เลือดออกทางช่องคลอด

เลือดออกในครรภ์คืออาการเลือดออกในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ระหว่างและหลังคลอด อาการเลือดออกหลังคลอดในระยะแรกคืออาการเลือดออกที่เกิดขึ้นภายใน 2 ชั่วโมงแรก ส่วนอาการเลือดออกภายหลังคืออาการเลือดออกที่เกิดขึ้นมากกว่า 2 ชั่วโมงหลังคลอด

รหัส ICD-10

• O44.1 ภาวะรกเกาะต่ำและมีเลือดออก
• O45.0 ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดร่วมกับภาวะเลือดออกผิดปกติ
  • O45.8 ภาวะรกหลุดก่อนกำหนดอื่น ๆ
  • O45.9 การแยกตัวของรกก่อนกำหนด ไม่ระบุ
• O46.0 เลือดออกก่อนคลอดร่วมกับความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
  • O46.8 เลือดออกก่อนคลอดอื่น ๆ
  • O46.9 เลือดออกก่อนคลอด ไม่ระบุรายละเอียด
• O67.0 เลือดออกระหว่างคลอดร่วมกับความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด
  • O67.8 เลือดออกระหว่างคลอดแบบอื่น
  • O67.9 เลือดออกระหว่างคลอด ไม่ระบุรายละเอียด
• O69.4 การคลอดบุตรมีภาวะแทรกซ้อนจากภาวะหลอดเลือดผิดปกติ
  • O71.0 การแตกของมดลูกก่อนเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์
  • O71.1 การแตกของมดลูกระหว่างการคลอดบุตร
  • O71.2 การพลิกตัวของมดลูกหลังคลอด
  • O71.3 การแตกของปากมดลูกในครรภ์
  • O71.4 การแตกของช่องคลอดส่วนบนเท่านั้น
  • O71.7 เลือดออกในอุ้งเชิงกรานในครรภ์
• O72.0 เลือดออกในระยะที่ 3 ของการคลอดบุตร
  • O72.1 เลือดออกอื่น ๆ ในระยะหลังคลอด
  • O72.2 ตกเลือดหลังคลอดระยะท้ายหรือระยะหลัง
• O75.1 อาการช็อกในระหว่างหรือหลังการคลอดบุตร

สาเหตุ เลือดออกทางช่องคลอด

สาเหตุของการมีเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์และคลอดบุตร ได้แก่การหลุดออกก่อนกำหนดของรกที่ปกติและอยู่ต่ำ รก เกาะต่ำมดลูกแตกและสายสะดือเกาะตัวเป็นเนื้อเยื่อ สาเหตุของการมีเลือดออกในระยะที่ 3 ของการคลอดบุตรและระยะหลังคลอด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำและ มดลูกไม่แข็งตัว รกมีข้อบกพร่อง รกเกาะตัวแน่นและหมุนตัว ช่องคลอดบาดเจ็บมดลูกเคลื่อน และเลือดแข็งตัวผิดปกติสาเหตุของการมีเลือดออกหลังคลอดมี 4 ประเภท ได้แก่

• โทนสี
• สิ่งทอ,
• บาดเจ็บ,
• ธรอมบิน

ทุกปี มีผู้หญิงประมาณ 125,000 รายเสียชีวิตจากเลือดออกที่เกิดจากการคลอดบุตรทั่วโลก อัตราการเสียชีวิตของมารดาจากเลือดออกจากการคลอดบุตรในสหพันธรัฐรัสเซียระหว่างปี 2544-2548 อยู่ในช่วง 63 ถึง 107 รายต่อทารกเกิดมีชีวิต 100,000 ราย หรือคิดเป็น 15.8-23.1% ของโครงสร้างอัตราการเสียชีวิตของมารดา

การเสียเลือดทางสรีรวิทยาถือเป็นการเสียเลือดระหว่างการคลอดบุตรภายใน 300-500 มล. หรือ 0.5% ของน้ำหนักตัว การเสียเลือดระหว่างการผ่าคลอดคือ 750-1,000 มล. การเสียเลือดระหว่างการผ่าคลอดตามแผนพร้อมการผ่าตัดมดลูกคือ 1,500 มล. และการผ่าตัดมดลูกฉุกเฉินคือ 3,500 มล.

ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก หมายถึง การสูญเสียเลือดมากกว่า 1,000 มล. หรือมากกว่า 15% ของ BCC หรือมากกว่า 1.5% ของน้ำหนักตัว ภาวะเลือดออกรุนแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ถือเป็นภาวะต่อไปนี้:

• สูญเสีย BCC ร้อยละ 100 ภายใน 24 ชม. หรือ 50% ของ BCC ภายใน 3 ชม.
• เสียเลือดในอัตรา 150 มล./นาที หรือ 1.5 มล./(กก. x นาที) (เป็นระยะเวลานานกว่า 20 นาที)
• การเสียเลือดครั้งเดียวมากกว่า 1,500-2,000 มล. หรือ 25-35% ของ BCC

[ 1 ], [ 2 ]

กลไกการเกิดโรค

การเสียเลือดมากกว่า 15% ของ BCC นำไปสู่ปฏิกิริยาชดเชยหลายอย่าง รวมทั้งการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกเนื่องจากปฏิกิริยาตอบสนองจากตัวรับความดันของบริเวณไซนัสคาร์โรติด หลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องทรวงอก การกระตุ้นระบบไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไตด้วยการปลดปล่อยคาเทโคลามีน แองจิโอเทนซิน วาโซเพรสซิน และ ADH ส่งผลให้หลอดเลือดแดงขนาดเล็กเกิดการกระตุก หลอดเลือดดำมีโทนมากขึ้น (หลอดเลือดดำไหลกลับและโหลดล่วงหน้าเพิ่มขึ้น) อัตราการเต้นของหัวใจและแรงเพิ่มขึ้น การขับโซเดียมและน้ำออกทางไตลดลง เนื่องจากความดันไฮโดรสแตติกในเส้นเลือดฝอยลดลงมากกว่าในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกจนถึง 40 ชั่วโมงหลังจากเสียเลือด จึงเกิดการเคลื่อนตัวของของเหลวระหว่างเซลล์เข้าสู่ชั้นของหลอดเลือดอย่างช้าๆ (การเติมเต็มหลอดเลือดฝอย) การไหลเวียนของเลือดที่ลดลงในอวัยวะและเนื้อเยื่อทำให้สมดุลกรด-ด่างของเลือดแดงเปลี่ยนแปลงไป โดยความเข้มข้นของแลคเตตจะเพิ่มขึ้นและค่าเบสขาดดุล (BE) เพิ่มขึ้น เพื่อรักษาค่า pH ให้เป็นปกติ เมื่อระดับกรดในเลือดส่งผลต่อตัวรับเคมีของศูนย์การหายใจในก้านสมอง การระบายอากาศขนาดเล็กจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ paCO2 ลดลง

เมื่อมีการเสียเลือดมากกว่า 30% ของ BCC จะเกิดการเสื่อมสภาพ ซึ่งแสดงออกในรูปของความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง กล่าวคือ ความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเหลือต่ำกว่า 90 มม. ปรอท ในขณะเดียวกัน หากเป็นความดันโลหิตสูงมาก่อน ระดับดังกล่าวอาจอยู่ที่ 100 มม. ปรอท และหากเป็นภาวะ gestosis รุนแรง ตัวเลขความดันโลหิตซิสโตลิกจะปกติ การปล่อยฮอร์โมนความเครียดเพิ่มเติมจะทำให้เกิดการสลายไกลโคเจน การสลายไขมัน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงปานกลาง และภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ การหายใจเร็วเกินไปไม่สามารถทำให้ค่า pH ของเลือดแดงอยู่ในระดับปกติได้อีกต่อไป ส่งผลให้เกิดภาวะกรดเกิน การลดลงของการไหลเวียนเลือดในเนื้อเยื่อจะนำไปสู่การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจนที่เพิ่มขึ้น ซึ่งส่งผลให้มีการหลั่งกรดแลกติกเพิ่มขึ้น เป็นผลจากภาวะกรดแลกติกในเลือดที่เพิ่มมากขึ้น ค่า pH ในเนื้อเยื่อจะลดลงและการหดตัวของหลอดเลือดจะถูกปิดกั้น หลอดเลือดแดงขนาดเล็กจะขยายตัว และเลือดจะเข้าไปเติมเต็มชั้นของหลอดเลือด เกิดภาวะที่เลือดออกจากหัวใจลดลง และอาจเกิดการทำลายเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือด ตามมาด้วยกลุ่มอาการ DIC

ภาษาไทยหากเสียเลือดมากกว่า 40% ของ BCC และความดันโลหิตซิสโตลิกลดลงเหลือต่ำกว่า 50 มม. ปรอทเนื่องจากภาวะขาดเลือดในระบบประสาทส่วนกลาง ระบบประสาทซิมพาเทติกจะกระตุ้นเพิ่มเติมโดยเกิดภาวะที่เรียกว่าความดันเลือดในระดับที่สองเป็นระยะเวลาหนึ่ง หากไม่ได้รับการบำบัดอย่างเข้มข้น อาการช็อกจะเข้าสู่ระยะที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาวะปกติได้ ซึ่งมีลักษณะคือเซลล์ได้รับความเสียหายอย่างกว้างขวาง เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายหลายจุด กล้ามเนื้อหัวใจหดตัวแย่ลงจนถึงขั้นหัวใจหยุดเต้น เชื่อว่าหลังจากความดันโลหิตสูงขึ้นและเลือดไหลเวียนดีขึ้น อวัยวะจะได้รับความเสียหายมากกว่าช่วงความดันโลหิตต่ำ เนื่องมาจากการทำงานของนิวโทรฟิล การปล่อยอนุมูลออกซิเจน และการปล่อยตัวกลางการอักเสบจากเนื้อเยื่อขาดเลือด ความเสียหายต่อเยื่อหุ้มเซลล์ การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเอนโดทีเลียมในปอด ซึ่งอาจทำให้เกิด ARDS ได้ ความเสียหายของตับแบบโมเสกภายในกลีบ ส่งผลให้ระดับทรานซามิเนสในพลาสมาเพิ่มขึ้นทันที การกระตุกของหลอดเลือดแดงที่ส่งผ่านไปยังไตส่วนปลายอาจส่งผลให้เกิดภาวะเนื้อตายเฉียบพลันของท่อไตและไตวายเฉียบพลันได้ การส่งสารตั้งต้นของพลังงานไปยังหัวใจและสมองอาจหยุดชะงักเนื่องจากตับหลั่งกลูโคสน้อยลง การผลิตคีโตนในตับหยุดชะงัก และการยับยั้งการสลายไขมันรอบนอก

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในช่วงปลายการตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงเชิงชดเชยในการไหลเวียนของเลือด ระบบทางเดินหายใจ และการแลกเปลี่ยนก๊าซที่เกิดขึ้นในช่วงปลายการตั้งครรภ์ ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการใช้การบำบัดเข้มข้นในกรณีที่มีเลือดออกมาก

ในระหว่างตั้งครรภ์ BCC จะเพิ่มขึ้น 30-50% ปริมาตรของพลาสมาและจำนวนเม็ดเลือดแดงจะเพิ่มขึ้นอย่างไม่สมส่วน ทำให้เกิดภาวะเลือดจางตามสรีรวิทยา CO เพิ่มขึ้น 30-50% โดยส่วนใหญ่ในไตรมาสที่ 1 และ 2 เนื่องมาจากปริมาตรของหลอดเลือดสมอง และเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในไตรมาสที่ 3 เนื่องจากอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น 15-20% CVP และ PCWP ไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ แม้ว่าปริมาตรภายในหลอดเลือดจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญก็ตาม ซึ่งเกิดจากการลดลงของความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายและปอดโดยรวม ความต้านทานของหลอดเลือดจะลดลงมากที่สุดและการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดของมดลูกและไตเพิ่มขึ้น

ความดันออนโคติกลดลงเหลือ 18 มม.ปรอทโดยเฉลี่ย (14%) ความเสี่ยงของ OL ในระหว่างการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดเพิ่มขึ้นเนื่องจากความดันออนโคติก/PCWP ลดลง

ในระหว่างตั้งครรภ์ หัวใจทั้งสี่ห้องจะขยายใหญ่ขึ้น และผนังของห้องล่างซ้ายจะหนาขึ้น มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจห้องล่างและห้องบนมากกว่าห้องล่าง สตรีมีครรภ์ที่แข็งแรงมากกว่า 90% มีอาการลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว และหนึ่งในสามมีอาการลิ้นหัวใจไมทรัลรั่วเล็กน้อย ขนาดของห้องบนและห้องล่างซ้ายจะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติภายใน 2 สัปดาห์หลังคลอด และความหนาของผนังห้องล่างซ้ายจะค่อยๆ กลับมาเป็นปกติภายใน 24 สัปดาห์

การเปลี่ยนแปลงยังเกิดขึ้นในระบบทางเดินหายใจ การบริโภคออกซิเจนที่เพิ่มขึ้น 20% เป็นผลมาจากความต้องการเมตาบอลิซึมที่เพิ่มขึ้นของแม่และทารกในครรภ์ การเพิ่มขึ้นของการระบายอากาศขนาดเล็กและปริมาตรการหายใจเข้า 40% นำไปสู่ภาวะด่างในเลือดชดเชย โดยที่ค่า paCO2 ลดลงเหลือ 27-32 มม.ปรอท ไม่มีการเปลี่ยนแปลงค่า pH ที่สำคัญเนื่องจากความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาโดยไตลดลงเหลือ 18-21 มิลลิโมล/ลิตร การลดลงของความเข้มข้นของไบคาร์บอเนตในพลาสมาอาจจำกัดความสามารถในการบัฟเฟอร์ระหว่างตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ควรนำมาพิจารณาเมื่อตีความข้อมูลสมดุลกรด-เบสในเลือดในผู้ป่วยที่ช็อก สันนิษฐานว่าการหายใจเร็วเกินไปทางสรีรวิทยาในระหว่างตั้งครรภ์เกิดจากระดับโปรเจสเตอโรนในเลือดที่เพิ่มขึ้น ซึ่งความเข้มข้นจะลดลงอย่างรวดเร็วหลังคลอด

อาการ เลือดออกทางช่องคลอด

อาการช็อกจากการสูญเสียเลือดนอกช่วงตั้งครรภ์จะปรากฏเมื่อเสียเลือด 15-20% ของ BCC การนำแผนลดระดับความรุนแรงของภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดไปใช้จริงในระหว่างตั้งครรภ์และช่วงแรกหลังคลอดอาจทำได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยสามารถทนต่อการเสียเลือดในปริมาณมากโดยมีการเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดเพียงเล็กน้อยจนถึงระยะท้ายๆ ได้ เนื่องจากมี BCC และ CO เพิ่มขึ้น อายุน้อยและมีสภาพร่างกายที่ดี ดังนั้น นอกจากจะคำนึงถึงการเสียเลือดแล้ว อาการทางอ้อมของภาวะเลือดน้อยยังมีความสำคัญเป็นพิเศษ

อาการหลักของเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนปลายลดลงคืออาการ "จุดขาว" ซึ่งทำได้โดยการกดบริเวณโคนเล็บ ยกนิ้วหัวแม่มือ หรือส่วนอื่นของร่างกายเป็นเวลา 3 วินาที จนกว่าจะมีสีขาวขึ้น ซึ่งบ่งชี้ว่าเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนโคนเล็บหยุดไหลแล้ว หลังจากหยุดแรงกดแล้ว ควรให้เลือดกลับมาเป็นสีชมพูภายในเวลาไม่ถึง 2 วินาที ในกรณีที่ระบบไหลเวียนโลหิตบกพร่อง เวลาที่เลือดไหลเวียนกลับเป็นสีชมพูอาจเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 วินาที

การลดลงของความดันชีพจรเป็นสัญญาณบ่งชี้ภาวะเลือดต่ำในระยะเริ่มต้นมากกว่าความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิก ซึ่งต้องประเมินแยกกัน

ดัชนีช็อกคืออัตราส่วนระหว่างอัตราการเต้นของหัวใจต่อความดันโลหิตซิสโตลิก ค่าปกติคือ 0.5-0.7

ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตมักใช้เพื่อกำหนดปริมาณเลือดที่เสียไป หากความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ แสดงว่ามีการเสียเลือดมาก และต้องดำเนินการทันทีเพื่อค้นหาแหล่งที่มาและหยุดเลือด หลังจากมีเลือดออก 1,000 มิลลิลิตร หรือ 15% ของ CBV หรือ 1.5% ของน้ำหนักตัว ค่าเหล่านี้จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญเป็นเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง การเปลี่ยนแปลงความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตที่เกิดขึ้นหลังจากช่วงเวลาดังกล่าวอาจใช้เวลานานถึง 48 ชั่วโมง การให้สารละลายทางเส้นเลือดอาจส่งผลให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตลดลงเร็วขึ้น

การลดลงของการขับปัสสาวะร่วมกับภาวะเลือดน้อยมักเกิดขึ้นก่อนสัญญาณอื่นๆ ของความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต การขับปัสสาวะที่เพียงพอในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาขับปัสสาวะบ่งชี้ว่ามีเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะภายในเพียงพอ หากต้องการวัดอัตราการขับปัสสาวะ ควรใช้เวลา 30 นาที

• ภาวะขับปัสสาวะไม่เพียงพอ (ปัสสาวะน้อย) - น้อยกว่า 0.5 มล./(กก./ชม.)
• ลดการขับปัสสาวะ - 0.5-1 มล./(กก./ชม.)
• ค่าขับปัสสาวะปกติมากกว่า 1 มล./(กก./ชม.)

โดยทั่วไปภาวะเลือดออกในครรภ์จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่ม ขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดที่เสียไป โดยจำเป็นต้องดูอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการเสียเลือด เพื่อประเมินภาวะดังกล่าวคร่าวๆ และกำหนดปริมาณการให้สารน้ำทางเส้นเลือดที่จำเป็น

ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกระดับ 1 มักไม่มีภาวะขาดปริมาตรเลือด ส่วนภาวะเลือดออกระดับ 2 มักมีอาการกระสับกระส่ายโดยไม่ทราบสาเหตุ รู้สึกหนาว หายใจลำบาก หรือรู้สึกไม่สบาย อาการเริ่มแรกคือหัวใจเต้นเร็วและ/หรือหายใจเร็วเล็กน้อย

อัตราการหายใจที่เพิ่มขึ้นเป็นปฏิกิริยาที่ไม่เฉพาะเจาะจงต่อปริมาณเลือดหมุนเวียนที่ลดลง และเป็นสัญญาณเริ่มต้นของภาวะพร่องเล็กน้อยซึ่งมักไม่ถูกสังเกตเห็น ผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกระดับ 2 อาจมีการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตในท่ายืน ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตส่วนปลายในรูปแบบของการทดสอบการเติมเลือดในหลอดเลือดฝอยที่เป็นผลบวก สัญญาณอื่นของภาวะเลือดออกระดับ 2 คือ ความดันชีพจรลดลงเหลือ 30 มม.ปรอทหรือต่ำกว่า

ภาวะเลือดออกระดับ 3 มีลักษณะอาการช็อกจากการสูญเสียเลือด ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรง หัวใจเต้นเร็ว และหายใจเร็ว ความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตส่วนปลายจะรุนแรงขึ้น ผิวหนังอาจเย็นและชื้น

ในกรณีที่มีเลือดออกระดับ 4 ผู้ป่วยจะช็อกอย่างรุนแรง อาจไม่มีการเต้นของชีพจรในหลอดเลือดส่วนปลาย ความดันโลหิตตรวจไม่พบ ปัสสาวะน้อยหรือปัสสาวะไม่ออก หากไม่ได้รับการบำบัดด้วยการฉีดสารทดแทนปริมาตรเพียงพอ อาจเกิดภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและหัวใจหยุดเต้นได้

การวินิจฉัย เลือดออกทางช่องคลอด

มีการใช้หลากหลายวิธีในการประมาณปริมาณเลือดที่เสียไป การประเมินด้วยสายตาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายนั้นเป็นการประเมินแบบอัตนัยและนำไปสู่การประมาณค่าต่ำเกินไปของค่าเฉลี่ยที่มักพบได้บ่อยถึง 30-50% ในขณะเดียวกัน ปริมาณเลือดที่เสียไปน้อยกว่าค่าเฉลี่ยจะถูกประเมินสูงเกินไป และปริมาณเลือดที่เสียไปมากจะถูกประเมินต่ำเกินไปอย่างมีนัยสำคัญ วิธีการเชิงปริมาณมีความก้าวหน้ามากขึ้น แต่ก็ยังมีข้อบกพร่องอยู่บ้าง การใช้ภาชนะตวงทำให้สามารถคำนึงถึงเลือดที่หกได้ แต่ไม่สามารถวัดปริมาณเลือดที่เหลืออยู่ในรกได้ (ประมาณ 153 มล.) การผสมเลือดกับน้ำคร่ำและปัสสาวะอาจทำให้ไม่แม่นยำ

วิธีชั่งน้ำหนัก - การกำหนดความแตกต่างของน้ำหนักของวัสดุก่อนและหลังการใช้งาน ผ้าเช็ดปาก ลูกบอล และผ้าอ้อมควรมีขนาดมาตรฐาน วิธีนี้ไม่ปราศจากข้อผิดพลาดในกรณีที่มีน้ำคร่ำ

วิธีที่แม่นยำที่สุดคือวิธีกรด-ฮีมาติน ซึ่งเป็นการตรวจวัดปริมาตรพลาสมาโดยใช้ไอโซโทปกัมมันตรังสี โดยใช้เม็ดเลือดแดงที่มีฉลาก แต่มีความซับซ้อนมากกว่าและต้องใช้อุปกรณ์เพิ่มเติม

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

การรักษา เลือดออกทางช่องคลอด

ภาวะเลือดออกทางสูติกรรมจำนวนมากเป็นปัญหาที่ซับซ้อนซึ่งต้องอาศัยการดำเนินการร่วมกันซึ่งควรรวดเร็วและหากเป็นไปได้ ควรดำเนินการพร้อมกัน การดูแลผู้ป่วยวิกฤต (การช่วยฟื้นคืนชีพ) จะดำเนินการตามโครงการ ABC: ทางเดินหายใจ การหายใจ และการไหลเวียนโลหิต

หลังจากประเมินการหายใจของผู้ป่วยและการเริ่มสูดออกซิเจนแล้ว จะมีการแจ้งและระดมกำลังเพื่อการทำงานร่วมกันในอนาคตของสูติแพทย์-นรีแพทย์ พยาบาลผดุงครรภ์ พยาบาลศัลยกรรม วิสัญญีแพทย์-เครื่องช่วยหายใจ พยาบาลวิสัญญีพยาบาล ห้องปฏิบัติการฉุกเฉิน บริการถ่ายเลือด หากจำเป็น จะมีการเรียกศัลยแพทย์หลอดเลือดและผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจหลอดเลือด

ขั้นตอนที่สำคัญที่สุดคือต้องแน่ใจว่าสามารถเข้าถึงหลอดเลือดดำได้อย่างน่าเชื่อถือ ควรใช้สายสวนหลอดเลือดส่วนปลายสองสาย ได้แก่ 14G (315 มล./นาที) หรือ 16G (210 มล./นาที) อย่างไรก็ตาม สายสวนหลอดเลือดขนาด 20G ที่ใช้งานได้ (65 มล./นาที) ก็สามารถช่วยได้ หากหลอดเลือดดำส่วนปลายยุบตัว ควรผ่าตัดเอาหลอดเลือดดำส่วนปลายออกหรือใส่สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง

ในการติดตั้งสายสวนหลอดเลือดดำ จำเป็นต้องเจาะเลือดให้ได้ปริมาณเพียงพอเพื่อตรวจสอบพารามิเตอร์เริ่มต้นของผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน ฮีมาโทคริต จำนวนเกล็ดเลือด และเพื่อทำการทดสอบความเข้ากันได้เพื่อการถ่ายเลือดที่อาจเกิดขึ้น

ควรทำการสวนปัสสาวะและตรวจการไหลเวียนของเลือด (EKG, การวัดออกซิเจนในเลือด, การวัดความดันโลหิตแบบไม่ผ่าตัด) ควรบันทึกการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดไว้ ควรคำนึงถึงการสูญเสียเลือดด้วย

วิธีการหยุดเลือดจากการคลอดบุตร

เมื่อเลือดหยุดไหลในระหว่างตั้งครรภ์ ควรทำการคลอดฉุกเฉินและใช้ยาที่เพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อมดลูก หากไม่ได้ผล ให้ดำเนินการตามมาตรการต่อไปนี้:

• การอุดหลอดเลือดแดงมดลูกแบบเลือกเฉพาะจุด (ถ้าเป็นไปได้)
• การเย็บห้ามเลือดตามแบบ B-Lynch หรือการเย็บห้ามเลือดแบบ “สี่เหลี่ยม” ตามแบบ Cho และ/หรือการผูกหลอดเลือดแดงมดลูก
• การผูกหลอดเลือดหลัก (hypogastnca)
• การผ่าตัดมดลูก

เพื่อหยุดเลือดหลังคลอดบุตร ควรใช้ตามลำดับดังนี้

• การนวดภายนอกมดลูก
• ยาบำรุงมดลูก
• การตรวจมดลูกด้วยมือ
• การเย็บแผลที่ช่องคลอดแตก

หลังจากการตรวจร่างกายด้วยมือ อาจใช้บอลลูนรัดมดลูก (การทดสอบการรัดมดลูก) หากไม่มีผลใดๆ แนะนำให้ใช้วิธีการผ่าตัด (รวมถึงการตรวจหลอดเลือด) เพื่อหยุดเลือดตามที่กล่าวข้างต้น

การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจแบบเทียม

ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบเทียมมักเริ่มด้วยการดมยาสลบเพื่อหยุดเลือดในระหว่างการผ่าตัด ในสถานการณ์วิกฤต - มีอาการ ARF หมดสติ แนะนำให้ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบเทียม

• การใช้เครื่องช่วยหายใจแบบเทียม:
• ป้องกันการสำลักในกรณีที่มีสติลดลง
• ช่วยเพิ่มออกซิเจน
• เป็นการรักษาภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน
• ช่วยแก้ไขภาวะกรดเกินในเลือด
• ลดการทำงานของการหายใจ เพิ่มการใช้ออกซิเจนมากขึ้น 50-100% และลดการไหลเวียนเลือดในสมองลง 50%

การดมยาสลบแบบทั่วไป ได้แก่ การป้องกันด้วยยาลดกรด (โอเมพราโซล 20 มก. และเมโทโคลพราไมด์ 10 มก. ฉีดเข้าเส้นเลือด) การให้ออกซิเจนล่วงหน้า การเหนี่ยวนำลำดับอย่างรวดเร็วด้วยแรงดันที่กระดูกไครคอยด์ และการใส่ท่อช่วยหายใจ การให้ยาสลบจะใช้คีตามีนในขนาดที่ลดลงเหลือ 0.5-1 มก./กก. หรือเอโทมิเดต 0.3 มก./กก. การให้ยาคลายเครียดด้วยซักซาเมโทเนียมคลอไรด์ 1-1.5 มก./กก. ตามด้วยการใช้ยาคลายกล้ามเนื้อแบบไม่ทำให้เกิดการดีโพลาไรซ์ ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอย่างรุนแรง โดยมีการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกสูงสุด เคตามีนอาจมีฤทธิ์กดกล้ามเนื้อหัวใจ ในสถานการณ์นี้ ยาที่เลือกใช้คือเอโทมิเดต ซึ่งช่วยรักษาเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือด จนกว่าจะสามารถฟื้นฟู BCC ได้เพียงพอ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว โดยทั่วไปการดมยาสลบจะดำเนินการโดยให้ยาเคตามีนและยาแก้ปวดกลุ่มอนุพันธ์ของฝิ่นในปริมาณเล็กน้อยเป็นบางครั้ง

เมื่อต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก จำเป็นต้องตั้งค่า PEEP เพื่อป้องกันการยุบตัวของถุงลมซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการระบายอากาศและการไหลเวียนของเลือด และภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ

หากเริ่มให้ยาสลบเฉพาะจุดก่อนที่จะมีเลือดออกมาก อาจให้ยาสลบต่อไปจนกว่าเลือดจะหยุดไหลได้สำเร็จและเสถียรภาพของระบบไหลเวียนเลือด ในสถานการณ์ที่ไม่มั่นคง แนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาสลบแบบทั่วไปโดยเร็วที่สุด

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ลักษณะเด่นของการบำบัดด้วยการฉีดสาร

ในระหว่างการบำบัดด้วยการให้สารน้ำเข้าเส้นเลือด จะให้ความสำคัญกับการฟื้นฟูและการบำรุงรักษาดังต่อไปนี้:

• บีซีซี,
• การขนส่งออกซิเจนที่เพียงพอและออกซิเจนในเนื้อเยื่อ
• ระบบการหยุดเลือด,
• อุณหภูมิร่างกาย สมดุลกรด-ด่าง และอิเล็กโทรไลต์

ในการเติมปริมาตรนั้น ข้อได้เปรียบของคอลลอยด์หรือคริสตัลลอยด์นั้นไม่ได้ถูกกำหนด คริสตัลลอยด์เมื่อเปรียบเทียบกับคอลลอยด์จะแทนที่น้ำนอกเซลล์ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า ในขณะที่ 80% จะเคลื่อนเข้าไปในช่องว่างระหว่างเซลล์ สารละลายคอลลอยด์รักษาปริมาตรภายในหลอดเลือดและการไหลเวียนโลหิตในระดับจุลภาคได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า เพิ่ม CO การส่งออกซิเจน และความดันโลหิตด้วยปริมาณการแช่ที่น้อยกว่าคริสตัลลอยด์ประมาณ 3 เท่า คอลลอยด์สังเคราะห์ทั้งหมดในการศึกษาในหลอดทดลองซึ่งได้รับการยืนยันทางคลินิก มีผลต่อการหยุดเลือด ทำให้เกิดแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเลือดแข็งตัวน้อยลงตามลำดับ ได้แก่ เดกซ์ทรานส์ ไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ช 200/0.5 ไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ช 130/0.42 เจลาตินดัดแปลง 4% ปัจจุบันไม่แนะนำให้ใช้เดกซ์ทรานส์ ในการเติมปริมาตรโดยมีพื้นหลังเป็นเลือดออก ไฮดรอกซีเอทิลสตาร์ช 130/0.42 และเจลาตินดัดแปลง 4% จะดีกว่า

อัลบูมินมีการใช้อย่างจำกัดในภาวะช็อกจากเลือดออกและมีข้อบ่งชี้ดังนี้:

• เป็นวิธีเพิ่มเติมเมื่อถึงปริมาณสูงสุดของคอลลอยด์สังเคราะห์
• มีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำน้อยกว่า 20-25 กรัม/ลิตร

แนวทางที่เหมาะสมคือการบำบัดแบบสมดุลด้วยคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ หากเสียเลือดมากถึง 30% ของ BCC (เลือดออกระดับ 1 หรือ 2) และเลือดหยุดไหลแล้ว การทดแทนด้วยคริสตัลลอยด์ในปริมาณ 3 เท่าของเลือดที่เสียก็เพียงพอแล้ว หากเลือดออกต่อเนื่องหรือเสียเลือด 30% ของ BCC หรือมากกว่า (เลือดออกระดับ 3 หรือ 4) จำเป็นต้องใช้คริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ร่วมกันโดยมีผลกระทบต่อการหยุดเลือดน้อยที่สุด ทางเลือกที่เป็นไปได้สำหรับการทดแทน BCC ครั้งแรกในกรณีที่มีเลือดออกระดับ 3-4 โดยเสียเลือด 30-40% ของ BCC อาจเป็นการให้คริสตัลลอยด์ 2 ลิตรและคอลลอยด์ 1-2 ลิตร อาจต้องใช้เครื่องมือพิเศษเพื่อเร่งการให้ยา

การเติมเลือดหมุนเวียนเบื้องต้นจะดำเนินการในอัตรา 3 ลิตรเป็นเวลา 5-15 นาทีภายใต้การควบคุมของ ECG ความดันโลหิต ความอิ่มตัว การทดสอบการเติมเลือดในเส้นเลือดฝอย ความสมดุลของกรด-ด่างในเลือด และการขับปัสสาวะ จำเป็นต้องพยายามให้ค่าความดันโลหิตซิสโตลิกมากกว่า 90 มม. ปรอท หรือในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงมาก่อน มากกว่า 100 มม. ปรอท ในสภาวะที่การไหลเวียนของเลือดส่วนปลายลดลงและความดันโลหิตต่ำ การวัดความดันโลหิตแบบไม่เจาะเลือดอาจไม่แม่นยำหรือผิดพลาด (มากถึง 25% ของการสังเกต) วิธีที่แม่นยำที่สุดคือการวัดความดันโลหิตแบบเจาะเลือด ซึ่งช่วยให้สามารถศึกษาก๊าซในเลือดแดงและความสมดุลของกรด-ด่างได้ด้วย อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิตไม่ได้สะท้อนถึงสถานะของการไหลเวียนเลือดในเนื้อเยื่อ ซึ่งการฟื้นฟูเป็นเป้าหมายสูงสุดของการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ค่าปกติของออกซิเจนในเลือด การทดสอบการเติมเลือดในเส้นเลือดฝอย และการขับปัสสาวะบ่งชี้ถึงความเพียงพอของการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด ภาวะขาดเบสต่ำกว่า 5 มิลลิโมลต่อลิตร ความเข้มข้นของแลคเตตต่ำกว่า 4 มิลลิโมลต่อลิตรเป็นสัญญาณของภาวะช็อก การกลับสู่ปกติบ่งชี้ถึงการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ ค่าการขับปัสสาวะรายชั่วโมงต่ำกว่า 0.5 มล./(กก. x ชม.) หรือต่ำกว่า 30 มล./ชม. หลังจากเติมเลือดหมุนเวียนใหม่ครั้งแรกอาจบ่งชี้ถึงการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะต่ำกว่า 20 มิลลิโมลต่อลิตร อัตราส่วนออสโมลาร์ของปัสสาวะต่อพลาสมามากกว่า 2 ออสโมลาร์ของปัสสาวะมากกว่า 500 มิลลิโมลต่อกิโลกรัม บ่งชี้ถึงการไหลเวียนของเลือดในไตที่ลดลงและไตวายก่อนไต แต่การฟื้นตัวของอัตราการขับปัสสาวะอาจช้าเมื่อเทียบกับการฟื้นฟูความดันโลหิตและการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อในภาวะ gestosis ที่รุนแรง ซึ่งเป็นการพัฒนาของไตวายเฉียบพลัน การขับปัสสาวะเป็นผลสะท้อนสัมพันธ์ของการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ ซึ่งการประเมินสถานะดังกล่าวจะต้องได้รับการยืนยันด้วยสัญญาณอื่นๆ (การทดสอบการเติมเลือดในเส้นเลือดฝอย การวัดออกซิเจนในเลือด ความสมดุลของกรด-เบสในเลือด)

ในกรณีช็อกจากเลือดออกหรือเสียเลือดมากกว่า 40% ของปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน ควรใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง ซึ่งจะทำให้:

• การเข้าถึงทางเส้นเลือดเพิ่มเติมสำหรับการแช่
• การควบคุมการไหลเวียนของเลือดส่วนกลางระหว่างการบำบัดด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือด สามารถใส่สายสวน (ควรเป็นแบบหลายช่อง) เข้าไปในเส้นเลือดส่วนกลางเส้นใดเส้นหนึ่งได้

วิธีที่เลือกใช้คือการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงคอส่วนใน แต่ในกรณีที่มีปริมาณเลือดต่ำ อาจระบุได้ยาก ในสภาวะที่เลือดแข็งตัวช้า การเข้าถึงผ่านหลอดเลือดแดงคอบัตัลจะดีกว่า

ค่า CVP ที่เป็นลบบ่งชี้ถึงภาวะปริมาตรต่ำ ค่า CVP ที่เป็นบวกอาจเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกัน ดังนั้นการตอบสนองต่อปริมาณเลือดจึงให้ข้อมูลได้มากกว่า โดยดำเนินการโดยการให้ยาด้วยอัตรา 10-20 มล./นาที เป็นเวลา 10-15 นาที หากค่า CVP สูงขึ้นเกิน 5 ซม. H2O หรือ PCWP สูงขึ้นเกิน 7 มม. ปรอท บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะปริมาตรสูง หากค่า CVP, PCWP สูงขึ้นเล็กน้อย หรือไม่มีเลย บ่งชี้ถึงภาวะปริมาตรต่ำ

ในภาวะช็อกจากเลือดออก โทนของหลอดเลือดดำจะเพิ่มขึ้นและความจุของหลอดเลือดดำจะลดลง ดังนั้นการทดแทนปริมาณเลือดที่ไหลเวียนที่สูญเสียไปอาจเป็นงานที่ยาก การให้ยาทางเส้นเลือดอย่างรวดเร็ว 2-3 ลิตรแรก (นานกว่า 5-10 นาที) ถือว่าปลอดภัย การบำบัดเพิ่มเติมสามารถทำได้โดยแยกเป็นรายบุคคล 250-500 มล. เป็นเวลา 10-20 นาที โดยประเมินพารามิเตอร์เฮโมไดนามิก หรือติดตาม CVP อย่างต่อเนื่อง อาจต้องใช้ค่า CVP ที่ค่อนข้างสูง (10 ซม. H2O ขึ้นไป) เพื่อให้แรงดันในการเติมห้องหัวใจด้านซ้ายเพียงพอเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ ในบางกรณีที่หายาก เมื่อการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อต่ำอย่างต่อเนื่องโดยมีค่า CVP เป็นบวก ควรประเมินการหดตัวของห้องล่างซ้าย ในสาขาการแพทย์อื่นๆ การสวนหลอดเลือดแดงปอด ซึ่งไม่ค่อยได้ใช้ในสูติศาสตร์และมีภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงหลายประการ จะถูกใช้เป็นเทคนิคมาตรฐานสำหรับจุดประสงค์นี้ ทางเลือกอื่นๆ ได้แก่ การวิเคราะห์เส้นขอบชีพจรในระหว่างการสวนหลอดเลือดแดงเรเดียล การประเมินพารามิเตอร์เฮโมไดนามิกกลาง และดัชนีปริมาตรช่องทรวงอกในระหว่างการทำให้เจือจางด้วยความร้อนผ่านปอด (วิธี RICCO) และการตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านหลอดอาหาร

การกวาดล้างแลคเตตและความอิ่มตัวของเลือดดำผสมใช้เพื่อประเมินการไหลเวียนของเลือดในเนื้อเยื่อ การกวาดล้างแลคเตตต้องกำหนดสมดุลกรด-ด่างในเลือดสองครั้งขึ้นไป หากความเข้มข้นของแลคเตตไม่ลดลง 50% ภายในชั่วโมงแรกของการบำบัดเข้มข้น ควรพยายามเพิ่มเติมเพื่อปรับปรุงการไหลเวียนของเลือดทั่วร่างกาย ควรให้การบำบัดเข้มข้นต่อไปจนกว่าแลคเตตจะลดลงเหลือต่ำกว่า 2 มิลลิโมลต่อลิตร หากความเข้มข้นของแลคเตตไม่กลับสู่ปกติภายใน 24 ชั่วโมง การพยากรณ์โรคก็ยังไม่แน่นอน

ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสมสะท้อนถึงความสมดุลระหว่างการส่งออกซิเจนและการบริโภคออกซิเจน และมีความสัมพันธ์กับดัชนีหัวใจ ควรตั้งเป้าหมายค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำผสม (ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง) ที่ 70% ขึ้นไป

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ลักษณะการรักษาภาวะเสียเลือดในครรภ์เป็นพิษรุนแรง

ในผู้ป่วยที่มีภาวะ gestosis รุนแรง การเพิ่มปริมาณเลือดหมุนเวียนเพื่อป้องกันมักไม่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ในการรักษาอาจส่งผลต่อความสามารถในการชดเชยการกระตุกของหลอดเลือดในกรณีที่มีเลือดออก นอกจากนี้ ยังมีความเป็นไปได้สูงที่จะเกิด OL ระหว่างการรักษาด้วยการให้สารละลายเนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยที่เพิ่มขึ้น อัลบูมินในเลือดต่ำ และการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายผิดปกติ

ฟื้นฟูการทำงานของระบบลำเลียงออกซิเจนของเลือด

การขนส่งออกซิเจนเป็นผลคูณของ CO และปริมาณออกซิเจนในเลือดแดง โดยปกติ การขนส่งออกซิเจนจะเกิน VO2 ขณะพัก 3-4 เท่า มีการขนส่งออกซิเจนในระดับวิกฤต ซึ่งต่ำกว่าระดับ VO2 จะไม่มี และเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อ ปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงประกอบด้วยออกซิเจนที่จับกับเฮโมโกลบินและละลายในพลาสมา ดังนั้น ปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงและการขนส่งจึงเพิ่มขึ้นได้:

• เพิ่ม SV
• การเพิ่มความอิ่มตัวของเฮโมโกลบินกับออกซิเจน
• โดยการเพิ่มความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน

การถ่ายเลือดแดงสามารถเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือดแดงได้อย่างมาก และโดยปกติจะดำเนินการเมื่อความเข้มข้นของฮีโมโกลบินต่ำกว่า 60-70 กรัมต่อลิตร การถ่ายเลือดแดงยังระบุได้เมื่อเสียเลือดเกิน 40% ของ CBV หรือความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนเลือดยังคงมีอยู่ แม้จะมีเลือดออกอยู่และมีการถ่ายเลือดด้วยคริสตัลลอยด์ 2 ลิตรและคอลลอยด์ 1-2 ลิตร ในสถานการณ์เหล่านี้ คาดว่าความเข้มข้นของฮีโมโกลบินจะลดลงเหลือต่ำกว่า 60 กรัมต่อลิตรหรือต่ำกว่า

ในผู้ป่วยที่มีน้ำหนัก 70 กก. การให้เม็ดเลือดแดง 1 โดสจะทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นประมาณ 10 กรัมต่อลิตร และค่าฮีมาโตคริตเพิ่มขึ้น 3% หากต้องการกำหนดจำนวนโดสของเม็ดเลือดแดง (p) ที่ต้องการในกรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องและความเข้มข้นของฮีโมโกลบินต่ำกว่า 60-70 กรัมต่อลิตร การคำนวณโดยประมาณโดยใช้สูตรนี้สะดวกกว่า:

พี = (100- [Hb])/15,

โดยที่ n คือจำนวนเม็ดเลือดแดงที่ต้องการ [Hb] คือความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน

สำหรับการถ่ายเลือด ควรใช้ระบบที่มีตัวกรองเม็ดเลือดขาว ซึ่งจะช่วยลดโอกาสเกิดปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการถ่ายเลือดเม็ดเลือดขาว

ทางเลือกอื่นสำหรับการถ่ายเลือดแดง มีการเสนอวิธีการต่อไปนี้เป็นทางเลือกแทนการถ่ายเลือดแดง: การบริจาคเลือดเอง ภาวะเลือดจางเฉียบพลันจากภาวะปกติและภาวะเลือดจางจากภาวะเลือดไหลมาก

อีกทางเลือกหนึ่งคือการให้เลือดกลับเข้าเครื่องระหว่างผ่าตัด ซึ่งประกอบด้วยการเก็บเลือดระหว่างการผ่าตัด การล้างเม็ดเลือดแดง และการถ่ายเลือดจากเม็ดเลือดแดงที่เลี้ยงตัวเอง ข้อห้ามในการใช้เครื่องนี้คือต้องมีน้ำคร่ำอยู่ด้วย ในการเอาน้ำคร่ำออก จะใช้เครื่องดูดเลือดทางการผ่าตัดแยกต่างหากเพื่อเอาของเหลวออก ล้างเม็ดเลือดแดงด้วยสารละลายปริมาตรสองเท่า และใช้ตัวกรองเม็ดเลือดขาวเมื่อนำเม็ดเลือดแดงกลับเข้าเครื่อง ไม่เหมือนน้ำคร่ำ เม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์สามารถเข้าไปในเม็ดเลือดแดงที่เลี้ยงตัวเองได้ ดังนั้น หากทารกแรกเกิดมี Rh บวก แม่ที่มี Rh ลบจะต้องได้รับ human immunoglobulin anti-Rho [D] ในปริมาณที่เพิ่มขึ้น

การบำรุงรักษาระบบการแข็งตัวของเลือด

ในระหว่างการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก การทำงานของระบบการหยุดเลือดอาจหยุดชะงักได้บ่อยที่สุด เนื่องจาก:

• อิทธิพลของยาฉีด
• อาการแข็งตัวของเลือดจากการเจือจาง
• โรค DIC

อาการผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจากการเจือจางมีความสำคัญทางคลินิกเมื่อปริมาณเลือดหมุนเวียนถูกทดแทนมากกว่า 100% และแสดงอาการหลักโดยความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในพลาสมาลดลง ในทางปฏิบัติ เป็นการยากที่จะแยกแยะอาการนี้จากกลุ่มอาการ DIC ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้:

• ในกรณีการหลุดลอกของรกโดยเฉพาะร่วมกับการเสียชีวิตของทารกในครรภ์
• การอุดตันของน้ำคร่ำ
• อาการช็อกจากเลือดออกร่วมกับภาวะกรดเกิน อุณหภูมิร่างกายต่ำ

ระยะการแข็งตัวของเลือดต่ำของโรค DIC จะแสดงอาการโดยความเข้มข้นของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและจำนวนเกล็ดเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว (ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดน้อยกว่า 30% ของค่าปกติ เวลาโปรทรอมบินและ APTT เพิ่มขึ้นมากกว่าหนึ่งเท่าครึ่งจากระดับเริ่มต้น) ในทางคลินิก การวินิจฉัยจะได้รับการยืนยันโดยไม่พบลิ่มเลือดในเลือดที่หกออกมาพร้อมกับมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง

ในขั้นแรก สามารถประเมินภาวะการหยุดเลือดได้โดยใช้ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดแบบ Lee-White โดยใส่เลือดดำ 1 มล. ลงในหลอดทดลองขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-10 มม. ควรเอียงหลอดทดลอง 50° ทุกๆ 30 วินาที

ช่วงเวลาที่ระดับเลือดหยุดอยู่ในระดับแนวนอนจะถูกกำหนด การทดสอบที่ดีที่สุดคือที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส ซึ่งปกติคือ 4-10 นาที หลังจากลิ่มเลือดก่อตัวแล้ว สามารถสังเกตการหดตัวหรือการแตกของลิ่มเลือดได้ จากนั้น ควรทำการวินิจฉัยและรักษาโรค DIC โดยติดตามพารามิเตอร์ของ coagulogram ในห้องปฏิบัติการ และกำหนดกิจกรรมของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ antithrombin III, thromboelastogram, ความเข้มข้น และการรวมตัวของเกล็ดเลือด

พลาสม่าสดแช่แข็ง (FFP)

ข้อบ่งชี้สำหรับการถ่ายเลือด FFP คือการทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของพลาสมาในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• เวลาโปรทรอมบินและ APTT เพิ่มขึ้นมากกว่าหนึ่งเท่าครึ่งจากระดับพื้นฐานโดยมีเลือดออกต่อเนื่อง
• ในกรณีที่มีเลือดออกระดับ 3-4 อาจจำเป็นต้องเริ่มการถ่ายเลือด FFP ก่อนที่จะได้ผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด

จำเป็นต้องคำนึงว่าการละลายน้ำแข็งใช้เวลาประมาณ 20 นาที ขนาดเริ่มต้นคือ 12-15 มล./กก. หรือ FFP 4 แพ็ค (ประมาณ 1,000 มล.) ขนาดซ้ำคือ 5-10 มล./กก. มีข้อมูลว่าในระยะการแข็งตัวของเลือดต่ำของโรค DIC ขนาด FFP มากกว่า 30 มล./กก. จะได้ผล อัตราการถ่ายเลือด FFP ควรอยู่ที่อย่างน้อย 1,000-1,500 มล./ชม. เมื่อพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดคงที่ อัตราจะลดลงเหลือ 300-500 มล./ชม. จุดประสงค์ของการใช้ FFP คือการทำให้เวลาโปรทรอมบินและ APTT เป็นปกติ แนะนำให้ใช้ FFP ที่ผ่านการลดเม็ดเลือดขาวแล้ว

Cryoprecipitate ที่ประกอบด้วยไฟบริโนเจนและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด VIII มีข้อบ่งใช้ในการรักษาเสริมสำหรับความผิดปกติของการหยุดเลือดที่มีระดับไฟบริโนเจนมากกว่า 1 กรัมต่อลิตร ขนาดยาปกติคือ 1-1.5 หน่วยต่อน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม (8-10 ซอง) เป้าหมายคือเพิ่มความเข้มข้นของไฟบริโนเจนให้มากกว่า 1 กรัมต่อลิตร

สารละลายเข้มข้นของเลือด

ควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการถ่ายเลือดเกล็ดเลือดหากมีอาการทางคลินิกของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ/ภาวะเกล็ดเลือดผิดปกติ (ผื่นจุดเลือด) ร่วมกับจำนวนเกล็ดเลือด:

• น้อยกว่า 50x10 ⁹ /ล. เทียบกับพื้นหลังของเลือดที่ออก
• น้อยกว่า 20-30x10 ⁹ /l โดยไม่เลือดออก

การใช้เกล็ดเลือดเข้มข้น 1 โดสจะช่วยเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดได้ประมาณ 5x10 ⁹ /l โดยทั่วไปจะใช้ 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม (5-8 ซอง)

ยาต้านไฟบริน

กรดทรานเอกซามิกและอะโปรตินินยับยั้งการทำงานของพลาสมินเจนและกิจกรรมของพลาสมิน ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไฟบรินไลติกคือการกระตุ้นการสลายไฟบรินในเบื้องต้นทางพยาธิวิทยา เพื่อวินิจฉัยภาวะนี้ จะใช้การทดสอบการสลายลิ่มเลือดยูโกลบูลินร่วมกับการกระตุ้นสเตรปโตไคเนส หรือการทดสอบการสลายลิ่มเลือดเป็นเวลา 30 นาทีโดยใช้เทคนิคธรอมโบอิลาสโตกราฟี

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

แอนติทรอมบิน III เข้มข้น

หากกิจกรรมของแอนติทรอมบิน III ลดลงเหลือต่ำกว่า 70% ระบบป้องกันการแข็งตัวของเลือดจะต้องได้รับการฟื้นฟูโดยการถ่ายเลือด FFP หรือแอนติทรอมบิน III เข้มข้น กิจกรรมของแอนติทรอมบิน III ต้องคงอยู่ที่ระดับ 80-100%

ปัจจัยรีคอมบิแนนท์ VIla ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อรักษาอาการเลือดออกในผู้ป่วยโรคฮีโมฟิเลียเอและบี อย่างไรก็ตาม เนื่องจากเป็นยาห้ามเลือดตามประสบการณ์ ยานี้จึงเริ่มใช้ได้ผลในภาวะต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับอาการเลือดออกรุนแรงที่ควบคุมไม่ได้ เนื่องจากมีการตรวจสังเกตไม่เพียงพอ จึงยังไม่มีการระบุบทบาทของปัจจัยรีคอมบิแนนท์ VIla ในการรักษาเลือดออกในครรภ์อย่างชัดเจน สามารถใช้ยานี้หลังจากใช้วิธีการผ่าตัดและการแพทย์มาตรฐานในการหยุดเลือด เงื่อนไขการใช้:

• ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน - มากกว่า 70 กรัม/ลิตร, ไฟบริโนเจน - มากกว่า 1 กรัม/ลิตร, จำนวนเกล็ดเลือด - มากกว่า 50x10 ⁹ /ลิตร,
• ค่า pH - มากกว่า 7.2 (แก้ไขภาวะกรดเกิน)
• การทำให้คนไข้อบอุ่น (พึงประสงค์แต่ไม่จำเป็น)

โปรโตคอลการใช้งานที่เป็นไปได้:

• ขนาดเริ่มต้น - 40-60 mcg/kg ฉีดเข้าเส้นเลือด
• หากเลือดออกต่อเนื่อง ให้ทำซ้ำขนาด 40-60 mcg/kg 3-4 ครั้ง ทุก ๆ 15-30 นาที
• หากขนาดยาถึง 200 มก./กก. แล้วไม่มีผลใดๆ ให้ตรวจสอบเงื่อนไขการใช้และปรับเปลี่ยนหากจำเป็น
• หลังจากแก้ไขแล้วจึงสามารถให้ยาครั้งต่อไป (100 mcg/kg) ได้เท่านั้น

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

การรักษาสมดุลของอุณหภูมิ กรด-เบส และอิเล็กโทรไลต์

ผู้ป่วยแต่ละรายที่ช็อกจากเลือดออกควรวัดอุณหภูมิร่างกายโดยใช้เซ็นเซอร์หลอดอาหารหรือคอหอย เมื่ออุณหภูมิร่างกายอยู่ที่ 34°C อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเอเทรียลฟิบริลเลชันได้ และเมื่ออุณหภูมิอยู่ที่ 32°C อาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำเกินไปทำให้การทำงานของเกล็ดเลือดลดลงและลดอัตราการเกิดปฏิกิริยาลูกโซ่การแข็งตัวของเลือดลง 10% ต่ออุณหภูมิร่างกายที่ลดลงทุกๆ 1°C นอกจากนี้ ระบบหัวใจและหลอดเลือด การขนส่งออกซิเจน (เส้นโค้งการแยกตัวของออกซีฮีโมโกลบินไปทางซ้าย) และการขับยาออกจากตับจะเสื่อมลง ดังนั้น จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องทำให้สารละลายทางเส้นเลือดและผู้ป่วยอุ่นขึ้น ควรรักษาอุณหภูมิร่างกายให้สูงกว่า 35°C

โพแทสเซียมนอกเซลล์อาจได้รับการเติมเข้าไปพร้อมกับการถ่ายเลือดเม็ดเลือดแดง นอกจากนี้ ค่า pH ต่ำของเม็ดเลือดแดงที่เก็บรักษาไว้อาจทำให้กรดในเลือดสูงขึ้นได้ ผลที่ตามมาของกรดในเลือด ได้แก่ การเลื่อนไปทางขวาของเส้นโค้งการแยกตัวของออกซีฮีโมโกลบิน ความไวของตัวรับอะดรีเนอร์จิกลดลง และการแข็งตัวของเลือดบกพร่องมากขึ้น กรดในเลือดมักจะแก้ไขได้ด้วยการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะและเนื้อเยื่อที่ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม กรดในเลือดที่รุนแรงที่มีค่า pH ต่ำกว่า 7.2 สามารถแก้ไขได้ด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนต

ในระหว่างการถ่ายเลือดจำนวนมาก ซิเตรตจำนวนมากจะเข้าสู่พลาสมาและมวลเม็ดเลือดแดง ซึ่งจะดูดซับแคลเซียมที่แตกตัวเป็นไอออน การป้องกันภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำชั่วคราวควรทำโดยการให้แคลเซียมกลูโคเนตทางเส้นเลือดดำ 5 มล. หลังจากให้ FFP หรือมวลเม็ดเลือดแดงแต่ละแพ็ค

ในห้องไอซียู ควรหลีกเลี่ยงภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะของเหลวเกิน และการแก้ไขกรดเกินด้วยโซเดียมไบคาร์บอเนตที่มากเกินไป

ตำแหน่งของโต๊ะผ่าตัด

ในภาวะช็อกจากเลือดออก ตำแหน่งแนวนอนของโต๊ะจะเหมาะสมที่สุด ตำแหน่งเทรนเดเลนเบิร์กย้อนกลับนั้นอันตรายเนื่องจากอาจเกิดปฏิกิริยาแบบออร์โธสแตติกและค่า MC ลดลง และในตำแหน่งเทรนเดเลนเบิร์ก การเพิ่มขึ้นของ CO จะคงอยู่เพียงช่วงสั้นๆ และถูกแทนที่ด้วยการลดลงเนื่องจากค่า afterload ที่เพิ่มขึ้น

สารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิก

สารกระตุ้นอะดรีเนอร์จิกจะถูกใช้ในกรณีช็อก ในกรณีที่มีเลือดออกระหว่างการดมยาสลบเฉพาะที่ และการปิดกั้นระบบประสาทซิมพาเทติก เมื่อจำเป็นต้องใช้เวลาในการสร้างเส้นเลือดดำเพิ่มเติม ในกรณีช็อกจากภาวะเลือดไหลน้อยและภาวะเลือดออกมาก

ปัจจัยฮิวมอรัลที่ถูกปล่อยออกมาในระหว่างที่เนื้อเยื่อขาดเลือดอาจมีผลกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนในภาวะช็อกรุนแรง เงื่อนไขในการใช้ยาอะดรีโนมิเมติกในภาวะช็อกจากภาวะไดนามิกต่ำคือการทดแทน BCC ให้เพียงพอ

ควบคู่ไปกับการเติม BCC อาจระบุการให้เอเฟดรีน 5-50 มก. ทางเส้นเลือดดำ ทำซ้ำได้หากจำเป็น นอกจากนี้ยังสามารถใช้ฟีนิลเอฟริน 50-200 มก. และอะดรีนาลีน 10-100 มก. ได้อีกด้วย ควรปรับขนาดผลของอะดรีนาลีนมิเมติกโดยให้โดพามีนทางเส้นเลือดดำ 2-10 มก. / (กก. x นาที) หรือมากกว่า โดบูทามีน 2-10 มก. / (กก. x นาที) ฟีนิลเอฟริน 1-5 มก. / (กก. x นาที) อะดรีนาลีน 1-8 มก. / (กก. x นาที) การใช้ยาอาจทำให้หลอดเลือดหดตัวและอวัยวะขาดเลือดมากขึ้น แต่อาจมีเหตุผลในสถานการณ์วิกฤต

[ 26 ]

ยาขับปัสสาวะ

ไม่ควรใช้สารขับปัสสาวะแบบห่วงหรือแบบออสโมซิสในระยะเฉียบพลันระหว่างการรักษาในห้องไอซียู ปริมาณปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ยาจะลดคุณค่าของการติดตามการขับปัสสาวะในระหว่างการเติมปริมาตร นอกจากนี้ การกระตุ้นการขับปัสสาวะยังเพิ่มโอกาสในการเกิดไตวายเฉียบพลัน ด้วยเหตุผลเดียวกัน การใช้สารละลายที่มีกลูโคสเป็นส่วนประกอบจึงไม่เป็นที่ต้องการ เนื่องจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอาจทำให้เกิดการขับปัสสาวะแบบออสโมซิสในภายหลังได้ ฟูโรเซไมด์ (5-10 มก. ทางเส้นเลือดดำ) มีข้อบ่งชี้เฉพาะเพื่อเร่งการเคลื่อนตัวของของเหลวจากช่องว่างระหว่างเซลล์ ซึ่งควรเกิดขึ้นประมาณ 24 ชั่วโมงหลังจากมีเลือดออกและผ่าตัด

การรักษาหลังผ่าตัดเลือดออกในครรภ์

หลังจากหยุดเลือดแล้ว การบำบัดอย่างเข้มข้นจะดำเนินต่อไปจนกว่าเลือดจะไหลเวียนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อได้เพียงพอ เป้าหมายของการบำบัดมีดังนี้:

• รักษาระดับความดันโลหิตซิสโตลิกให้สูงกว่า 100 มม.ปรอท (หากเคยเป็นโรคความดันโลหิตสูงเกิน 110 มม.ปรอท)
• รักษาระดับความเข้มข้นของฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตให้เพียงพอต่อการขนส่งออกซิเจน
• การทำให้การหยุดเลือดเป็นปกติ สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ อุณหภูมิร่างกาย (มากกว่า 36 °C)
• ขับปัสสาวะมากกว่า 1 มล./(กก./ชม.)
• เพิ่ม SV
• การย้อนกลับของภาวะกรดเกิน การลดความเข้มข้นของแลคเตตให้กลับมาเป็นปกติ

พวกเขาทำการป้องกัน การวินิจฉัย และการรักษาอาการที่อาจเกิดขึ้นของ PON

หลักเกณฑ์การหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจและย้ายผู้ป่วยให้หายใจเอง:

• ปัญหาที่ทำให้เกิดการระบายอากาศเทียมได้รับการแก้ไขแล้ว (เลือดหยุดไหลและเลือดไหลเวียนไปยังเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ตามปกติ)
• ออกซิเจนเพียงพอ (pO2 มากกว่า 300 โดยมี PEEP 5 cm H2O และ FiO2 0.3-0.4)
• การไหลเวียนของเลือดมีเสถียรภาพ กล่าวคือ ไม่มีความดันโลหิตต่ำในหลอดเลือดแดง การให้ยาอะดรีเนอร์จิกหยุดลงแล้ว
• คนไข้มีสติ ปฏิบัติตามคำสั่ง งดให้ยาระงับประสาท
• กล้ามเนื้อได้รับการฟื้นฟูแล้ว
• มีการพยายามสูดหายใจเข้า

การถอดท่อช่วยหายใจจะดำเนินการหลังจากติดตามความเพียงพอของการหายใจด้วยตนเองของผู้ป่วยเป็นเวลา 30-120 นาที

เมื่ออาการดีขึ้นจนถึงระดับปานกลาง สามารถตรวจสอบความเพียงพอของการเติม BCC ได้โดยใช้การทดสอบแบบออร์โธสแตติก ผู้ป่วยนอนนิ่งๆ เป็นเวลา 2-3 นาที จากนั้นบันทึกความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ ผู้ป่วยจะถูกขอให้ยืนขึ้น (ตัวเลือกด้วยการยืนจะแม่นยำกว่าการนั่งบนเตียง) หากมีอาการของเลือดไปเลี้ยงสมองน้อย เช่น เวียนศีรษะหรือก่อนเป็นลม ควรหยุดการทดสอบและนอนลง หากไม่มีอาการดังกล่าว ให้บันทึกความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจหลังจากผ่านไป 1 นาที การทดสอบจะถือว่าเป็นผลบวกหากอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นมากกว่า 30 หรือมีอาการของเลือดไปเลี้ยงสมองน้อย เนื่องจากความแปรปรวนที่สำคัญ การเปลี่ยนแปลงของความดันโลหิตจึงไม่ถูกนำมาพิจารณา การทดสอบแบบออร์โธสแตติกสามารถตรวจพบการขาด BCC ได้ 15-20% ไม่จำเป็นและเป็นอันตรายหากทำในกรณีที่ความดันโลหิตต่ำในท่านอนราบหรือมีอาการช็อก