เลือดออกในช่องทรวงอก

เลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของการบาดเจ็บที่หน้าอกแบบปิดหรือเปิด ส่วนใหญ่อาการเลือดออกในช่องทรวงอกมักเกิดจากการแตกของหลอดเลือดที่ผนังทรวงอกหรือปอด ปริมาณของเลือดออกอาจสูงถึง 2 ลิตรหรือมากกว่านั้น

ในกรณีของภาวะเลือดออกในช่องอกอย่างรุนแรง ความสมบูรณ์ของหลอดเลือดแดงระหว่างซี่โครงมักถูกบันทึกว่าถูกทำลาย แต่น้อยครั้งกว่านั้น คือ หลอดเลือดแดงใหญ่หรือหลอดเลือดขนาดใหญ่อื่นๆ ในทรวงอก ภาวะนี้ถือเป็นอันตราย เนื่องมาจากการกดทับปอดอย่างต่อเนื่องและภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลว รวมถึงการสูญเสียเลือดจำนวนมาก

รหัส ICD 10

• J00-J99 โรคของระบบทางเดินหายใจ;
• J90-J94 โรคเยื่อหุ้มปอดอื่น ๆ
• J94 โรคเยื่อหุ้มปอดอื่น ๆ
• J94.2 เลือดออกในช่องทรวงอก
• S27.1 เลือดออกในช่องทรวงอกจากการบาดเจ็บ

สาเหตุของภาวะเลือดออกในช่องทรวงอก

สาเหตุทางพยาธิวิทยา โรคเลือดออกในช่องทรวงอกแบ่งออกเป็นประเภทต่างๆ ดังต่อไปนี้:

• บาดแผลจากการบาดเจ็บ (เกิดจากการบาดเจ็บแบบทะลุหรือหลังจากได้รับบาดเจ็บที่หน้าอกแบบปิด)
• ความผิดปกติ (เกิดจากโรคภายในต่างๆ);
• เกิดจากการแพทย์ (เกิดจากการผ่าตัด การเจาะเยื่อหุ้มปอด การใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลาง ฯลฯ)

มีโรคและสถานการณ์ต่าง ๆ มากมายที่อาจทำให้เกิดเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ ซึ่งได้แก่

• บาดแผลที่หน้าอก (กระสุนปืนหรือมีด)
• การบาดเจ็บบริเวณทรวงอก;
• ซี่โครงหัก;
• กระดูกหักจากการกดทับ
• หลอดเลือดใหญ่โป่งพอง
• วัณโรคปอด;
• เนื้องอกของปอด เยื่อหุ้มปอด อวัยวะในช่องอก หรือบริเวณทรวงอก
• ฝีในปอด;
• การแข็งตัวของเลือดบกพร่อง (ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, เลือดออกผิดปกติ);
• ผลที่ตามมาจากการผ่าตัดปอด;
• การเจาะช่องทรวงอก;
• การระบายน้ำจากช่องเยื่อหุ้มปอด;
• การใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำส่วนกลาง

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

อาการของภาวะเลือดออกในช่องทรวงอก

ภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกเล็กน้อยอาจไม่มีอาการพิเศษใดๆ ร่วมด้วย การเคาะจะเผยให้เห็นเสียงที่สั้นลงของเส้นดามัวโซ การฟังจะเผยให้เห็นความอ่อนแรงของการเคลื่อนไหวของระบบหายใจในส่วนล่างด้านหลังของปอด

ในภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกอย่างรุนแรง มีอาการเลือดออกภายในเฉียบพลัน ดังนี้:

• ผิวซีด;
• อาการเหงื่อออกเย็น;
• เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ;
• ลดความดันโลหิต

อาการของระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจะค่อยๆ รุนแรงขึ้น การตรวจร่างกายด้วยเครื่องเคาะจะพบเสียงทึบๆ ในบริเวณกลางและล่างของปอด การฟังจะพบการหยุดหายใจหรือเสียงหายใจอ่อนแรงอย่างกะทันหัน ผู้ป่วยจะบ่นว่ารู้สึกหนักในอก หายใจไม่ออก และหายใจไม่เต็มอิ่ม

โรคเลือดออกในช่องอกในเด็ก

ในวัยเด็ก ความเสียหายต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่เกิดขึ้นได้น้อยมาก เนื่องจากการบาดเจ็บจากการแทงทะลุในเด็กเกิดขึ้นได้น้อย แต่ภาวะเลือดออกในช่องอกในเด็กอาจเกิดจากกระดูกซี่โครงหักและหลอดเลือดระหว่างซี่โครงมีสภาพไม่สมบูรณ์

การสร้างแบบจำลองการทดลองของเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดแสดงให้เห็นว่าการมีเลือดออกมากในช่องเยื่อหุ้มปอดทำให้ความดันโลหิตลดลง ในเรื่องนี้ผู้ปกครองควรเอาใจใส่เป็นพิเศษเพื่อไม่ให้พลาดอาการที่สำคัญและให้ความช่วยเหลือบุตรหลานอย่างทันท่วงที สัญญาณแรกของเลือดออกภายในอาจได้แก่ หายใจลำบาก ผิวซีดหรือเขียว มีเสียงหายใจมีเสียงหวีดเมื่อหายใจเข้า ญาติๆ สามารถทำอะไรได้บ้างในสถานการณ์นี้? ประคบเย็นบริเวณหน้าอกและโทรเรียกรถพยาบาลทันที

ในการให้ความช่วยเหลือเด็ก สิ่งสำคัญคือต้องให้การเข้าถึงหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว เนื่องจากการสูบฉีดเลือดจากช่องเยื่อหุ้มปอดอย่างรวดเร็ว มักทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลงและอาจถึงขั้นหัวใจหยุดเต้นได้

หากเด็กได้รับบาดเจ็บที่หน้าอก ในเวลาเดียวกับที่ความดันเริ่มลดลง และไม่มีอาการเลือดออกที่มองเห็นได้ ควรสงสัยว่ามีเลือดออกในช่องทรวงอก และควรดำเนินการช่วยชีวิตที่เหมาะสม

การจำแนกประเภท

ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดสามารถจำแนกได้หลายระดับ ตัวอย่างเช่น ระดับความรุนแรงของเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดจะแตกต่างกันดังนี้:

• เลือดออกเล็กน้อย (หรือเลือดออกในช่องอกเล็กน้อย) – ปริมาณเลือดที่เสียไปไม่ถึง 0.5 ลิตร มีเลือดคั่งในไซนัส
• เลือดออกปานกลาง – เสียเลือดมากถึงหนึ่งลิตรครึ่ง โดยระดับเลือดจะอยู่ต่ำกว่าซี่โครงที่สี่
• ระดับย่อย – การเสียเลือดอาจสูงถึง 2 ลิตร โดยสามารถตรวจวัดระดับเลือดได้ถึงขอบล่างของซี่โครงที่สอง
• ระดับเลือดออกทั้งหมด – ปริมาณเลือดที่เสียมากกว่า 2 ลิตร เอ็กซเรย์จะเห็นว่าโพรงด้านที่ได้รับผลกระทบมีสีเข้มขึ้นทั้งหมด

การจำแนกโรคตามการดำเนินโรคก็เป็นที่รู้จักเช่นกัน

• การแข็งตัวของเลือด – สังเกตได้หลังการผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยสารแข็งตัว ผลจากการรักษานี้ทำให้เลือดของผู้ป่วยแข็งตัวได้ดีขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุที่เลือดที่เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดจึงแข็งตัว
• เกิดขึ้นเอง – พบได้น้อยมาก มีลักษณะเป็นเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยไม่คาดคิด สาเหตุของโรคดังกล่าวยังไม่ได้รับการยืนยัน
• โรคปอดรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นภาวะที่เลือดและอากาศเข้าไปสะสมในช่องเยื่อหุ้มปอดพร้อมกัน ภาวะนี้มักเกิดขึ้นเมื่อปอดแตกหรือเมื่อแผลวัณโรคละลาย
• บาดแผล – เกิดจากการบาดเจ็บบางประเภท เช่น บาดแผลทะลุหรือบาดแผลที่หน้าอก ส่วนใหญ่มักพบร่วมกับกระดูกซี่โครงหัก
• ด้านซ้าย - เป็นอาการเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดบริเวณกลีบปอดซ้าย
• ด้านขวา คือภาวะที่เลือดไหลออกจากปอดด้านขวาเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดข้างใดข้างหนึ่งอาจทำให้เกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยโดยตรง
• ทั้งสองข้าง – หมายถึงความเสียหายของปอดทั้งข้างขวาและข้างซ้าย อาการนี้เป็นอันตรายอย่างยิ่งและถือว่าเสียชีวิตได้ภายในหนึ่งถึงสองนาทีหลังจากอาการปรากฏขึ้น

การแยกความแตกต่างระหว่าง hemothorax ที่ไม่ติดเชื้อและ hemothorax ที่มีการติดเชื้อ จะพิจารณาจากการมีการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด ขึ้นอยู่กับความซับซ้อนของภาวะดังกล่าว

นอกจากนี้ ในด้านพลวัต โรคจะแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ การดำเนินของโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป และการดำเนินของโรคเลือดออกในช่องทรวงอกที่คงที่

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

การวินิจฉัย

การทดสอบวินิจฉัยที่ใช้เมื่อสงสัยว่าเป็นโรคปอดรั่วสามารถทำได้ทั้งในห้องแล็บหรือด้วยเครื่องมือ วิธีที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• การตรวจเอกซเรย์;
• เทคนิคการสแกนอัลตราซาวนด์ช่องเยื่อหุ้มปอด
• เทคนิคคอมพิวเตอร์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
• การตรวจหลอดลมโดยการส่องกล้องร่วมกับการตรวจชิ้นเนื้อพร้อมกัน
• การตรวจเซลล์เสมหะ
• การทำการเจาะช่องทรวงอกโดยใช้วิธีทดสอบ Petrov หรือ Rivilois-Gregoire

การเจาะเยื่อหุ้มปอดสามารถใช้เป็นการวินิจฉัยและการรักษาได้ การเจาะเพื่อรักษาอาการเลือดออกในช่องอกคือการเจาะที่ผนังทรวงอกและเยื่อหุ้มปอด ซึ่งถือเป็นวิธีการแทรกแซงที่ง่ายที่สุดและเข้าถึงได้มากที่สุดวิธีหนึ่ง ซึ่งในหลายๆ สถานการณ์อาจช่วยชีวิตผู้ป่วยได้

จากการเอกซเรย์ จะสามารถตรวจพบอาการของพยาธิวิทยารูปแบบอื่นได้ ซึ่งในกรณีส่วนใหญ่ อาการดังกล่าวมักเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของกาวในช่องเยื่อหุ้มปอด เลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบแยกส่วนจะมีลักษณะเป็นสีเข้มขึ้นอย่างเห็นได้ชัด โดยมีโครงสร้างที่สม่ำเสมอกันในบริเวณกลางและส่วนล่างของปอด

ขั้นตอนที่ให้ข้อมูลมากกว่าคือการเจาะช่องทรวงอกด้วยการเก็บเนื้อหาจากช่องเยื่อหุ้มปอด การศึกษานี้ดำเนินการเพื่อตรวจหาเลือดออกอย่างต่อเนื่องหรืออาการติดเชื้อเยื่อหุ้มปอด ในเวลาเดียวกัน จะทำการทดสอบหาเลือดออกในช่องทรวงอก:

• การทดสอบของเปตรอฟช่วยตรวจพบการเสื่อมลงของความโปร่งใสของเลือดที่เจาะเลือด ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของการติดเชื้อ
• การทดสอบ Rivilois-Gregoire ช่วยให้สามารถตรวจจับสัญญาณการแข็งตัวของเลือดที่สกัดออกมาได้

อย่างไรก็ตาม วิธีการที่ให้ข้อมูลได้ดีที่สุดคือการส่องกล้องทรวงอก ซึ่งจะทำเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ร้ายแรงเท่านั้น ซึ่งเป็นขั้นตอนการส่องกล้องที่ช่วยให้คุณตรวจดูพื้นผิวด้านในของช่องเยื่อหุ้มปอดได้

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ปฐมพยาบาล

การปฐมพยาบาลภาวะเลือดออกในช่องทรวงอก ควรปฏิบัติดังนี้

• การเรียกทีมฉุกเฉิน
• การวางผู้ป่วยไว้ในตำแหน่งสูงและหัวเตียงยกสูง
• การนำความเย็นมาประคบบริเวณหน้าอกที่ได้รับผลกระทบ

หากเป็นไปได้ สามารถให้ยา analgin 50% ในปริมาณ 2 มล. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ รวมไปถึงยาสำหรับหลอดเลือดและหัวใจ (cordiamine หรือ sulfocamphocaine 2 มล. ฉีดใต้ผิวหนัง)

การปฐมพยาบาลเมื่อแพทย์มาถึง ได้แก่ การให้ออกซิเจน การบรรเทาอาการปวด มาตรการป้องกันการช็อกอาจทำได้ดังนี้

• การใช้ผ้าพันแผลให้แน่น;
• การบล็อกยาสลบหรือยาชาสำหรับโรคเส้นประสาทเวโกซิมพาเทติก
• การให้สารละลายกลูโคส (40%) กรดแอสคอร์บิก (5%) เข้าทางเส้นเลือด
• การให้ไฮโดรคอร์ติโซนเข้ากล้ามเนื้อในปริมาณสูงสุด 50 มก.
• การให้แคลเซียมคลอไรด์ 10% เข้าทางเส้นเลือด

ในกรณีที่มีอาการเลือดไหลน้อย ควรให้ Rheopolyglucin ในปริมาณ 400 มล. ทางเส้นเลือดดำโดยด่วน หากการคลอดผู้ป่วยถึงโรงพยาบาลล่าช้า แพทย์จะเจาะเยื่อหุ้มปอดที่ช่องระหว่างซี่โครงที่ 7 ตามแนวขอบสะบัก แล้วดูดเลือดที่หกออกมา

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

การรักษาโรคเลือดออกในช่องอก

การรักษาผู้ป่วยสามารถทำได้โดยผู้เชี่ยวชาญหลายสาขา เช่น ศัลยแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการฟื้นฟู แพทย์โรคปอด ฯลฯ

ประสิทธิผลของการรักษาขึ้นอยู่กับความทันท่วงทีของการตรวจวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาและการดูแลฉุกเฉินที่เหมาะสม แน่นอนว่าควรเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุด เนื่องจากนอกจากการเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวแล้ว ยังอาจเกิดการติดเชื้อของเลือดที่หกออกมาได้ ซึ่งถือเป็นปัจจัยที่ไม่พึงประสงค์อย่างยิ่ง

การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมโดยใช้ยาต้านจุลชีพและยาต้านการอักเสบนั้นกำหนดไว้สำหรับภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกในระดับต่ำเท่านั้น ในกรณีที่ไม่มีความผิดปกติอย่างมีนัยสำคัญของอวัยวะและระบบของผู้ป่วย การรักษาจะดำเนินการภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นโดยมีการตรวจเอกซเรย์ควบคุมอย่างต่อเนื่อง ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดซึ่งเพียงพอสำหรับการดูดซึมของเลือดที่หกออกมาถือว่าเป็นระยะเวลา 14 วันถึงหนึ่งเดือน เพื่อเร่งการดูดซึม ฉันขอแนะนำให้ผู้ป่วยได้รับการฉีดเอนไซม์โปรตีโอไลติก (เช่น ไคโมทริปซิน 2.5 มก. เข้ากล้ามเนื้อทุกวันเป็นเวลา 15 วัน) รวมถึงการรักษาช่องเยื่อหุ้มปอดโดยตรงด้วยของเหลวยูโรไคเนสและสเตรปโตไคเนส

ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในช่องทรวงอกในระดับอื่นๆ ควรรีบนำส่งสถานพยาบาลเพื่อทำการเจาะเยื่อหุ้มปอด การเจาะนี้จะทำในบริเวณช่องระหว่างซี่โครงที่ 6 ถึง 7 โดยปฏิบัติตามหลักการปลอดเชื้อทั้งหมด เลือดที่หกออกมาจะถูกดูดออก และใส่สารต้านจุลชีพแทน

หากการเจาะเยื่อหุ้มปอดไม่สามารถทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น แนะนำให้ใช้การส่องกล้องทรวงอกแบบฉุกเฉินหรือการผ่าตัดทรวงอก

การผ่าตัดทรวงอกเพื่อกำจัดเลือดออกในช่องทรวงอกเป็นการผ่าตัดโดยเจาะเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด การผ่าตัดนี้อาจเป็นการผ่าตัดแบบง่ายๆ (โดยกรีดช่องระหว่างซี่โครง) หรือการผ่าตัดแบบตัดออก (โดยตัดส่วนหนึ่งของซี่โครงออก) การผ่าตัดทรวงอกแบบง่ายๆ จะทำในช่องระหว่างซี่โครงที่ 7 หรือ 8 ในระดับแนวรักแร้ด้านหลัง การระบายเลือดออกในช่องทรวงอกจะทำหลังจากการผ่าตัดบริเวณซี่โครงเล็กๆ (ประมาณ 3 เซนติเมตร) โดยตัดช่องเปิดพิเศษในเยื่อหุ้มปอดตามเส้นผ่านศูนย์กลางของท่อระบายที่ติดตั้งไว้

ท่อระบายน้ำขนาดใหญ่พอสมควรจะถูกสอดเข้าไปในโพรงอย่างระมัดระวัง โดยส่วนล่าง (ปลายอิสระ) จะถูกหย่อนลงในภาชนะที่มีของเหลว การทำเช่นนี้จะสร้างระบบไซฟอนแบบปิดซึ่งจะช่วยให้เลือดหรือของเหลวอื่นๆ ไหลออกได้ ในวัยเด็ก สามารถทำการผ่าตัดทรวงอกได้โดยไม่ต้องระบายน้ำ

การพยากรณ์และการป้องกัน

มาตรการป้องกัน ได้แก่ การป้องกันการบาดเจ็บที่หน้าอกและการปรึกษากับศัลยแพทย์ปอดสำหรับผู้ป่วยที่มีบาดแผลบริเวณทรวงอกและช่องท้อง จำเป็นต้องควบคุมการหยุดเลือดระหว่างการผ่าตัดปอดและอวัยวะในช่องอก รวมถึงทำหัตถการรุกรานอย่างเชี่ยวชาญและระมัดระวัง

การพยากรณ์โรคเลือดออกในช่องทรวงอกขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ช่องทรวงอกและอวัยวะข้างเคียง รวมถึงปริมาณเลือดที่เสียไปและความเพียงพอของมาตรการการดูแลฉุกเฉิน นอกจากนี้ ประสิทธิผลของการรักษาอาจขึ้นอยู่กับลักษณะของการบาดเจ็บ (เลือดออกข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง) การพยากรณ์โรคที่มองในแง่ดีมากขึ้นจะพิจารณาจากเลือดออกในช่องทรวงอกในระดับเล็กน้อยและปานกลาง การแข็งตัวของเลือดจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเยื่อหุ้มปอดอักเสบ ผลที่ตามมาของเลือดออกในช่องทรวงอกซึ่งมาพร้อมกับเลือดออกเป็นเวลานานหรือเลือดออกมากครั้งเดียว ถือเป็นผลที่เลวร้ายที่สุด จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต

หากได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีและมีประสิทธิภาพ การพยากรณ์โรคมักจะดี ในช่วงการฟื้นฟู ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้เริ่มว่ายน้ำ เดินเร็ว และฝึกหายใจแบบพิเศษเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดในเยื่อหุ้มปอด ซึ่งอาจส่งผลต่อการทำงานของโดมกะบังลมได้อย่างมาก สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าเลือดออกในช่องทรวงอกเป็นภาวะที่ร้ายแรงมาก และระยะเวลาการฟื้นตัวอาจค่อนข้างนาน