การเจาะทะลุของมดลูก

ภาวะมดลูกทะลุเป็นการบาดเจ็บของมดลูกโดยไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่พบได้น้อยแต่เป็นอันตราย โดยเกิดขึ้นประมาณ 1 ใน 250 กรณีการแท้งบุตร (0.4%)

อาการหลักๆ ได้แก่ ปวดท้องน้อย มีเลือดออกทางช่องคลอดมาก ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน หนาวสั่น มีไข้ และหัวใจเต้นเร็ว การตรวจอัลตราซาวนด์จะช่วยยืนยันการวินิจฉัย

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

สาเหตุ มดลูกทะลุ

สาเหตุของเลือดออกในช่องท้องนั้น เกิดจากการที่มดลูกทะลุบางส่วนระหว่างการผ่าตัดทำหัตถการภายในโพรงมดลูก โดยส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นระหว่างการทำแท้งเทียมและระหว่างการนำไข่ที่ได้รับการผสมแล้วออกในสตรีที่แท้งบุตรโดยธรรมชาติหรือโดยไม่ได้ตั้งใจ แต่การทะลุของมดลูกอาจเกิดขึ้นได้ระหว่างการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยโรค การส่องกล้องตรวจภายในมดลูก และการใส่ยาคุมกำเนิด

การทำแท้งเป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่พบบ่อยที่สุด แม้จะดูเหมือนง่ายและรวดเร็ว แต่ก็เต็มไปด้วยอันตรายที่ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์รู้ดีและแพทย์มือใหม่ลืมไป การทะลุของผนังมดลูกเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของการผ่าตัดนี้ ความถี่ของการทะลุของผนังมดลูกอยู่ระหว่าง 0.03 ถึง 0.5% ในปัจจุบัน ตัวเลขเหล่านี้ไม่เพียงแต่ไม่ลดลง แต่ยังเพิ่มขึ้นเล็กน้อยด้วย เห็นได้ชัดว่าเป็นไปไม่ได้ที่จะขจัดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้หมดสิ้น การปรับปรุงคุณสมบัติของแพทย์ การจำกัดระยะเวลาการตั้งครรภ์อย่างชัดเจน การเลือกวิธีการแทรกแซงที่สมเหตุสมผลที่สุด เป็นไปไม่ได้ที่จะมีอิทธิพลต่อปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น อายุของผู้หญิง โรคของระบบสืบพันธุ์ก่อนหน้านี้ ภาวะมดลูกไม่เจริญ เนื้องอกมดลูก ข้อบกพร่องในการพัฒนา ฯลฯ การรับรู้ถึงบทบาทนำของการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเนื้อเยื่อของผนังมดลูกไม่ควรทำให้แพทย์สงบหรือหมดกำลังใจเมื่อเผชิญกับภาวะแทรกซ้อนที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ตรงกันข้าม ควรกระตุ้นความสนใจของผู้ทำการผ่าตัดก่อนการผ่าตัดมดลูกแต่ละครั้ง หากวิธีนี้ไม่สามารถป้องกันการบาดเจ็บได้ การมีสมาธิอย่างเต็มที่จะช่วยให้แพทย์ตรวจพบได้ทันท่วงที

การเจาะมดลูกอาจเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด ไม่ว่าจะเป็นระหว่างการตรวจมดลูก การขยายช่องปากมดลูก การระบายของเหลวออกจากโพรงมดลูก โดยสามารถแยกได้ระหว่างการเจาะแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อน (ไม่มีความเสียหายต่ออวัยวะข้างเคียง) และแบบที่มีภาวะแทรกซ้อน (มีการบาดเจ็บที่ลำไส้ เปลือกมดลูก กระเพาะปัสสาวะ ส่วนประกอบของมดลูก ฯลฯ)

การเจาะทะลุของมดลูกที่เกิดจากการใช้แท่งตรวจมดลูกนั้นพบได้น้อย (2-5%) และเป็นอันตรายน้อยที่สุด เนื่องจากโดยปกติแล้วจะไม่มีเลือดออกมากหรือได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะข้างเคียง การบาดเจ็บที่เกิดจากการใช้แท่งขยายมดลูกแบบเฮการ์นั้นเกิดขึ้นบ่อยกว่าเล็กน้อย (5-15%) โดยรูที่เจาะนั้นมักจะอยู่บริเวณเหนือช่องคลอดของปากมดลูก คอคอด และส่วนล่างของตัวมดลูก เลือดออกภายในช่องท้องหรือเลือดคั่งระหว่างชั้นของเอ็นกว้างนั้นพบได้บ่อยกว่ามาก การเจาะทะลุของผนังมดลูกจากแท่งขยายมดลูกแบบเฮการ์นั้นเกิดขึ้นได้จากการที่ตัวมดลูกงอไปข้างหน้าหรือข้างหลังมากเกินไป ซึ่งแพทย์ไม่ได้ใส่ใจ การขยายปากมดลูกแบบหยาบและรวดเร็วโดยไม่ใช้แท่งขยายทั้งหมด แม้ว่าจะไม่มีการเจาะทะลุของมดลูกก็ตาม อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของชั้นกล้ามเนื้อในบริเวณปากมดลูกภายในได้ การแตกของกระดูกคอภายในอาจมาพร้อมกับเลือดออกมากจากช่องปากมดลูก หรืออาจส่งผลในระยะยาวที่ไม่พึงประสงค์ เช่น การเกิดภาวะคอเอียงและปากมดลูกทำงานไม่เพียงพอ

การเจาะมดลูกที่พบบ่อยที่สุด (80-90%) และเป็นอันตรายเกิดจากการใช้เครื่องมือขูดมดลูกและคีมทำแท้ง ในกรณีนี้ รูเจาะมักจะอยู่ในส่วนบนของมดลูก (ผนังก้นมดลูก ผนังด้านหน้า ผนังด้านหลัง และผนังด้านข้าง) แผลอาจมีขนาดใหญ่และมีเลือดออกมาก อันตรายที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในการทะลุมดลูกด้วยเครื่องมือขูดมดลูกและโดยเฉพาะคีมทำแท้งคือการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้อง

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

อันตรายจากผลที่ตามมาของการเจาะผนังมดลูกจะเพิ่มขึ้นหลายเท่าหากไม่ตรวจพบภาวะแทรกซ้อนนี้อย่างทันท่วงที ในขณะเดียวกัน การที่แพทย์เอาใจใส่ดูแลทุกขั้นตอนระหว่างการทำแท้งอย่างเอาใจใส่เป็นพิเศษนั้นแทบจะขจัดความเป็นไปได้ที่จะไม่สังเกตเห็นการเจาะผนังมดลูกหรือผลที่ตามมาได้เกือบหมดสิ้น

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง (เยื่อบุช่องท้องอักเสบ) การบาดเจ็บของลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ เลือดออกมาก (ตกเลือด) และการติดเชื้อ (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

การวินิจฉัย มดลูกทะลุ

การเจาะมดลูกควรพิจารณาในกรณีที่เครื่องมือเจาะลึกลงไปอย่างกะทันหัน ราวกับว่าเครื่องมือตกลงไปโดยไม่พบแรงต้านจากผนังมดลูก ณ จุดนี้ ขอแนะนำอย่างยิ่งให้หยุดการดัดฟันทั้งหมด “แช่แข็ง” โดยไม่นำเครื่องมือออกจากมดลูก และพยายามคลำปลายเครื่องมือผ่านผนังหน้าท้อง การกระทำง่ายๆ นี้ช่วยในการวินิจฉัยการเจาะมดลูกได้เกือบทุกกรณี หากทำแท้งภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หรือการนำไฟฟ้า ความเป็นไปได้ของการเจาะมดลูกจะบ่งชี้ด้วยความเจ็บปวดเฉียบพลันที่เกิดขึ้น บางครั้งสามารถระบุกรณีที่ซับซ้อนได้โดยการตัดเอเมนตัม ห่วงลำไส้ รังไข่ ฯลฯ ออกจากมดลูก และสุดท้าย การสังเกตอาการของผู้หญิงอย่างระมัดระวังโดยบุคลากรทางการแพทย์ในช่วงชั่วโมงแรกของช่วงหลังผ่าตัด จะช่วยให้สงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่มดลูกซึ่งไม่ทราบในขณะทำแท้ง อาการเลือดออกภายในที่เพิ่มขึ้นหรืออาการทางช่องท้องบังคับให้แพทย์ต้องทำการตรวจที่เหมาะสมและวินิจฉัยอย่างถูกต้อง

ในกรณีมดลูกทะลุทุกกรณีระหว่างการแท้งบุตร แพทย์อาจทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ตรวจดูทุกส่วนของมดลูกอย่างละเอียด และแก้ไขอวัยวะในอุ้งเชิงกรานและลำไส้ที่อยู่ติดกัน หากตรวจพบข้อบกพร่องเล็กน้อยที่ผนังมดลูก ขอบเขตของการผ่าตัดจะจำกัดอยู่แค่การเย็บแผลหลังจากตัดขอบแผลออก ขั้นแรก จำเป็นต้องขูดเยื่อเมือกของผนังมดลูกออกผ่านรูที่เจาะไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้ส่วนหนึ่งของไข่หลุดออกมา

ในกรณีที่มีผนังมดลูกขนาดใหญ่หรือหลายส่วนที่มีความเสียหายต่อมัดหลอดเลือด มีเลือดออกในเนื้อเยื่อพาราเมทรัล จำเป็นต้องทำการตัดแขนขาเหนือช่องคลอด และในบางกรณี ต้องตัดมดลูกออก ขอบเขตของการผ่าตัดยังขยายออกไปในกรณีที่มดลูกได้รับความเสียหายในผู้หญิงที่มีเนื้องอกหรือเนื้องอกมดลูก

ในกรณีที่มีการเจาะมดลูกที่ซับซ้อน สูตินรีแพทย์ที่ทำการผ่าตัดอาจพบกับการบาดเจ็บเล็กน้อยที่กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ หรือถุงน้ำคร่ำ ซึ่งเขาจะจัดการด้วยตัวเอง อย่างไรก็ตาม เมื่อพบว่ามีการบาดเจ็บที่อวัยวะข้างเคียงของอุ้งเชิงกรานเล็กหรือช่องท้องอย่างรุนแรง สูตินรีแพทย์จำเป็นต้องขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญที่เหมาะสม

ในสถานการณ์ที่มักเกิดขึ้นกับแพทย์ สถานการณ์รุนแรง โดยเฉพาะสถานการณ์ที่เกิดจากการรักษาพยาบาล มักป้องกันได้ง่ายกว่าแก้ไข ภาวะมดลูกทะลุก็ไม่มีข้อยกเว้น

เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อมดลูกระหว่างการทำแท้งเทียม จำเป็นต้องทำดังนี้:

• งดทำการผ่าตัดหากระยะเวลาการตั้งครรภ์เกิน 12 สัปดาห์;
• จำเป็นต้องทำการตรวจด้วยมือทั้งสองข้างทันทีก่อนการผ่าตัดเพื่อระบุขนาดและตำแหน่งของมดลูกอย่างแม่นยำ
• จำเป็นต้องใช้คีมคีบปากแหลมเข้าที่ริมฝีปากด้านหน้าและด้านหลังของปากมดลูก เทคนิคง่ายๆ นี้เมื่อลดปากมดลูกลงจะช่วยให้มุมระหว่างปากมดลูกกับลำตัวมดลูกตรงขึ้น
• ไม่ควรละเลยการตรวจอย่างละเอียดในกรณีใดๆ ทั้งสิ้น ซึ่งการตรวจดังกล่าวจะช่วยในการกำหนดความยาวของโพรงมดลูกและทิศทางของช่องปากมดลูก
• ดำเนินการขยายปากมดลูกอย่างระมัดระวัง: ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรใช้เครื่องขยายแบบสั่นสะเทือน ควรใส่เครื่องขยาย Hegar อย่างเคร่งครัดตามหมายเลขที่กำหนด ปากมดลูกที่แข็งต้องเตรียมโดยให้ยาคลายกล้ามเนื้อหรือพรอสตาแกลนดินก่อน
• การดูดไข่ที่ได้รับการผสมพันธุ์แล้วในระยะตั้งครรภ์ไม่เกิน 8 สัปดาห์ ควรใช้เครื่องดูดสูญญากาศ ในบางกรณี ให้ใช้เครื่องขูด และใช้คีมทำแท้งเพื่อนำชิ้นส่วนที่หลุดออกมาเท่านั้น
• เพื่อทำการผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบอย่างเพียงพอ ไม่เพียงเพื่อประโยชน์ของสตรีเท่านั้น แต่ยังเพื่อสร้างเงื่อนไขที่เอื้ออำนวยต่อการทำงานของแพทย์อีกด้วย

การขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยโรคอาจเกิดการทะลุได้เนื่องจากสงสัยว่าเป็นมะเร็ง ในกรณีที่ชั้นกล้ามเนื้อได้รับความเสียหายอย่างลึกจากกระบวนการมะเร็ง แพทย์จะทำการขูดมดลูกโดยไม่ต้องใช้ความพยายามมากนัก เพื่อให้ระบุตำแหน่งในโพรงมดลูกได้ดีขึ้น ควรขูดมดลูกด้วยการถ่ายภาพรังสีหรือการส่องกล้องตรวจภายในมดลูกก่อน ข้อมูลที่ได้รับจะช่วยให้ขูดเนื้อเยื่อได้อย่างแม่นยำ ระมัดระวังสูงสุด และที่สำคัญไม่แพ้กันคือขูดด้วยระเบิด

การเจาะทะลุของมดลูกอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของการคุมกำเนิดแบบฝัง โดยส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นทันทีในขณะที่ใส่ห่วงอนามัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากทำทันทีหลังจากการทำแท้ง อย่างไรก็ตาม การเจาะทะลุผนังมดลูกอาจเกิดขึ้นเองได้ ตามคำกล่าวของผู้เขียนหลายราย ความถี่ของการเจาะทะลุแตกต่างกันอย่างมากและขึ้นอยู่กับรูปแบบของยาคุมกำเนิด ความถี่ของการเจาะทะลุของมดลูกส่วนใหญ่กำหนดโดยคุณสมบัติของแพทย์

การเจาะทะลุของมดลูกแม้จะเกิดขึ้นขณะใส่ห่วงอนามัยก็ไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะสังเกตเห็นได้เสมอไป มีการเจาะทะลุแบบเงียบ ๆ ที่ไม่แสดงอาการทันที การวินิจฉัยการเจาะทะลุที่เกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นภายหลังนั้นยากยิ่งกว่า

แพทย์จะต้องพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการทะลุของมดลูกหากผู้หญิงมีอาการปวดอย่างรุนแรงขณะใส่ห่วงอนามัย ความเป็นไปได้ของภาวะแทรกซ้อนนี้สามารถสันนิษฐานได้ในกรณีที่มีอาการปวดเกร็งอย่างรุนแรงต่อเนื่องเป็นเวลาหลายวันหลังใส่ห่วงอนามัย อาจสงสัยว่าเกิดการทะลุซ้ำหากผู้หญิงบ่นว่าปวดท้องน้อยเล็กน้อยตลอดเวลาในขณะที่เธอไม่ได้สังเกตเห็นการหลุดของห่วงอนามัย และแพทย์ไม่พบเส้นด้ายของห่วงอนามัยในช่องคลอด

อาการทางคลินิกของเลือดออกภายในที่แสดงออกนั้นพบได้น้อยมาก อาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบแบบจำกัดหรือแบบกระจายจะปรากฏค่อนข้างช้า การตรวจภายในทางสูตินรีเวชจะไม่แสดงหลักฐานที่ชัดเจนของการทะลุ ดังนั้น วิธีการวินิจฉัยด้วยฮาร์ดแวร์สมัยใหม่จึงมีความสำคัญเป็นอันดับแรก ได้แก่ การตรวจอัลตราซาวนด์ การส่องกล้องตรวจช่องคลอด และการส่องกล้องตรวจช่องท้อง

การวินิจฉัยที่แม่นยำของการทะลุของมดลูกอย่างสมบูรณ์และไม่สมบูรณ์โดยห่วงอนามัยสามารถทำได้โดยใช้คลื่นอัลตราซาวนด์ การทะลุของมดลูกที่ไม่สมบูรณ์จะตรวจพบได้ดีที่สุดในระยะที่ 2 ของรอบเดือน เมื่อมองเห็นเสียงสะท้อนมดลูกตรงกลางได้อย่างชัดเจน การที่ห่วงอนามัยทะลุผ่านเสียงสะท้อน M บ่งชี้ว่ามดลูกทะลุไม่เต็มที่ การทะลุอย่างสมบูรณ์บ่งชี้ว่ายาคุมกำเนิดอยู่ภายนอกมดลูก

เมื่อยืนยันการแทรกซึมของห่วงอนามัยเข้าไปในช่องท้องแล้ว จำเป็นต้องดำเนินการผ่าตัดเพื่อนำห่วงอนามัยออก "ระหว่างการผ่าตัด จะทำการตรวจมดลูกอย่างละเอียด และตัดสินใจเอาห่วงอนามัยออกหรือรักษาไว้ ขึ้นอยู่กับการเปลี่ยนแปลงที่ตรวจพบ การวินิจฉัยการทะลุของมดลูกในระยะเริ่มต้นและการผ่าตัดอย่างทันท่วงทีจะช่วยให้มดลูกปลอดภัย การที่ห่วงอนามัยอยู่ในช่องท้องเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดแผลกดทับ เกิดกระบวนการอักเสบและติดแน่น และลำไส้อุดตัน การเปลี่ยนแปลงของเนื้อตายและการอักเสบที่ผนังมดลูกเป็นข้อบ่งชี้โดยตรงสำหรับการเอาห่วงอนามัยออก

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

พยากรณ์

หากทราบสาเหตุของการเจาะและเริ่มการรักษาทันเวลา การพยากรณ์โรคก็มีแนวโน้มดี

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]