เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ Cryptococcal

การอักเสบของเยื่ออ่อนของสมองไม่เพียงแต่เกิดจากแบคทีเรีย ไวรัส และโปรติสต์เท่านั้น แต่ยังเกิดจากการติดเชื้อราด้วย เยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก Cryptococcal เกิดขึ้นเมื่อยีสต์ที่ห่อหุ้ม Cryptococcus neoformans ซึ่งเป็นของเชื้อโรคฉวยโอกาสของมนุษย์ได้รับผลกระทบ [1] มันถูกตั้งชื่อว่าโรค Busse-Buschke เนื่องจากมีคำอธิบายครั้งแรกโดย Otto Busse และ Abraham Buschke ในปี 1894 [2]

ตาม ICD-10 รหัสโรคคือ G02.1 (ในส่วนเกี่ยวกับโรคอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง) เช่นเดียวกับ B45.1 ในส่วนเกี่ยวกับ mycoses (นั่นคือโรคเชื้อรา)

ระบาดวิทยา

แปดในสิบกรณีของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal ส่งผลกระทบต่อผู้ที่ติดเชื้อ HIV / AIDS

ตามข้อมูลที่เผยแพร่โดย The Lancet Infectious Diseases ในฤดูใบไม้ผลิปี 2017 ในบรรดาผู้ติดเชื้อเอชไอวีหรือโรคเอดส์ เชื้อราชนิดนี้ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ cryptococcal ประมาณ 220,000 รายต่อปี และมีผู้เสียชีวิตมากกว่า 180,000 ราย กรณีส่วนใหญ่ของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal เกิดขึ้นใน sub-Saharan Africa

ตามสถิติขององค์การอนามัยโลก ระหว่างปี 2560 มีผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal 165.8 พันรายในแอฟริกา 43.2,000 รายในเอเชีย 9.7 พันรายในอเมริกาและ 4.4 ในประเทศยุโรป พันกรณีของโรค

สาเหตุ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ cryptococcal

สาเหตุของเยื่อหุ้มสมองอักเสบประเภทนี้   คือการติดเชื้อรา Cryptococcus neoformans (คลาส Tremellomycetes สกุล Filobasidiella) ซึ่งอาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อม: ในดิน (รวมถึงฝุ่น) บนไม้ที่เน่าเปื่อยในมูลนก (นกพิราบ) และค้างคาว, ฯลฯ... การติดเชื้อเกิดขึ้นโดยวิธี aerogenic - โดยการสูดดม basidiospores สเปรย์ของเชื้อราแม้ว่าในคนส่วนใหญ่ที่มีระดับภูมิคุ้มกันเพียงพอ C. Neoformans จะไม่นำไปสู่การพัฒนาของโรคและยังคงเป็นจุลินทรีย์ที่ฉวยโอกาสภายในเซลล์ซึ่งเป็นทางเลือก (ซึ่งไม่สามารถแพร่เชื้อไปยังคนอื่นได้ ). อ่านเพิ่มเติม -  Cryptococci - สาเหตุของ cryptococcosis [3]

ตามกฎแล้วเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal พัฒนาในผู้ติดเชื้อเอชไอวี (ระยะ IVB) - เป็นการติดเชื้อทุติยภูมิเช่นเดียวกับในผู้ที่มีระบบภูมิคุ้มกันทำงานได้ไม่ดีในโรคอื่น ๆ พร้อมกับการกดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานาน [4]

การอักเสบของเยื่อหุ้มสมองเนื่องจาก cryptococci ถือเป็นรูปแบบในสมองหรือนอกปอดของ  cryptococcosis ซึ่งเกิดขึ้นหลังจากการแพร่กระจายของ C. Neoformans จากทางเดินหายใจและปอดไปยังสมองและไขสันหลัง [5]

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยที่มีความเสี่ยงสูงสุดในการพัฒนาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal คือ:

• ระยะเวลาทารกแรกเกิด (ช่วงแรกเกิด) และการคลอดก่อนกำหนดของทารก
• ภูมิคุ้มกันอ่อนแอในมะเร็ง (รวมถึงมะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งผิวหนังหลายชนิด, มะเร็งต่อมน้ำเหลือง) ในผู้ป่วยที่  ติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์;
• โรคเบาหวาน;
• ไวรัสตับอักเสบและโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่น ๆ
• โรคโลหิตจางเซลล์เคียว
• เคมีบำบัดในที่ที่มีการวินิจฉัยโรคมะเร็ง
• เกินอัตราที่อนุญาตของรังสีไอออไนซ์
• การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะหรือสเตียรอยด์เป็นเวลานาน
• การติดตั้ง catheters และ shunts เข้าเส้นเลือด;
• ไขกระดูกหรือการปลูกถ่ายอวัยวะภายใน

กลไกการเกิดโรค

Cryptococci ได้รับการปกป้องจากเซลล์ภูมิคุ้มกันของมนุษย์ด้วยแคปซูลโพลีแซ็กคาไรด์ (ยับยั้งฟาโกไซโตซิส) หลั่งโปรตีเอส ยูเรีย ฟอสโฟลิเปส และนิวคลีเอส เอนไซม์ที่สามารถทำลายเซลล์เจ้าบ้านได้ [6]

และการเกิดโรคของ cryptococcosis อยู่ในความจริงที่ว่าเอ็นไซม์เหล่านี้ทำลายเซลล์โดยการสลายของเยื่อหุ้มเซลล์ การดัดแปลงโมเลกุล ความผิดปกติของออร์แกเนลล์ของเซลล์ และการเปลี่ยนแปลงในโครงร่างโครงร่าง [7]

โปรตีเอสซีรีนจากเชื้อราทำลายพันธะเปปไทด์ของโปรตีนในเซลล์ ลดระดับอิมมูโนโกลบูลินและโปรตีนของเซลล์อิมมูโนเอฟเฟกเตอร์ และซี. นีโอฟอร์แมนจะทำซ้ำภายในฟาโกไซต์โมโนนิวเคลียร์ (มาโครฟาจ) ซึ่งอำนวยความสะดวกในการเพิ่มจำนวน [8]

นอกจากนี้ โดยการส่งผ่านเซลล์บุผนังหลอดเลือดและโดยการถ่ายโอนภายในมาโครฟาจที่ติดเชื้อ cryptococci จะทำลายความสมบูรณ์ของอุปสรรคในเลือดและสมอง (BBB) เชื้อราแพร่กระจายผ่านกระแสเลือดไปยังน้ำไขสันหลังและเข้าสู่เยื่อหุ้มอ่อนของสมองด้วยการก่อตัวของ "อาณานิคม" ของเซลล์เชื้อราในเนื้อเยื่อสมองในรูปแบบของเจลาตินัสเทียม [9]

อาการ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ cryptococcal

สัญญาณแรกของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจาก cryptococcal คือไข้ (อุณหภูมิสูงขึ้นถึง +38.5-39 ° C) และปวดหัวอย่างรุนแรง

นอกจากนี้อาการทางคลินิกยังแสดงอาการคลื่นไส้และอาเจียน, ชัก, ตึง (ตึง) ของคอ, เพิ่มความไวของดวงตาต่อแสง, สติบกพร่องและพฤติกรรม [10]

ผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่าการพัฒนาของ  กลุ่มอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ นั้นช้ากว่าความเสียหายที่เกิดจากแบคทีเรียที่เยื่อหุ้มสมอง

 

ภาวะแทรกซ้อนและผลกระทบ

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราที่เกิดจาก cryptococcus คือ:

• ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
• แยกความเสียหายต่อเส้นประสาทสมองด้วยอัมพฤกษ์ / อัมพาตของการเปลี่ยนแปลงใบหน้าและแกร็นในเส้นประสาทตา (นำไปสู่ปัญหาโรคตา);
• การแพร่กระจายของกระบวนการอักเสบไปยังเนื้อเยื่อของ subcortex และ cerebral hemispheres - cryptococcal meningoencephalitis;
• การพัฒนาฝีในสมอง (cryptococcoma);
• ไหลลงสู่ช่องใต้เยื่อหุ้มดูรา (Dura mater)
• อาการบาดเจ็บที่ไขสันหลัง;
• การเปลี่ยนแปลงทางจิตและการทำงานขององค์ความรู้ลดลง

การวินิจฉัย เยื่อหุ้มสมองอักเสบ cryptococcal

นอกเหนือจากประวัติทางการแพทย์และการตรวจร่างกาย การวินิจฉัยการติดเชื้อ C. Neoformans ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบจำเป็นต้องมีการตรวจเลือด: การตรวจทางคลินิกและทางชีวเคมีทั่วไป การวิเคราะห์ซีรั่มในเลือดสำหรับแอนติบอดีต่อโปรตีน C. Neoformans การเพาะเลี้ยงเลือด

การ  เจาะเอวจะดำเนินการ และทำการ  วิเคราะห์น้ำไขสันหลัง เพื่อแอนติเจนและการวิเคราะห์แบคทีเรีย (การเพาะเชื้อแบคทีเรีย) ของน้ำไขสันหลัง [11]

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือจะดำเนินการโดยใช้เอ็กซ์เรย์ทรวงอกและการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กของสมอง

การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน

การวินิจฉัยแยกโรครวมถึงเยื่อหุ้มสมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากสาเหตุแบคทีเรียและไวรัส ความเสียหายของสมองจากฮิสโตพลาสมา capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis หรือ amoebae (รวมถึง Naegleria fowleri)

การรักษา เยื่อหุ้มสมองอักเสบ cryptococcal

การรักษาเชิงสาเหตุมีวัตถุประสงค์เพื่อกำจัด cryptococci ซึ่งใช้ยาต้านเชื้อรา

ระบบการรักษารวมถึงการให้ยาทางหลอดเลือดดำ (หยดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือโดยการให้ยาทางช่องท้อง) ของยาปฏิชีวนะชนิดโพลีอีนที่ต้านเชื้อรา Amphotericin B (Amphocyl) ร่วมกับยาต้านเชื้อรา Flucytosine (5-fluorocytosine) หรือ Fluconon ซึ่งมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อราและเชื้อรา. ปริมาณของยาเหล่านี้คำนวณขึ้นอยู่กับน้ำหนักตัวของผู้ป่วย

จำเป็นต้องมีการตรวจสอบสภาพของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเนื่องจาก Amphotericin B เป็นพิษต่อไตและผลข้างเคียงของ Flucytosine สามารถยับยั้งการทำงานของเม็ดเลือดของไขกระดูกระบบทางเดินหายใจหรือภาวะหัวใจหยุดเต้นการพัฒนาของแผลที่ผิวหนังในรูปแบบ ของเนื้อร้ายที่ผิวหนัง เป็นต้น 

ตามคำแนะนำที่เผยแพร่ในการอัปเดต IDSA (Infectious Diseases Society of America) ปี 2010 การรักษาไม่เปลี่ยนแปลงเป็นเวลาสิบปี การรักษาด้วยยาต้านเชื้อราขั้นแรกจะขึ้นอยู่กับการชักนำ การรวมกลุ่ม และการบำรุงรักษาผู้ป่วยสามประเภทต่อไปนี้: [12]

โรคที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี

• การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7-1.0 มก. / กก. / วัน) + flucytosine (100 มก. / กก. / วันโดยรับประทาน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน A1)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 มก. / กก. / วัน) หรือ amphotericin B lipid complex (5 มก. / กก. / วัน; ตรวจสอบการทำงานของไต) + flucytosine (100 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 ถึง 1.0 มก. / กก. / วัน) หรือ liposomal amphotericin B (3 ถึง 4 มก. / กก. / วัน) หรือ amphotericin B lipid complex (5 มก. / กก. / วัน สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ทนต่อ flucytosine) เป็นเวลา 4 ถึง 6 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
• ทางเลือกการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ
• แอมโฟเทอริซิน บี ดีออกซีโคเลต + ฟลูโคนาโซล (หลักฐาน B1)
• ฟลูโคนาโซล + ฟลูไซโทซีน (หลักฐาน B2)
• ฟลูโคนาโซล (หลักฐาน B2)
• ไอทราโคนาโซล (หลักฐาน C2)
• Fluconazole (400 มก. / วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (ข้อมูล A1)
• Fluconazole (200 มก. / วัน) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน A1)
• Itraconazole (400 มก. / วัน) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน C1)
• Amphotericin B deoxycholate (1 มก. / กก. / สัปดาห์) เป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า (หลักฐาน C1)
• การบำบัดแบบผสมผสาน
• การบำบัดแบบประคับประคอง
• ทางเลือกการดูแลแบบประคับประคอง

โรคที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่าย

• การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ
  • Liposomal amphotericin B (3-4 มก. / กก. / วัน) หรือ amphotericin B lipid complex (5 มก. / กก. / วัน) + flucytosine (100 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• ทางเลือกการบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ
• Liposomal amphotericin B (6 มก. / กก. / วัน) หรือ amphotericin B lipid complex (5 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• Amphotericin B deoxycholate (0.7 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 4-6 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• Fluconazole (400 ถึง 800 มก. / วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• Fluconazole (200 ถึง 400 มก. / วัน) 6 เดือนถึง 1 ปี (หลักฐาน B3)
• การบำบัดแบบผสมผสาน 
• การบำบัดแบบประคับประคอง

โรคที่ไม่เกี่ยวกับเอชไอวี / โรคที่เกี่ยวกับการปลูกถ่าย

• การบำบัดด้วยการเหนี่ยวนำ
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 ถึง 1.0 มก. / กก. / วัน) + flucytosine (100 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 4 สัปดาห์ขึ้นไป (หลักฐาน B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7-1.0 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 6 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 มก. / กก. / วัน) หรือ amphotericin B lipid complex (5 มก. / กก. / วัน) บวก flucytosine 4 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
  • Amphotericin B deoxycholate (0.7 มก. / กก. / วัน) + flucytosine (100 มก. / กก. / วัน) เป็นเวลา 2 สัปดาห์ (หลักฐาน B2)
• การบำบัดแบบผสมผสาน
• Fluconazole (400 ถึง 800 มก. / วัน) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ (หลักฐาน B3)
• Fluconazole (200 มก. / วัน) เป็นเวลา 6-12 เดือน (หลักฐาน B3)
• การบำบัดแบบประคับประคอง

การรวมกันของ amphotericin B และ flucytosine พบว่าเป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการกำจัดการติดเชื้อและแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ในการอยู่รอดมากขึ้นเมื่อเทียบกับ amphotericin เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม เนื่องจากต้นทุนของมัน flucytosine มักไม่มีในการตั้งค่าที่จำกัดทรัพยากร ซึ่งภาระของโรคมีนัยสำคัญ การรวมกันของ amphotericin B และ fluconazole ได้รับการศึกษาและได้รับผลลัพธ์ที่ดีที่สุดเมื่อเทียบกับ amphotericin B.  [13],  [14], [15]

หากไม่ได้รับการรักษา หลักสูตรทางคลินิกจะดำเนินไปสู่ความสับสน ชัก ระดับสติและโคม่าลดลง

อาการปวดหัวที่ทนต่อความเจ็บปวดสามารถรักษาได้ด้วยการกดทับของกระดูกสันหลังหลังจากการประเมินภาพระบบประสาทอย่างเพียงพอด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือ MRI ปริมาณน้ำไขสันหลังอักเสบสูงสุดที่ปลอดภัยซึ่งสามารถระบายด้วยการเจาะที่เอวเพียงครั้งเดียวนั้นไม่ชัดเจน แต่มักจะต้องกำจัดมากถึง 30 มล. ด้วยการตรวจสอบความดันหลังจากถอดทุก ๆ 10 มล. [16]

การป้องกัน

การป้องกันการติดเชื้อจากเชื้อรา Cryptococcus neoformans เป็นสิ่งจำเป็นก่อนอื่นด้วยระบบภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอ [17]ขอแนะนำให้หลีกเลี่ยงพื้นที่ที่มีฝุ่นมากและทำงานกับที่ดิน และผู้ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการบำบัดด้วยยาต้านไวรัสอย่างต่อเนื่อง

พยากรณ์

หากไม่ได้รับการรักษา การพยากรณ์โรคของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราจะไม่ค่อยดี 

การพยากรณ์โรคเบื้องต้นขึ้นอยู่กับตัวพยากรณ์การตาย เช่น ดังต่อไปนี้  [18],  [19]:

• ความดันเปิดของน้ำไขสันหลังมีน้ำมากกว่า 25 ซม. ศิลปะ.
• จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำในน้ำไขสันหลัง
• ความบกพร่องทางประสาทสัมผัส
• การวินิจฉัยล่าช้า
• เพิ่มระดับของแอนติเจน CSF
• อัตราการกวาดล้างการติดเชื้อ
• ปริมาณยีสต์ในน้ำไขสันหลังเกิน 10 มม. ³  (แนวปฏิบัติทั่วไปในบราซิล) [20]
• ผู้ป่วยที่ไม่ใช่เอชไอวีและปัจจัยพยากรณ์โรคในผู้ป่วยเหล่านี้ นอกเหนือจากที่กล่าวไปแล้ว:
  • เครื่องหมายของการตอบสนองต่อการอักเสบที่อ่อนแอ
  • ไม่ปวดหัว
  • เนื้องอกร้ายทางโลหิตวิทยาที่สำคัญ
  • โรคไตหรือตับเรื้อรัง

อัตราการตายแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศขึ้นอยู่กับการตั้งค่าทรัพยากร อัตรานี้ยังคงสูงในสหรัฐอเมริกาและฝรั่งเศส โดยมีอัตราการเสียชีวิต 10 สัปดาห์ตั้งแต่ 15% ถึง 26% และสูงกว่าในผู้ป่วยที่ปลอดเชื้อเอชไอวีเนื่องจากการวินิจฉัยที่ล่าช้าและการตอบสนองของภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ ในทางกลับกัน ในการตั้งค่าที่จำกัดทรัพยากร อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นจาก 30% เป็น 70% ใน 10 สัปดาห์ เนื่องจากการเข้าถึงการดูแลล่าช้าและขาดการเข้าถึงยา เครื่องวัดความดัน และการตรวจสอบที่เหมาะสม