนื่อยง่าย หลังจากนั้นจะสังเกตเห็นผิวซีด ผลการตรวจเลือดเผยให้เห็นภาวะโลหิตจางจากสีซีด บางครั้งมีไข้ (อุณหภูมิร่างกาย 37.5 องศาเซลเซียส) ซึ่งเป็นสัญญาณแรกของมะเร็งลำไส้ใหญ่

อาการเริ่มแรกของอุณหภูมิที่เพิ่มขึ้น (สูงถึง 39 °C) ถือเป็นอาการที่พบได้ค่อนข้างน้อยในบรรดาอาการทางคลินิกของมะเร็งลำไส้ใหญ่ และดูเหมือนว่าจะเกิดจากจุดที่เกิดปฏิกิริยาอักเสบรอบๆ เนื้องอก เนื้อเยื่อหลังเยื่อบุช่องท้อง ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นๆ รวมถึงการดูดซับผลผลิตจากการสลายตัวของเนื้องอก

ตามที่แพทย์ส่วนใหญ่กล่าวไว้ การเกิดภาวะโลหิตจาง (ฮีโมโกลบินต่ำกว่า 90 กรัม/ลิตร) เกี่ยวข้องกับอาการมึนเมาอันเป็นผลจากการดูดซึมผลิตภัณฑ์ที่สลายตัวจากเนื้องอกและเนื้อหาในลำไส้ที่ติดเชื้อ แต่ก็ไม่สามารถแยกแยะผลทางระบบประสาทที่เกิดจากส่วนลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ได้ ซึ่งนำไปสู่การหยุดชะงักของการทำงานของระบบสร้างเม็ดเลือด

ในผู้ป่วยมะเร็ง 1 ใน 3 ราย ภาวะโลหิตจางเป็นสัญญาณทางคลินิกเพียงอย่างเดียวที่บ่งชี้ถึงการเกิดกระบวนการร้ายแรง ภาวะโลหิตจางจากสีซีดเป็นโรคที่เกิดขึ้นเองได้ โดยสามารถวินิจฉัยได้เมื่อแยกมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านขวาออกได้ด้วยวิธีทางคลินิก การตรวจด้วยรังสีวิทยา หรือแม้แต่การผ่าตัด

การสูญเสียน้ำหนักมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามร่วมกับอาการอื่นๆ และไม่ค่อยมีความสำคัญมากนัก ในบรรดาความผิดปกติทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมะเร็ง ควรรวมอาการเช่นการสูญเสียคุณสมบัติในการปรับสภาพของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งแสดงออกมาโดยอาการไส้เลื่อนที่ผนังหน้าท้องโดยไม่มีสาเหตุ

นอกจากกลุ่มอาการทั้งห้ากลุ่มที่กล่าวข้างต้นแล้ว ควรให้ความสนใจกับอาการสำคัญอย่างหนึ่งของมะเร็งลำไส้ใหญ่ นั่นก็คือ เนื้องอกที่สามารถคลำได้ การมีอยู่ของเนื้องอกที่สามารถคลำได้บ่งชี้ถึงภาพทางคลินิกที่ชัดเจนของมะเร็งลำไส้ใหญ่โดยตรง แต่ไม่ได้หมายความว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุนแรงนั้นเป็นไปไม่ได้ เนื้องอกจะถูกระบุโดยการตรวจร่างกายในผู้ป่วยเกือบทุกๆ 3 คน โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นมะเร็งของไส้ติ่งและลำไส้ใหญ่ส่วนต้น มะเร็งตับอ่อน และมักเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์น้อยกว่า

การตรวจหาอาการทางคลินิกเริ่มแรกอย่างระมัดระวังและตรงจุดช่วยให้ไม่เพียงแต่สงสัยเท่านั้น แต่ยังช่วยให้สามารถจดจำมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้อย่างทันท่วงทีด้วยการตรวจอย่างละเอียดที่เหมาะสม

หลักสูตรและภาวะแทรกซ้อน

อาการของโรคจะค่อยๆ แย่ลง ภาวะโลหิตจางเพิ่มขึ้น ESR เพิ่มขึ้น มีไข้ขึ้น มะเร็งลุกลาม มักมีเมือกและหนองปรากฏอยู่ในอุจจาระ เมื่อเนื้องอกโตขึ้น เนื้องอกอาจเติบโตเข้าไปในห่วงลำไส้ เยื่อบุช่องท้อง และอวัยวะข้างเคียง และในบางกรณี เนื้องอกอาจก่อตัวเป็นก้อนเนื้อขนาดใหญ่เนื่องมาจากปฏิกิริยาของเยื่อบุช่องท้องและการเกิดพังผืด

อายุขัยของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาคือ 2-4 ปี การเสียชีวิตเกิดขึ้นจากความอ่อนล้าหรือภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกมากในลำไส้ ลำไส้ทะลุ ตามมาด้วยเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ลำไส้อุดตัน รวมถึงผลที่ตามมาของการแพร่กระจาย

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

ขั้นตอน

มะเร็งลำไส้ใหญ่มี 4 ระยะ:

1. เนื้องอกขนาดเล็กที่จำกัดอยู่ในชั้นเมือกหรือชั้นใต้เมือก
2. เนื้องอกที่เติบโตเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อและแม้แต่เข้าไปในเยื่อหุ้มเซลล์ แต่ไม่มีการแพร่กระจายในบริเวณใกล้เคียงหรือห่างไกล
3. เนื้องอกที่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค
4. เนื้องอกที่แพร่กระจายไปยังอวัยวะใกล้เคียงหรือมีการแพร่กระจายหลายแห่ง

การจำแนกประเภทระหว่างประเทศตามระบบ TNM สะท้อนความหลากหลายทั้งหมดของกระบวนการเนื้องอกหลักและการแพร่กระจายได้แม่นยำยิ่งขึ้น

ขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอกหลัก Tis (carcinoma in situ) และ T1-T4 จะถูกแยกความแตกต่าง การไม่มีหรือมีการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลืองในบริเวณและที่อยู่ห่างไกลจะถูกกำหนดเป็น N0-N1 และ N4 (ไม่ใช้หมวด N2 และ N3) การไม่มีหรือมีการแพร่กระจายในระยะไกลจะถูกกำหนดเป็น M0 และ Mi นอกจากนี้ยังใช้การจัดระดับทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง (ตามการตรวจชิ้นเนื้อทางจุลพยาธิวิทยา) - Gi, G2 และ G3 ซึ่งหมายถึงระดับการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งสูง ปานกลาง และต่ำ

ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกใช้การจำแนกประเภทนี้ในเวอร์ชันที่ละเอียดยิ่งขึ้น

จากภาพมหภาค จะเห็นได้ว่ามีมะเร็งแบบ exophytic (โดยปกติจะอยู่ในส่วนขวาของลำไส้ใหญ่) และ endophytic (โดยปกติจะอยู่ในส่วนซ้ายของลำไส้ใหญ่) มะเร็งแบบ exophytic เป็นเนื้องอกที่มีปุ่ม มักอยู่บนฐานกว้างและเติบโตเข้าไปในลูเมนของลำไส้ มักเป็นมะเร็งแบบ polypoid หรือ papillary ในระหว่างการเจริญเติบโต เนื้องอกอาจทำให้ลำไส้อุดตันบางส่วนหรือทั้งหมด พื้นผิวของเนื้องอกอาจเน่าเปื่อยจนเกิดเลือดออกในลำไส้ มะเร็งแบบ endophytic แพร่กระจายไปตามผนังลำไส้ มักห่อหุ้มลำไส้เป็นรูปวงแหวน และไปทางเยื่อบุช่องท้อง เนื้องอกเป็นมะเร็งแบบ scirrhus หรือมะเร็งแบบมีแผล การตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาส่วนใหญ่มักพบมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่พบน้อยกว่ามากคือ มะเร็งแบบแข็งและแบบเมือก

การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณต่างๆ มักพบได้เฉพาะในระยะท้ายของโรคเท่านั้น การแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกลมักพบมากที่สุดในตับ

มะเร็งทวารหนักมักเกิดขึ้นในบริเวณแอมพูลลา แผลเป็น ตุ่มเนื้อ เชื้อรา และเนื้อเยื่อที่แพร่กระจาย มะเร็งทวารหนักอาจมีรูปแบบทางเนื้อเยื่อวิทยาที่แตกต่างกันได้ เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเนื้อวุ้น มะเร็งเนื้อแข็ง แต่พบได้น้อยกว่าคือ มะเร็งเซลล์สความัส เมื่อเนื้องอกโตขึ้น เนื้องอกจะเติบโตไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ มดลูก กระดูกเชิงกราน มะเร็งทวารหนักจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น กระดูกสันหลัง และตับ

มะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกส่วนของร่างกาย แต่ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่ทวารหนัก ทวารหนักมักจะแบ่งออกเป็นส่วนล่างของแอมพูลลาร์ ประมาณ 5 ซม. ส่วนกลางของแอมพูลลาร์ (5-10 ซม.) และส่วนบนของแอมพูลลาร์ (10-15 ซม.) ลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์เป็นส่วนที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง และลำไส้ใหญ่เป็นส่วนที่พบบ่อยเป็นอันดับสาม ในลำไส้ใหญ่ เนื้องอกสามารถเกิดขึ้นได้ทุกส่วนจากสามส่วนของร่างกาย แต่ส่วนใหญ่มักอยู่ในมุมตับและม้าม โดยทั่วไป เนื้องอกจะเติบโตเป็นต่อมน้ำเหลืองเพียงต่อมเดียว แต่มะเร็งหลายจุดก็สามารถเกิดขึ้นได้เช่นกัน โดยมักเกี่ยวข้องกับโรคโพลีโปซิสทางพันธุกรรม

การจำแนกประเภททางคลินิกของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักตาม TNM (IPRS, 2003)

T - เนื้องอกหลัก:

Tx - ข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินเนื้องอกหลัก

T0 - ไม่สามารถระบุเนื้องอกหลักได้

Tis - ภายในเยื่อบุผิวหรือมีการบุกรุกผ่านเยื่อเมือก

T1 - เนื้องอกแทรกซึมเข้าสู่ผนังลำไส้ถึงชั้นใต้เยื่อเมือก

T2 - เนื้องอกแทรกซึมเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อของผนังลำไส้

T3 - เนื้องอกแทรกซึมเข้าไปใต้เยื่อบุผิวหรือเนื้อเยื่อของบริเวณลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่ไม่ได้มีเยื่อบุช่องท้อง

T4 - เนื้องอกบุกรุกเยื่อบุช่องท้องหรือแพร่กระจายไปยังอวัยวะและโครงสร้างที่อยู่ติดกันโดยตรง

ต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค ได้แก่ ต่อมพาราโคลิกและต่อมพาราเรกทัล รวมทั้งต่อมน้ำเหลืองที่ตั้งอยู่ตามหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกราน ลำไส้ใหญ่ด้านขวา ลำไส้ใหญ่ตรงกลาง ลำไส้ใหญ่ด้านซ้าย ลำไส้ใหญ่ส่วนล่างและทวารหนักส่วนบน (ริดสีดวงทวาร) และหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานภายใน

Nx - ข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค

N0 - ไม่มีสัญญาณของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค

N1 - การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค 1-3 แห่ง N2 - การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค 4 แห่งขึ้นไป M - การแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกล:

Mx - ข้อมูลไม่เพียงพอต่อการระบุการแพร่กระจายในระยะไกล

M0 - ไม่มีสัญญาณของการแพร่กระจายไปไกล M1 - มีการแพร่กระจายไปไกล

การจัดกลุ่มตามขั้นตอน

ระยะที่ 0 - ม.0

ระยะที่ 1

• ที1 เอ็น0 เอ็ม0
• ทีทู เอ็นโอเอ็มโอ

ระยะที่ 2

• ตซ. หมายเลข M0
• ที4 เอ็นโอเอ็มโอ

ระยะที่ 3

• ใดๆ T N1 M0
• T N2 M0 ใด ๆ

ระยะที่ 4 - NM ใดๆ ก็ตาม

การจัดระยะของ Dukes (ระยะ Dukes) G. Dukes (1932) ระบุระยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ 4 ระยะ ดังนี้

• A. เนื้องอกจะอยู่ในเยื่อเมือกของผนังลำไส้ โดยไม่เจริญเติบโตในชั้นอื่นๆ กลุ่มนี้ได้แก่ เนื้องอกโพลีพอยด์ ซึ่งกำจัดออกได้ง่ายและมีผิวเป็นแผล
• B. เนื้องอกมีลักษณะเป็นแผลและเติบโตผ่านทุกชั้นของผนังลำไส้และคงที่ แต่โดยปกติแล้วจะไม่พบการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น
• C. เนื้องอกมีลักษณะเดียวกันกับกลุ่ม “B” แต่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค
• D. กลุ่มนี้หมายถึงเนื้องอกหลักที่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะที่ห่างไกล

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

การจำแนกประเภททางคลินิกของมะเร็งทวารหนักตาม TNM (IPRS, 2003)

T - เนื้องอกหลัก:

Tx - ข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินเนื้องอกหลัก

T0 - ไม่สามารถระบุเนื้องอกหลักได้

Tis - มะเร็งก่อนการลุกลาม

T1 - เนื้องอกมีขนาดสูงสุด 2 ซม. ในมิติที่ใหญ่ที่สุด

T2 - เนื้องอกมีขนาดสูงสุด 5 ซม.

TZ - เนื้องอกมีขนาดใหญ่กว่า 5 ซม. ในมิติที่ใหญ่ที่สุด;

T4 - เนื้องอกขนาดใดก็ได้ที่เจริญเติบโตในอวัยวะที่อยู่ติดกัน: ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ (การลุกลามของกล้ามเนื้อหูรูดข้างใดข้างหนึ่งไม่จัดเป็น T4) N - ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ:

Nx - ข้อมูลไม่เพียงพอในการประเมินต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค

N0 - ไม่มีสัญญาณของการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองในภูมิภาค

N1 - การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรอบทวารหนัก

N2 - การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือบริเวณขาหนีบด้านใดด้านหนึ่ง

N3 - การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองรอบทวารหนักและบริเวณขาหนีบ และ/หรือในบริเวณอุ้งเชิงกรานและ/หรือบริเวณขาหนีบทั้งสองข้าง

การจัดกลุ่มตามขั้นตอน

ระยะที่ 0

• นี่คือหมายเลข M0

ระยะที่ 1

• ที1 เอ็น0 เอ็ม0

ระยะที่ 2

• ทีทู เอ็นโอเอ็มโอ
• ตซ. หมายเลข M0

ระยะที่ 3A

• ที1 เอ็น1 เอ็ม0
• ทีทูเอ็น1เอ็ม0
• TZ N1 M0
• ที4 เอ็นโอเอ็มโอ

ระยะที่ 3B

• ที4 เอ็น1 เอ็ม0
• T N2, N3 M0 ใดๆ

ระยะที่ 4

• อันไหนก็ได้ T อันไหนก็ได้ NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

รูปแบบ

ตามข้อเสนอของ AM Ganichkin (1970) มะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถแบ่งได้เป็น 6 รูปแบบทางคลินิก ดังนี้

1. ภาวะโลหิตจางจากพิษ ซึ่งมีลักษณะเด่นคือมีอาการผิดปกติทั่วไปและโลหิตจางแบบไฮโปโครมิกที่คืบหน้ามากขึ้น
2. โรคลำไส้แปรปรวน มีลักษณะเด่นคือมีอาการผิดปกติของลำไส้ร่วมด้วย
3. โรคอาหารไม่ย่อย ซึ่งความผิดปกติทางการทำงานของระบบทางเดินอาหารเป็นหลัก ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น "โรคกระเพาะ" "แผลในกระเพาะอาหาร" "มะเร็งกระเพาะอาหาร" "ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง"
4. การอุดตัน ซึ่งมีลักษณะอาการที่เริ่มปรากฏเป็นกลุ่มอาการของโรคลำไส้อุดตันในระยะเริ่มต้น
5. อาการอักเสบเทียม โดยอาการทางคลินิกเริ่มแรกจะแสดงอาการของกระบวนการอักเสบในช่องท้อง ได้แก่ อาการปวดท้อง การระคายเคืองเยื่อบุช่องท้องและความตึงของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง อุณหภูมิร่างกายสูงขึ้น เม็ดเลือดขาวสูงขึ้น และค่า ESR สูงขึ้น อาการซับซ้อนนี้เป็นอาการทางคลินิกของกระบวนการอักเสบ มักเกิดขึ้นพร้อมกับมะเร็งลำไส้ใหญ่
6. เนื้องอกที่ไม่ปกติ มีลักษณะเฉพาะคือมีเนื้องอกที่สามารถคลำได้ในช่องท้องโดยมีอาการทางคลินิกของโรคเพียงเล็กน้อย

รูปแบบมหภาคและรูปแบบการเจริญเติบโต

มะเร็งลำไส้ใหญ่จะแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ตามลักษณะการเจริญเติบโต ดังนี้

1. พืชนอกเซลล์ - คล้ายแผ่น, มีโพลีปัส, มีหัวขนาดใหญ่
2. มะเร็งระยะเปลี่ยนผ่าน (นอกเซลล์และเอนโดไฟต์) - มีรูปร่างคล้ายจานรอง
3. เอนโดไฟต์ - เอนโดไฟต์-แผลเรื้อรัง และ แพร่กระจาย-ซึม

มะเร็งที่เกิดนอกลำไส้ใหญ่ส่วนใหญ่มักพบในครึ่งขวาของลำไส้ใหญ่และส่วนแอมพูลลาร์ของทวารหนัก มะเร็งที่เกิดภายในลำไส้ใหญ่มักพบในครึ่งซ้ายของลำไส้ใหญ่และส่วนเร็กโทซิกมอยด์

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

โครงสร้างระดับจุลภาค

ตามการจำแนกประเภททางเนื้อเยื่อวิทยาระหว่างประเทศของเนื้องอกลำไส้ (หมายเลข 15 ของ WHO เจนีวา พ.ศ. 2524) มะเร็งลำไส้ใหญ่ประเภทต่อไปนี้ได้รับการแยกแยะ:

1. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง;
2. มะเร็งต่อมเมือก (mucinous) adenocarcinoma;
3. มะเร็งเซลล์วงแหวนตราประทับ
4. มะเร็งเซลล์สความัส
5. มะเร็งเซลล์สความัสต่อม
6. มะเร็งที่ไม่สามารถแยกความแตกต่างได้
7. มะเร็งที่ไม่สามารถจำแนกประเภทได้

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองคิดเป็นมากกว่า 90% ของมะเร็งทั้งหมดในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เนื้องอกนี้สร้างขึ้นจากเยื่อบุผิวต่อมน้ำเหลืองที่ผิดปกติ ซึ่งสร้างโครงสร้างต่างๆ เช่น ท่อ ต่อมใต้สมอง และต่อมน้ำเหลือง ในกรณีนี้ มะเร็งสามารถแบ่งตัวได้หลายระดับ

มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แยกความแตกต่างได้มากมีลักษณะเฉพาะโดยแสดงลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาและเซลล์วิทยาของเยื่อบุผิวเริ่มต้นปกติ ในขณะที่โครงสร้างต่อมของเนื้องอกมีความสม่ำเสมอ สร้างขึ้นจากโคโลโนไซต์ที่ดูดซึมได้ ซึ่งมีเซลล์ Paneth และ Kulchitsky อยู่ในนั้น มีการหลั่งในปริมาณที่เพียงพอในลูเมนของต่อม มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แยกความแตกต่างได้น้อยมีลักษณะเฉพาะโดยแสดงลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยาและเซลล์วิทยาที่คล้ายกับเยื่อบุผิวปกติเพียงเล็กน้อย เซลล์เหล่านี้มีรูปร่างที่หลากหลายมาก มีการแบ่งเซลล์แบบไมโทซิสที่ผิดปกติจำนวนมาก ไม่พบเซลล์แบบโกเบล็ต ต่อมที่สร้างเซลล์เหล่านี้ยังแยกแยะได้ด้วยความหลากหลายอย่างมาก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แยกความแตกต่างได้ปานกลางเป็นมะเร็งที่ตามชุดสัญญาณทางเนื้อเยื่อวิทยา อยู่ในตำแหน่งกลางระหว่างเนื้องอกที่แยกความแตกต่างได้ดีและแยกความแตกต่างได้ไม่ดี

มะเร็งเยื่อบุผิวเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีลักษณะเฉพาะคือมีการสร้างเมือกออกมาเป็นจำนวนมาก เนื้องอกชนิดนี้มี 2 ประเภท ประเภทแรกคือเนื้องอกที่มีโครงสร้างต่อม เมือกจะอยู่ในลูเมนของต่อม เมือกจะมีลักษณะคล้าย "ทะเลสาบ" ที่เต็มไปด้วยเมือก นอกจากนี้ยังมีเมือกอยู่ในเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเนื้องอก ประเภทที่สองคือเนื้องอกที่ก่อตัวขึ้นจากเซลล์หรือกลุ่มเซลล์ที่ล้อมรอบด้วยเมือก ในมะเร็งเยื่อบุผิวทั้งสองประเภท จำเป็นต้องประเมินระดับการแยกความแตกต่างตามเกณฑ์เดียวกันกับในมะเร็งเยื่อบุผิว

มะเร็งเซลล์วงแหวน Signet คือเนื้องอกที่ประกอบด้วยเซลล์วงแหวน Signet เท่านั้น โดยไซโทพลาซึมจะมีเนื้อหาเป็นเมือกอยู่

มะเร็งเซลล์สความัสในลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์พบได้น้อยมาก โดยพบได้ในบริเวณจุดเปลี่ยนผ่านระหว่างทวารหนักและทวารหนัก เนื้องอกนี้สร้างขึ้นจากเซลล์เยื่อบุผิวสความัสที่ผิดปกติ ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือมีสะพานเชื่อมระหว่างเซลล์และเคราติน ซึ่งได้แก่ เซลล์ภายในเซลล์ (มะเร็งที่ไม่สร้างเคราติน) และเซลล์ภายนอกเซลล์ (มะเร็งที่สร้างเคราติน) มะเร็งเซลล์สความัสที่สร้างเคราตินเป็นเนื้องอกที่พบได้น้อยมาก

มะเร็งเซลล์สความัสเป็นเนื้องอกชนิดที่หายากมาก ซึ่งประกอบด้วย 2 ส่วน ได้แก่ มะเร็งเซลล์ต่อมและมะเร็งเซลล์สความัส บางครั้งพบจุดเล็กๆ ของการเปลี่ยนแปลงเซลล์สความัสในมะเร็งเซลล์ต่อม

มะเร็งที่ยังไม่แยกแยะได้คือเนื้องอกที่สร้างขึ้นจากเซลล์เยื่อบุผิวที่ผิดปกติซึ่งไม่มีเมือกและไม่สร้างต่อม เซลล์เนื้องอกมักมีรูปร่างหลายแบบ บางครั้งมีรูปร่างเดียว โดยสร้างชั้นและเส้นใยที่แยกจากกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีน้อย

หากเนื้องอกที่ตรวจพบทางเนื้อเยื่อวิทยาไม่จัดอยู่ในประเภทใดๆ ที่กล่าวมาข้างต้น จะเรียกว่ามะเร็งที่ไม่สามารถจำแนกประเภทได้

การจำแนกประเภทของ WHO (1981) ยังระบุกลุ่มของเนื้องอกของทวารหนักและทวารหนักอีกด้วย โดยมะเร็งในทวารหนักมีประเภททางเนื้อเยื่อวิทยาดังต่อไปนี้:

1. มีลักษณะเป็นความเรียบ
2. มะเร็งที่คล้ายเซลล์ฐาน (basaloid)
3. มิวโคเอพิเดอร์มอยด์
4. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง;
5. ไม่แยกแยะ;
6. ไม่จัดประเภท

มะเร็งเซลล์สความัสมักมีโครงสร้างที่ไม่สร้างเคราตินและพบได้น้อยมากที่มีลักษณะเป็นเคราติน มะเร็งที่มีลักษณะคล้ายเซลล์ฐาน (basaloid) แนะนำให้เรียกว่า "มะเร็งโคลเอโคเจนิก" ตามลักษณะทางสัณฐานวิทยา นอกจากนี้ยังแตกต่างกันไปตามระดับของการแบ่งแยก มะเร็งมิวโคเอพิเดอร์มอยด์เป็นการรวมกันของเซลล์ที่สร้างเมือก เซลล์เอพิเดอร์มอยด์ และเซลล์กลาง มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในช่องทวารหนักแบ่งออกเป็น 3 ประเภท ได้แก่ มะเร็งทวารหนัก มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในช่องทวารหนัก และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในช่องทวารหนัก

ในการประเมินระดับความร้ายแรงของมะเร็งลำไส้ใหญ่ นอกจากชนิดของเนื้อเยื่อและระดับของการแยกความแตกต่างของมะเร็งแล้ว ควรพิจารณาความลึกของการบุกรุกของผนัง ความหลากหลายในเซลล์ กิจกรรมการแบ่งตัวแบบไมโทซิส ปฏิกิริยาของลิมโฟไซต์และไฟโบรบลาสต์ของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน รวมทั้งรูปแบบการแพร่กระจายของเนื้องอกด้วย

มะเร็งลำไส้ใหญ่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นและแพร่กระจายไปยังตับผ่านทางเลือด ในกรณีของมะเร็งระยะลุกลาม มักตรวจพบการแพร่กระจายผ่านทางเลือดในกระดูก ปอด ต่อมหมวกไต และสมอง อย่างไรก็ตาม ตามปกติแล้ว การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองรองจะเกิดขึ้นได้น้อย และส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นเฉพาะกับตับที่ได้รับความเสียหาย แม้กระทั่งในกรณีที่เสียชีวิต ในบางกรณี การแพร่กระจายจากการฝังตัวอาจเกิดขึ้นได้ในรูปแบบของมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง

การจำแนกประเภททางเนื้อเยื่อวิทยาระหว่างประเทศของเนื้องอกลำไส้

เนื้องอกของเยื่อบุผิว

1. มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (75-80% ของผู้ป่วย) ตามการจำแนกประเภททางเนื้อเยื่อวิทยาระหว่างประเทศขององค์การอนามัยโลก ระบุว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีระดับการแบ่งแยก (แบ่งแยกได้มาก ปานกลาง และแบ่งแยกได้ไม่ดี)
2. มะเร็งต่อมเมือก (มากถึง 10-12% ของผู้ป่วย)
3. มะเร็งเซลล์วงแหวน Signet (มากถึง 3-4%)
4. มะเร็งเซลล์สความัส (สูงสุด 2%)
5. มะเร็งที่ไม่สามารถแยกความแตกต่างได้
6. คาร์ซินอยด์
7. มะเร็งคาร์ซินอยด์ผสมอะดีโนคาร์ซิโนม่า

เนื้องอกที่ไม่ใช่เนื้อเยื่อบุผิว (เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน)

1. เนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในระบบทางเดินอาหาร (GIST)
2. เนื้องอกกล้ามเนื้อเรียบ
3. หลอดเลือดมะเร็ง
4. มะเร็งซาร์โคมาของคาโปซี
5. เนื้องอกสีดำ
6. โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรง
7. เนื้องอกเนื้อร้าย (schwannoma)

เนื้องอกมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนใหญ่มีโครงสร้างเป็นมะเร็งต่อม (ประมาณ 90% ของผู้ป่วย) ส่วนน้อยมีมะเร็งต่อมเมือก (มะเร็งเมือก) มะเร็งเซลล์วงแหวน (มะเร็งเซลล์เมือก) เซลล์สความัส (เซลล์สร้างเคราตินและไม่สร้างเคราติน) และมะเร็งที่ยังไม่แยกความแตกต่าง

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือลำไส้อุดตัน ซึ่งเกิดจากการอุดตันของลูเมนลำไส้โดยเนื้องอก เกิดขึ้นในผู้ป่วย 10-15% การเกิดการอุดตันในมะเร็งลำไส้ใหญ่ซีกซ้ายพบบ่อยกว่าในมะเร็งลำไส้ใหญ่ซีกขวา 4-6 เท่า ในบางกรณี ลำไส้อุดตันอาจเกิดจากภาวะลำไส้สอดเข้าไปของเนื้องอกที่เติบโตภายนอกลำไส้ หรือที่เรียกว่า volvulus ของห่วงลำไส้ที่ได้รับผลกระทบจากเนื้องอก

ผู้ป่วยร้อยละ 12-35 จะเกิดการอักเสบในเนื้อเยื่อรอบเนื้องอก ในกรณีนี้ อาจเกิดฝีหรือเสมหะในเนื้อเยื่อได้ หากกระบวนการทางพยาธิวิทยาเกิดขึ้นเฉพาะที่บริเวณไส้ติ่ง อาจดำเนินไปในลักษณะของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันในระยะที่ไส้ติ่งอักเสบ

รูปแบบที่รุนแรงของอาการทางคลินิก ได้แก่ เนื้องอกมะเร็งที่มีผนังลำไส้ทะลุ (2-5% ของกรณี) เนื้องอกอาจทะลุไปในทิศทางของผนังช่องท้องหรือช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง รวมถึงเข้าไปในช่องท้องอิสระ ในบางกรณี เนื้องอกอาจทะลุเข้าไปในช่องท้องโดยอ้อมผ่านฝีหนองที่อยู่รอบ ๆ เนื้องอก

การกักเก็บอุจจาระที่มีความหนาแน่นเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดแผลกดทับที่ผนังลำไส้เหนือเนื้องอกโดยตรงและผนังลำไส้แตก (diastatic perforation - perforation from overflow) ภาพทางคลินิกของ diastatic perforation มีลักษณะเฉพาะคือมีความรุนแรงของอาการ การเพิ่มขึ้นของภาพทางคลินิกของการอุดตันของลำไส้พร้อมกับการพัฒนาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบอย่างรุนแรงเป็นตัวบ่งชี้ของการเกิดแผลทะลุจากการยืดตัวของลำไส้มากเกินไป

เมื่อมะเร็งลำไส้ใหญ่พัฒนาขึ้น มะเร็งจะแพร่กระจายไปยังอวัยวะข้างเคียง (ใน 15-20% ของกรณี) เมื่อเนื้องอกเติบโตเข้าไปในเนื้อเยื่อรอบไต ท่อไตและไต ความผิดปกติของการขับปัสสาวะ ภาวะเลือดออกในปัสสาวะปานกลาง และอัลบูมินในปัสสาวะก็จะเกิดขึ้นด้วย เมื่อเกิดรูรั่วระหว่างลำไส้ใหญ่กับกระเพาะปัสสาวะ อาจเกิดภาวะปอดอักเสบในปัสสาวะและอุจจาระในปัสสาวะได้

การบุกรุกส่วนหลังเยื่อบุช่องท้องของลำไส้เล็กส่วนต้นและตับอ่อนมีลักษณะทางคลินิกคือมีอาการปวดมากขึ้น มีอาการท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน และสภาพทั่วไปของผู้ป่วยแย่ลง รูรั่วภายในที่มีมะเร็งลำไส้ใหญ่มักจะเปิดเข้าไปในลำไส้เล็ก กระเพาะปัสสาวะ และกระเพาะอาหาร แต่การต่อกันทางพยาธิวิทยาสามารถเกิดขึ้นกับลำไส้เล็กส่วนต้น ถุงน้ำดี และระหว่างส่วนต่างๆ ของลำไส้ใหญ่ได้เช่นกัน

เมื่อมะเร็งลำไส้ใหญ่ลุกลามไปที่กระเพาะอาหาร ผู้ป่วยจะรู้สึกอึดอัดบริเวณเหนือท้อง คลื่นไส้ เรอ และอาเจียนเป็นระยะๆ เมื่อมดลูกและอวัยวะต่างๆ โตขึ้น อาการปวดจะเกิดขึ้นที่ช่องท้องส่วนล่าง รอบเดือนจะผิดปกติ และมีตกขาวเป็นเลือดหรือเป็นหนอง

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

การแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่

การแพร่กระจายเกิดขึ้นผ่านเส้นทางน้ำเหลือง (30% ของกรณี) ผ่านเลือด (50% ของกรณี) และการฝังตัวของเนื้อเยื่อ (20% ของกรณี)

เส้นทางหลักของการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่คือการแพร่กระจายผ่านน้ำเหลือง โดยต่อมน้ำเหลืองลำดับแรกซึ่งอยู่ที่จุดที่ต่อระหว่างเยื่อหุ้มลำไส้กับผนังลำไส้จะได้รับผลกระทบก่อน จากนั้นต่อมน้ำเหลืองในบริเวณที่แบ่งตัวของหลอดเลือดในเยื่อหุ้มลำไส้จะได้รับผลกระทบ และต่อมาต่อมน้ำเหลืองที่รากของเยื่อหุ้มลำไส้ก็ได้รับผลกระทบด้วย

Miles ได้ระบุโซนหลักของการแพร่กระจายของมะเร็งทวารหนักในระดับภูมิภาคในปีพ.ศ. 2451 โดยเขาแสดงให้เห็นว่าการแพร่กระจายของกระบวนการเนื้องอกเกิดขึ้นในสามทิศทาง ได้แก่ ขึ้น ขึ้นด้านข้าง และลง

มะเร็งทวารหนักแพร่กระจายจากหลอดน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณทวารหนักส่วนบน จากนั้นจึงไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ฐานของหลอดเลือดแดงเมเซนเทอริกส่วนล่าง และต่อไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณหลังช่องท้องและก่อนช่องท้อง มะเร็งทวารหนักแพร่กระจายไปตามหลอดเลือดแดงริดสีดวงทวารส่วนกลางไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน และย้อนกลับไปยังหลอดเลือดแดงริดสีดวงทวารส่วนล่างไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ ตามรายงานของผู้เขียนหลายราย ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณลำไส้ใหญ่และทวารหนักได้รับผลกระทบ 40-60% ของผู้ป่วย

การแพร่กระจายแบบขึ้นจะส่งผลต่อต่อมน้ำเหลืองบริเวณพาราเรกทัล ทวารหนักส่วนบน และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องส่วนล่าง การแพร่กระจายแบบด้านข้างจะส่งผลต่อทวารหนักส่วนกลาง ต่อมน้ำเหลืองที่ปิดกั้น ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานส่วนใน และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานส่วนร่วม และการแพร่กระจายแบบลงจะส่งผลต่อต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ

มีการระบุรูปแบบการแพร่กระจายของมะเร็งทวารหนักหลายรูปแบบขึ้นอยู่กับส่วนที่เนื้องอกอยู่ เชื่อกันว่าในกรณีของมะเร็งของส่วนแอมพูลลาร์ด้านบน ต่อมน้ำเหลืองตามหลอดเลือดแดงทวารหนักส่วนบน หลอดเลือดแดงเมเซนเทอริกส่วนล่าง และหลอดเลือดแดงใหญ่ มักได้รับผลกระทบจากการแพร่กระจายมากที่สุด ในกรณีของมะเร็งของส่วนแอมพูลลาร์ด้านล่างและส่วนกลาง ต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน และในกรณีของมะเร็งทวารหนัก ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบของลำไส้

การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มีโอกาสเกิดซ้ำหลังการผ่าตัดมะเร็งทวารหนักสูงมาก ดังนั้นในการผ่าตัดมะเร็งทวารหนัก ระบบระบายน้ำเหลืองจึงถือเป็นเป้าหมายหลักมาโดยตลอด ซึ่งผลกระทบดังกล่าวอาจช่วยให้ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

การแพร่กระจายทางเลือด

การแพร่กระจายของมะเร็งผ่านเลือดนั้นขึ้นอยู่กับกระบวนการอุดตันของช่องทางออกของหลอดเลือดดำจากอวัยวะที่ได้รับผลกระทบจากเนื้องอกร้ายโดยเซลล์มะเร็ง การแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเข้าไปในหลอดเลือดดำเกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการบุกรุกและการทำลายผนังหลอดเลือดโดยเนื้องอก เป็นที่ทราบกันดีว่าเลือดดำจำนวนมากผ่านหลอดเลือดดำเมเซนเทอริกด้านบนและด้านล่างเข้าสู่หลอดเลือดดำพอร์ทัลและจากทวารหนักส่วนปลายเท่านั้นที่ไหลเข้าสู่ vena cava inferior ลักษณะทางกายวิภาคที่ระบุของระบบไหลเวียนโลหิตของลำไส้ใหญ่อธิบายว่าทำไมมะเร็งในตำแหน่งนี้จึงแพร่กระจายไปที่ตับเป็นหลัก การแพร่กระจายพร้อมกันไปที่ตับเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ 10-15% ตำแหน่งที่สองในความถี่ของการแพร่กระจายไปยังระยะไกลคือปอด และการแพร่กระจายมักจะเกิดขึ้นหลายครั้ง การแพร่กระจายไปยังปอดในมะเร็งลำไส้ใหญ่พบได้ระหว่างการชันสูตรศพผู้ป่วยที่เสียชีวิตใน 22.3% ของผู้ป่วย

แม้ว่าจะเกิดน้อยกว่าที่ตับและปอด แต่มะเร็งลำไส้ใหญ่ก็มักจะแพร่กระจายไปยังกระดูกโครงกระดูก ได้แก่ กระดูกสันหลังส่วนเอวและกระดูกเชิงกราน กระดูกซี่โครง กระดูกอก กระดูกต้นขา กระดูกไหปลาร้า และสมอง

การแพร่กระจายของการฝังตัว

เมื่อความหนาของผนังลำไส้ทั้งหมดเติบโตและเนื้องอกเข้าถึงเยื่อบุช่องท้อง เซลล์มะเร็งก็สามารถฝังตัวอยู่บนผิวเยื่อบุช่องท้อง บนผิวของเยื่อเมือกที่แข็งแรงในส่วนต้นหรือปลายของลำไส้ซึ่งอยู่ติดกับเนื้องอก รวมทั้งบนอวัยวะและเนื้อเยื่อโดยรอบได้ด้วย

เซลล์เนื้องอกส่วนใหญ่มักจะเกาะติดกับเยื่อบุช่องท้องส่วนข้างหรือช่องท้องส่วนใน และในไม่ช้าก็แสดงอาการออกมาเป็นผื่นลักษณะคล้ายข้าวฟ่างหลายจุดบนเยื่อบุช่องท้อง ตุ่มเนื้อจะหนาแน่นเมื่อสัมผัสและมักมีสีขาวเทา มีของเหลวในช่องท้องปรากฏอยู่ในช่องท้อง ซึ่งโดยปกติแล้วมักมีลักษณะเป็นเลือดออก

การวินิจฉัย มะเร็งลำไส้ใหญ่

การวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่มีวัตถุประสงค์หลักดังต่อไปนี้:

• การกำหนดตำแหน่งของมะเร็งลำไส้ใหญ่ ขอบเขต รูปแบบการเจริญเติบโตทางกายวิภาค และโครงสร้างทางสัณฐานวิทยา
• การระบุการแพร่กระจายของกระบวนการเนื้องอกในพื้นที่และระยะไกล
• การประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและการทำงานของอวัยวะและระบบที่สำคัญ

การตรวจร่างกายผู้ป่วยเริ่มต้นด้วยการศึกษาอาการและประวัติของโรคอย่างละเอียด ในระหว่างการตรวจร่างกาย ควรให้ความสนใจกับสีผิว สภาพของต่อมน้ำเหลืองรอบนอก โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ เมื่อคลำช่องท้อง อาจตรวจพบเนื้องอกที่มีขนาดเนื้องอกใหญ่ และอาจมีการแทรกซึมที่เจ็บปวด ซึ่งบ่งบอกถึงการอักเสบที่เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยที่ผอมแห้ง สามารถคลำตับที่ได้รับผลกระทบจากการแพร่กระจายได้

การตรวจร่างกายจะสิ้นสุดลงด้วยการคลำทวารหนัก ส่วนในผู้หญิงจะจบลงด้วยการตรวจทางช่องคลอด การตรวจด้วยนิ้วมีประสิทธิผลในผู้ป่วย 70% หากใช้ปลายนิ้วแตะเนื้องอก ก็สามารถระบุตำแหน่งจากขอบได้ รวมถึงสามารถระบุการเคลื่อนที่สัมพันธ์กับโครงสร้างโดยรอบได้

การส่องกล้องทวารหนักช่วยให้สามารถวินิจฉัยมะเร็งของทวารหนักและลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid ส่วนล่างได้ รวมถึงตรวจสอบขอบเขต ลักษณะทางกายวิภาคของการเจริญเติบโต และยังสามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อตรวจโครงสร้างทางสัณฐานวิทยาของเนื้องอกได้อีกด้วย

การตรวจเอกซเรย์ลำไส้ใหญ่ช่วยให้สามารถระบุเนื้องอกได้ถึง 90% แบเรียมซัลเฟตมักใช้เป็นสารทึบแสง สารทึบแสงสามารถรับประทานทางปากได้ จากนั้นจึงติดตามการเคลื่อนที่ของสารทึบแสงผ่านทางเดินอาหารโดยใช้การตรวจเอกซเรย์ซ้ำหลายครั้ง สารทึบแสงส่วนใหญ่มักจะใช้การสวนล้างลำไส้ เทคนิคการตรวจเอกซเรย์ดังกล่าว (การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่) ประกอบด้วยขั้นตอนต่อไปนี้:

• การศึกษารูปร่างของลำไส้เมื่อมีสารทึบแสงอัดแน่น
• การศึกษาการบรรเทาอาการของเยื่อเมือกหลังจากการระบายลำไส้บางส่วน
• การตรวจหลังจากใส่ลมเข้าไปในลำไส้ (แบบคอนทราสต์คู่)

สัญญาณรังสีของมะเร็งลำไส้ใหญ่:

• การอุดตันของช่องว่างลำไส้ทำให้รูปร่างเปลี่ยนไปอย่างเห็นได้ชัด
• ความแคบของช่องว่างลำไส้
• การเติมข้อบกพร่อง;
• “ช่อง” แบนๆ ในรูปร่างลำไส้
• การเปลี่ยนแปลงในการบรรเทาเยื่อบุลำไส้;
• การไม่มีการบีบตัวของลำไส้ในส่วนที่เปลี่ยนแปลงไป
• ผนังลำไส้แข็ง;
• การละเมิดการอพยพด้วยความคมชัด

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เป็นวิธีการส่องกล้องเพื่อตรวจลำไส้ใหญ่ วิธีการวินิจฉัยนี้ใช้ได้กับเนื้องอกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 1 ซม. ซึ่งมักตรวจพบได้ระหว่างการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ น่าเสียดายที่ไม่สามารถทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ได้ทั้งหมดเสมอไป ในเรื่องนี้ ควรตรวจลำไส้ใหญ่ทั้งหมดโดยใช้ทั้งการส่องกล้องลำไส้ใหญ่และการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ วิธีนี้มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่มีรอยโรคในลำไส้ใหญ่หลายจุด เมื่อเนื้องอกที่อยู่ไกลออกไปทำให้ช่องลำไส้แคบลงและไม่สามารถสอดกล้องลำไส้ใหญ่ผ่านจุดที่แคบได้ ดังนั้น เนื้องอกที่อยู่ด้านบนจึงได้รับการวินิจฉัยในระหว่างการผ่าตัดหรือแย่กว่านั้นคือภายหลังการผ่าตัด การวินิจฉัยด้วยภาพระหว่างการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ต้องได้รับการตรวจยืนยันทางสัณฐานวิทยา

ในทางทฤษฎี วิธีการที่เหมาะสมที่สุดในการประเมินเกณฑ์ T คือการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้รับการเสนอให้ใช้เป็นวิธีการวินิจฉัยเนื้องอกของเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่ ซึ่งตามเกณฑ์การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง จะช่วยให้สามารถแยกแยะเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงและเนื้องอกร้ายแรงได้ ระบุความลึกของการบุกรุกเข้าไปในผนังลำไส้ และระบุการมีอยู่ของการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นได้

ด้วยความช่วยเหลือของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ ทำให้สามารถรับข้อมูลการวินิจฉัยที่ไม่สามารถเข้าถึงได้มาก่อนในแง่ของลักษณะ ปริมาตร และคุณภาพ:

• การตรวจจับและการประเมินโดยอาศัยสัญศาสตร์ของการส่องกล้องที่ทราบแล้วของเนื้องอกต่างๆ ในลำไส้ใหญ่ การกำหนดลักษณะ ขนาด ประเภทของการเจริญเติบโต และการได้รับชิ้นส่วนเนื้อเยื่อสำหรับการศึกษาทางสัณฐานวิทยา
• การตรวจสอบว่ามีเนื้องอกแพร่กระจายหรือไม่ (รวมถึงการประเมินความลึก) ในชั้นของเนื้องอกที่ตรวจพบในความหนาของผนังลำไส้ใหญ่
• การระบุการระบาดในท้องถิ่นของมะเร็งที่ตรวจพบ การมีส่วนร่วมของอวัยวะและเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกับบริเวณที่ได้รับผลกระทบของผนังลำไส้ และต่อมน้ำเหลืองรอบลำไส้ในภูมิภาค

ได้รับการยืนยันแล้วว่าความไวของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์ในการวินิจฉัยแยกโรคของเนื้องอกของเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่คือ 96.7% ความจำเพาะคือ 82.4%

การระบุความลึกของการบุกรุกของเนื้องอกที่ผนังลำไส้ใหญ่ได้อย่างถูกต้องเป็นไปได้ใน 75.4% ของกรณี โดยได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดเมื่อสร้างการบุกรุก T3 และ T4 ซึ่งมีความแม่นยำในการวินิจฉัย 88.2 และ 100% ตามลำดับ

ความแม่นยำของการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในการมองเห็นต่อมน้ำเหลืองในบริเวณต่างๆ คือ 80.3% ความไวคือ 90.9% ความจำเพาะคือ 74.4% ในการประเมินลักษณะของต่อมน้ำเหลืองรอบลำไส้ใหญ่ที่มองเห็นได้ด้วยสัญญาณอัลตราซาวนด์ ความแม่นยำในการวินิจฉัยคือ 63.6%

ความสามารถในการแก้ปัญหาของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์และวิธีการวินิจฉัยด้วยเครื่องมืออื่น ๆ ได้รับการศึกษาในลักษณะเปรียบเทียบ

ในการประเมินประสิทธิภาพทั้งหมด วิธีการตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยอัลตราซาวนด์มีประสิทธิภาพเหนือกว่าวิธีการตรวจทั่วไป (ความแม่นยำสูงกว่า 9.5% ความไวสูงกว่า 8.2% ความจำเพาะสูงกว่า 11.8%) ในแง่ของประสิทธิภาพในการวินิจฉัย การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยอัลตราซาวนด์ยังเหนือกว่าวิธีการตรวจเอกซเรย์สำหรับตรวจเนื้องอกในลำไส้ใหญ่ ความแม่นยำของการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยอัลตราซาวนด์สูงขึ้น 6.7% ความไวสูงกว่า 20% และความจำเพาะสูงกว่า 10%

ดังนั้น การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ด้วยคลื่นอัลตราซาวนด์จึงเป็นวิธีการที่ให้ข้อมูลดีที่สุด ไม่รุกราน ทำซ้ำได้ ปลอดภัย ในการวินิจฉัยมะเร็งของเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่โดยให้ผลชัดเจนและมีประสิทธิภาพสูงกว่าวิธีการทั่วไปในการวินิจฉัยด้วยฮาร์ดแวร์และเครื่องมือที่ใช้ในคลินิกมะเร็งวิทยาจนถึงปัจจุบันอย่างมาก

ความสามารถของการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ในการตรวจจับการบุกรุกของเนื้องอกผ่านผนังลำไส้มีจำกัดมากเมื่อเทียบกับ EUS อันที่จริงแล้ว ความไวที่ดีของ CT (82-89%) มาพร้อมกับความจำเพาะที่ต่ำ (51%) ซึ่งสาเหตุหลักมาจากเนื้องอกมีขอบด้านนอกที่มีรูปร่างไม่สม่ำเสมอล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อไขมันรอบทวารหนักที่มีอาการบวมน้ำ ซึ่งทำให้ประเมินระยะการแพร่กระจายเกินจริง

การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้านิวเคลียร์ (NMR) ไม่สามารถประเมินการแทรกซึมของเนื้องอกที่ผนังทวารหนักได้ด้วยความแม่นยำสูง แต่เช่นเดียวกับ CT การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะช่วยให้ทราบถึงการเกี่ยวข้องของเนื้อเยื่อและโครงสร้างโดยรอบได้เป็นอย่างดี และคาดการณ์การแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาคได้ 81–82% ของกรณี

สำหรับการประเมินเกณฑ์ N สามารถรับข้อมูลเฉพาะได้จาก EUS, CT อุ้งเชิงกราน และ MRI การศึกษาเฉพาะเจาะจงมากขึ้น เช่น การตรวจหลอดน้ำเหลือง การตรวจหลอดน้ำเหลืองแบบอินเตอร์สติเชียล (ด้วยการฉีดสารละลายคอลลอยด์แอนติโมนีไตรซัลไฟด์ Tc-99t ลงไปลึก 4 ซม. ในแต่ละโพรงของทวารหนัก) การตรวจหลอดน้ำเหลืองแบบทวารหนัก (ด้วย Tc-99t ซึ่งเป็นสารละลายสแตนนัสซัลไฟด์แบบคอลลอยด์ที่ฉีดเข้าไปใต้เยื่อเมือกของทวารหนักโดยใช้เข็มพิเศษผ่านกล้องตรวจหลอดน้ำเหลือง) และการตรวจหลอดน้ำเหลืองภูมิคุ้มกันแบบทวารหนักด้วยแอนติบอดีโมโนโคลนัล ถูกนำมาใช้เพื่อปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัยการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง

สุดท้ายนี้ เมื่อพิจารณาจากเกณฑ์ M พบว่าการแพร่กระจายของมะเร็งตับแบบซิงโครนัสเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็งทวารหนัก 10-15% โดยแสดงอาการเป็นอาการปวดบริเวณช่องท้องส่วนบนด้านขวา ได้แก่ บริเวณใต้กระดูกอ่อนด้านขวา หน้าอกด้านหลังด้านขวา หรือไหล่ขวา อาการปวดอาจเป็นแบบเรื้อรังหรือเฉียบพลัน เกิดจากเลือดออกหรือเนื้อตายจากการแพร่กระจาย ตับโตสามารถวินิจฉัยได้ระหว่างการตรวจร่างกายตามปกติของผู้ป่วยโดยไม่มีอาการใดๆ การตรวจเอคโคโทโมกราฟีของตับ (อัลตราซาวนด์) เป็นวิธีแรกในการวินิจฉัยการแพร่กระจาย แม้ว่าจะมีความแม่นยำน้อยกว่าการตรวจด้วย CT หรือ MRI โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีรอยโรคกระจายบนเนื้อตับ เนื่องจากพังผืดและแผลเป็นบนเนื้อเยื่ออาจซ่อนเนื้องอกขนาดเล็กไว้ได้ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรใช้ CT และ MRI เมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน ผู้ป่วยที่ตรวจพบการแพร่กระจายของมะเร็งตับด้วยอัลตราซาวนด์ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อด้วยเข็มผ่านผิวหนังก่อนการผ่าตัดเพื่อวางแผนการรักษาผ่าตัดที่ดีขึ้น

ในการวางแผนการรักษาและกำหนดการพยากรณ์โรค จำเป็นต้องกำหนดลักษณะของความก้าวร้าวทางชีวภาพของเนื้องอกที่มีอัตราการเติบโตที่แตกต่างกัน และด้วยเหตุนี้ จึงมีลักษณะทางจลนศาสตร์และทางคลินิกที่แตกต่างกันด้วย

เครื่องหมายการทำงานที่สำคัญที่สุดที่นี่ ได้แก่ CEA ระดับการแบ่งตัว ดัชนีการแพร่กระจายของเซลล์ ความหนาแน่นของดีเอ็นเอ การทดสอบแอนติเจนคาร์ซิโนเอ็มบริโอนิก (CEA) มีประโยชน์และเป็นพื้นฐานสำหรับการติดตามผู้ป่วยและช่วยในการพยากรณ์โรค แท้จริงแล้ว มีความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างระดับ CEA ก่อนการผ่าตัด การแบ่งตัว และระยะของโรค ในเนื้องอกที่มีการแบ่งตัวสูง จะพบ CEA เพิ่มขึ้นใน 61% ของกรณี และในเนื้องอกที่มีการแบ่งตัวไม่ดี จะพบเพียง 3.5% ของกรณี นอกจากนี้ ตัวบ่งชี้ CEA ยังมีความสัมพันธ์กับระยะของกระบวนการเนื้องอก (ยิ่งระยะลุกลามมากเท่าใด CEA ก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น)

ระดับการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก (G) เป็นพารามิเตอร์ก่อนการผ่าตัดที่มีประโยชน์อีกประการหนึ่งที่สามารถช่วยในการประเมินทางชีววิทยาของเนื้องอกลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ปัจจุบัน มีการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก 4 ระดับ ได้แก่ G1 - เนื้องอกที่แบ่งตัวได้ดี G2 - เนื้องอกที่แบ่งตัวได้ปานกลาง G3 - เนื้องอกที่แบ่งตัวได้ไม่ดี G4 - เนื้องอกที่แบ่งตัวไม่ได้ การจำแนกประเภทนี้ขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์เกณฑ์ทางพยาธิวิทยาของกระเพาะอาหารต่างๆ ของเซลล์เนื้องอก เช่น ดัชนีไมโทซิส การสูญเสียขั้วนิวเคลียส ขนาดนิวเคลียส ภาวะสีเกิน ความผิดปกติของต่อมและเซลล์ รูปร่างหลายแบบ และการรุกราน ประมาณ 20% ของเนื้องอกทวารหนักแบ่งตัวได้ดี 50% แบ่งตัวได้ปานกลาง และ 30% ที่เหลือแบ่งตัวได้ไม่ดีและยังไม่แบ่งตัว เน้นย้ำว่าระดับของการแยกความแตกต่างมีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการปรากฏของการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลือง โดยพบการแพร่กระจายในต่อมน้ำเหลืองใน G1, G2 และ G3-4 ใน 25, 50 และ 80% ของกรณีตามลำดับ

การศึกษาฮิสโทแกรมการไหลเวียนของไซโตเมทรีของดีเอ็นเอของมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักถูกนำมาเปรียบเทียบกับขนาดของเนื้องอก ระยะของ Duke ระดับการแยกตัว ระดับ CEA ก่อนการผ่าตัด และอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วย เมื่อศึกษาการมีดีเอ็นเอแบบดิพลอยด์ในเนื้องอก การพยากรณ์โรคจะแย่กว่าทางสถิติ (p = 0.017) เมื่อใช้ดีเอ็นเอที่ไม่ใช่แบบดิพลอยด์เมื่อเทียบกับดีเอ็นเอแบบดิพลอยด์ แต่การพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุดคือเมื่อใช้ดีเอ็นเอแบบเททราพลอยด์ในเซลล์เนื้องอก

การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่

วิธีการตรวจหามะเร็งลำไส้ใหญ่และโรคก่อนเป็นมะเร็งในระยะเริ่มต้นยังคงเป็นสิ่งที่ต้องค้นหาต่อไป ความสะดวกในการตรวจเพื่อป้องกันโรคลำไส้ใหญ่เป็นสิ่งที่ไม่ต้องสงสัยเลย อย่างไรก็ตาม ในระหว่างการตรวจ แพทย์จะต้องเผชิญกับความยากลำบากหลายประการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งความไม่เต็มใจของบุคคลที่เกือบจะมีสุขภาพดีที่จะเข้ารับการตรวจ เช่น การส่องกล้องตรวจทวารหนัก การส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ เป็นต้น ดังนั้นจึงจำเป็นต้องพัฒนาการศึกษาวิจัยที่ดำเนินการได้ง่ายในเชิงองค์กร ปัจจุบัน การทดสอบดังกล่าวคือการทดสอบเลือดในอุจจาระ ซึ่งได้รับการพัฒนาในช่วงต้นทศวรรษปี 1960 และได้รับการนำมาใช้ในทางคลินิกอย่างแพร่หลายตั้งแต่ปี 1977 วิธีการนี้ใช้ปฏิกิริยากวาอิอาคอลที่รู้จักกันดี ซึ่งปรับปรุงโดยเกรกอร์และเรียกว่า "การทดสอบเลือดในอุจจาระ"

ปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิคเฮโมควิลท์ (Hemoccult test) ถือเป็นวิธีเดียวที่ใช้คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ ทำได้ง่ายและไม่เสียค่าใช้จ่ายมาก การตรวจนี้ใช้กันอย่างแพร่หลายในยุโรปและสหรัฐอเมริกา รวมถึงเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และญี่ปุ่น การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยเทคนิคเฮโมควิลท์ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้ 14-18%

การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักควรทำอย่างน้อยทุก 2 ปี หากผลเป็นบวก ควรทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่กับผู้ป่วยแต่ละราย

เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนใหญ่เกิดจากติ่งเนื้อ ซึ่งสามารถตรวจพบได้โดยใช้การทดสอบเลือดคั่ง วิธีนี้จึงไม่เพียงแต่เป็นวิธีตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้นเท่านั้น แต่ยังเป็นวิธีป้องกันมะเร็งได้อีกด้วย การตรวจพบและรักษาติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่เป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญในการลดมะเร็งทวารหนักและลำไส้ใหญ่

ในสหรัฐอเมริกามีการเสนอวิธีทดสอบคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักอีกวิธีหนึ่ง ซึ่งวิธีนี้ใช้การวิเคราะห์เมือกที่เก็บมาจากทวารหนัก เมือกที่ย้อมด้วยสารชิฟฟ์จะเปลี่ยนสีเมื่อมีเนื้องอกในลำไส้ใหญ่ วิธีนี้เป็นวิธีที่ง่าย ราคาถูก รวดเร็ว และให้ผลบวกปลอมและลบปลอมไม่มากนัก โดยวิธีทดสอบนี้มาพร้อมชุดอุปกรณ์สำหรับใช้งาน

เมื่อไม่นานมานี้ นักวิจัยทั้งในและต่างประเทศให้ความสนใจอย่างมากในการพัฒนาการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักทางพันธุกรรม เซลล์มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักจะถูกขับออกมาพร้อมกับอุจจาระ ซึ่งทำให้มีโอกาสตรวจพบโรคได้ในระยะเริ่มต้นโดยใช้วิธีที่ไม่รุกราน

วิธีนี้ใช้การตรวจจับยีนกลายพันธุ์ TP53, BAT26, K-KA5 ใน DNA ของเซลล์เนื้องอกลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่แยกจากอุจจาระและเพิ่มปริมาณโดยใช้ปฏิกิริยาลูกโซ่โพลีเมอเรส (PCR) วิธีนี้ยังอยู่ในระยะพัฒนา แต่เมื่อได้ความไวและความจำเพาะที่ยอมรับได้ รวมถึงต้นทุนที่ไม่แพงแล้ว โอกาสของวิธีนี้ก็ดูสดใสมาก

เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการเสนอการศึกษาทางโคโปรโลยีของเนื้องอก M2-pyruvate kinase สำหรับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก วิธีนี้ช่วยให้ตรวจพบเนื้องอกที่ไม่ตกเลือดในลำไส้ใหญ่ได้ และมีความไวและความจำเพาะสูง ผลลัพธ์ของการใช้เทคนิคนี้ยังไม่ได้รับการบรรยายในเอกสารภาษารัสเซีย

เพื่อปรับปรุงคุณภาพการวินิจฉัย มีความจำเป็นต้องนำการตรวจคัดกรองมาใช้ในทางคลินิกควบคู่ไปกับการใช้วิธีทางรังสีวิทยาและกล้องส่องตรวจในเวลาต่อมา รวมทั้งดำเนินการพัฒนามาตรฐานทางวิทยาศาสตร์เพิ่มเติมเพื่อให้สามารถจัดกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรคของมะเร็งลำไส้ใหญ่จะทำกับวัณโรคในลำไส้ เนื้องอกที่ไม่ร้ายแรง โพลิป และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของลำไส้ใหญ่ บางครั้งเมื่อคลำลำไส้ใหญ่ จะพบก้อนเนื้อกลม ซึ่งแพทย์ที่ไม่มีประสบการณ์มักจะประเมินทันทีว่าเป็นเนื้องอกมะเร็ง อย่างไรก็ตาม มักเป็นเพียงการสะสมของอุจจาระในลำไส้ และในวันรุ่งขึ้นจะระบุ "เนื้องอก" ที่เคยคลำไว้ก่อนหน้านี้ไม่ได้ หากคลำการก่อตัวของเนื้องอกที่บริเวณอุ้งเชิงกรานด้านขวา อาจเป็นการแทรกซึมของไส้ติ่ง

การรักษา มะเร็งลำไส้ใหญ่

การรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ต้องผ่าตัด ในเคมีบำบัด แพทย์จะจ่ายยา 5-ฟลูออโรยูราซิลและฟลูออโรเฟอร์ให้กับผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยยาตัวแรกจะให้ผลดีที่สุดในกรณีส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ผลของเคมีบำบัดนั้นมีผลเพียงระยะสั้นและพบในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่เพียงครึ่งเดียวเท่านั้น

ในบางกรณี การรักษาด้วยรังสีจะทำก่อนหรือหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของการรักษานี้ต่ำ ในกรณีขั้นสูง เมื่อไม่สามารถทำการผ่าตัดแบบรุนแรง (การตัดส่วนที่ได้รับผลกระทบออก) และลำไส้ไม่สามารถเปิดได้ จะทำการผ่าตัดแบบประคับประคอง ซึ่งประกอบด้วยการปิดบริเวณลำไส้ที่ได้รับผลกระทบโดยใช้การต่อท่อบายพาส หรือในกรณีของมะเร็งทวารหนัก โดยใช้การต่อทวารหนักแบบธรรมชาติ การรักษาด้วยยาตามอาการในกรณีขั้นสูงจะลดลงเหลือเพียงการจ่ายยาคลายกล้ามเนื้อ และในกรณีที่มีอาการปวดอย่างรุนแรงมาก จะให้ยาแก้ปวดประเภทยาเสพติด ในกรณีของเลือดออกและโลหิตจางจากภาวะสีซีด ยาห้ามเลือด ยาธาตุเหล็ก และการถ่ายเลือดจะได้ผลดี

การรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ ผู้ป่วยต้องเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดเพื่อทำความสะอาดลำไส้ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการใช้ฟอร์แทรนละลายในน้ำ 3 ลิตรในการเตรียมลำไส้ การล้างลำไส้แบบออร์โธเกรดยังใช้โดยใส่สารละลายไอโซโทนิก 6-8 ลิตรผ่านท่อที่ติดตั้งไว้ในลำไส้เล็กส่วนต้น ไม่ค่อยพบบ่อยนักที่รับประทานอาหารที่ไม่มีตะกรันและสวนล้างลำไส้

การรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก การมีหรือไม่มีภาวะแทรกซ้อนและการแพร่กระจาย และสภาพทั่วไปของผู้ป่วย ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (การทะลุ การอุดตัน) และการแพร่กระจาย แพทย์จะทำการผ่าตัดแบบรุนแรง โดยตัดส่วนที่ได้รับผลกระทบของลำไส้ออกพร้อมกับเยื่อหุ้มลำไส้และต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น

ในกรณีมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้านขวา จะทำการผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนขวา (เอาส่วนปลายของลำไส้เล็กยาว 15-20 ซม. ลำไส้ใหญ่ส่วนซีคัม ลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้นและลำไส้ใหญ่ส่วนขวา) โดยทำการผ่าตัดแบบต่อปลายหรือต่อปลาย ileotransverse anastomosis ในกรณีมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนกลาง 1 ใน 3 ส่วน จะทำการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง โดยทำการผ่าตัดแบบต่อปลาย colocoloanastomosis ในกรณีมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซ้าย จะทำการผ่าตัดตัดลำไส้ใหญ่ส่วนซ้าย (เอาลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง ลำไส้ใหญ่ส่วนลง และลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์บางส่วนออก) โดยทำการผ่าตัดแบบต่อปลาย sigmoidostomy ในกรณีมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ จะทำการผ่าตัดลำไส้พร้อมทั้งเอาต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นออกด้วย

ในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ลำไส้อุดตัน มีรูพรุน หรืออักเสบจนเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จะต้องผ่าตัดลำไส้ใหญ่ 2 ระยะ โดยเบี่ยงลำไส้จากภายนอก การผ่าตัดประเภทนี้ที่พบบ่อยที่สุดคือการผ่าตัดแบบ Hartmann ซึ่งใช้รักษามะเร็งลำไส้ใหญ่แบบ sigmoid และการผ่าตัดแบบ recto-sigmoid การผ่าตัดลำไส้จะทำโดยเย็บส่วนปลายให้แน่นและนำส่วนต้นออกมาเป็น colostomy การผ่าตัดจะฟื้นฟูความต่อเนื่องของลำไส้หลังจากผ่านไประยะหนึ่ง ในกรณีที่ไม่มีการกำเริบหรือการแพร่กระจาย

ในกรณีที่มีเนื้องอกที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือมีการแพร่กระจายไปยังที่ห่างไกล แพทย์จะทำการผ่าตัดแบบประคับประคองเพื่อป้องกันการอุดตันของลำไส้ ได้แก่ การผ่าตัดแบบประคับประคอง การทำบายพาสการเชื่อมต่อลำไส้เล็กส่วนต้นกับลำไส้เล็กส่วนต้น การทำการเชื่อมต่อลำไส้ส่วนปลายกับลำไส้ส่วนปลายด้วยซิกมอยด์ตามขวาง หรือการทำลำไส้เทียม

เคมีบำบัดหลังการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่จะถูกกำหนดให้ใช้กับผู้ป่วยเมื่อเนื้องอกลุกลามไปทั่วผนังลำไส้แล้วและมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้น ในระยะลุกลามของโรค แนวทางการให้เคมีบำบัดจะขึ้นอยู่กับสภาพทั่วไปของผู้ป่วยและเป็นรายบุคคล ในสถานการณ์นี้ เคมีบำบัดมีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิต

วิธีการหลักในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักคือการผ่าตัด ส่วนการผ่าตัดแบบรุนแรงสำหรับมะเร็งทวารหนักมีเป้าหมายเพื่อเอาเนื้องอกและต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นออก

หลักการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการผ่าตัดสมัยใหม่มีดังนี้:

• การตัดส่วนที่ได้รับผลกระทบของลำไส้ออกเป็นบล็อกเดียวพร้อมเนื้อเยื่อและมัดหลอดเลือด-เส้นประสาท พร้อมผูกหลอดเลือดให้แน่น โดยถอยห่าง 10 ซม. เหนือเนื้องอก และ 5 ซม. ใต้เนื้องอกสำหรับลำไส้ใหญ่ และอย่างน้อย 2 ซม. สำหรับทวารหนัก
• การผ่าตัดเอาทวารหนักออกทั้งหมด (การเอาส่วนทวารหนักออกพร้อมเนื้อเยื่อโดยรอบ โครงสร้างหลอดเลือดและเส้นประสาท และต่อมน้ำเหลืองที่จำกัดด้วยพังผืดในช่องท้อง) ควรทำอย่างเร่งด่วน
• เพื่อให้แน่ใจว่ามีการตัดขอบด้านข้างสำหรับมะเร็งทวารหนัก จำเป็นต้องตัด mesorectum ออกโดยไม่ทำลายเส้นประสาทอัตโนมัติของอุ้งเชิงกราน (เส้นประสาทใต้กระเพาะ เส้นประสาทกระดูกเชิงกราน และเส้นประสาทอุ้งเชิงกราน) การตัดเนื้องอกของบริเวณ ampullar ตรงกลางและด้านล่างของทวารหนักควรดำเนินการควบคู่ไปกับการตัด mesorectum ทั้งหมด ในขณะที่มะเร็งของบริเวณ ampullar ด้านบน การตัด mesorectum ออกให้เหลือ 5 ซม. จากส่วนปลายของเนื้องอกก็เพียงพอแล้ว
• ในกรณีของมะเร็งเฉพาะที่บริเวณปลายทวารหนัก (T1-2 N0M0) ซึ่งอยู่ห่างจากแนวเดนเตตเหนือ 2 ซม. อนุญาตให้ทำการแทรกแซงโดยรักษาหูรูดไว้ด้วยการควบคุมสัณฐานวิทยาของขอบที่ตัดออกอย่างเคร่งครัด

ขั้นตอนที่ใช้กันมากที่สุดสำหรับมะเร็งทวารหนักคือ การตัดช่องท้องและฝีเย็บของทวารหนัก การตัดส่วนหน้าของทวารหนัก การตัดช่องท้องและทวารหนักพร้อมลดลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid (หรือลำไส้ใหญ่ส่วนขวาง) และการผ่าตัด Hartmann (การตัดแบบอุดตัน)

การเลือกการผ่าตัดแบบรุนแรงสำหรับมะเร็งทวารหนักนั้นขึ้นอยู่กับระยะห่างระหว่างเนื้องอกกับทวารหนักเป็นหลัก หากเนื้องอกอยู่ห่างจากทวารหนักน้อยกว่า 6-7 ซม. ให้ใช้การผ่าตัดตัดช่องท้องและช่องท้องออก (abdominoperineal extirpulation) ส่วนหากเนื้องอกอยู่ห่างจากทวารหนักมากกว่า 6-7 ซม. ให้ใช้การผ่าตัดเพื่อรักษาหูรูด (abdominoperineal resection with lowering the sigmoid colon)

หากเนื้องอกอยู่สูงกว่าทวารหนัก 10-12 ซม. แนะนำให้ผ่าตัดเอาไส้ตรงออกทางด้านหน้า การผ่าตัดเอาไส้ตรงและลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ออกทางช่องท้องโดยทำการผ่าตัดลำไส้ใหญ่แบบลำกล้องเดี่ยว (Hartmann's operation, obstructive resection) จะทำหากเนื้องอกอยู่สูงกว่าทวารหนัก 10-12 ซม. และไม่สามารถผ่าตัดเอาไส้ตรงออกทางด้านหน้าได้ด้วยเหตุผลบางประการ (เช่น ในระหว่างการผ่าตัดฉุกเฉินเนื่องจากลำไส้อุดตัน ซึ่งการผ่าตัดจะทำกับลำไส้ที่ยังไม่ได้เตรียมการ)

การผ่าตัดแบบประคับประคองจะทำเมื่อมีอาการลำไส้อุดตันรุนแรงและไม่สามารถผ่าตัดได้ โดยจะทำการเปิดลำไส้เทียมแบบสองลำกล้องหรือแบบซิกมอยด์ที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านซ้าย

แม้ว่าจะมีข้อกังขามากมายเกี่ยวกับความสมเหตุสมผลของการใช้เทคโนโลยีการส่องกล้องในการรักษาโรคมะเร็ง แต่วิธีการรุกรานน้อยที่สุดได้ถูกนำมาใช้ในการผ่าตัดรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่มากขึ้นเรื่อยๆ ควรสังเกตว่าในปัจจุบัน เอกสารเฉพาะทางมีข้อมูลเกี่ยวกับประสบการณ์ที่ค่อนข้างมากในการทำการผ่าตัดมะเร็งส่วนหน้าโดยการส่องกล้อง

ประสบการณ์เบื้องต้นแสดงให้เห็นว่าการใช้การผ่าตัดผ่านกล้องช่วยผ่าตัดบริเวณทวารหนักเพื่อรักษามะเร็งนั้นมีความเหมาะสมและสมเหตุสมผล การใช้เทคโนโลยีการส่องกล้องช่วยลดจำนวนภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด ลดความรุนแรงของอาการปวด และช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวดแบบเสพติด เทคโนโลยีการส่องกล้องช่วยให้สามารถผ่าตัดบริเวณทวารหนักได้ตามหลักการทางมะเร็งวิทยาทุกประการ ทำให้สามารถตัดเนื้องอกออกได้ในปริมาณและขอบเขตที่จำเป็น การผ่าตัดผ่านกล้องอาจส่งผลกระทบเชิงลบต่อประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับเมื่อจำเป็นต้องผ่าตัดแบบส่องกล้องเพื่อนำลำไส้ใหญ่ที่ตัดออกออก

ในการตัดสินขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับสถานที่และบทบาทของการแทรกแซงผ่านกล้องในการผ่าตัดมะเร็งทวารหนัก จำเป็นต้องรอผลการศึกษาวิจัยแบบสุ่มเปรียบเทียบแบบหลายศูนย์ที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน

ในมะเร็งทวารหนักส่วนปลายระยะที่ 3 คือ เมื่อเนื้องอกลุกลามเข้าไปยังชั้นผนังลำไส้ทั้งหมดและเติบโตเป็นเนื้อเยื่อไขมัน รวมถึงในกรณีของเนื้องอกที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในบริเวณต่างๆ จะใช้การรักษาแบบผสมผสานเพื่อให้ผลลัพธ์ในระยะยาวดีขึ้น เนื่องจากอัตราการกำเริบของโรคในบริเวณเฉพาะที่หลังการผ่าตัดมะเร็งทวารหนักอยู่ที่ 20-40%

การที่เนื้องอกขยายออกไปเกินพังผืดในช่องท้องของทวารหนักเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการฉายรังสีก่อนการผ่าตัด ในกรณีที่ต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นได้รับผลกระทบ ควรเสริมการฉายรังสีก่อนการผ่าตัดด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายรังสีหลังการผ่าตัด

ปัจจุบัน นักวิทยาศาสตร์กำลังค้นหาวิธีการที่ช่วยเพิ่มปริมาณรังสีที่ส่งไปยังเนื้องอกและบริเวณที่แพร่กระจายไปในบริเวณนั้น ขณะเดียวกันก็ปกป้องเนื้อเยื่อที่แข็งแรงได้ การฉายรังสีในภาวะขาดออกซิเจนเป็นวิธีหนึ่ง ได้รับการยืนยันแล้วว่าภายใต้สภาวะที่ขาดออกซิเจน ร่างกายจะต้านทานการแผ่รังสีได้มากขึ้น ดังนั้น จึงเริ่มใช้ส่วนผสมของก๊าซที่ขาดออกซิเจนซึ่งประกอบด้วยไนโตรเจน 91% และออกซิเจน 9% (HGS-9) เป็นตัวป้องกันรังสี

โดยทั่วไป การรักษาด้วยรังสีเข้มข้นก่อนการผ่าตัดโดยใช้ส่วนผสมของก๊าซที่ขาดออกซิเจน (HGM-9) จะสามารถเพิ่มปริมาณรังสีเฉพาะที่ที่ส่งไปยังเนื้องอกและบริเวณที่อาจเกิดการแพร่กระจายในระดับภูมิภาคได้ 25% โดยไม่ทำให้จำนวนและความรุนแรงของปฏิกิริยาจากการฉายรังสีโดยทั่วไปเพิ่มขึ้น

การเพิ่มปริมาณรังสีเป็นปริมาณรังสีรวม 25 Gy ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยได้ 16.4% เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบรุนแรง (NN Blokhin Russian Cancer Research Center)

การฉายรังสีใช้เพื่อส่งผลต่อเนื้องอกและเส้นทางการแพร่กระจายโดยตรง เช่น บริเวณที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาค และเคมีบำบัดจะช่วยทำลายการแพร่กระจายที่ไม่ปรากฏอาการ

การรักษาด้วยยา 5-fluorouracil และ leucovarine ของ Mayo Clinic ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลายทั่วโลกสำหรับเคมีบำบัดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก การใช้ยาร่วมกันนี้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างมาก และมักใช้เป็นมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย

การเกิดขึ้นของสารไซโตสแตติกชนิดใหม่ (แทกเซน, เจมไซตาบีน, สารยับยั้งโทโปเมอเรส I, ติราปาซามีน, ยูเอฟที ฯลฯ) เปิดโอกาสให้มีการวิจัยเกี่ยวกับการเพิ่มประสิทธิภาพของการบำบัดด้วยเคมีรังสี

พยากรณ์

อัตราการรอดชีวิต 5 ปีขึ้นอยู่กับระยะของโรค โครงสร้างทางเนื้อเยื่อ และรูปแบบการเติบโตของเนื้องอกเป็นหลัก การพยากรณ์โรคจะดีขึ้นหากทำการผ่าตัดในระยะที่ 1-2 ของโรคสำหรับเนื้องอกที่เติบโตภายนอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเนื้องอกมีการแบ่งตัวสูง การพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดีสำหรับผู้ป่วยอายุน้อย โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งทวารหนัก

อัตราการรอดชีวิต 5 ปีของผู้ป่วยมะเร็งทวารหนักที่มีการแพร่กระจายในระดับภูมิภาคคือ 42.7% ในขณะที่ไม่มีการแพร่กระจายคือ 70.8%

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]