สาเหตุของโรคปอดบวม

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวม ได้แก่ แบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ เชื้อก่อโรคภายในเซลล์ และเชื้อราและไวรัสที่พบได้น้อย ในคนหนุ่มสาว โรคปอดบวมมักเกิดจากเชื้อก่อโรคเพียงชนิดเดียว (การติดเชื้อแบบโมโนอินเฟกชัน) ในขณะที่ผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มีโรคร่วม โรคปอดบวมมักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสที่รวมกัน (การติดเชื้อแบบผสม) ซึ่งทำให้การเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมนั้นยากขึ้นอย่างมาก

โรคปอดบวมแต่ละประเภท (โรคที่เกิดในชุมชน โรคที่เกิดในโรงพยาบาล ฯลฯ) มีลักษณะเฉพาะของเชื้อก่อโรคที่มีโอกาสเกิดได้มากที่สุด ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการจำแนกโรคปอดบวมสมัยใหม่และหลักการเบื้องต้นในการเลือกวิธีการรักษาตามสาเหตุเชิงประจักษ์

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

โรคปอดอักเสบที่เกิดในชุมชน

ปัจจุบันมีจุลินทรีย์ที่สามารถทำให้เกิดโรคปอดบวมในชุมชนได้หลายสิบชนิด โดยจุลินทรีย์ก่อโรคที่มีบทบาทสำคัญ ได้แก่

• โรคปอดบวม (Streptococcus pneumoniae);
• เชื้อฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ;
• เห็ดมอร์ราเซลลา (Moraxella catatrhalis);
• ไมโคพลาสมา (Mycoplasma spp.);
• หนองใน (Chlamydophila หรือ Chlamydia pneumoniae;
• แบคทีเรียลีจิโอเนลลา (Legionella spp.)

เชื้อก่อโรคที่ระบุไว้คิดเป็นประมาณ 70-80% ของผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชน โดยเชื้อนิวโมคอคคัสยังคงครองอันดับหนึ่ง โดยทำให้เกิดการติดเชื้อในผู้ป่วยโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนร้อยละ 30-50

เชื้อแบคทีเรียนิวโมคอคคัสเป็นแบคทีเรียแกรมบวก (ไดโพลโคคคัส) ที่ล้อมรอบด้วยแคปซูลโพลีแซ็กคาไรด์ที่ป้องกันการจับตัวของอ็อปโซนิเซชันและการกลืนกินโดยแมคโครฟาจ ประชากรจำนวนมาก เชื้อแบคทีเรียนิวโมคอคคัสเป็นส่วนประกอบหนึ่งของจุลินทรีย์ปกติในทางเดินหายใจส่วนบน ความถี่ของการแพร่เชื้อนิวโมคอคคัสโดยไม่แสดงอาการในผู้ใหญ่สูงถึง 2.5% และในเด็กที่เข้าเรียนในโรงเรียนและสถานรับเลี้ยงเด็กสูงถึง 56% เชื้อแบคทีเรียนิวโมคอคคัสสามารถแพร่กระจายได้จากละอองฝอยในอากาศจากทั้งผู้ป่วยโรคปอดบวมและจากพาหะของแบคทีเรีย

การระบาดของโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสพบได้ในฤดูหนาวและในสถานที่ที่มีผู้คนหนาแน่น (โรงเรียนอนุบาล โรงเรียนประจำ เรือนจำ ค่ายทหาร ฯลฯ) ผู้สูงอายุที่มีโรคของอวัยวะภายในร่วมด้วยมีความเสี่ยงต่อโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัสสูงสุด

โรคปอดอักเสบในชุมชนประมาณ 5-10% ในผู้ใหญ่เกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae แกรมลบ โดยเฉพาะในผู้สูบบุหรี่และผู้ป่วยหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 5 ปี อุบัติการณ์ของโรคปอดอักเสบในชุมชนที่เกิดจากเชื้อ Haemophilus influenzae สูงถึง 15-20% ขึ้นไป Haemophilus influenzae แพร่กระจายโดยละอองฝอยในอากาศ เช่นเดียวกับเชื้อนิวโมคอคคัส Haemophilus influenzae มักเป็นส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ปกติในช่องจมูก อุบัติการณ์ของการติดเชื้อแบบไม่มีอาการแตกต่างกันมาก โดยสูงถึง 50-70%

Moraxella (Moraxella catarrhalis) เป็นแบคทีเรียแกรมลบชนิดหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมในชุมชนได้ค่อนข้างน้อย (1-2% ของผู้ป่วย) โดยส่วนใหญ่มักเกิดในผู้ที่ป่วยด้วยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังแบบอุดกั้นร่วมด้วย Moraxella มักอาศัยอยู่ในช่องปากและโพรงจมูก ลักษณะเด่นของเชื้อก่อโรคชนิดนี้คือมีสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะเบต้าแล็กทาเมสจำนวนมาก เนื่องจากมีการผลิตเบต้าแล็กทาเมสอย่างแข็งขัน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความสำคัญทางระบาดวิทยาของเชื้อก่อโรคที่เรียกว่า "ไม่ปกติ" เช่น ไมโคพลาสมา คลาไมเดีย ลีเจียนเนลลา เป็นต้น ได้เพิ่มขึ้นอย่างมาก เนื่องจากเชื้อก่อโรคเหล่านี้อยู่ในเซลล์ พวกมันจึงสามารถจำลองตัวเองภายในเซลล์ของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ได้ ทำให้มีความต้านทานต่อยาต้านแบคทีเรียได้สูง

การติดเชื้อไมโคพลาสมาส่วนใหญ่มักทำให้เกิดโรคปอดบวมในชุมชนในเด็ก วัยรุ่น และคนหนุ่มสาว (อายุต่ำกว่า 35 ปี) ที่อาศัยอยู่ในชุมชนที่แยกตัวหรือแยกตัวบางส่วน (โรงเรียนอนุบาล โรงเรียน หน่วยทหาร ฯลฯ) สัดส่วนของโรคปอดบวมจากไมโคพลาสมาอาจสูงถึง 20-30% หรือมากกว่าของผู้ป่วยโรคปอดบวมในชุมชนทั้งหมด ซึ่งมักทำให้เกิดการระบาดของโรคติดเชื้อไมโคพลาสมาในชุมชนที่มีการจัดระเบียบเหล่านี้ ในกลุ่มอายุที่มากขึ้น ไมโคพลาสมามักเป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในชุมชนน้อยกว่า (1-9%)

ลักษณะทางชีววิทยาที่เป็นลักษณะเฉพาะ 2 ประการของไมโคพลาสมามีความสำคัญในทางปฏิบัติ โดยอธิบายถึงความต้านทานของการติดเชื้อนี้ต่อยาปฏิชีวนะบางชนิด และความคงอยู่ระยะยาวของไมโคพลาสมาในร่างกายมนุษย์:

1. ไมโคพลาสมาไม่มีเยื่อหุ้มเซลล์ด้านนอกที่แข็ง ซึ่งเป็นเป้าหมายหลักของเพนิซิลลินและยาปฏิชีวนะเบตาแลกแทมอื่นๆ
2. ไมโคพลาสมาสามารถจับกับเยื่อหุ้มเซลล์ที่ติดเชื้อได้อย่างแน่นหนา จึงสามารถ “หลีกเลี่ยง” การจับกินและการทำลายโดยเซลล์ของระบบป้องกันตามธรรมชาติของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ (แมคโครฟาจ) ได้
3. ในขณะที่อยู่ภายในเซลล์ของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ ไมโคพลาสมาสามารถจำลองแบบ (สืบพันธุ์) ได้

หนองในยังจัดอยู่ในกลุ่มของเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ที่ "ผิดปกติ" อีกด้วย

ในผู้ใหญ่ เชื้อคลามีเดียเป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในชุมชนประมาณ 10-12% โดยมักจะเป็นปานกลางหรือรุนแรง คนหนุ่มสาวมักเสี่ยงต่อโรคปอดบวมจากเชื้อคลามีเดียมากกว่า เชื้อคลามีเดียแพร่สู่คนโดยละอองฝอยในอากาศ และไม่น่าจะแพร่เชื้อเหล่านี้ไปยังทางเดินหายใจส่วนบนโดยไม่มีอาการ เชื้อคลามีเดียเข้าสู่ร่างกายและแทรกซึมเข้าไปในเซลล์ และสร้างไซโทพลาสซึมที่อยู่ภายในร่างกาย ซึ่งเรียกว่าเอพิเนดารีบอดีและเรติคูลัมบอดี วงจรการสืบพันธุ์ภายในเซลล์ของเอพิเนดารีบอดีจะดำเนินต่อไปเป็นเวลา 40-72 ชั่วโมง หลังจากนั้น เซลล์โฮสต์จะแตกออก

เชื้อคลาไมเดียที่เข้าสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์สามารถแพร่เชื้อสู่เซลล์ใหม่ได้ ทำให้เกิดการทำลายเซลล์ของสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่และทำให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อและอวัยวะตามมา นอกจากนี้ เชื้อคลาไมเดียที่ยังคงอยู่ในเซลล์เป็นเวลานานก็เป็นไปได้เช่นกัน โดยในขณะนี้ยังไม่มีอาการทางคลินิกของโรคร่วมด้วย

โรคปอดบวมจากเชื้อคลามัยเดียชนิดพิเศษคือโรคออร์นิโทซิส (psittacosis) ซึ่งเกิดจากเชื้อ Chlamydia psittaci ซึ่งติดต่อสู่คนได้โดยการสัมผัสกับนกที่ติดเชื้อ อัตราการเกิดโรคนี้ไม่เกิน 1-3%

แบคทีเรีย Legionella ก่อให้เกิดโรคปอดบวมในชุมชนใน 2-8% ของผู้ป่วย และเป็นแบคทีเรียแกรมลบชนิดแท่งที่มีฤทธิ์ต่อระบบหายใจ และจัดเป็นเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ที่ "ผิดปกติ" เมื่อแบคทีเรียเหล่านี้เข้าสู่ร่างกายมนุษย์ แบคทีเรียเหล่านี้จะแทรกซึมเข้าสู่เซลล์และขยายพันธุ์อย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแมคโครฟาจถุงลม นิวโทรฟิลที่มีนิวเคลียสหลายรูปร่าง และโมโนไซต์ในเลือด เช่นเดียวกับไมโคพลาสมา แบคทีเรีย Legionella ที่ดำรงอยู่ภายในเซลล์ของจุลินทรีย์ขนาดใหญ่จะดื้อต่อการทำงานของยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทมและไม่ตกอยู่ภายใต้การจับกิน

ในสภาพธรรมชาติ (ในธรรมชาติ) แบคทีเรีย Legionella พบได้ทั่วไปในแหล่งน้ำจืด แต่แบคทีเรียชนิดนี้สามารถแพร่พันธุ์ได้ในระบบน้ำเทียม เช่น เครื่องปรับอากาศ ท่อน้ำ คอมเพรสเซอร์ ฝักบัว ระบบละอองลอยในโรงงานและครัวเรือนต่างๆ รวมถึงระบบละอองลอยในทางการแพทย์ที่ใช้สำหรับรักษาผู้ป่วยโรคหลอดลมอุดตัน เป็นต้น การติดเชื้อมักแพร่กระจายผ่านละอองลอยในอากาศ แต่การติดเชื้อโดยตรงจากผู้ป่วยแทบจะเป็นไปไม่ได้ เนื่องจากต้องใช้ละอองลอยขนาดเล็กจึงจะแพร่เชื้อได้

โรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella มักเกิดขึ้นกับผู้สูงอายุและวัยกลางคน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีโรคร่วมและปัจจัยเสี่ยง ซึ่งมักทำให้เกิดโรคปอดบวมรุนแรงที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาปฏิชีวนะเบต้าแลกแทม โรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง (รองจากโรคปอดบวมจากเชื้อนิวโมคอคคัส) โรคปอดบวมจากเชื้อ Legionella พบได้ค่อนข้างน้อยในเด็กและเยาวชนที่ไม่มีโรคร่วม

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวมในชุมชนคือเชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อ Haemophilus influenzae และเชื้อ Moraxella เป็นส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ปกติของทางเดินหายใจส่วนบน ซึ่งทำให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อแบคทีเรียโดยไม่แสดงอาการค่อนข้างบ่อย

เชื้อก่อโรค "ผิดปกติ" (ไมโคพลาสมา คลามีเดีย และลีเจียนเนลลา) ซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ ไม่ใช่ส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ปกติในช่องปากและโพรงจมูก ถึงแม้ว่าเชื้อเหล่านี้จะติดเชื้อในสิ่งมีชีวิตขนาดใหญ่ แต่ก็สามารถคงอยู่ภายในเซลล์ได้ในระยะยาว โดยยังคงต้านทานต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะได้ดี ไมโคพลาสมาและคลามีเดียมักทำให้เกิดโรคปอดบวมในคนหนุ่มสาว และลีเจียนเนลลาในผู้ป่วยวัยกลางคนและผู้สูงอายุ การระบาดของโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนมักพบในกลุ่มคนที่แยกตัวหรือแยกตัวบางส่วน

เชื้อก่อโรคที่ระบุไว้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชน แบคทีเรียแกรมลบบางชนิดในตระกูล Enterobacillus, Staphylococcus aureus, แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน, Pseudomonas aeruginosaและอื่นๆ มักทำหน้าที่เป็นปัจจัยก่อโรคน้อยกว่า (ใน 5-15% ของกรณี) บทบาทของเชื้อก่อโรคในการเกิดโรคปอดบวมที่ติดเชื้อในชุมชนเพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้สูงอายุและในบุคคลที่มีโรคเรื้อรังของอวัยวะภายในร่วมด้วย

เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส (Staphylococcus aureus) เป็นเชื้อก่อโรคปอดบวมจากเชื้อที่ติดเชื้อในชุมชนที่พบได้ค่อนข้างน้อย (ประมาณ 3-5%) แต่เชื้อก่อโรคปอดบวมมักรุนแรงและมักทำลายเนื้อเยื่อปอด เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสเป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกที่รวมตัวกันเป็นกลุ่มคล้ายพวงองุ่น การติดเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสพบได้บ่อยในฤดูหนาว และใน 40-50% ของกรณีจะเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัส (ARI, ไข้หวัดใหญ่) ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ติดยา ผู้ป่วยโรคซีสต์ไฟบรซีส และผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังร่วมด้วย มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อปอดบวมจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสมากกว่า

แบคทีเรียแกรมลบในวงศ์ Enterobakteriaceae (Klebsiella และ E. coli) ก่อโรคร้ายแรงและอาจทำให้เกิดอาการป่วยรุนแรงได้ โดยมีอัตราการเสียชีวิต 20-30% เป็นที่ทราบกันดีว่าแบคทีเรียแกรมลบในลำไส้ยังพบได้ในจุลินทรีย์ปกติของทางเดินหายใจส่วนบน และจำนวนนี้จะเพิ่มขึ้นตามอายุ โรคปอดบวมที่เกิดจากแบคทีเรียในชุมชนมักเกิดขึ้นในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่อ่อนแอ ผู้ป่วยในบ้านพักคนชรา ผู้ป่วยโรคปอดและโรคหัวใจร่วมด้วย (COPD หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง เป็นต้น)

เชื้อแบคทีเรีย Klebsiella pneumoniae มักทำให้เกิดโรคปอดบวมในผู้ชายที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง

เชื้ออีโคไลมักติดเชื้อในเนื้อเยื่อปอด โดยแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดจากบริเวณนอกปอด ซึ่งอยู่ในบริเวณทางเดินอาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ปัจจัยกระตุ้นยังได้แก่ โรคเบาหวาน ไตวาย หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง เป็นต้น

แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., ฯลฯ) เป็นส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ปกติของทางเดินหายใจส่วนบน โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อก่อโรคเหล่านี้เกิดจากการสำลักสิ่งที่อยู่ในทางเดินหายใจส่วนบนจำนวนมากในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาทร่วมกับอาการหมดสติ การกลืนอาหาร ในผู้ที่เป็นโรคพิษสุราเรื้อรัง ติดยา ใช้ยานอนหลับ ยาคลายเครียดเกินขนาด การมีฟันผุหรือโรคปริทันต์ในผู้ป่วยเหล่านี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลักแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนจำนวนมากและการเกิดโรคปอดบวมจากการสำลักอย่างมีนัยสำคัญ

Pseudomonas aeruginosa มักไม่ก่อให้เกิดโรคปอดบวมในชุมชน การติดเชื้อสามารถแพร่กระจายผ่านการสำลักและการแพร่กระจายทางเลือด โดยทั่วไป โรคปอดบวมในโรงพยาบาลที่เกิดจาก Pseudomonas aeruginosa มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคหลอดลมโป่งพอง โรคซีสต์ไฟบรซีส และในบุคคลที่ได้รับการบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ โรคปอดบวมที่เกิดจาก Pseudomonas aeruginosa มีลักษณะอาการรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง

ดังนั้น สถานการณ์ทางคลินิกและระบาดวิทยาที่เฉพาะเจาะจงซึ่งโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในชุมชนนั้น ๆ เช่น อายุของผู้ป่วย การมีโรคร่วม และปัจจัยเสี่ยงบางประการ (เช่น โรคพิษสุราเรื้อรัง การสูบบุหรี่ การติดยาเสพติด) ส่วนใหญ่จะกำหนดว่าเชื้อโรคชนิดใดเป็นสาเหตุของโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในชุมชนในแต่ละกรณี

สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของโรคปอดบวมที่เกิดในชุมชนขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกและการระบาดวิทยาและการมีปัจจัยเสี่ยง

สถานการณ์ทางคลินิกและระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง	เชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด
เด็กอายุ 6 เดือนถึง 6 ปี	เชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อสแตฟิโลคอคคัส เชื้อฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ เชื้อมอแรกเซลลา ไวรัสทางเดินหายใจ เชื้อไมโคพลาสมา
เด็กอายุตั้งแต่ 7 ถึง 15 ปี	เชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ เชื้อมอแรกเซลลา ไวรัสทางเดินหายใจ เชื้อไมโคพลาสมา เชื้อคลามีเดีย
อายุตั้งแต่ 16 ถึง 25 ปี	ไมโคพลาสมา คลาไมเดีย นิวโมคอคคัส
อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป	เชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ เชื้อเอนเทอโรแบคทีเรียแกรมลบ
ฤดูหนาวของปี อยู่เป็นกลุ่มแยกกัน	เชื้อนิวโมคอคคัส
การระบาดของโรคปอดบวมในช่วงการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่	เชื้อนิวโมคอคคัส สแตฟิโลคอคคัส ออเรียส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ การเชื่อมโยงระหว่างไวรัสและแบคทีเรีย
โรคปอดอักเสบระบาดในหน่วยทหาร	ปอดบวม คลาไมเดีย อะดีโนไวรัส ไมโคพลาสมา การเชื่อมโยงระหว่างไวรัสและแบคทีเรีย
การระบาดของโรคปอดบวมในสถานพักพิงและเรือนจำ	เชื้อนิวโมคอคคัส เชื้อวัณโรค
โรคปอดบวมระบาดในสถานดูแลผู้สูงอายุ	เชื้อคลาไมเดีย เชื้อนิวโมคอคคัส ไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิดเอ ความสัมพันธ์ระหว่างไวรัสและแบคทีเรีย
ผู้ป่วยในบ้านพักคนชรา (ผู้ป่วยปอดอักเสบเป็นครั้งคราว)	แบคทีเรียนิวโมคอคคัส เคล็บเซียลลา อีโคไล ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา สแตฟิโลคอคคัส ออเรียส แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน คลาไมเดีย
การเข้าพักล่าสุดในโรงแรมที่ใช้เครื่องปรับอากาศและระบบน้ำประปาแบบปิด	เลจิโอเนลลา
การสูบบุหรี่ การมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง	โรคปอดบวม ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา ไมโคพลาสมา ลีเจียเนลลา.
การมีทางเดินหายใจอุดตัน	แบคทีเรียไร้อากาศ แบคทีเรียนิวโมคอคคัส แบคทีเรียฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนเซ แบคทีเรียสแตฟิโลคอคคัส ออเรียส
โรคหลอดลมโป่งพองและโรคซีสต์ไฟบรซีส	เชื้อ Pseudomonas aeruginosa เชื้อ Staphylococcus aureus
พิษสุราเรื้อรัง	เชื้อนิวโมคอคคัส เคล็บเซียลลา เชื้อสแตฟิโลคอคคัส ออเรียส เชื้อแอนแอโรบส์
การใช้ยาทางเส้นเลือด	สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ไมโคแบคทีเรียม ทูเบอร์คูโลซิส ปอดบวม
การรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียใน 3 เดือนที่ผ่านมา	สายพันธุ์ของเชื้อนิวโมคอคคัสที่ดื้อต่อเพนนิซิลลิน Pseudomonas aeruginosa
การติดต่อสื่อสารกับนกเมื่อเร็วๆ นี้	หนองในเทียม
การสัมผัสล่าสุดกับแมว วัว แกะ แพะ	คลาไมเดีย เบิร์นเน็ต
โรคเบาหวาน ภาวะกรดคีโตนในเลือดจากเบาหวาน	เชื้อนิวโมคอคคัส สแตฟิโลคอคคัส ออเรียส
โรคปริทันต์ ฟันผุ	แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน
ความเสี่ยงต่อการสำลักเพิ่มขึ้น (โรคหลอดเลือดสมอง โรคทางระบบประสาท ความหมดสติ ฯลฯ)	แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน

หมายเหตุ: * - ไวรัสทางเดินหายใจ: พีซี, ไข้หวัดใหญ่, พาราอินฟลูเอนซา, อะดีโนไวรัส, เอนเทอโรไวรัส

ข้อมูลที่นำเสนอในตารางนี้ แม้จะมีความไม่แน่นอน แต่ก็อาจมีประโยชน์ในการเลือกวิธีการรักษาเชิงประจักษ์เบื้องต้น ตลอดจนทางเลือกที่ดีที่สุดของการทดสอบการวินิจฉัยที่จำเป็นสำหรับการยืนยันสาเหตุของโรคปอดบวม

ควรกล่าวเพิ่มเติมว่ายังมีการพึ่งพากันระหว่างปัจจัยสาเหตุของโรคปอดบวมที่ได้มาในชุมชนและความรุนแรงของโรคอีกด้วย

ในผู้ป่วยโรคปอดอักเสบเรื้อรังจากชุมชน เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• เชื้อนิวโมคอคคัส
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส
• เลจิโอเนลลา,
• เคล็บเซียลลา

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

โรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาล (nosocomial)

โรคปอดอักเสบที่เกิดในโรงพยาบาล (nosocomial) ส่วนใหญ่มักเกิดจากจุลินทรีย์ที่สร้างโรคได้เองในร่างกายของผู้ป่วยอย่างรุนแรง รวมทั้งผู้ที่สัมผัสยาปฏิชีวนะ หรือจากเชื้อจุลินทรีย์ก่อโรคที่หมุนเวียนอยู่ในโรงพยาบาล:

• โรคปอดบวม (Streptococcus pneumoniae);
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส;
• เชื้อแบคทีเรีย Klebsiella pneumoniae;
• อีโคไล;
• โพรตีอุส (Proteus vulgaris);
• เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa
• แบคทีเรียเลจิโอเนลลา (Legionella pneumophila)
• แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

ความถี่ในการตรวจหาเชื้อก่อโรครายบุคคลของโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาล

การกระตุ้น	อัตราการตรวจจับ, %
สเตรปโตค็อกคัส นิวโมเนีย	10-16.3
สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส	2.7-30
อีโคไล	17.3-32.3
เลจิโอเนลลา นิวโมฟิลา	สูงถึง 23
โพรตีอุส วัลการิส	8.2-24
เคล็บเซียลลา นิวโมเนีย	8.2-12
ซูโดโมแนสแอรูจิโนซา	17
จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้อากาศ	5-10

ตารางแสดงให้เห็นว่าในบรรดาเชื้อก่อโรคปอดบวมจากโรงพยาบาล สัดส่วนของจุลินทรีย์แกรมลบและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนนั้นสูงมาก มักทำให้เกิดโรคปอดบวมจากโรงพยาบาลรุนแรง ซึ่งมีลักษณะเด่นคืออัตราการเสียชีวิตสูง ตัวอย่างเช่น อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลจากโรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Klebsiella, Escherichia coli หรือ Staphylococcus aureus สูงถึง 32-36% และอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อ Pseudomonas aeruginosa อยู่ที่ 51-70%

ในกรณีของโรคปอดอักเสบที่ติดเชื้อในชุมชน ชนิดของเชื้อก่อโรคที่ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลนั้นขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกที่โรคเกิดขึ้นเป็นส่วนใหญ่ ตัวอย่างเช่น สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดอักเสบจากการสำลักซึ่งเกิดขึ้นในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติ โรคทางเดินอาหารหรือระบบประสาทและกล้ามเนื้ออันเนื่องมาจากจุลินทรีย์ก่อโรคที่เข้าสู่ทางเดินหายใจส่วนล่าง ได้แก่:

• จุลินทรีย์ที่ไม่ใช้ออกซิเจน (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• เชื้อ Staphylococcus aureus (มักเป็นสายพันธุ์ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ)
• แบคทีเรียยูเทอโรแกรมลบ (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• เชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa
• โพรตีอุส วัลการิส

ควรจำไว้ว่ากลุ่มของเชื้อโรคที่ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบจากการหายใจเข้า-ออกในโรงพยาบาลนั้นแตกต่างจากกลุ่มของเชื้อโรคที่ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบจากการหายใจเข้า-ออกในโรงพยาบาล ซึ่งเกิดจากการหายใจเข้า-ออก โดยกลุ่มหลังมักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus และ Pneumococcus ร่วมกับเชื้อโรคที่ไม่ใช้ออกซิเจน

ปัจจุบัน โรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลชนิดพิเศษก็ได้รับการจำแนกเช่นกัน โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจในปอด (AVL) ซึ่งเรียกว่าโรคปอดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ (VAP) ในกรณีนี้ จะแยกความแตกต่างระหว่างโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะเริ่มต้น ซึ่งเกิดขึ้นภายใน 7 วันนับจากเริ่มมีภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ และโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะหลัง ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจมีระยะเวลานานกว่า 7 วัน ความแตกต่างหลักระหว่างโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจและจากการสำลักทั้งสองประเภทนี้คือความหลากหลายของสาเหตุของโรคปอดอักเสบในโรงพยาบาลทั้งสองประเภทนี้ (RG Wunderik)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจในระยะเริ่มต้น ได้แก่ เชื้อนิวโมคอคคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา สแตฟิโลคอคคัส ออเรียส และแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน ในระยะ VAP ระยะหลัง เชื้อ Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacner spp. และ Staphylococcus aureus ที่ดื้อยามีความสำคัญมากกว่า

สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาลขึ้นอยู่กับลักษณะของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้าพักเป็นหลัก รวมถึงลักษณะของพยาธิสภาพที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ดังนั้น เชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยที่มีประวัติทางระบบทางเดินปัสสาวะส่วนใหญ่มักเป็นเชื้อ Escherichia coli, Proteus, enterococci ส่วนในผู้ป่วยโรคเลือด ได้แก่ Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa และ Staphylococcus aureus ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด เชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาลมักเกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa สาเหตุของเชื้อก่อโรคปอดบวมในโรงพยาบาลในผู้ป่วยโรคเรื้อรังของระบบหลอดลมและปอดมักเป็นเชื้อ enterococci, Pseudomonas aeruginosa และ Klebsiella

โรคปอดบวม "ผิดปกติ" ที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ Legionella ความเสี่ยงในการเกิดโรคนี้เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์หรือยาต้านเซลล์เป็นเวลานาน รวมถึงเมื่อใช้แหล่งน้ำประปาอัตโนมัติในโรงพยาบาล ควรจำไว้ว่าไมโคพลาสมาและคลาไมเดียไม่ค่อยเป็นสาเหตุของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล

ในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะหรือกลูโคคอร์ติคอยด์ในระยะยาว ปอดอักเสบจากโรงพยาบาลอาจเกิดจากเชื้อรา เช่น เชื้อรา Aspergillus spp.

สาเหตุของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลเกิดจากไวรัส ซึ่งเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิดเอและบี รวมถึงไวรัสซิงซิเชียลทางเดินหายใจ (RSV) แม้ว่าความเป็นไปได้ที่เนื้อเยื่อปอดจะเกิดจากไวรัสเพียงอย่างเดียวจะยังไม่ชัดเจนก็ตาม เช่นเดียวกับโรคปอดบวมในชุมชน การติดเชื้อไวรัสในผู้ป่วยในโรงพยาบาลดูเหมือนจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง และทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคปอดบวมในโรงพยาบาล

ควรเน้นย้ำว่าคำแนะนำที่ให้ไว้สำหรับสาเหตุโดยประมาณของโรคปอดบวมในโรงพยาบาลเป็นเพียงคำแนะนำทั่วไปและตามความน่าจะเป็นเท่านั้น สเปกตรัมของเชื้อก่อโรคเหล่านี้และความไวต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะอาจแตกต่างกันอย่างมากในสถาบันต่างๆ และแม้แต่ในแผนกต่างๆ ของโรงพยาบาลเดียวกัน ซึ่งควรนำมาพิจารณาเมื่อกำหนดการบำบัดตามหลักฐานเชิงประจักษ์

เชื้อก่อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดของโรคปอดบวมที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (nosocomial) ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกที่เกิดโรคปอดบวม

สถานการณ์ทางคลินิก	เชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด
โรคปอดอักเสบแบบฟื้นฟูในผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติ โรคระบบทางเดินอาหาร โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ฯลฯ	แบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจน: Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp. Fusobacterium nucleatum Prevotella spp. แบคทีเรียแกรมลบ Enterobacilli: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris
VAP ระยะเริ่มต้น	แบคทีเรียนิวโมคอคคัส แบคทีเรียฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา แบคทีเรียสแตฟิโลคอคคัส ออเรียส
VAP ล่าช้า	แบคทีเรีย Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
พักรักษาตัวในโรงพยาบาลโรคทางเดินปัสสาวะ	อีโคไล โพรตีอุส เอนเทอโรคอคคัส
ผู้ป่วยโรคโลหิตวิทยา	อีโคไล. เคพซิเอลลา. ซูโดโมแนส แอรูจิโนซา. สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส
ช่วงหลังการผ่าตัด	สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส เอสเชอริเชีย โคไล โพรตีอัส ซูโดโมนาส แอรูจิโนซา
โรคหลอดลมปอดเรื้อรังที่เกี่ยวข้อง	เอนเทอโรคอคคัส Pseudomonas aeruginosa Kpebsiella
ปอดอักเสบแบบ "ผิดปกติ" ในผู้ป่วยที่ได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์ ยารักษาเซลล์มะเร็ง ฯลฯ เป็นเวลานาน	เลจิโอเนลลา
การใช้แหล่งจ่ายน้ำอัตโนมัติและเครื่องปรับอากาศในโรงพยาบาล	เลจิโอเนลลา
ผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะหรือกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานาน	เชื้อรา (Aspergillus spp.)

โรคปอดบวมเกิดขึ้นจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

ความผิดปกติทางสถานะภูมิคุ้มกันพบได้บ่อยมากในทางคลินิก นอกจากโรคเอดส์แล้ว สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้แก่:

1. เนื้องอกมะเร็ง
2. การปลูกถ่ายอวัยวะหรือไขกระดูก
3. ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดจากเซลล์หรือของเหลวแต่กำเนิดหรือที่เกิดภายหลัง (เนื้องอกหลายชนิด, ภาวะแกมมาโกลบูลิพีเมียต่ำที่เกิดภายหลัง, เนื้องอกต่อมไทมัสที่มีภาวะแกมมาโกลบูลิพีเมียต่ำ, ภาวะขาด IgA หรือ IgG แบบเลือกสรร, โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง, โรคลิมโฟแกรนูโลมา, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องของมนุษย์ที่เกิดภายหลัง (HIV)
4. โรคเรื้อรังหรือภาวะทางคลินิก:
   • โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแบบแพร่กระจาย
   • โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง;
   • โรคเบาหวาน;
   • ภาวะไตวาย;
   • ภาวะตับวาย;
   • อะไมโลโดซิส
   • การบำบัดด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์
   • โรคเบริลเลียม
   • วัยชรา.

ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องต่างๆ รวมถึงภาวะที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา การเชื่อมโยงของระบบป้องกันของมนุษย์ที่ป้องกันการเกิดโรคปอดทั้งหมดจะหยุดชะงัก ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในองค์ประกอบปกติของจุลินทรีย์ในช่องปาก การหยุดชะงักของการขนส่งสารคัดหลั่งจากหลอดลมและหลอดลมฝอย ความเสียหายต่อกลไกการป้องกันเฉพาะที่ (ระดับของคอมพลีเมนต์และสารคัดหลั่ง IgA ลดลง แมคโครฟาจในถุงลม) เช่นเดียวกับกลไกการป้องกันเฉพาะ (ฮิวมอรัลและเซลล์เป็นตัวกลาง) สิ่งนี้สร้างเงื่อนไขสำหรับการตั้งรกรากของจุลินทรีย์ก่อโรคและฉวยโอกาสในทางเดินหายใจส่วนล่าง และการเกิดการอักเสบของเนื้อปอด

เชื้อโรคที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่:

• ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา;
• สายพันธุ์ลีจิโอเนลลา;
• สแตฟิโลค็อกคัส ออเรียส;
• ปอดบวมจากเชื้อนิวโมซิสติส คารินี;
• โปรโตซัว;
• เห็ด;
• ไวรัส (ไวรัสเริม, ไซโตเมกะโลไวรัส);
• เชื้อแบคทีเรียมวัณโรค

โรคปอดบวมที่เกิดจากเชื้อ Pneumocystis carini เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ ในผู้ป่วยที่ค่อนข้างอายุน้อยและวัยกลางคน โรคปอดบวมที่เกิดขึ้นจากภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องมักเกิดจากเชื้อก่อโรคภายในเซลล์ "ที่ผิดปกติ" ประมาณ 20-30%

• ไมโคพลาสมา
• สายพันธุ์ลีจิโอเนลลา;
• สายพันธุ์คลามีเดีย

อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยสูงอายุ ไมโคพลาสมาแทบไม่เคยทำให้เกิดโรคปอดบวม (EL Aronseu) และเชื้อก่อโรคที่เกี่ยวข้องมากที่สุดยังคงเป็นนิวโมคอคคัส ฮีโมฟิลัส อินฟลูเอนซา และไวรัส

ควรจำไว้ว่าการใช้ยาเคมีบำบัดในระยะยาวหรือคอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณสูงจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคปอดบวมที่เกิดจากดาวเคราะห์น้อย Pneumocystis carina หรือ Nocardia