โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง (Chronic lymphocytic leukemia)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ (chronic lymphocytic leukemia) เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดในตะวันตก โดยมีลักษณะเด่นคือเซลล์ลิมโฟไซต์ที่ผิดปกติและมีอายุยืนยาวผิดปกติ โดยพบการแพร่กระจายของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในไขกระดูก ม้าม และต่อมน้ำเหลือง

อาการอาจไม่ปรากฏหรืออาจรวมถึงต่อมน้ำเหลืองโต ม้ามโต ตับโต และอาการไม่เฉพาะเจาะจงที่เกิดจากภาวะโลหิตจาง (อ่อนล้า อ่อนแรง) การวินิจฉัยจะพิจารณาจากการตรวจเลือดส่วนปลายและการดูดไขกระดูก การรักษาจะไม่เริ่มเมื่ออาการปรากฏ และมุ่งเป้าไปที่การยืดอายุและบรรเทาอาการ การรักษาได้แก่ คลอแรมบูซิลหรือฟลูดาราบีน เพรดนิโซโลน ไซโคลฟอสฟามายด์ และ/หรือดอกโซรูบิซิน แอนติบอดีโมโนโคลนัล เช่น อะเลมทูซูแมบและริทูซิแมบมีการใช้กันมากขึ้น การรักษาด้วยรังสีแบบประคับประคองใช้กับผู้ป่วยที่มีต่อมน้ำเหลืองโตหรือม้ามโตที่ทำให้การทำงานของอวัยวะอื่นบกพร่อง

อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยร้อยละ 75 ของผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี โรคนี้พบได้บ่อยในผู้ชายมากกว่าสองเท่า แม้ว่าจะไม่ทราบสาเหตุของโรค แต่ในบางกรณีมีประวัติครอบครัวเป็นโรคนี้ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังพบได้น้อยในญี่ปุ่นและจีน และอุบัติการณ์ไม่เพิ่มขึ้นในผู้ที่อาศัยอยู่ต่างแดนในสหรัฐอเมริกา ซึ่งบ่งชี้ว่ามีปัจจัยทางพันธุกรรม โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังพบได้บ่อยในชาวยิวจากยุโรปตะวันออก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

พยาธิสรีรวิทยาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

ในประมาณ 98% ของกรณี เซลล์ CD4 ⁺ B จะเปลี่ยนเป็นมะเร็ง โดยเซลล์ลิมโฟไซต์จะเริ่มสะสมในไขกระดูกและแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อน้ำเหลืองอื่นๆ ในเวลาต่อมา ซึ่งในที่สุดจะนำไปสู่ภาวะม้ามโตและตับโต เมื่อโรคดำเนินไป การสร้างเม็ดเลือดที่ผิดปกติจะนำไปสู่ภาวะโลหิตจาง ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และการสังเคราะห์อิมมูโนโกลบูลินลดลง ผู้ป่วยหลายรายมีภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำและการสร้างแอนติบอดีลดลง ซึ่งอาจเกิดจากการทำงานของฮอร์โมน T-suppressor ที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน เช่น โรคโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (โดยปกติจะเป็นแบบ Coombs-positive) หรือเกล็ดเลือดต่ำ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งอื่นๆ เพิ่มขึ้นเล็กน้อย

ใน 2-3% ของกรณี เซลล์ T ชนิดที่มีการขยายตัวแบบโคลนจะพัฒนาขึ้น และแม้แต่ในกลุ่มนี้ เซลล์ย่อยหลายชนิดก็ถูกแยกออก (ตัวอย่างเช่น ลิมโฟไซต์เม็ดใหญ่ที่มีภาวะเซลล์เม็ดเลือดขาวต่ำ) นอกจากนี้ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ยังรวมถึงพยาธิสภาพของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดอื่นด้วย ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดโพรลิมโฟไซต์ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดผิวหนังชนิดทีเซลล์ในระยะมะเร็ง (กลุ่มอาการเซซารี) มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์มีขน และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟมาโตส (การเปลี่ยนแปลงของมะเร็งเม็ดเลือดขาวในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายแรงที่แพร่กระจาย) การแยกชนิดย่อยเหล่านี้จากมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ทั่วไปนั้นไม่ใช่เรื่องยาก

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

อาการของโรคมักไม่แสดงอาการ มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์มักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญระหว่างการตรวจเลือดตามปกติหรือการตรวจต่อมน้ำเหลืองโตแบบไม่แสดงอาการ อาการเฉพาะมักจะไม่ปรากฏ ผู้ป่วยบ่นว่าอ่อนแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด หายใจลำบากเมื่อออกแรง รู้สึกแน่นท้อง (พร้อมกับม้ามโต) ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป ตับโตเล็กน้อยถึงปานกลางและม้ามโต มักตรวจพบระหว่างการตรวจ เมื่อโรคดำเนินไป อาการซีดจะเกิดขึ้นเนื่องจากการเกิดโรคโลหิตจาง มักพบการแทรกซึมของผิวหนังแบบมีปุ่มนูนหรือกระจายในมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ชนิดที ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำและเม็ดเลือดขาวเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์ชนิดทีในระยะท้ายอาจทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือเชื้อรา โดยเฉพาะปอดบวม มักเกิดโรคเริมงูสวัด ซึ่งมักแพร่กระจายไปที่ผิวหนัง

การตรวจระยะทางคลินิกของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

การจำแนกประเภทและระยะ

คำอธิบาย

ไร่

ระยะที่ 0	ลิมโฟไซต์ในเลือดสัมบูรณ์ > 10,000/μl และ 30% ในไขกระดูก (จำเป็นสำหรับระยะ I-IV)
ระยะที่ 1	รวมทั้งต่อมน้ำเหลืองโต
ระยะที่ 2	รวมทั้งตับโตหรือม้ามโต
ระยะที่ 3	บวกภาวะโลหิตจางที่มีฮีโมโกลบิน < 110 กรัม/ลิตร
ระยะที่ 4	รวมทั้งภาวะเกล็ดเลือดต่ำและจำนวนเกล็ดเลือด <100,000/µL

บิเนต์

ระยะ เอ	ลิมโฟไซต์ในเลือดสัมบูรณ์ > 10,000/μl และ 30% ในไขกระดูก; ฮีโมโกลบิน 100 g/l, เกล็ดเลือด > 100,000/μl, < 2 รอยโรคที่เกี่ยวข้อง
ระยะ บี	ส่วนระยะ A แต่มี 3-5 มีอาการเป็นแผล
ระยะ ซี	ส่วนระยะ A หรือ B แต่เกล็ดเลือด < 100,000/µL

บริเวณที่ได้รับผลกระทบ: คอ รักแร้ ขาหนีบ ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลือง

การวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์เรื้อรังได้รับการยืนยันโดยการตรวจเลือดและไขกระดูก เกณฑ์การวินิจฉัยคือ เลือดส่วนปลายมีลิมโฟไซต์สูงเป็นเวลานาน (> 5,000/μl) และจำนวนลิมโฟไซต์ในไขกระดูกเพิ่มขึ้น (> 30%) การวินิจฉัยแยกโรคทำได้โดยใช้การตรวจภูมิคุ้มกัน การวินิจฉัยอื่นๆ ได้แก่ ภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำ (น้อยกว่า 15% ของกรณี) ซึ่งพบได้น้อยกว่า คือ ระดับแลคเตตดีไฮโดรจีเนสสูงขึ้น พบภาวะโลหิตจางปานกลาง (โดยปกติจะเกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายเม็ดเลือดแดง) และ/หรือเกล็ดเลือดต่ำใน 10% ของกรณี ใน 2-4% ของกรณี อาจมีอิมมูโนโกลบูลินในซีรั่มโมโนโคลนัลอยู่บนพื้นผิวของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว

การแบ่งระยะทางคลินิกใช้เพื่อการพยากรณ์โรคและการรักษา ระบบการแบ่งระยะที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ ระบบ Rai และ Binet ซึ่งใช้การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาและปริมาตรของรอยโรคเป็นหลัก

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

การบำบัดเฉพาะ ได้แก่ เคมีบำบัด กลูโคคอร์ติคอยด์ แอนติบอดีโมโนโคลนัล และการฉายรังสี ยาเหล่านี้อาจบรรเทาอาการได้ แต่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้ การรักษามากเกินไปเป็นอันตรายมากกว่าการรักษาไม่เพียงพอ

เคมีบำบัด

เคมีบำบัดจะให้เพื่อตอบสนองต่อการพัฒนาของอาการของโรค รวมถึงอาการทั่วร่างกาย (ไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน อ่อนแรงอย่างรุนแรง น้ำหนักลด) ตับโต ม้ามโต และ/หรือต่อมน้ำเหลืองโต ลิมโฟไซต์สูงเกิน 100,000 ไมโครลิตร การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับโรคโลหิตจาง เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลต่ำ และ/หรือเกล็ดเลือดต่ำ สารออกฤทธิ์อัลคิลเลต โดยเฉพาะคลอแรมบูซิลเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์ เป็นยาหลักในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดเซลล์บีมาช้านาน แต่ฟลูดาราบีนมีประสิทธิภาพมากกว่า โดยให้ระยะเวลาการหายจากโรคนานกว่าสารออกฤทธิ์อื่น แม้ว่าจะไม่มีการพิสูจน์ว่าอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นก็ตาม อินเตอร์เฟอรอนเอ ดีออกซีโคฟอร์มัยซิน และ 2-คลอโรดีออกซีอะดีโนซีน ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูงในการรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์ขน ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดโพรลิมโฟไซต์และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดต่อมน้ำเหลืองมักต้องใช้เคมีบำบัดร่วมกัน และมักตอบสนองต่อการรักษาเพียงบางส่วนเท่านั้น

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์

ภาวะโลหิตจางจากภูมิคุ้มกันเม็ดเลือดแดงแตกและเกล็ดเลือดต่ำเป็นข้อบ่งชี้ในการบำบัดด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ เพรดนิโซโลน 1 มก./กก. รับประทานวันละครั้งในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดแพร่กระจาย บางครั้งอาจส่งผลให้อาการดีขึ้นอย่างรวดเร็ว แม้ว่าระยะเวลาการออกฤทธิ์มักจะสั้นก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนจากการเผาผลาญและความถี่และความรุนแรงของการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นต้องใช้ความระมัดระวังในการใช้เพรดนิโซโลนในระยะยาว เพรดนิโซโลนร่วมกับฟลูดาราบีนเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อที่เกิดจาก Pneumocystis jiroveci (เดิมชื่อ P. carinii) และ Listeria

การบำบัดด้วยแอนติบอดีโมโนโคลนัล

Rituximab เป็นแอนติบอดีโมโนโคลนัลตัวแรกที่ใช้รักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองได้สำเร็จ อัตราการตอบสนองบางส่วนที่ขนาดมาตรฐานในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังอยู่ที่ 10-15% ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษา อัตราการตอบสนองอยู่ที่ 75% และหายขาดได้อย่างสมบูรณ์ 20% อัตราการตอบสนองด้วย alemtuzumab ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามาแล้วซึ่งดื้อต่อ fludarabine อยู่ที่ 75% และในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับการรักษาอยู่ที่ 75-80% ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการกดภูมิคุ้มกันพบได้บ่อยกว่าเมื่อใช้ alemtuzumab มากกว่า rituximab Rituximab ใช้ร่วมกับ fludarabine หรือ fludarabine และ cyclophosphamide การผสมผสานเหล่านี้ช่วยเพิ่มอัตราการหายขาดได้อย่างสมบูรณ์อย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามาแล้วและผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน ปัจจุบันมีการใช้ alemtuzumab ร่วมกับ rituximab และเคมีบำบัดเพื่อรักษาโรคที่เหลืออยู่เพียงเล็กน้อย ซึ่งทำให้สามารถกำจัดการแทรกซึมของไขกระดูกจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวได้อย่างมีประสิทธิภาพ การเกิดซ้ำของ cytomegalovirus และการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นๆ เกิดขึ้นได้จากการใช้ alemtuzumab

การรักษาด้วยรังสี

เพื่อบรรเทาอาการของโรคในระยะสั้น การรักษาด้วยรังสีเฉพาะที่สามารถใช้รักษาบริเวณต่อมน้ำเหลืองโต ตับ และม้ามได้ บางครั้ง การฉายรังสีทั่วร่างกายในปริมาณต่ำก็อาจได้ผล

การพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

ระยะเวลาการรอดชีวิตโดยเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดบีเซลล์หรือภาวะแทรกซ้อนอยู่ที่ประมาณ 7-10 ปี ผู้ป่วยระยะ 0 และ 2 ที่ไม่ได้รับการรักษาเมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคจะมีอายุระหว่าง 5 ถึง 20 ปี ผู้ป่วยระยะ 3 หรือ 4 จะเสียชีวิตภายใน 3-4 ปีหลังการวินิจฉัยโรค การดำเนินโรคจนไขกระดูกเสื่อมมักมาพร้อมกับอายุขัยที่สั้น ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดลิมโฟไซต์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดมะเร็งรอง โดยเฉพาะมะเร็งผิวหนัง

แม้ว่าโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังจะลุกลาม แต่ผู้ป่วยบางรายยังคงไม่มีอาการเป็นเวลาหลายปี การรักษาจะไม่ระบุจนกว่าโรคจะลุกลามหรือมีอาการเกิดขึ้น โดยปกติแล้วการรักษาจะเป็นไปไม่ได้ และการรักษาจะมุ่งบรรเทาอาการและยืดอายุผู้ป่วย การดูแลแบบประคับประคอง ได้แก่ การถ่ายเลือดแดงหรืออีริโทรโพอิเอตินสำหรับโรคโลหิตจาง การถ่ายเลือดเกล็ดเลือดสำหรับเลือดออกเนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ และยาต้านจุลชีพสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือไวรัส เนื่องจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำและภาวะอะแกมมาโกลบูลินในเลือดลดการป้องกันของร่างกายต่อแบคทีเรีย การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะจึงควรฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ในผู้ป่วยที่มีภาวะแกมมาโกลบูลินในเลือดต่ำและการติดเชื้อซ้ำหรือดื้อยา หรือเพื่อป้องกันเมื่อมีการติดเชื้อรุนแรงมากกว่า 2 ครั้งภายใน 6 เดือน ควรพิจารณาการให้อิมมูโนโกลบูลินเพื่อการรักษา