โรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

ภาวะผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไต (คำพ้องความหมาย: กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก) เป็นกลุ่มของโรคทางเอนไซม์ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โรคทางเอนไซม์แต่ละโรคมีสาเหตุมาจากข้อบกพร่องทางพันธุกรรมของเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสเตียรอยด์

อธิบายข้อบกพร่องของเอนไซม์ 5 ชนิดที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์กลูโคคอร์ติคอยด์และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ ซึ่งส่งผลให้เกิดกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็กรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ความผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไตทุกรูปแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมในลักษณะถ่ายทอดทางยีนด้อย

รหัส ICD-10

• E25 ความผิดปกติของต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์
• E25.0 ความผิดปกติแต่กำเนิดของต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ที่สัมพันธ์กับการขาดเอนไซม์
• E25.8 ความผิดปกติอื่น ๆ ของต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์
• E25.9 ความผิดปกติของต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ ไม่ระบุรายละเอียด

อะไรที่ทำให้เกิดโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก?

ใน 90% ของกรณีพบข้อบกพร่องของเอนไซม์ 21-hydroxylase ซึ่งอาจเกิดจากการกลายพันธุ์ต่างๆ ของยีน CYP21 ที่เข้ารหัสเอนไซม์นี้ มีรายงานการกลายพันธุ์ของเอนไซม์ CYP21 หลายสิบกรณีที่นำไปสู่ข้อบกพร่องของเอนไซม์ P450c21 นอกจากนี้ยังมีการกลายพันธุ์แบบจุดที่มีกิจกรรมของเอนไซม์ 21-hydroxylase บางส่วน เมื่อเอนไซม์นี้ขาดบางส่วนโรคนี้จะเกิดขึ้นในรูปแบบที่เรียบง่าย (แบบผู้ชาย) เอนไซม์ 21-Hydroxylase มีส่วนเกี่ยวข้องในการสังเคราะห์คอร์ติซอลและอัลโดสเตอโรน และไม่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์สเตียรอยด์ทางเพศ การหยุดชะงักของการสังเคราะห์คอร์ติซอลจะกระตุ้นการผลิต ACTH ซึ่งนำไปสู่ภาวะไฮเปอร์พลาเซียของคอร์เทกซ์ต่อมหมวกไต ในกรณีนี้ 17-OH-progesterone ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของคอร์ติซอลจะสะสม 17-OH-progesterone ส่วนเกินจะถูกแปลงเป็นแอนโดรเจน แอนโดรเจนของต่อมหมวกไตทำให้อวัยวะเพศภายนอกของทารกเพศหญิงมีรูปร่างเป็นชาย - เด็กผู้หญิงจะเกิดเป็นกระเทยเทียม ในเด็กผู้ชาย แอนโดรเจนในเลือดสูงจะกำหนดลักษณะทางเพศรองก่อนวัยอันควร (กลุ่มอาการพัฒนาการทางเพศก่อนวัยอันควร)

หากขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase อย่างมีนัยสำคัญ คอร์เทกซ์ต่อมหมวกไตที่มีการสร้างฮอร์โมนคอร์ติซอลและอัลโดสเตอโรนในปริมาณที่ต้องการก็จะไม่สามารถสังเคราะห์ฮอร์โมนเพศชายและฮอร์โมนเพศชายในปริมาณที่ต้องการได้ ในกรณีนี้ เมื่อมีฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดสูงเกินไป ก็จะเกิดอาการสูญเสียเกลือหรือต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ซึ่งเป็นอาการที่เกิดจากการที่ร่างกายสูญเสียเกลือ

รูปแบบที่ไม่ใช่คลาสสิกของการขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase จะแสดงอาการในวัยก่อนและวัยแรกรุ่น เช่น ต่อมหมวกไตโต ขนดกปานกลาง และประจำเดือนไม่ปกติในเด็กผู้หญิง ภาวะเพศชายปานกลางถึงเล็กน้อยเป็นผลมาจากการกลายพันธุ์แบบจุด V281L และ P30L

อาการของโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

ในรูปแบบคลาสสิกของอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในเด็กอวัยวะเพศภายนอกของเด็กผู้หญิงจะถูกสร้างขึ้นตามประเภทของเพศตรงข้าม - คลิตอริสมีขนาดใหญ่ขึ้นริมฝีปากใหญ่คล้ายกับถุงอัณฑะช่องคลอดและท่อปัสสาวะแสดงโดยไซนัสอวัยวะสืบพันธุ์และปัสสาวะ ในเด็กชายแรกเกิดไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติที่ชัดเจนได้ ตั้งแต่อายุ 2-4 ขวบเด็กทั้งสองเพศจะเริ่มแสดงอาการ อื่น ๆ ของอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในเด็กนั่นคือการเกิดแอนโดรเจน: ขนรักแร้และขนหัวหน่าวจะเติบโตกล้ามเนื้อโครงร่างจะพัฒนาขึ้นเสียงจะหยาบขึ้นรูปร่างจะกลายเป็นชายและสิวจะปรากฏบนใบหน้าและร่างกาย ในเด็กผู้หญิงต่อมน้ำนมจะไม่เติบโตและไม่มีประจำเดือน ในเวลาเดียวกันการแบ่งตัวของโครงกระดูกจะเร็วขึ้นและเขตการเจริญเติบโตจะปิดก่อนเวลาอันควรซึ่งส่งผลให้ตัวเตี้ย

ในกรณีของภาวะขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ในรูปแบบที่เสียเกลือ นอกจากอาการที่กล่าวข้างต้นแล้ว เด็กยังอาจมีอาการต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอตั้งแต่วันแรกของชีวิต อาการอาเจียนจะปรากฏขึ้นก่อน จากนั้นจึงอาเจียน และอาจมีอุจจาระเหลว เด็กจะลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว มีอาการขาดน้ำและการไหลเวียนโลหิตผิดปกติ ความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นเร็ว และอาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้เนื่องจากโพแทสเซียมในเลือดสูง

กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แบบไม่ปกติในเด็กมีลักษณะเฉพาะคือมีขนขึ้นเร็ว กระดูกเติบโตเร็วและแยกตัวเร็ว ในเด็กสาววัยแรกรุ่น อาจมีอาการขนดกปานกลาง ประจำเดือนไม่ปกติ และเกิดโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบแบบรอง

ตรงกันข้ามกับภาวะขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase ภาวะขาดเอนไซม์ 11-hydroxylase นอกจากจะมีอาการของภาวะชายเป็นใหญ่และภาวะแอนโดรเจนแล้ว ยังมีอาการความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างรวดเร็วและต่อเนื่อง ซึ่งเกิดจากการสะสมของสารตั้งต้นอัลโดสเตอโรน คือ ดีออกซีคอร์ติโคสเตอโรน ในเลือดอีกด้วย

การวินิจฉัยโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

• เด็กทุกคนที่มีโครงสร้างอวัยวะเพศภายนอกผิดปกติ รวมถึงเด็กชายที่มีภาวะอัณฑะไม่ลงถุงทั้งสองข้างในช่องท้อง ควรเข้ารับการตรวจวัดโครมาตินเพศและการตรวจแคริโอไทป์
• ตั้งแต่วันแรกของชีวิต พบว่าระดับ 17-OH-progesterone เพิ่มขึ้นในซีรั่มเลือดของผู้ป่วย สามารถทำการทดสอบคัดกรองในทารกแรกเกิดได้ในวันที่ 2-5 ของชีวิต โดยพบว่าระดับ 17-OH-progesterone เพิ่มขึ้นหลายเท่า
• อาการเสียเกลือมีลักษณะคือ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ และภาวะคลอเรสเตอรอลในเลือดต่ำ
• เพิ่มการขับถ่ายทางปัสสาวะของ 17-ketosteroids (เมตาบอไลต์ของแอนโดรเจน)

การวินิจฉัยด้วยเครื่องมือของโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

• อายุของกระดูกตามภาพเอ็กซ์เรย์ข้อต่อข้อมือจะมากกว่าอายุตามหนังสือเดินทาง
• การตรวจอัลตราซาวนด์จะตรวจพบมดลูกและรังไข่ของเด็กผู้หญิง

การวินิจฉัยแยกโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

ในเด็กวัย 1 ขวบ การวินิจฉัยแยกโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็กจะดำเนินการกับภาวะกระเทยเทียมในผู้ชายในรูปแบบต่างๆ และภาวะกระเทยแท้ จุดอ้างอิงในการวินิจฉัยคือ แคริโอไทป์ (แคริโอไทป์ 46XX ในกรณีของโครงสร้างอวัยวะเพศภายนอกแบบรักร่วมเพศ) และการกำหนด 17-OH-โปรเจสเตอโรนในซีรั่มเลือด รูปแบบการเสียเกลือของภาวะผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไตควรแยกความแตกต่างจากภาวะตีบของไพโลริก ความยากลำบากเกิดขึ้นในการวินิจฉัยแยกโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็กและภาวะตีบของไพโลริกในเด็กผู้ชาย ในกรณีนี้ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงและระดับ 17-OH-โปรเจสเตอโรนที่สูงในภาวะผิดปกติแต่กำเนิดของเปลือกต่อมหมวกไตมีความสำคัญ

ในเด็กโต ควรพิจารณาอาการของภาวะแอนโดรเจนในเลือดสูงเกินไปสำหรับเนื้องอกที่สร้างแอนโดรเจนของต่อมหมวกไตหรือต่อมเพศ

[ 9 ], [ 10 ]

การรักษาโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

การรักษาด้วยยาสำหรับโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

กลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในเด็กที่มีลักษณะเป็นชายต้องได้รับการบำบัดทดแทนด้วยเพรดนิโซโลนอย่างต่อเนื่อง โดยขนาดยาจะถูกเลือกเป็นรายบุคคลขึ้นอยู่กับอายุและระดับของภาวะเป็นชาย และแบ่งเป็น 2-3 ขนาด โดยกระจายขนาดยาอย่างสม่ำเสมอตลอดทั้งวัน โดยเฉลี่ยแล้ว ขนาดยาเพรดนิโซโลนต่อวันคือ 4-10 มก. ปริมาณยานี้จะช่วยยับยั้งการผลิตแอนโดรเจนส่วนเกินโดยไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียง

การรักษาโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์แบบเสียเกลือในเด็กที่มีภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอจะดำเนินการในลักษณะเดียวกับการรักษาภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลัน โดยการให้สารละลายโซเดียมคลอไรด์แบบไอโซโทนิกและกลูโคสทางเส้นเลือด และการให้ไฮโดรคอร์ติโซนทางเส้นเลือด (10-15 มก./กก. ต่อวัน) ในปริมาณที่กระจายทุกวัน ยาที่เลือกคือไฮโดรคอร์ติโซนที่ละลายน้ำได้ (โซลูคอร์ติฟ) เมื่ออาการคงที่แล้ว ให้ค่อยๆ เปลี่ยนจากการฉีดไฮโดรคอร์ติโซนเป็นยาเม็ดไฮโดรคอร์ติโซน และหากจำเป็น ให้เพิ่มมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ - ฟลูโดรคอร์ติโซน (2.5-10.0 มก. ต่อวัน)

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

เด็กหญิงอายุ 4-6 ปี เข้ารับการผ่าตัดแก้ไขอวัยวะเพศภายนอก

เกณฑ์สำหรับประสิทธิผลของการรักษาโรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก: อัตราการเจริญเติบโตของเด็กปกติ ความดันโลหิตปกติ และอิเล็กโทรไลต์ในซีรั่ม ปริมาณกลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ที่เหมาะสมจะพิจารณาจากระดับของ 17-OH-โปรเจสเตอโรนในซีรั่มเลือด และมิเนอรัลคอร์ติคอยด์จะพิจารณาจากปริมาณเรนินในพลาสมาเลือด

การพยากรณ์โรคต่อมหมวกไตและอวัยวะสืบพันธุ์ในเด็ก

การพยากรณ์โรคสำหรับชีวิตด้วยการวินิจฉัยที่ทันท่วงทีและการรักษาที่ถูกต้องสำหรับกลุ่มอาการต่อมหมวกไตและอวัยวะเพศในเด็กนั้นดี จำเป็นต้องจำไว้ว่าความเสี่ยงในการเกิดภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอเฉียบพลันนั้นมีความจำเป็นต้องจำไว้ในกรณีที่เกิดการบาดเจ็บ โรคแทรกซ้อน สถานการณ์ที่กดดัน การผ่าตัด เพื่อป้องกันวิกฤตของภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ ควรเพิ่มขนาดยากลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็น 3-5 เท่า ในกรณีฉุกเฉิน การให้ไฮโดรคอร์ติโซนทางเส้นเลือดดำในเวลาที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ