ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเนื่องจากขาดออกซิเจน: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

ภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีออกซิเจนต่ำคือภาวะหลอดเลือดแดงที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงซึ่งดื้อต่อการรักษาด้วยออกซิเจน

เกิดจากการไหลผ่านของเลือดเข้าสู่ปอด มีอาการหายใจลำบากและหัวใจเต้นเร็ว การวินิจฉัยทำได้โดยการวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงและเอกซเรย์ทรวงอก ในกรณีนี้ การใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

สาเหตุของภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการขาดออกซิเจน

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการบวมน้ำในปอด ปอดบวมรุนแรง และ ARDS อาการบวมน้ำในปอดเกิดขึ้นเมื่อความดันไฮโดรสแตติกของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น (ในภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวหรือปริมาตรเลือดเกิน) หรือความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น (ในภาวะปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน) กลไกของการบาดเจ็บที่ปอดอาจเป็นแบบตรง (ปอดบวม การดูดกรด) หรือแบบอ้อม (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ตับอ่อนอักเสบ การถ่ายเลือดจำนวนมาก) ในภาวะปอดบาดเจ็บเฉียบพลันทุกประเภท ถุงลมจะเต็มไปด้วยของเหลวที่มีโปรตีน และการสังเคราะห์สารลดแรงตึงผิวที่บกพร่องจะนำไปสู่การยุบตัวของถุงลม ปริมาตรของพื้นที่ระบายอากาศในปอดลดลง และการเชื่อมต่อภายในปอดเพิ่มขึ้น

เนื่องมาจากการหยุดชะงักของการถ่ายเทก๊าซผ่านเยื่อหุ้มปอด เลือดที่ไหลเวียนไปยังถุงลมดังกล่าวจึงยังคงอยู่ในหลอดเลือดดำผสมกัน ไม่ว่าค่า FiO2 ของส่วนผสมที่สูดเข้าไปจะเป็นเท่าใด ซึ่งจะทำให้เลือดที่ไม่มีออกซิเจนไหลเข้าสู่หลอดเลือดดำของปอดอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้หลอดเลือดแดงมีออกซิเจนในเลือดต่ำ ซึ่งแตกต่างจากภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำอันเนื่องมาจากความไม่ตรงกันระหว่างการระบายอากาศกับการไหลเวียนของเลือด (โรคหอบหืด/COPD) สามารถแก้ไขได้โดยการเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่สูดเข้าไป

สาเหตุของภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการขาดออกซิเจน

การบาดเจ็บของปอดแบบกระจาย

• อาการบวมน้ำจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (แรงดันน้ำสูงหรือแรงดันน้ำสูง)
• ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว (มีโรคหลอดเลือดหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ลิ้นหัวใจเสียหาย)
• ภาวะปริมาตรเกิน (โดยเฉพาะร่วมกับโรคไตและโรคหัวใจ)
• อาการบวมน้ำที่มีความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้นโดยมีภาวะความดันโลหิตต่ำ (ARDS)

ที่พบมากที่สุด

• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและอาการตอบสนองต่อการอักเสบของระบบ
• การสำลักกรดในกระเพาะ
• การถ่ายเลือดหลายครั้งในภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือด

สาเหตุที่พบได้น้อย

• การจมน้ำ
• โรคตับอ่อนอักเสบ
• การอุดตันของอากาศหรือไขมัน
• ท่อระบายน้ำหัวใจและปอด
• อาการแพ้ยาหรือการใช้ยาเกินขนาด
• การเกาะกลุ่มของเม็ดเลือดขาว
• การบาดเจ็บจากการหายใจเข้า
• การให้สารออกฤทธิ์ทางชีวภาพ (เช่น อินเตอร์ลิวคิน-2)
• อาการบวมน้ำจากสาเหตุไม่ระบุหรือหลายสาเหตุร่วมกัน
• หลังจากทำการยืดปอดที่มีอาการไฟฟ้าช็อตแล้ว
• ประสาทอักเสบ หลังจากอาการชัก
• ร่วมกับการรักษาที่เน้นการผ่อนคลายกล้ามเนื้อมดลูก
• อาคารสูง
• เลือดออกในถุงลม
• โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
• การปลูกถ่ายไขกระดูก
• การติดเชื้อในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• โรคปอดบวมบริเวณโฟกัส
• ปอดอักเสบจากกลีบสมอง
• ปอดฟกช้ำ
• ภาวะปอดแฟบ
• ARDS - กลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

อาการของระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเนื่องจากขาดออกซิเจน

ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดเฉียบพลันอาจทำให้หายใจลำบาก วิตกกังวล และกระสับกระส่าย อาจมีอาการหมดสติ ตัวเขียว หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว และเหงื่อออกมากขึ้น อาจมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะและการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางผิดปกติ (โคม่า) ได้ยินเสียงหายใจดังผิดปกติแบบกระจายเมื่อฟังเสียง โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของปอด ในภาวะหัวใจห้องล่างล้มเหลวอย่างรุนแรง อาจพบหลอดเลือดดำที่คอขยายตัว

วิธีที่ง่ายที่สุดวิธีหนึ่งในการวินิจฉัยภาวะขาดออกซิเจนในเลือดคือการตรวจวัดระดับออกซิเจนในเลือด ผู้ป่วยที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำจะต้องได้รับการตรวจก๊าซในเลือดแดงและเอกซเรย์ทรวงอก ต้องให้ออกซิเจนเข้าไปจนกว่าจะได้ผลการตรวจ

หากออกซิเจนเสริมไม่ได้ส่งผลให้ความอิ่มตัวเกิน 90% อาจเกิดจากการเชื่อมต่อจากขวาไปซ้าย อย่างไรก็ตาม หากมีการแทรกซึมของปอดจากภาพเอ็กซ์เรย์ทรวงอก สาเหตุที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดของภาวะขาดออกซิเจนในเลือดคืออาการบวมน้ำในถุงลม

หลังจากระบุข้อเท็จจริงของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการขาดออกซิเจนแล้ว จำเป็นต้องระบุสาเหตุ ซึ่งอาจเป็นปอดหรือนอกปอดก็ได้ อาการบวมน้ำในปอดร่วมกับความดันโลหิตสูงนั้นมีลักษณะเฉพาะคือมีเสียงหัวใจที่สาม การเติมของหลอดเลือดดำคอและอาการบวมน้ำรอบนอก และจากการเอ็กซ์เรย์พบว่ามีการแทรกซึมของเนื้อเยื่อปอดอย่างแพร่หลาย หัวใจโต และการขยายตัวของมัดหลอดเลือด ARDS มีลักษณะเฉพาะคือมีการแทรกซึมของส่วนปลายของปอดอย่างแพร่หลาย การแทรกซึมเฉพาะจุดเป็นลักษณะของปอดบวมแบบกลีบ ปอดแฟบ และปอดฟกช้ำ บางครั้งใช้การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจหรือการสวนหลอดเลือดแดงปอดเพื่อชี้แจงการวินิจฉัย

การรักษาภาวะระบบหายใจล้มเหลวเฉียบพลันเนื่องจากขาดออกซิเจน

การรักษาภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจากการขาดออกซิเจนเริ่มต้นด้วยการเป่าลมหายใจที่มีออกซิเจน 70-100% ผ่านหน้ากาก หากระดับออกซิเจนในเลือดไม่เพิ่มขึ้นเกิน 90% อาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ความจำเพาะของการรักษาขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกที่แท้จริง

การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจในภาวะปอดบวมจากหัวใจ การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจมีผลดีต่อภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลวเนื่องจากหลายสาเหตุ แรงดันในการหายใจเข้าที่เป็นบวกจะช่วยลดภาระก่อนและหลังการหายใจ และช่วยระบายแรงของกล้ามเนื้อทางเดินหายใจ ทำให้ใช้พลังงานในการหายใจลดลง เมื่อต้นทุนการหายใจลดลง การทำงานของหัวใจจะถูกกระจายจากกล้ามเนื้อทางเดินหายใจที่ทำงานหนักไปยังอวัยวะสำคัญ (สมอง ลำไส้ ไต) EPAP หรือ PEEP จะกระจายของเหลวในปอดและอำนวยความสะดวกในการเปิดถุงลมที่ยุบตัว

NIPPV ช่วยให้หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางรายได้ เนื่องจากการบำบัดด้วยยาสามารถช่วยให้อาการดีขึ้นได้อย่างรวดเร็ว โดยปกติแล้ว IPAP จะตั้งไว้ที่ 10-15 ซม. H2O และ EPAP ไว้ที่ 5-8 ซม. H2O โดยระดับ HO จะเป็นระดับต่ำสุด ช่วยให้รักษาระดับ O2 ในหลอดเลือดแดงให้สูงกว่า 90%

โหมดการช่วยหายใจหลายโหมดอาจใช้ได้ โหมดการช่วยหายใจที่พบบ่อยที่สุดในสถานการณ์เฉียบพลันคือ A/C ตามด้วยโหมดการช่วยหายใจแบบควบคุมปริมาตร การตั้งค่าเริ่มต้นคือ ปริมาตรลมหายใจออก 6 มล./กก. น้ำหนักตัวในอุดมคติ (ดูหน้า 453) อัตราการหายใจ 25 ครั้งต่อนาที FiO2 = 1.0 PEEP 5 ถึง 8 ซม. H2O จากนั้นอาจเพิ่ม PEEP ทีละน้อย 2.5 ซม. แล้วค่อยๆ ลดปริมาตรลงจนถึงระดับที่ปลอดภัย โหมดการช่วยหายใจอีกโหมดหนึ่งอาจเป็น PSV (ที่มีระดับ PEEP เท่ากัน) แรงดันเริ่มต้นควรเพียงพอที่จะทำให้มั่นใจได้ว่ากล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจจะถูกกำจัดออกไปอย่างสมบูรณ์ ซึ่งโดยปกติแล้วต้องใช้แรงดันรองรับที่ 10 ถึง 20 ซม. H2O เหนือค่า PEEP ที่ต้องการ

การใช้เครื่องช่วยหายใจในภาวะ ARDS ผู้ป่วย ARDS เกือบทั้งหมดต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึ่งนอกจากจะช่วยให้ได้รับออกซิเจนมากขึ้นแล้ว ยังช่วยลดความต้องการออกซิเจนด้วย เนื่องจากเครื่องช่วยหายใจจะช่วยลดการทำงานของกล้ามเนื้อหายใจ เงื่อนไขหลักของการใช้เครื่องช่วยหายใจในสถานการณ์นี้คือ การรักษาระดับความดันให้ต่ำกว่า 30 ซม. H2O และปริมาตรลมหายใจเข้าเท่ากับ 6 มล./กก. ของน้ำหนักตัวโดยประมาณ เงื่อนไขเหล่านี้ช่วยลดความเสียหายเพิ่มเติมต่อเนื้อเยื่อปอดอันเนื่องมาจากการยืดตัวของถุงลมมากเกินไป เพื่อหลีกเลี่ยงผลพิษจากออกซิเจน ระดับ HO ควรต่ำกว่า 0.7

ในผู้ป่วย ARDS บางรายอาจใช้ NIPPV ได้ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยประเภทนี้มักต้องการ EPAP ที่สูงขึ้น (8-12 cm H2O) และแรงดันในการหายใจเข้า (มากกว่า 18-20 cm H2O) ซึ่งแตกต่างจากผู้ป่วยโรคหัวใจ การทำให้พารามิเตอร์เหล่านี้คงที่จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ไม่สามารถรัดหน้ากากให้แน่นและกำจัดก๊าซที่รั่วไหลได้ อาจเกิดเนื้อตายเนื่องจากต้องใช้แรงกดที่ผิวหนังอย่างแรง และส่วนผสมของการหายใจจะเข้าไปในกระเพาะอาหารอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ หากอาการแย่ลง ผู้ป่วยเหล่านี้อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจและส่งต่อไปยังเครื่องช่วยหายใจ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดขั้นวิกฤตอาจเกิดขึ้นระหว่างการใส่ท่อช่วยหายใจ ดังนั้น จำเป็นต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง เฝ้าติดตาม และสังเกตอย่างใกล้ชิดตลอดเวลาเพื่อใช้วิธีการช่วยหายใจนี้ (ดูด้านบน)

ก่อนหน้านี้ CMV ถูกใช้ในผู้ป่วย ARDS เพื่อทำให้ค่า ABG เป็นปกติ โดยไม่คำนึงถึงผลเชิงลบของการขยายปอดด้วยกลไก ปัจจุบันได้รับการพิสูจน์แล้วว่าการขยายถุงลมมากเกินไปทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ปอด และปัญหานี้มักเกิดขึ้นกับปริมาตรลมหายใจออกที่แนะนำไว้ก่อนหน้านี้ที่ 10-12 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม เนื่องจากถุงลมบางส่วนเต็มไปด้วยของเหลวและไม่มีการระบายอากาศ ถุงลมที่เหลือซึ่งใช้ในการหายใจจะขยายใหญ่เกินไปและได้รับความเสียหาย ซึ่งจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่ปอดมากขึ้น พบว่าอัตราการเสียชีวิตลดลงเมื่อปริมาตรลมหายใจออกลดลง ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 6 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัมของน้ำหนักตัวในอุดมคติ (ดูสมการด้านล่าง) การลดลงของปริมาตรลมหายใจออกทำให้ต้องเพิ่มอัตราการหายใจ บางครั้งถึง 35 ครั้งต่อนาที เพื่อปรับระดับภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง เทคนิคนี้ช่วยลดโอกาสของการบาดเจ็บที่ปอดที่เกี่ยวข้องกับการช่วยหายใจด้วยกลไก ซึ่งผู้ป่วยสามารถยอมรับได้ดี แม้ว่าจะอาจทำให้เกิดภาวะกรดในทางเดินหายใจได้ก็ตาม การยอมรับความเข้มข้นของ PCO2 ที่สูงเรียกว่าภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงที่ยอมให้เกิดขึ้นได้ เนื่องจากภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงอาจทำให้เกิดอาการหายใจลำบากและการทำงานของเครื่องช่วยหายใจไม่ประสานกัน ผู้ป่วยจึงได้รับยาแก้ปวด (มอร์ฟีน) และยาคลายเครียดในปริมาณสูง (เริ่มต้นด้วยพรอโพฟอลในขนาด 5 มก./กก./นาที และค่อยๆ เพิ่มขนาดขึ้นเรื่อยๆ จนกว่าจะได้ผล หรือเพิ่มเป็น 50 มก./กก./นาที เนื่องจากอาจเกิดภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง จึงควรตรวจระดับไตรกลีเซอไรด์ทุก 48 ชั่วโมง) การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบนี้มักต้องใช้ยาคลายกล้ามเนื้อ ซึ่งจะไม่ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายตัว และหากใช้เป็นเวลานาน อาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงในภายหลังได้

PEEP ช่วยเพิ่มปริมาณออกซิเจนในปอดโดยเพิ่มพื้นที่ของปอดที่หายใจเนื่องจากมีปริมาณถุงลมเพิ่มขึ้นในการหายใจ และช่วยลด HO2 นักวิจัยบางคนเลือก PEEP โดยพิจารณาจากความอิ่มตัวของ O2 และความยืดหยุ่นของปอด แต่วิธีนี้มีข้อได้เปรียบเหนือการเลือกโดยพิจารณาจากความอิ่มตัวของ O2 ที่ค่า HO2 ต่ำกว่าระดับที่เป็นพิษ โดยทั่วไปจะใช้ระดับ PEEP ที่ 8-15 ซม. H2O แม้ว่าในกรณีรุนแรง อาจจำเป็นต้องเพิ่มให้มากกว่า 20 ซม. H2O ในกรณีเหล่านี้ ควรเน้นที่วิธีอื่นๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการส่งและการบริโภคออกซิเจน

ตัวบ่งชี้ที่ดีที่สุดของการขยายถุงลมที่มากเกินไปคือการวัดความดันที่ระดับปอด ซึ่งควรทำทุก ๆ 4 ชั่วโมงหรือหลังจากการเปลี่ยนแปลง PEEP และปริมาตรลมหายใจเข้า เป้าหมายคือการลดความดันที่ระดับปอดให้ต่ำกว่า 30 ซม. H2O หากความดันเกินค่าเหล่านี้ ควรลดปริมาตรลมหายใจออก 0.5-1.0 มล./กก. เหลือขั้นต่ำ 4 มล./กก. ในขณะที่เพิ่มอัตราการหายใจเพื่อชดเชยปริมาตรการหายใจนาที โดยตรวจสอบเส้นโค้งรูปคลื่นการหายใจเพื่อหายใจออกจนหมด อัตราการหายใจสามารถเพิ่มเป็น 35 ครั้งต่อนาทีจนกว่าอากาศจะเข้าไปในปอดเนื่องจากหายใจออกไม่หมด หากความดันที่ระดับปอดต่ำกว่า 25 ซม. H2O และปริมาตรลมหายใจออกน้อยกว่า 6 มล./กก. สามารถเพิ่มปริมาตรลมหายใจออกได้เป็น 6 มล./กก. หรือจนกว่าความดันที่ระดับปอดจะเกิน 25 ซม. H2O นักวิจัยบางคนแนะนำว่าการระบายอากาศที่ควบคุมความดันจะช่วยปกป้องปอดได้ดีกว่า แม้ว่าจะไม่มีหลักฐานที่น่าเชื่อถือที่จะสนับสนุนมุมมองนี้ก็ตาม

สำหรับผู้ป่วย ARDS แนะนำให้ใช้วิธีการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจดังต่อไปนี้: เริ่มใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยปริมาตรอากาศหายใจ 6 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม อัตราการหายใจ 25 ครั้งต่อนาที อัตราการไหล 60 ลิตรต่อนาที FiO2 1.0 PEEP 15 ซม. H2O ทันทีที่ความอิ่มตัวของ O2 เกิน 90% FiO2 จะลดลงเหลือระดับที่ไม่เป็นพิษ (0.6) จากนั้นจึงลด PEEP ลง 2.5 ซม. H2O จนกระทั่งถึงระดับ PEEP ขั้นต่ำ ซึ่งช่วยให้รักษาความอิ่มตัวของ O2 ไว้ที่ 90% ด้วย FiO2 0.6 อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเป็น 35 ครั้งต่อนาทีเพื่อให้ได้ค่า pH สูงกว่า 7.15