การรบกวนการระบายอากาศ

การระบายอากาศที่บกพร่องคือการเพิ่มขึ้นของ PaCO2 ₍ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง) ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อแรงของร่างกายไม่สามารถทำหน้าที่หายใจได้อีกต่อไป

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคืออาการกำเริบของโรคหอบหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง อาการจะมีลักษณะเป็นอาการหายใจลำบาก หายใจเร็ว และวิตกกังวล ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้ การวินิจฉัยโรคจะขึ้นอยู่กับข้อมูลทางคลินิกและการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง การเอกซเรย์ทรวงอกและการตรวจทางคลินิกจะช่วยชี้แจงสาเหตุของอาการนี้ได้ การรักษาจะขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกโดยเฉพาะ และมักต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

อะไรที่ทำให้เกิดปัญหาการระบายอากาศ?

ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเกิดขึ้นเมื่อการระบายอากาศในถุงลมลดลงหรือการระบายอากาศไม่สามารถชดเชยการผลิต CO2 ที่เพิ่มขึ้นได้

การลดลงของการระบายอากาศในถุงลมเป็นผลจากการลดลงของการระบายอากาศขนาดเล็กหรือการเพิ่มขึ้นของการระบายอากาศในช่องว่าง

การระบายอากาศในปริมาณน้อยจะลดลงเมื่อภาระของระบบทางเดินหายใจไม่สอดคล้องกับความสามารถของร่างกายในการระบายอากาศที่เพียงพอ

ช่องว่างตายทางสรีรวิทยาคือส่วนของทางเดินหายใจที่ไม่ได้มีส่วนร่วมในการแลกเปลี่ยนก๊าซ ซึ่งรวมถึงช่องว่างตายทางกายวิภาค (ช่องคอหอย หลอดลม) และช่องว่างตายของถุงลม (ปริมาตรของถุงลมที่มีการระบายอากาศแต่ไม่ได้ไหลเวียน) ช่องว่างตายทางสรีรวิทยาโดยปกติคิดเป็น 30-40% ของปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมด แต่สามารถเพิ่มขึ้นเป็น 50% ได้ด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ และเพิ่มขึ้นเป็น 70% ได้ในกรณีเส้นเลือดอุดตันในปอดอย่างรุนแรง ถุงลมโป่งพองรุนแรง และภาวะหอบหืด ด้วยการช่วยหายใจเป็นเวลาสั้นๆ อย่างต่อเนื่อง การเพิ่มช่องว่างตายจะช่วยลดการปล่อยคาร์บอนไดออกไซด์

ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเป็นผลจากการระบายอากาศที่ไม่ดี การผลิตคาร์บอนไดออกไซด์ที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดขึ้นพร้อมกับไข้ การติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บ ภาวะไทรอยด์ทำงานเกิน ภาวะไฮเปอร์เทอร์เมียจากมะเร็ง และความเครียดของการหายใจที่เพิ่มขึ้น

ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงจะทำให้ค่า pH ของเลือดแดงลดลง (กรดจากการหายใจ) ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงอย่างรุนแรง (pH < 7.2) จะทำให้หลอดเลือดแดงในปอดหดตัว หลอดเลือดขยายตัวทั่วร่างกาย กล้ามเนื้อหัวใจหดตัวน้อยลง โพแทสเซียมในเลือดสูง ความดันโลหิตต่ำ และกล้ามเนื้อหัวใจเต้นเร็วมากขึ้น ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงมากขึ้น ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเฉียบพลันจะทำให้หลอดเลือดในสมองขยายตัวและความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดจะได้รับการแก้ไขโดยระบบบัฟเฟอร์ของเลือดและปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม การเพิ่มขึ้นของ Pa-CO2 จะเกิดขึ้นเร็วกว่าปฏิกิริยาของกลไกชดเชย (ในภาวะหยุดหายใจขณะหลับ PaCO2 จะเพิ่มขึ้นในอัตรา 3-6 มม. ปรอท)

อาการผิดปกติของระบบระบายอากาศ

อาการหลักของความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจคือหายใจลำบาก อาจมีอาการหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว กล้ามเนื้อส่วนอื่น ๆ ของระบบหายใจได้รับผลกระทบ เหงื่อออกมากขึ้น กระสับกระส่าย ปริมาณการหายใจโดยรวมลดลง หายใจตื้นไม่สม่ำเสมอ อาจมีการเคลื่อนไหวผิดปกติของผนังหน้าท้อง

ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางอาจมีตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง โดยมีอาการซึมและโคม่า ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเรื้อรังจะทนได้ดีกว่าภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเฉียบพลัน

การวินิจฉัยความผิดปกติของระบบระบายอากาศ

ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบาก หายใจลำบาก ตัวเขียว หมดสติ และมีอาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้ออ่อนแรง อาจมีอาการหายใจเร็ว (อัตราการหายใจ > 28-30 ครั้งต่อนาที) เป็นเวลาไม่นาน โดยเฉพาะผู้สูงอายุอาจมีอาการหายใจลำบาก

ในกรณีนี้จำเป็นต้องทำการศึกษาก๊าซในเลือดแดงอย่างเร่งด่วน ตรวจวัดออกซิเจนในเลือด และเอกซเรย์ทรวงอกต่อไป การมีกรดในทางเดินหายใจ (เช่น pH < 7.35 และ PCO2 > 50) ยืนยันการวินิจฉัย ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการระบายอากาศเรื้อรัง PCO2 จะเพิ่มขึ้น (60-90 มม. ปรอท) และค่า pH จะลดลงอย่างปานกลาง ดังนั้นในผู้ป่วยดังกล่าว ระดับการลดลงของค่า pH จึงไม่ใช่สัญญาณสำคัญของภาวะหายใจไม่อิ่มเฉียบพลัน

การศึกษาการทดสอบการทำงานช่วยให้สามารถวินิจฉัยอาการผิดปกติของระบบทางเดินหายใจในระยะเริ่มต้นได้ในระยะเริ่มแรก โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความอ่อนแรงของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจมีอาการผิดปกติโดยไม่มีสาเหตุใดๆ ความสามารถในการหายใจระหว่าง 10 ถึง 15 มล./กก. และปริมาตรสุญญากาศในการหายใจเข้าสูงสุด 15 ซม. H2O ถือเป็นภาวะที่เสี่ยงต่ออันตราย

เมื่อระบุภาวะนี้ได้ จำเป็นต้องระบุสาเหตุ บางครั้งสาเหตุอาจชัดเจนและเกี่ยวข้องกับโรคเฉพาะ (เช่น หอบหืด กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นต้น) อย่างไรก็ตาม อาจเกิดสาเหตุอื่นได้เช่นกัน เช่น เส้นเลือดอุดตันในปอดหลังผ่าตัด ความผิดปกติทางระบบประสาทหรือกล้ามเนื้อ เป็นต้น สถานะของระบบประสาทและกล้ามเนื้อสามารถประเมินได้จากการทดสอบการทำงาน (ความแข็งแรงของการหายใจเข้าและหายใจออก) การนำไฟฟ้าของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ (การตรวจคลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อและการนำไฟฟ้าของเส้นประสาท) และสาเหตุของการอ่อนแรงของรูปแบบ (การศึกษาพิษวิทยา การศึกษาการนอนหลับ การทำงานของต่อมไทรอยด์ เป็นต้น)

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

การรักษาโรคระบบระบายอากาศผิดปกติ

การรักษาความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจควรเน้นไปที่การกำจัดความไม่สมดุลระหว่างภาระงานและปริมาณสำรองของระบบทางเดินหายใจ ควรกำจัดสาเหตุที่เห็นได้ชัด (เช่น หลอดลมหดเกร็ง สิ่งแปลกปลอม เมือกอุดตันทางเดินหายใจ)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอีกสองประการคืออาการกำเริบของโรคหอบหืด (status respiratory failure, AS) และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวในโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเรียกว่าภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันต่อเรื้อรัง (acute-on-chronic respiratory failure, ACRF)

การรักษาโรคหืดสถานะ

ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาในหน่วยผู้ป่วยหนัก

NIPPV ช่วยลดการทำงานของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจได้อย่างรวดเร็ว และในผู้ป่วยบางรายสามารถหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจหรือมีเวลาในการใช้ยาบำบัด ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังซึ่งหน้ากากช่วยหายใจได้ผลดีมาก ในผู้ป่วยโรคหอบหืด หน้ากากจะทำให้รู้สึกหายใจไม่ออก ดังนั้นควรค่อยๆ ปรับตัวให้ชินกับหน้ากาก หลังจากอธิบายประโยชน์ของหน้ากากแล้ว ให้สวมหน้ากากที่ใบหน้าและกดเบาๆ - CPAP 3-5 cm H2O หลังจากชินกับหน้ากากแล้ว ให้สวมหน้ากากให้แน่นที่ใบหน้า แรงดันจะเพิ่มขึ้นจนผู้ป่วยรู้สึกสบายตัวและการทำงานของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจลดลง การตั้งค่าสุดท้ายมักจะเป็นดังนี้: IPAP 10-15 cm H2O และ EPAP 5-8 cm H2O

การใส่ท่อช่วยหายใจเข้าทางจมูกเป็นข้อบ่งชี้เมื่อระบบทางเดินหายใจล้มเหลวรุนแรงขึ้น ซึ่งแสดงอาการทางคลินิกด้วยความรู้สึกตัวลดลง พูดพยางค์เดียว และหายใจสั้น ระดับก๊าซในเลือดแดงที่บ่งชี้ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงเพิ่มขึ้นก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจเข้าทางหลอดลมเช่นกัน อย่างไรก็ตาม การทดสอบก๊าซในเลือดไม่ถือเป็นข้อบังคับและไม่ควรแทนที่การตัดสินใจทางการแพทย์ การใส่ท่อช่วยหายใจทางปากดีกว่าการใส่ท่อช่วยหายใจทางจมูก เนื่องจากช่วยให้ใช้ท่อที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่าได้ ซึ่งจะช่วยลดแรงต้านการไหลของก๊าซ

ความดันโลหิตต่ำและปอดแฟบอาจเกิดขึ้นได้หลังการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยโรคหอบหืดชนิดสเตตัส อุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้และอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องลดลงอย่างมีนัยสำคัญจากการนำเทคนิคที่มุ่งหมายเพื่อจำกัดการพองตัวของปอดแบบไดนามิกแทนที่จะให้ความดัน PCO2 อยู่ในระดับปกติ ในโรคหอบหืดชนิดสเตตัส การช่วยหายใจที่ส่งเสริมค่า pH ปกติมักทำให้ปอดพองตัวมากเกินไปอย่างมีนัยสำคัญ เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหานี้ ให้ทำการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจเริ่มต้นดังนี้ ปริมาตรลมหายใจออก 5-7 มล./กก. และอัตราการหายใจ 10-18 ครั้งต่อนาที อัตราการไหลของก๊าซอาจค่อนข้างสูง (120 ลิตร/นาที) ด้วยรูปคลื่นสี่เหลี่ยม เทคนิคนี้ช่วยลดการช่วยหายใจต่อนาทีและเพิ่มระยะเวลาหายใจออก ภาวะพองตัวของปอดแบบไดนามิกที่เป็นอันตรายไม่น่าจะเกิดขึ้นหากความดันคงที่ต่ำกว่า 30-35 ซม. H2O และ PEEP ที่แท้จริงต่ำกว่า 15 ซม. H2O ความดันคงที่สูงกว่า 35 ซม. H2O สามารถแก้ไขได้โดยการลดปริมาตรลมหายใจออก (โดยถือว่าความดันสูงไม่ได้เป็นผลมาจากการยืดหยุ่นที่ต่ำของผนังทรวงอกหรือช่องท้อง) หรืออัตราการหายใจ

ตามหลักการแล้ว ความดันสูงสุดสามารถลดลงได้โดยการลดอัตราการไหลหรือเปลี่ยนเส้นโค้งการหายใจเป็นเส้นลง แต่ไม่ควรทำเช่นนี้ การไหลของอากาศที่ต่ำจะลดระยะเวลาการหายใจออก เพิ่มปริมาตรคงเหลือของปอดเมื่อสิ้นสุดการหายใจออก ส่งผลให้ PEEP ภายในสูง

ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงอาจเกิดขึ้นได้เมื่อมีปริมาณลมหายใจออกน้อย แต่ถือว่าเป็นผลร้ายน้อยกว่าเมื่อเทียบกับภาวะปอดบวมน้ำ โดยปกติแล้วค่า pH ของเลือดแดงที่สูงกว่า 7.15 มักจะทนได้ดี แต่ในบางกรณีอาจต้องใช้ยาคลายเครียดและยาโอปิออยด์ในปริมาณสูง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ผลิตภัณฑ์คลายกล้ามเนื้อในช่วงก่อนใส่ท่อช่วยหายใจหลังใส่ท่อช่วยหายใจ เนื่องจากเมื่อใช้ร่วมกับกลูโคคอร์ติคอยด์ อาจทำให้เกิดโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างรุนแรงและบางครั้งอาจไม่สามารถรักษาให้หายได้ โดยเฉพาะเมื่อใช้เกิน 24 ชั่วโมง ควรใช้ยาคลายเครียดเพื่อควบคุมอาการกระสับกระส่าย ไม่ใช่ยาคลายกล้ามเนื้อ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการดีขึ้นภายใน 2-5 วัน ซึ่งทำให้เราสามารถเริ่มหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจได้ วิธีหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจสามารถดูได้ที่หน้า 456

การรักษาอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน

ในผู้ป่วยที่เป็นโรคระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ค่าใช้จ่ายในการหายใจจะสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคปอดร่วมหลายเท่า ระบบทางเดินหายใจจะเสื่อมสภาพอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยดังกล่าว จำเป็นต้องระบุและกำจัดปัจจัยเสี่ยงสำหรับการเกิดภาวะดังกล่าวโดยทันที เพื่อคืนสมดุลระหว่างสถานะของระบบประสาทและกล้ามเนื้อและภาระของระบบทางเดินหายใจ ใช้ยาขยายหลอดลมและกลูโคคอร์ติคอยด์เพื่อขจัดการอุดตันและภาวะปอดบวมเกินแบบไดนามิก ยาปฏิชีวนะใช้เพื่อรักษาการติดเชื้อ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ฟอสเฟตในเลือดต่ำ และแมกนีเซียมในเลือดต่ำอาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและชะลอกระบวนการฟื้นฟู

ผู้ป่วย ACF จำนวนมากนิยมใช้ NIPPV ผู้ป่วยประมาณ 75% ที่ได้รับ NIPPV ไม่จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ ข้อดีของเครื่องช่วยหายใจประเภทนี้คือใช้งานง่าย สามารถหยุดชั่วคราวเมื่ออาการของผู้ป่วยดีขึ้น และหายใจได้เอง NIPPV สามารถเริ่มใช้ใหม่ได้อย่างง่ายดายหากจำเป็น

โดยปกติจะตั้งค่าพารามิเตอร์ดังต่อไปนี้: IPAP10-15 cm H2O และ EPAP 5-8 cm H2O จากนั้นจะปรับพารามิเตอร์ตามสถานการณ์ทางคลินิก ทัศนคติต่อผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจาก IPAP ที่สูงต่อปอดจะเหมือนกับที่นำเสนอไว้ก่อนหน้านี้

การเสื่อมสภาพ (จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) จะต้องได้รับการประเมินทางคลินิก การวัดก๊าซในเลือดอาจทำให้เข้าใจผิดได้ ผู้ป่วยบางรายสามารถทนต่อภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงได้ดี ในขณะที่บางรายจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจในระดับที่ต่ำกว่า

เป้าหมายของการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจในภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันคือเพื่อลดการพองตัวของปอดแบบไดนามิกและลดความเครียดของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจที่อ่อนล้า ในช่วงแรก แนะนำให้ใช้เครื่องปรับอากาศที่มีปริมาตรลมหายใจออก 5-7 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม และอัตราการหายใจ 20-24 ครั้งต่อนาที เพื่อจำกัดการเกิด PEEP ที่สูงในผู้ป่วยบางราย จำเป็นต้องลดอัตราการหายใจ ซึ่งแตกต่างจาก PEEP ที่แท้จริง เครื่องช่วยหายใจจะถูกตั้งค่าให้มีค่า PEEP < 85% ของ PEEP ที่แท้จริง (ปกติคือ 5-10 ซม. H2O) ซึ่งจะช่วยลดภาระการหายใจและไม่ค่อยส่งผลต่อการพองตัวของปอดแบบไดนามิก

ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ควรหยุดการหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ 24-48 ชั่วโมงก่อนจะเปลี่ยนเป็นการหายใจตามธรรมชาติ ผู้ป่วยที่มีภาวะหอบหืดแบบสเตตัสมักจะเคลื่อนไหวร่างกายได้อย่างเต็มที่ ซึ่งแตกต่างจากภาวะหอบหืดแบบสเตตัสที่ต้องให้ยาระงับประสาทเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม มักไม่สามารถผ่อนคลายร่างกายได้เพียงพอ ต้องติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อดูว่ามีการพยายามใช้กล้ามเนื้อหายใจหรือไม่ ซึ่งจะส่งผลให้ความดันในทางเดินหายใจต่ำในช่วงเริ่มต้นหรือระหว่างการหายใจเข้า ไม่สามารถกระตุ้นเครื่องช่วยหายใจได้ และบ่งชี้ถึงค่า PEEP ที่สูงและ/หรือกล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรง ควรปรับการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสมเพื่อลดปรากฏการณ์นี้โดยยืดระยะเวลาหายใจออก การพยายามหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจที่ไม่สำเร็จมักเกี่ยวข้องกับความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อหายใจ ไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อหายใจที่เกิดจากความเมื่อยล้าและความแข็งแรงที่ลดลงได้