ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในระหว่างตั้งครรภ์

ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก ภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์คือภาวะที่หัวใจไม่สามารถส่งเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อของร่างกายได้ตามความต้องการของระบบเผาผลาญขณะพักผ่อนและ/หรือขณะมีกิจกรรมทางกายระดับปานกลาง อาการหลักของภาวะหัวใจล้มเหลวคือ ความทนทานต่อการออกกำลังกายลดลงและการกักเก็บของเหลวในร่างกาย

ภาวะหัวใจล้มเหลว (HF) เป็นภาวะแทรกซ้อนตามธรรมชาติและรุนแรงที่สุดของโรคต่างๆ ของระบบหัวใจและหลอดเลือด (โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดและที่เกิดภายหลัง โรคหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลันและกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะ และความผิดปกติของการนำไฟฟ้า)

การพัฒนาและความก้าวหน้าของภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์มีพื้นฐานอยู่บนกลไกทางพยาธิสรีรวิทยา 2 ประการที่เชื่อมโยงกัน ได้แก่ การปรับโครงสร้างของหัวใจ (ซึ่งเข้าใจกันว่าเป็นชุดของการเปลี่ยนแปลงในรูปร่างและขนาดของโพรงและมวลของโพรงหัวใจ รวมทั้งโครงสร้าง โครงสร้างจุลภาค และการเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจ) และการกระตุ้นระบบประสาทอารมณ์ขัน โดยเฉพาะระบบประสาทซิมพาโทอะดรีนัล (SAS) เรนิน-แองจิโอเทนซิน (RAS) เอนโดทีลิน และวาสเพรสซิน

การตั้งครรภ์มีส่วนทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและความก้าวหน้าของโรค ซึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในระบบไหลเวียนเลือด (BCC เพิ่มขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจ ความต้านทานต่อเลือดรอบนอกทั้งหมด การไหลเวียนของเลือดไปยังรกเพิ่มขึ้น) กระบวนการเผาผลาญที่เร่งขึ้น การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อและระบบประสาทที่เด่นชัด โดยส่วนใหญ่แล้วภาวะหัวใจล้มเหลวจะเกิดขึ้นในช่วงสัปดาห์ที่ 26-32 ของการตั้งครรภ์ นั่นคือในช่วงที่มีภาระของระบบไหลเวียนเลือดสูงสุด รวมถึงในช่วงหลังคลอด

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์

อาการทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์มีหลากหลายอาการ โดยรวมถึงอาการที่บ่งชี้ถึงการทนต่อการออกกำลังกายลดลงและการกักเก็บของเหลวในร่างกาย อาการหายใจลำบาก อาการเขียวคล้ำ หอบหืดหัวใจ บ่งบอกถึงการคั่งของเลือดในระบบไหลเวียนเลือดในปอด ส่วนอาการไหลเวียนเลือดทั่วร่างกาย ได้แก่ ตับโต บวม และเต้นของหลอดเลือดดำที่คอ ท้องมาน อาการบวมน้ำ ปัสสาวะกลางคืน

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน-ปอดบวมน้ำ

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันในระหว่างตั้งครรภ์เป็นภัยคุกคามร้ายแรงต่อชีวิตของหญิงตั้งครรภ์และสตรีที่กำลังคลอดบุตร โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว เช่น โรคหอบหืดหรือภาวะบวมน้ำในปอด

อาการบวมน้ำในปอดคือภาวะที่ระดับของเหลวในปอดเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันเนื่องจากของเหลวจากเส้นเลือดฝอยแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อระหว่างช่องว่างและถุงลม ส่งผลให้การระบายอากาศของเส้นเลือดฝอยหยุดชะงัก

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดอาการบวมน้ำในปอดมีดังนี้:

• การเพิ่มขึ้นของแรงดันไฮโดรสแตติกในหลอดเลือดฝอยในปอด
• ลดความดันโลหิต
• เพิ่มการซึมผ่านของเยื่อบุถุงลม-หลอดเลือดฝอย
• การหยุดชะงักของการระบายน้ำเหลืองจากเนื้อปอด

กลไกแรกจะทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดจากหัวใจ (ซึ่งก็คือภาวะหัวใจล้มเหลวด้านซ้ายนั่นเอง) ส่วนกลไกอีกสามกลไกนั้นเป็นลักษณะเฉพาะของอาการบวมน้ำในปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ

การตั้งครรภ์ในสตรีที่ป่วยจะเพิ่มความเสี่ยงของอาการบวมน้ำที่ปอดอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งเกี่ยวข้องกับลักษณะเฉพาะของการไหลเวียนโลหิต (BCC เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ) และกลไกการควบคุมของระบบประสาทและอารมณ์ แนวโน้มที่จะกักเก็บของเหลวและโซเดียม ความผิดปกติของเยื่อหุ้มเซลล์ ความเครียดทางจิตใจและอารมณ์ที่ต่อเนื่อง ภาวะโปรตีนต่ำสัมพันธ์กับการลดลงของความดันเลือดที่ทำให้มะเร็งลดลง และการไหลออกของน้ำเหลืองไม่เพียงพอที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยทางกล โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อกะบังลมอยู่ในตำแหน่งสูง

อาการบวมน้ำในปอดจากหัวใจเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด ซึ่งเกิดจากความล้มเหลวเฉียบพลันของหัวใจด้านซ้าย ซึ่งเกิดขึ้นพร้อมกับโรคหัวใจต่างๆ ข้อบกพร่องของหัวใจที่เกิดขึ้นได้และแต่กำเนิด กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ หัวใจแข็งเป็นบริเวณกว้าง ความดันโลหิตสูง ฯลฯ ส่วนใหญ่แล้ว อาการบวมน้ำในปอดของหญิงตั้งครรภ์มักพัฒนาร่วมกับการตีบของลิ้นหัวใจไมทรัล ซึ่งปัจจัยก่อโรคหลักในการพัฒนาคือภาวะปริมาตรเลือดสูง

อาการบวมน้ำในปอดมี 4 ระยะ ดังนี้

• ระยะที่ 1 - พบเพียงอาการบวมน้ำรอบหลอดลมเท่านั้น
• ระยะที่ 2 - มีของเหลวสะสมอยู่ในผนังกั้นระหว่างถุงลม
• ระยะที่ II (ระยะที่ 2) ของเหลวซึมเข้าไปในถุงลม
• ระยะที่ IV (สุดท้าย) ปริมาตรของของเหลวในช่องว่างเพิ่มขึ้นมากกว่า 30% จากระดับเริ่มต้น และปรากฏในหลอดลมใหญ่และหลอดลมคอ

ระยะต่างๆ เหล่านี้สามารถวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคปอดบวมแบบแทรกซ้อน (ซึ่งมีอาการทางคลินิกคือหอบหืดจากหัวใจ) และถุงลมปอด การรั่วไหลของของเหลวอย่างรวดเร็วและมากเข้าไปในถุงลมทำให้เกิดอาการบวมน้ำในปอดแบบ "รวดเร็ว" ซึ่งมาพร้อมกับภาวะขาดออกซิเจนและมักจบลงด้วยการเสียชีวิต ตามสาเหตุ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบแบบรูมาติกและแบบไม่ใช่รูมาติกจะแยกออกได้ โดยแบบหลังสามารถติดเชื้อได้ - แบคทีเรีย ไวรัส ปรสิต และโรคอื่นๆ

กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบชนิดไม่ใช่รูมาติกเป็นผลจากการกระทำโดยตรงหรือโดยอ้อมของการติดเชื้อผ่านกลไกของการแพ้หรือภูมิคุ้มกันตนเองของปัจจัยติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อ (ยา ซีรั่ม ผลิตภัณฑ์อาหาร ฯลฯ) ต่อกล้ามเนื้อหัวใจ

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจแข็ง (cardiosclerosis) เป็นระยะสุดท้ายของโรคหัวใจหลายชนิด ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditic cardiosclerosis) หลอดเลือดหัวใจแข็ง (atherosclerotic cardiosclerosis) กล้ามเนื้อหัวใจตาย (postinfarction cardiosclerosis) ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจแข็ง (myocardial fibrosis) พบได้มากในสตรีมีครรภ์

การวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบในสตรีมีครรภ์จะทำขึ้นจากข้อมูลทางคลินิก (หายใจถี่ ใจสั่น เจ็บหัวใจ ข้อจำกัดในการออกกำลังกาย หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจล้มเหลว) การศึกษาทางไฟฟ้าและเอคโค่หัวใจ

ข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์มีดังนี้:

• กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน;
• ภาวะหัวใจแข็งและมีจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติอย่างรุนแรง
• CH ระยะ IIA ขึ้นไป;
• เอฟซี III-IV;
• สัญญาณของโรคหลอดเลือดหัวใจ

ขอบเขตของการรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ได้แก่ การรักษาบริเวณที่มีการติดเชื้อเรื้อรัง ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะ ยาลดความไว ยาเผาผลาญ ยาบล็อกเบตา

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การจำแนกภาวะหัวใจล้มเหลวในหญิงตั้งครรภ์

การจำแนกประเภทภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งได้รับการอนุมัติจากการประชุมวิชาการแห่งชาติด้านโรคหัวใจแห่งยูเครนครั้งที่ 6 (2543) ประกอบด้วยคำจำกัดความของระยะทางคลินิก กลุ่มการทำงาน และรูปแบบต่างๆ

ระยะทางคลินิกของภาวะหัวใจล้มเหลว (สอดคล้องกับระยะของภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเรื้อรังตามการจำแนกประเภทของ ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - แฝง หรือ เริ่มต้น;
• CH II - ออกเสียง (แบ่งออกเป็น IIA - จุดเริ่มต้นของระยะที่ยาวนาน และ IIB - จุดสิ้นสุดของระยะนี้)
• CH III - ปลายสุด, dystrophic

ระยะของภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์สะท้อนให้เห็นถึงระยะของวิวัฒนาการทางคลินิกของกระบวนการนี้ ในขณะที่ระดับการทำงานของผู้ป่วยเป็นลักษณะเชิงพลวัตที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ภายใต้อิทธิพลของการรักษา

ตามเกณฑ์ของ NYHA ผู้ป่วยสามารถแบ่งกลุ่มการทำงาน (FC) ได้ 4 กลุ่ม ดังนี้

• I FC - ผู้ป่วยโรคหัวใจสามารถทนต่อกิจกรรมทางกายได้ตามปกติ โดยไม่หายใจถี่ อ่อนเพลีย หรือใจสั่น
• II FC - ผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการออกกำลังกายระดับปานกลาง มีอาการหายใจลำบาก อ่อนเพลีย และใจสั่นเมื่อทำกิจกรรมทางกายตามปกติ
• III FC - มีข้อจำกัดของกิจกรรมทางกายอย่างมาก ไม่มีอาการบ่นขณะพักผ่อน แต่แม้จะออกแรงทางกายเพียงเล็กน้อย ก็อาจมีอาการหายใจลำบาก อ่อนเพลีย และใจสั่นได้
• IV FC - ในทุกระดับของกิจกรรมทางกายและขณะพักผ่อน จะมีอาการแสดงตามที่ระบุ

สตรีมีครรภ์ส่วนใหญ่ที่มีโรคหัวใจอยู่ในกลุ่ม FC I และ II ส่วนผู้ป่วยน้อยกว่าร้อยละ 20 อยู่ในกลุ่ม FC III และ IV

รูปแบบต่างๆ ของภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดซิสโตลิก (อัตราการบีบตัวของหัวใจ EF<40%) ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดไดแอสโตลิก (EF>40%)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์

การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์นั้นอาศัยอาการทางคลินิก ข้อมูลจากวิธีการวิจัยเชิงเครื่องมือที่ทำให้สามารถระบุภาวะผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจและการปรับโครงสร้างของหัวใจได้ (การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนพร้อมดอปเปลอร์ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ และรังสีเอกซ์) รวมถึงผลลัพธ์เชิงบวกของการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การขจัดความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การคลอดบุตรของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว

การมีภาวะหัวใจล้มเหลวระยะ IIA ขึ้นไป, III และ IV FC โดยไม่คำนึงถึงลักษณะของโรคหัวใจ จำเป็นต้องใช้วิธีคลอดที่นุ่มนวล: ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน - หยุดเบ่งโดยใช้คีมผ่าตัดคลอด และในสถานการณ์การคลอดที่ไม่เหมาะสม (ท่าก้นลง, เชิงกรานแคบ) - คลอดโดยการผ่าตัดคลอด

ในกรณีระยะ CH IIB และ CH III จำเป็นต้องหยุดให้นมบุตร ส่วนในกรณี CH IIA มักจะงดให้นมตอนกลางคืน

[ 18 ], [ 19 ]

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในระหว่างตั้งครรภ์

การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในสตรีมีครรภ์ ได้แก่

• ข้อจำกัดของภาระ: สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ IIA - การพักผ่อนบนเตียงครึ่งหนึ่งและกิจกรรมทางกายระดับปานกลาง (โหมดการเคลื่อนไหว "สบาย") สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ IIB และภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ III - การพักผ่อนบนเตียงและการฝึกหายใจบนเตียง
• การบำบัดโรคพื้นฐานที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว
• อาหารที่จำกัดปริมาณของเหลวและโซเดียมคลอไรด์ที่ได้รับ (น้อยกว่า 3 กรัม/วัน สำหรับ FC ระดับ I-II และน้อยกว่า 1.5 กรัม/วัน สำหรับ FC ระดับ III-IV)

การบำบัดด้วยยา

ในระหว่างตั้งครรภ์ ยาที่ยับยั้งเอนไซม์แปลงแองจิโอเทนซินที่ใช้กันทั่วไปในคลินิกโรคหัวใจเพื่อรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวถือเป็นข้อห้ามโดยเด็ดขาด ยาในกลุ่มนี้ทำให้เกิดการเจริญเติบโตช้า แขนขาหดเกร็ง กะโหลกศีรษะและนิ่วหลุด ปอดไม่สมบูรณ์ น้ำคร่ำน้อย และอาจทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตก่อนคลอด นอกจากจะส่งผลเสียโดยตรงต่อทารกในครรภ์แล้ว ยาเหล่านี้ยังทำให้หลอดเลือดในมดลูกและรกหดตัว ส่งผลให้ทารกในครรภ์ต้องทนทุกข์ทรมานมากขึ้น

ยาบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน II นั้นมีข้อห้ามโดยเด็ดขาดในระหว่างตั้งครรภ์

สำหรับการรักษาภาวะ CHF ในสตรีมีครรภ์ จะใช้ยาจากกลุ่มต่างๆ ดังนี้:

• ยาขับปัสสาวะสำหรับอาการทางคลินิกที่ชัดเจนของการกักเก็บของเหลวในร่างกาย ยาที่เลือกคือฟูโรเซไมด์ (40 มก./วัน สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง)
• กำหนดให้ใช้ไกลโคไซด์ของหัวใจ (ดิจอกซิน 0.25-0.50 มก./วัน) สำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบแทคิสโทลิก หัวใจล้มเหลวระยะ IIA ขึ้นไป FC III-IV
• ยาขยายหลอดเลือดส่วนปลายใช้สำหรับภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการเลือดคั่งในปอด: โมลซิโดมีน 3-8 มก. วันละ 3 ครั้ง (ห้ามใช้ในไตรมาสแรก)
• ผู้ป่วย CHF FC II-IV ทุกคนจะได้รับยาเบตาบล็อกเกอร์ โดยเริ่มจากขนาดยาขั้นต่ำแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นเป็นรายสัปดาห์จนถึงขนาดยาเป้าหมาย ได้แก่ เมโทโพรลอลหรืออะทีโนลอล (6.25 ถึง 50 มก.), คาร์เวดิลอล (3.125 ถึง 25 มก.), บิโซโพรลอล (1.25 ถึง 10 มก.), เนบิโวลอล (1.25 ถึง 10 มก.) เมื่อกำหนดให้ใช้ยาเบตาบล็อกเกอร์ ควรจำไว้ว่ายาจะเพิ่มโทนของมดลูก และอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรได้ในกรณีที่มีแนวโน้มว่าจะยุติการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ยายังลดการไหลเวียนของเลือดไปยังมดลูกและรกอีกด้วย ผลเสียที่พิสูจน์แล้วประการหนึ่งของการใช้ยาเบตาบล็อกเกอร์ในระหว่างตั้งครรภ์คือ การเจริญเติบโตช้าของทารกในครรภ์ เมื่อพิจารณาว่ายาเบตาบล็อกเกอร์อาจทำให้เกิดหัวใจเต้นช้าและความดันโลหิตต่ำในทารกแรกเกิด จึงควรหยุดใช้ยานี้ 48 ชั่วโมงก่อนคลอด
• ตัวแทนที่ทำให้การเผาผลาญของกล้ามเนื้อหัวใจเป็นปกติ: ไรบอกซิน (0.2 กรัม 3 ครั้งต่อวัน), วิตามิน, โพแทสเซียมโอโรเตต (0.25-0.5 กรัม 3 ครั้งต่อวัน), ไตรเมตาซิดีน (20 มก. 3 ครั้งต่อวัน)

ในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติในช่วงไดแอสโตล จะใช้เวอราพามิลและเบตาบล็อกเกอร์ ควรหลีกเลี่ยงไกลโคไซด์ของหัวใจ ยาขับปัสสาวะ และไนเตรต (ที่กำหนดให้ใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวแบบซิสโตล) (หรือใช้ให้น้อยที่สุด)