โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (chronic granulocytic leukemia, chronic myelogenous leukemia, chronic myeloid leukemia) เกิดขึ้นเมื่อมีการสร้างเม็ดเลือดขาวชนิดไม่เจริญเติบโตมากเกินปกติในปริมาณมากอันเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของมะเร็งและการแบ่งตัวของเซลล์ต้นกำเนิดแบบโคลนของเซลล์มะเร็ง

โรคนี้ในระยะแรกไม่มีอาการ ความก้าวหน้าของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังจะแฝงอยู่ด้วยระยะ "ไม่ร้ายแรง" ที่ไม่จำเพาะ (รู้สึกไม่สบาย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด) ค่อยๆ เข้าสู่ระยะลุกลาม และเข้าสู่ภาวะวิกฤตที่อาการของโรครุนแรงขึ้น เช่น ม้ามโต ซีด มีเลือดออก มีแนวโน้มที่จะมีเลือดออกใต้ผิวหนัง มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต และมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง การวินิจฉัยโรคจำเป็นต้องตรวจเลือดส่วนปลาย เจาะไขกระดูก และตรวจหาโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย การใช้ imatinib ช่วยปรับปรุงการตอบสนองต่อการรักษาและการอยู่รอดของผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ ปัจจุบันกำลังศึกษาวิจัยความสามารถของ imatinib ในการทำให้หายขาด ยาที่กดการสร้างเม็ดเลือด (เช่น ไฮดรอกซีอูเรีย) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด และอินเตอร์เฟอรอนเอ ยังใช้สำหรับการรักษาอีกด้วย

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังคิดเป็นประมาณ 15% ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งหมดในผู้ใหญ่ มะเร็งชนิดนี้เกิดขึ้นได้ในทุกช่วงอายุ แต่ไม่ค่อยเกิดขึ้นก่อนอายุ 10 ปี โดยอายุเฉลี่ยเมื่อได้รับการวินิจฉัยคือ 45–55 ปี มะเร็งชนิดนี้พบได้บ่อยเท่าๆ กันในผู้ชายและผู้หญิง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

พยาธิสรีรวิทยาของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังส่วนใหญ่เกิดจากการเคลื่อนย้ายของโครโมโซมฟิลาเดลเฟีย ซึ่งพบในผู้ป่วยร้อยละ 95 เป็นการเคลื่อนย้ายแบบกลับกัน t(9;22) ซึ่งส่วนหนึ่งของโครโมโซม 9 ที่มีออนโคยีน c-abl จะถูกเคลื่อนย้ายไปยังโครโมโซม 22 และหลอมรวมกับยีน BCR ยีน ABL-BCR ที่หลอมรวมกันมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังและส่งผลให้เกิดไทโรซีนไคเนสชนิดเฉพาะ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังเกิดจากการที่เซลล์เม็ดเลือดที่มีความสามารถในการสร้างเม็ดเลือดขาวได้มากเกินปกติ โดยเซลล์เม็ดเลือดที่มีความสามารถในการสร้างเม็ดเลือดขาวได้หลายเซลล์จะอยู่ในไขกระดูกก่อนแล้วจึงไปอยู่นอกไขกระดูก (เช่น ตับ ม้าม) แม้ว่าการผลิตเม็ดเลือดขาวจะมีมากกว่า แต่โคลนเนื้องอกยังรวมถึงเม็ดเลือดแดง เมกะคารีโอไซต์ โมโนไซต์ และแม้แต่ลิมโฟไซต์ T และ B บางส่วน เซลล์ต้นกำเนิดปกติจะคงอยู่และอาจทำงานหลังจากการยับยั้งยาของโคลนมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีโลจีนัส

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังจะแสดงอาการในระยะแรกเป็นเรื้อรังที่ไม่ทำงานซึ่งอาจกินเวลานานหลายเดือนถึงหลายปี ในบางกรณี อาจเกิดระยะเร่งการรักษาขึ้น โดยแสดงอาการเป็นภาวะที่การรักษาไม่มีประสิทธิภาพ โลหิตจางเพิ่มขึ้นและเกล็ดเลือดต่ำลงเรื่อยๆ ตามมาด้วยระยะวิกฤตระยะสุดท้าย ซึ่งเซลล์มะเร็งระยะระเบิดจะพัฒนาในบริเวณนอกไขกระดูก (เช่น กระดูก ระบบประสาทส่วนกลาง ต่อมน้ำเหลือง ผิวหนัง) การดำเนินของโรค เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอย่างรวดเร็ว เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือดและเลือดออก ในผู้ป่วยบางราย ระยะเรื้อรังจะเข้าสู่ระยะวิกฤตระยะระเบิดโดยตรง

อาการของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง

โรคนี้มักมีอาการแทรกซ้อนในระยะแรก โดยมีอาการไม่เฉพาะเจาะจงเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป (เช่น อ่อนเพลีย อ่อนแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน ท้องอืด) ซึ่งอาจต้องเข้ารับการตรวจวินิจฉัย อาการซีด เลือดออก เลือดออกใต้ผิวหนังง่าย และต่อมน้ำเหลืองโตไม่ใช่อาการปกติในช่วงเริ่มต้นของโรค แต่มักพบอาการม้ามโตปานกลางถึงรุนแรง (เกิดขึ้นในผู้ป่วย 60-70%) เมื่อโรคดำเนินไป ม้ามโตอาจซีดมากขึ้น อาจมีเลือดออกและซีดได้ อาการไข้ ต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัด และผื่นที่ผิวหนังเป็นสัญญาณเตือนล่วงหน้า

การวินิจฉัยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังมักได้รับการวินิจฉัยโดยอาศัยการตรวจนับเม็ดเลือดโดยบังเอิญหรือระหว่างการตรวจม้ามโต จำนวนเม็ดเลือดขาวจะสูงขึ้น โดยปกติจะน้อยกว่า 50,000/μL ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ และ 200,000-1,000,000/μL ในผู้ป่วยที่มีอาการ จำนวนเกล็ดเลือดจะปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย ระดับฮีโมโกลบินจะสูงกว่า 100 g/L

การตรวจเลือดจากส่วนปลายอาจช่วยแยกแยะระหว่างมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังกับภาวะเม็ดเลือดขาวสูงจากสาเหตุอื่นได้ ในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง การตรวจเลือดจะแสดงให้เห็นเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวที่ยังไม่เจริญเต็มที่ อีโอซิโนฟิเลียสัมบูรณ์ และบาโซฟิเลียเป็นส่วนใหญ่ แม้ว่าในผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 50,000/μl จำนวนเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวที่ยังไม่เจริญเต็มที่อาจมีจำนวนน้อย ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงในผู้ป่วยโรคไมเอโลไฟโบรซิสมักมาพร้อมกับการมีเม็ดเลือดแดงที่มีนิวเคลียส เม็ดเลือดแดงรูปหยดน้ำ โลหิตจาง และเกล็ดเลือดต่ำ ปฏิกิริยาเม็ดเลือดขาวชนิดเม็ดเลือดขาวสูงที่เกิดจากมะเร็งหรือการติดเชื้อมักไม่มาพร้อมกับอีโอซิโนฟิเลียสัมบูรณ์และบาโซฟิเลีย

ระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์มักจะต่ำในมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง และจะสูงขึ้นในปฏิกิริยาของเม็ดเลือดขาวชนิดลิวคีโมอิด ควรทำการตรวจไขกระดูกเพื่อประเมินแคริโอไทป์ ความเป็นเซลล์ (โดยปกติจะสูงขึ้น) และขอบเขตของไมเอโลไฟโบรซิส

การวินิจฉัยได้รับการยืนยันด้วยการตรวจพบโครโมโซม Ph โดยการวิเคราะห์ไซโตเจเนติกส์หรือโมเลกุล แม้ว่าจะไม่มีในผู้ป่วย 5% ก็ตาม

ในช่วงระยะเร่งการแข็งตัว มักเกิดภาวะโลหิตจางและเกล็ดเลือดต่ำ ระดับเบโซฟิลอาจเพิ่มขึ้นและการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดขาวอาจลดลง สัดส่วนของเซลล์ที่ยังไม่โตเต็มที่และระดับฟอสฟาเตสอัลคาไลน์ของเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น ไขกระดูกอาจเกิดไมเอโลไฟโบรซิสและอาจมองเห็นไซเดอโรบลาสต์ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ วิวัฒนาการของโคลนเนื้องอกอาจมาพร้อมกับการพัฒนาแคริโอไทป์ผิดปกติใหม่ โดยมักจะพบโครโมโซม 8 หรือไอโซโครโมโซม 17 เพิ่มเติม

การพัฒนาต่อไปอาจนำไปสู่การพัฒนาวิกฤตบลาสต์โดยปรากฏไมอีโลบลาสต์ (ในผู้ป่วย 60%) ลิมโฟบลาสต์ (30%) และเมกะคาริโอบลาสต์ (10%) ตรวจพบความผิดปกติทางโครโมโซมเพิ่มเติมในผู้ป่วย 80%

[ 6 ], [ 7 ]

การรักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

ยกเว้นในบางกรณีที่การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดประสบความสำเร็จ การรักษาจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่การมีชีวิตอยู่รอดอาจยาวนานขึ้นได้ด้วยอิมาทินิบ

Imatinib ยับยั้งไทโรซีนไคเนสเฉพาะที่สังเคราะห์โดยยีน BCR-ABL ยานี้มีประสิทธิภาพสูงมากในการทำให้มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิดไมอีลอยด์ที่มี pH เป็นบวกหายขาดได้อย่างสมบูรณ์และมีประสิทธิภาพเหนือกว่าการรักษาแบบอื่นๆ (เช่น อินเตอร์เฟอรอน ± ไซโตซีนอาราบิโนไซด์) นอกจากนี้ Imatinib ยังเหนือกว่าการรักษาแบบอื่นๆ ในระยะเร่งและวิกฤตระยะบลาสต์ การให้เคมีบำบัดร่วมกับ imatinib ในระยะวิกฤตระยะบลาสต์มีลักษณะเฉพาะคือให้ผลตอบสนองที่สูงกว่าการรักษาแบบอื่นๆ เพียงอย่างเดียว การรักษานี้เป็นที่ยอมรับได้ดีมาก ระยะเวลาการหายขาดอย่างสมบูรณ์ที่สูงด้วยการบำบัดด้วย imatinib ทำให้เราสามารถหวังได้ว่าโรคนี้จะหายขาดได้

การรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบเก่าใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ผล BCR-ABL เป็นลบซึ่งกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการรักษาด้วยอิมาทินิบและผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตทางพลังงาน การรักษาหลักคือ บัสซัลแฟน ไฮดรอกซีอูเรีย และอินเตอร์เฟอรอน การรักษาด้วยไฮดรอกซีอูเรียเป็นวิธีที่ง่ายที่สุดในการติดตามผลและมีผลข้างเคียงน้อย โดยปกติแล้ว ขนาดยาเริ่มต้นคือ 500 ถึง 1,000 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง ตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ทุก 1 หรือ 2 สัปดาห์ และปรับขนาดยาให้เหมาะสม บัสซัลแฟนมักทำให้เกิดภาวะกดเม็ดเลือดทั่วร่างกายที่คาดเดาไม่ได้ และอินเตอร์เฟอรอนทำให้เกิดอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ซึ่งผู้ป่วยมักจะทนได้ไม่ดี ข้อดีหลักของยาเหล่านี้คือลดม้ามโตและต่อมน้ำเหลืองโต และควบคุมปริมาณเนื้องอก ทำให้โอกาสเกิดการสลายของเนื้องอกและโรคเกาต์ลดลง ยาเหล่านี้ไม่ได้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยเกิน 1 ปีเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา ดังนั้นการบรรเทาอาการจึงเป็นเป้าหมายหลักของการบำบัด และจะไม่ดำเนินการรักษาต่อไปหากมีพิษอย่างมีนัยสำคัญ

แม้ว่าการฉายรังสีม้ามจะไม่ค่อยได้ใช้ แต่ก็อาจมีประโยชน์ในกรณีของมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังที่ดื้อยาหรือในระยะสุดท้ายของโรคในผู้ป่วยม้ามโตรุนแรง โดยทั่วไปขนาดยาจะอยู่ระหว่าง 6 ถึง 10 Gy แบ่งเป็นเศษส่วนละ 0.25 ถึง 2 Gy/วัน ควรเริ่มการรักษาด้วยขนาดยาต่ำมาก และติดตามอย่างใกล้ชิดโดยนับเม็ดเลือดขาว โดยปกติแล้วประสิทธิผลจะต่ำ

การผ่าตัดม้ามออกสามารถบรรเทาอาการไม่สบายท้อง ลดภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และลดความจำเป็นในการถ่ายเลือดเมื่อไม่สามารถควบคุมภาวะม้ามโตได้ด้วยเคมีบำบัดหรือการฉายรังสี การผ่าตัดม้ามออกมีบทบาทสำคัญในระยะเรื้อรังของโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

การพยากรณ์โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง

ก่อนใช้ imatinib ผู้ป่วย 5 ถึง 10% เสียชีวิตภายใน 2 ปีหลังการวินิจฉัยโรค และผู้ป่วย 10 ถึง 15% เสียชีวิตในแต่ละปีถัดมา อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยอยู่ที่ 4 ถึง 7 ปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่เสียชีวิตในช่วงวิกฤตบลาสต์หรือระยะเร่งการรอดชีวิต อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยหลังวิกฤตบลาสต์อยู่ที่ 3 ถึง 6 เดือน แต่สามารถเพิ่มขึ้นเป็น 12 เดือนเมื่ออาการสงบลง

มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ที่มี pH ลบและมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีโลโมโนไซต์มีแนวโน้มการรักษาที่แย่กว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ที่มี pH บวก โดยอาการทางคลินิกของมะเร็งเม็ดเลือดขาวทั้งสองชนิดนี้คล้ายกับกลุ่มอาการ MDS