ความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน (ตามท่าทาง): สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน (ตามท่าทาง) คือ ความดันโลหิตที่ลดลงอย่างกะทันหัน (โดยปกติจะมากกว่า 20/10 มม. ปรอท) เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่าตั้งตรง อาจมีอาการเป็นลม หมดสติ สับสน เวียนศีรษะ และการมองเห็นบกพร่องภายในไม่กี่วินาทีหรือนานกว่านั้น ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการหมดสติซ้ำๆ การออกกำลังกายหรือรับประทานอาหารหนักอาจทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้ อาการอื่นๆ ส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับสาเหตุที่แท้จริง ความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนเป็นอาการแสดงของการควบคุมความดันโลหิตที่ผิดปกติซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ ไม่ใช่เกิดจากโรคใดโรคหนึ่ง

ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนเกิดขึ้นในผู้สูงอายุร้อยละ 20 ซึ่งอาจพบได้บ่อยในผู้ที่มีโรคประจำตัว โดยเฉพาะความดันโลหิตสูง และผู้ป่วยที่ต้องนอนพักรักษาตัวเป็นเวลานาน หลายคนอาจหกล้มเนื่องจากภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนโดยไม่ทราบสาเหตุ อาการของภาวะความดันโลหิตต่ำจะรุนแรงขึ้นทันทีหลังรับประทานอาหารและกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (เช่น หลังปัสสาวะหรืออุจจาระ)

กลุ่มอาการหัวใจเต้นเร็วในท่ายืน (Postural tachycardia syndrome: POTS) หรือที่เรียกว่าภาวะหัวใจเต้นเร็วในท่ายืนโดยธรรมชาติ หรือปฏิกิริยาการลุกยืนเรื้อรังหรือไม่ทราบสาเหตุ เป็นกลุ่มอาการที่มักเกิดปฏิกิริยาการลุกยืนเมื่ออายุน้อย เมื่อลุกขึ้นยืนจะมีอาการหัวใจเต้นเร็วและมีอาการอื่นๆ ร่วมด้วย (เช่น อ่อนแรง เวียนศีรษะ ไม่สามารถทำกิจกรรมทางกายได้ หมดสติ) ในขณะที่ความดันโลหิตลดลงเพียงเล็กน้อยหรือไม่เปลี่ยนแปลง สาเหตุของอาการดังกล่าวยังไม่ทราบแน่ชัด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุของภาวะความดันโลหิตตกขณะลุกยืน

กลไกในการรักษาภาวะธำรงดุลอาจไม่สามารถฟื้นฟูความดันเลือดแดงได้หากการเชื่อมโยงของรีเฟล็กซ์อัตโนมัติที่รับเข้า ส่วนกลาง หรือส่งออกเกิดการบกพร่อง ซึ่งอาจเกิดขึ้นเมื่อรับประทานยาบางชนิด หากการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจหรือความต้านทานของหลอดเลือดลดลง หรือในภาวะที่มีปริมาณเลือดต่ำและภาวะฮอร์โมนผิดปกติ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุคือการรวมกันของความไวต่อตัวรับความดันที่ลดลงและหลอดเลือดแดงที่ไม่เสถียร ความไวต่อตัวรับความดันที่ลดลงนำไปสู่ความรุนแรงของการตอบสนองของหัวใจที่ลดลงเมื่ออยู่ในท่าตั้งตรง ในทางกลับกัน ความดันโลหิตสูงอาจเป็นหนึ่งในสาเหตุของความไวต่อตัวรับความดันที่ลดลง ซึ่งเพิ่มแนวโน้มที่จะเกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืน ความดันโลหิตต่ำหลังอาหารก็พบได้บ่อยเช่นกัน ซึ่งอาจเกิดจากการสังเคราะห์อินซูลินในปริมาณมากเมื่อบริโภคอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต รวมถึงการไหลเวียนของเลือดไปยังทางเดินอาหาร อาการนี้จะรุนแรงขึ้นจากการดื่มแอลกอฮอล์

สาเหตุของภาวะความดันโลหิตตกขณะลุกยืน

ระบบประสาท (รวมถึงความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ)

ส่วนกลาง	การฝ่อของระบบหลายโฟกัส (เดิมเรียกว่ากลุ่มอาการ Schaich-Dreger) โรคพาร์กินสัน จังหวะ (ต่างๆ)
ไขสันหลัง	กระดูกแผ่นหลัง ไขสันหลังอักเสบตามขวาง เนื้องอก
อุปกรณ์ต่อพ่วง	อะไมโลโดซิส โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง หรือโรคระบบประสาทจากโภชนาการ ภาวะผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติในครอบครัว (โรค Riley-Day) โรคกิแลง-บาร์เร กลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก ภาวะระบบประสาทอัตโนมัติล้มเหลวขั้นรุนแรง (เดิมเรียกว่า ความดันโลหิตตกขณะลุกยืนโดยไม่ทราบสาเหตุ) การผ่าตัดตัดระบบประสาทซิมพาเทติก

โรคหัวใจ

ภาวะเลือดน้อย	ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ภาวะขาดน้ำ การเสียเลือด
ความผิดปกติของโทนหลอดเลือด	อาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดจากหัวใจ	โรคตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบตีบ ภาวะหัวใจล้มเหลว พวกเขา. ภาวะหัวใจเต้นเร็วและหัวใจเต้นช้า
อื่น	ภาวะอัลโดสเตอโรนสูงเกินไป* ภาวะหลอดเลือดดำส่วนปลายไม่เพียงพอ ฟีโอโครโมไซโตมา*

ยา

ยาขยายหลอดเลือด	ยาบล็อกช่องแคลเซียม ไนเตรต
ส่งผลต่อการควบคุมซิมพาเทติก	ตัวบล็อกเอ (พราโซซิน) ยาต้านความดันโลหิต (โคลนิดีน เมทิลโดปา เรเซอร์พีน บางครั้ง พี-บล็อกเกอร์) ยาต้านโรคจิต (ส่วนใหญ่เป็นฟีโนไทอะซีน) สารยับยั้งโมโนเอมีนออกซิเดส (MAOIs) ยาต้านอาการซึมเศร้าชนิดไตรไซคลิกหรือเตตราไซคลิก
อื่น	แอลกอฮอล์. บาร์บิทูเรต เลโวโดปา (พบไม่บ่อยในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน) ยาขับปัสสาวะแบบห่วง (เช่น ยาฟูโรเซไมด์) ควินิดีน วินคริสติน (เนื่องจากพิษต่อระบบประสาท)

*อาจทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำในท่านอนราบ อาการจะเด่นชัดมากขึ้นในช่วงเริ่มต้นการรักษา

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

พยาธิสรีรวิทยาของความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน

โดยปกติ แรงโน้มถ่วงที่เกิดจากการลุกขึ้นยืนอย่างรวดเร็วจะทำให้เลือดจำนวนหนึ่ง (0.5 ถึง 1 ลิตร) ไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำบริเวณขาส่วนล่างและลำตัว การลดลงชั่วคราวของการไหลเวียนเลือดจากหลอดเลือดดำในภายหลังทำให้ปริมาณเลือดที่ส่งออกจากหัวใจลดลงและส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง อาการเริ่มแรกอาจเป็นสัญญาณของปริมาณเลือดที่ส่งไปยังสมองลดลง แต่ในขณะเดียวกัน การลดลงของความดันโลหิตก็ไม่ได้ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองน้อยลงเสมอไป

ตัวรับความดันของโค้งเอออร์ตาและบริเวณคอโรทิดตอบสนองต่อความดันโลหิตต่ำของหลอดเลือดแดงด้วยการกระตุ้นรีเฟล็กซ์อัตโนมัติที่มุ่งฟื้นฟูความดันของหลอดเลือดแดง ระบบประสาทซิมพาเทติกจะเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ จากนั้นโทนของหลอดเลือดดำที่สะสมจะเพิ่มขึ้น ในเวลาเดียวกัน ปฏิกิริยาของระบบประสาทพาราซิมพาเทติกจะถูกยับยั้งเพื่อเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ หากผู้ป่วยยังคงยืน ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรนจะถูกกระตุ้นและฮอร์โมนต่อต้านการขับปัสสาวะ (ADH) จะถูกหลั่งออกมา ส่งผลให้ไอออนของโซเดียมและน้ำถูกกักไว้ และปริมาณเลือดที่ไหลเวียนจะเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตตกเมื่อลุกยืน

ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนจะวินิจฉัยได้เมื่อพบว่าความดันเลือดแดงที่วัดได้ลดลงและมีอาการทางคลินิกของความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกขึ้นยืน และอาการเหล่านี้หายไปเมื่ออยู่ในท่านอนราบ ต้องระบุสาเหตุให้ได้

ความทรงจำ

ผู้ป่วยจะถูกซักถามเพื่อระบุปัจจัยกระตุ้นที่ทราบแล้ว (เช่น ยา การนอนพักนานเกินไป การสูญเสียของเหลว) และอาการของระบบประสาทอัตโนมัติล้มเหลว [เช่น การเปลี่ยนแปลงทางการมองเห็นในรูปแบบของการขยายรูม่านตาและความผิดปกติของการปรับตัว กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ คลื่นไส้ ทนต่อความร้อนได้ไม่ดี (เหงื่อออกมากเกินไป) หย่อนสมรรถภาพทางเพศ] ควรสังเกตอาการทางระบบประสาทอื่นๆ ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ และความผิดปกติทางจิตด้วย

การตรวจร่างกาย วัดความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ 5 นาทีหลังจากผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบ และ 1 และ 3 นาทีหลังจากลุกขึ้นยืน หากผู้ป่วยไม่สามารถยืนได้ ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจในท่านั่ง ความดันโลหิตต่ำโดยไม่มีอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นเพื่อชดเชย (< 10 ครั้งต่อนาที) บ่งชี้ถึงการตอบสนองที่บกพร่อง หากเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด (> 100 ครั้งต่อนาที) บ่งชี้ถึงภาวะเลือดน้อย หรือหากมีอาการโดยไม่มีความดันโลหิตต่ำ อาจเกิดภาวะ POTS ผลการตรวจอื่นๆ อาจเป็นสัญญาณของความผิดปกติของระบบประสาท รวมถึงโรคพาร์กินสัน

วิธีการวิจัยเพิ่มเติม การวิจัยตามปกติในกรณีนี้ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การกำหนดความเข้มข้นของกลูโคส และองค์ประกอบของอิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาของเลือด ในขณะเดียวกัน การศึกษาเหล่านี้และการศึกษาอื่นๆ มักไม่มีข้อมูลเพียงพอเมื่อเทียบกับอาการทางคลินิกเฉพาะ

จำเป็นต้องชี้แจงสถานะของระบบประสาทอัตโนมัติ เมื่อระบบประสาทอัตโนมัติทำงานตามปกติ จะสังเกตเห็นอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นระหว่างการหายใจเข้า เพื่อชี้แจงสถานะ จะมีการตรวจวัดกิจกรรมหัวใจของผู้ป่วยระหว่างการหายใจช้าและลึก (ประมาณ 5 นาทีสำหรับการหายใจเข้า 7 วินาทีสำหรับการหายใจออก) เป็นเวลา 1 นาที ช่วงเวลาพักหายใจนานที่สุดระหว่างการหายใจออกมักจะนานกว่าช่วงเวลาพักหายใจต่ำสุดระหว่างการหายใจเข้า 1.15 เท่า การที่ช่วงเวลาพักหายใจสั้นลงบ่งชี้ถึงความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ ควรมีความแตกต่างในระยะเวลาที่คล้ายคลึงกันเมื่อเปรียบเทียบระยะเวลาพักหายใจและการเคลื่อนไหววัลซัลวา 10-15 วินาที ผู้ป่วยที่มีช่วงเวลาพักหายใจผิดปกติหรือมีอาการอื่นๆ ของความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคเบาหวาน โรคพาร์กินสัน โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง และภาวะระบบประสาทอัตโนมัติทำงานไม่เพียงพออย่างรุนแรง ซึ่งอาจต้องมีการศึกษาปริมาณนอร์เอพิเนฟรินหรือวาสเพรสซินในพลาสมาเลือดของผู้ป่วยในตำแหน่งแนวนอนและแนวตั้ง

การทดสอบแบบพื้นผิวเอียง (โต๊ะเอียง) มีการเปลี่ยนแปลงน้อยกว่าการวัดความดันโลหิตในแนวตั้งและแนวนอน และช่วยให้สามารถแยกอิทธิพลของการหดตัวของกล้ามเนื้อขาที่มีผลต่อการไหลเวียนของเลือดดำได้ ผู้ป่วยสามารถอยู่ในท่าตั้งตรงได้นานถึง 30-45 นาที ซึ่งระหว่างนั้นจะทำการวัดความดันโลหิต การทดสอบสามารถทำได้หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความผิดปกติของการควบคุมการเจริญเติบโตของร่างกาย เพื่อแยกสาเหตุของยา ควรลดปริมาณยาที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อลุกยืนหรือหยุดยาทั้งหมด

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

การป้องกันและรักษาภาวะความดันโลหิตตกขณะลุกยืน

ผู้ป่วยที่ต้องนอนบนเตียงเป็นเวลานานควรลุกขึ้นจากเตียงทุกวันและออกกำลังกายทุกครั้งที่ทำได้ ผู้ป่วยควรลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่าตะแคงช้าๆ ดื่มน้ำให้เพียงพอ จำกัดหรืองดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และออกกำลังกายทุกครั้งที่ทำได้ การออกกำลังกายแบบปานกลางเป็นประจำจะช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นของหลอดเลือดส่วนปลายและลดการสะสมของเลือด ผู้ป่วยสูงอายุควรหลีกเลี่ยงการยืนนานๆ การนอนโดยยกหัวเตียงขึ้นอาจช่วยลดอาการได้ โดยเพิ่มการกักเก็บโซเดียมและลดอาการปัสสาวะกลางคืน

ความดันโลหิตต่ำหลังรับประทานอาหารสามารถป้องกันได้โดยการลดปริมาณอาหารทั้งหมดที่บริโภคและปริมาณคาร์โบไฮเดรต ลดการดื่มแอลกอฮอล์ให้น้อยที่สุด และหลีกเลี่ยงการยืนขึ้นทันทีหลังรับประทานอาหาร

การพันขาด้วยผ้าพันแผลแบบยืดหยุ่นอาจทำให้เลือดไหลเวียนกลับเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น เลือดไหลเวียนออกจากหัวใจมากขึ้น และความดันโลหิตเพิ่มขึ้นหลังจากลุกขึ้นยืน ในกรณีที่รุนแรง อาจใช้ชุดเป่าลมที่คล้ายกับชุดป้องกันแรงโน้มถ่วงสำหรับนักบิน เพื่อสร้างแรงกดที่จำเป็นบริเวณขาและช่องท้อง โดยเฉพาะในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาอย่างรุนแรง

การเพิ่มปริมาณโซเดียมซึ่งส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มขึ้นอาจช่วยลดอาการได้ ในกรณีที่ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและความดันโลหิตสูง สามารถเพิ่มปริมาณโซเดียมไอออนจาก 5 เป็น 10 กรัมได้โดยเพียงแค่เพิ่มปริมาณการบริโภคร่วมกับอาหาร (เพิ่มเกลือในอาหารหรือรับประทานยาเม็ดโซเดียมคลอไรด์) การใช้ยานี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจบกพร่อง การเกิดอาการบวมน้ำอันเนื่องมาจากวิธีการรักษานี้โดยไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวไม่ถือเป็นข้อห้ามในการรักษาต่อไป

Fludrocortisone ซึ่งเป็นมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่ทำให้เกิดการกักเก็บโซเดียม เพิ่มระดับโซเดียมในพลาสมา และมักจะลดความดันโลหิตต่ำ มีผลเฉพาะในกรณีที่ได้รับโซเดียมเพียงพอเท่านั้น ขนาดยาคือ 0.1 มก. ในเวลากลางคืน เพิ่มเป็น 1 มก. ทุกสัปดาห์หรือจนกว่าจะเกิดอาการบวมน้ำบริเวณรอบนอก ยานี้ยังสามารถเพิ่มผลการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกที่ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัวได้อีกด้วย อาจเกิดความดันโลหิตสูงขณะนอน หัวใจล้มเหลว และระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ อาจจำเป็นต้องเสริมโพแทสเซียม

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) เช่น อินโดเมทาซินขนาด 25-50 มก./วัน สามารถยับยั้งการขยายหลอดเลือดที่เกิดจากพรอสตาแกลนดิน ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายมีความต้านทานเพิ่มขึ้น ควรจำไว้ว่า NSAID อาจทำให้ระบบทางเดินอาหารเสียหายและทำให้เกิดปฏิกิริยาที่กดหลอดเลือด (มีรายงานว่ายาอินโดเมทาซินและซิมพาโทมิเมติกมีประสิทธิผลเทียบเท่ากัน)

โพรพราโนลอลและเบตาบล็อกเกอร์ชนิดอื่นอาจช่วยเพิ่มผลดีของการบำบัดด้วยโซเดียมและมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ การปิดกั้นตัวรับเบตา-อะดรีเนอร์จิกของโพรพราโนลอลทำให้หลอดเลือดหดตัวโดยไม่ได้รับการควบคุม ซึ่งป้องกันภาวะหลอดเลือดขยายในท่ายืนในผู้ป่วยบางราย