ภาวะหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควรในสตรีอายุ 30 ปี: สาเหตุและวิธีการรับมือ

ในชีวิตประจำวัน "วัยหมดประจำเดือนก่อนกำหนด" มักหมายถึงการหยุดมีประจำเดือนและอาการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในหญิงสาว ในทางการแพทย์ ภาวะนี้มักเกี่ยวข้องกับภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควร (POF) ซึ่งเป็นภาวะที่การทำงานของรังไข่บกพร่องก่อนอายุ 40 ปี อาการสำคัญ ได้แก่ ประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนขาด (ประจำเดือนมาไม่บ่อยหรือขาดหายไป) และระดับฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน (FSH) สูงพร้อมกับระดับเอสตราไดออลต่ำ สิ่งสำคัญ: คำว่า "ภาวะหมดประจำเดือนไม่เพียงพอ" มีความถูกต้องมากกว่า "ภาวะหมดประจำเดือน/วัยหมดประจำเดือนที่ไม่สามารถย้อนกลับได้" เนื่องจากผู้ป่วยบางรายยังคงมีการตกไข่เป็นครั้งคราวและอาจตั้งครรภ์เองได้ [1]

แนวทางปฏิบัติสากลปัจจุบัน (ESHRE/ASRM, 2024) เน้นย้ำว่า POI ไม่ใช่โรคเดี่ยวๆ แต่เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่มีสาเหตุหลากหลาย ได้แก่ ความผิดปกติของโครโมโซมและโครโมโซมเดี่ยว กระบวนการภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง ความเสียหายที่เกิดจากแพทย์ (เคมีบำบัด/รังสีรักษา) การติดเชื้อ และปัจจัยอื่นๆ ที่มักไม่สามารถระบุได้ สุขภาพกระดูกและหัวใจ ภาวะเจริญพันธุ์ และคุณภาพชีวิตขึ้นอยู่กับการตรวจสอบที่ถูกต้อง [2]

ในภาษาพูดทั่วไป คำว่า "หมดประจำเดือนตอนอายุ 30" ฟังดูคล้ายกับคำพิพากษาประหารชีวิตขั้นสุดท้าย แต่ในความเป็นจริงแล้ว วิธีการนี้แตกต่างออกไป กล่าวคือ การวินิจฉัยต้องได้รับการยืนยันตามมาตรฐาน ระบุสาเหตุ ประเมินความเสี่ยงต่อกระดูก/หัวใจ/ระบบเผาผลาญ และต้องเริ่มการบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทนก่อนอายุเฉลี่ยของวัยหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ (ประมาณ 50-51 ปี) หากไม่มีข้อห้ามใช้ นอกจากนี้ยังต้องหารือเกี่ยวกับแผนการเจริญพันธุ์ส่วนบุคคลด้วย [3]

สุดท้ายนี้ ขอเน้นย้ำว่า "วัยหมดประจำเดือนก่อนกำหนด" (อายุ 40-45 ปี) เป็นคำที่สัมพันธ์กับภาวะ POI (อายุน้อยกว่า 40 ปี) แต่ไม่เหมือนกันทุกประการ กลยุทธ์ส่วนใหญ่คล้ายคลึงกัน (ปกป้องกระดูกและหัวใจด้วยฮอร์โมนจนถึงวัยหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ) แต่เกณฑ์การวินิจฉัยและขอบเขตของสาเหตุของ POI นั้นกว้างกว่า [4]

ตารางที่ 1. เงื่อนไขและอายุ

ภาคเรียน	คำนิยาม	จุดสำคัญ
ภาวะรังไข่ล้มเหลวก่อนวัย (POF)	ภาวะรังไข่ทำงานผิดปกติจนถึงอายุ 40 ปี โดยมีภาวะประจำเดือนน้อย/มีประจำเดือนน้อยและ FSH สูง	การตกไข่ที่หายากและการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติอาจเกิดขึ้นได้
วัยหมดประจำเดือนก่อนวัย	การเริ่มหมดประจำเดือนเมื่ออายุ 40-45 ปี	โปรไฟล์ความเสี่ยงและแนวทางในการใช้ HRT มีความคล้ายคลึงกับ PEP
วัยหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ	อายุเฉลี่ย ~50-51 ปี	จุดหยุดสำหรับ HRT ในกรณี POP (เว้นแต่จะระบุไว้เป็นอย่างอื่น)

ระบาดวิทยา

ภาวะ POI เกิดขึ้นในผู้หญิงอายุต่ำกว่า 40 ปีประมาณ 1% และในผู้หญิงอายุต่ำกว่า 30 ปี อัตรานี้อยู่ที่ประมาณ 0.1% (1 ใน 1,000) สัดส่วนเหล่านี้ได้รับการรายงานซ้ำในบทวิจารณ์ระดับชาติและนานาชาติ รวมถึงเอกสารฉันทามติของสมาคมวิชาชีพต่างๆ สำหรับ "วัยหมดประจำเดือนก่อนวัย" (อายุ 40-45 ปี) ค่าประมาณจะสูงกว่า แต่เป็นช่วงอายุที่แตกต่างกัน [5]

อุบัติการณ์ของ POI อาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับลักษณะทางพันธุกรรมและชาติพันธุ์ ความพร้อมของการตรวจวินิจฉัย และสัดส่วนของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา gonadotoxic (เช่น มะเร็ง) ในวัยเด็กและวัยรุ่น ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ FMR1 (fragile X) ความเสี่ยงของ POI จะสูงกว่าค่าเฉลี่ยของประชากรอย่างมีนัยสำคัญ [6]

แม้จะมีคำว่า "ภาวะพร่อง" แต่ผู้ป่วย 5-10% มีโอกาสตั้งครรภ์เองได้หลังการวินิจฉัย ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องปรึกษาหารือระหว่างการให้คำปรึกษา อย่างไรก็ตาม ในกรณีส่วนใหญ่ จำเป็นต้องมีไข่บริจาคเพื่อมีลูก [7]

ภาระของ POI ขยายวงกว้างเกินกว่าการสืบพันธุ์: ภาวะเอสโตรเจนต่ำในระยะแรกจะเพิ่มความเสี่ยงในระยะยาวต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคกระดูกพรุน/กระดูกหัก การฝ่อของอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และคุณภาพชีวิตที่ลดลง ความเสี่ยงเหล่านี้สามารถแก้ไขได้ด้วยการรักษาอย่างทันท่วงที [8]

ตารางที่ 2 การประมาณความชุก

กลุ่มอายุ	อัตราการแพร่ระบาดโดยประมาณของ PEI
อายุ <40 ปี	≈ 1%
อายุ <30 ปี	≈ 0.1%
การตั้งครรภ์โดยธรรมชาติที่มี POI	~ 5-10% สำหรับการสังเกตทั้งหมด

เหตุผล

สาเหตุของ POI มีหลากหลาย พันธุกรรม: ภาวะโมโนโซมี X และภาวะโมเสก (กลุ่มอาการเทอร์เนอร์) การขาดหาย/การกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการแบ่งเซลล์แบบไมโอซิสและการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิล การกลายพันธุ์แบบ FMR1 (ฟีโนไทป์ FXPOI) ในกลุ่มอาการเทอร์เนอร์ ภาวะผิดปกติของรังไข่เป็นปัจจัยหลัก แต่หากเกิดการกลายพันธุ์แบบ FMR1 ความเสี่ยงของ POI จะสูงถึง 20-30% การวินิจฉัยสาเหตุทางพันธุกรรมยังมีอิทธิพลต่อการให้คำปรึกษาครอบครัวด้วย [9]

กลไกภูมิคุ้มกันตนเอง: เกี่ยวข้องกับโรคไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ (แอนติบอดีต่อ 21-hydroxylase/adrenal cortex) กลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อม การตรวจหาแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามทางต่อมไร้ท่ออย่างละเอียด [10]

สาเหตุที่ทำให้เกิดโรค: เคมีบำบัด (อัลคิเลเตอร์) การฉายรังสีในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัดรังไข่ (การตัดรังไข่ การผ่าตัดซีสต์) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่รังไข่สำรองมีจำกัด ในด้านเนื้องอกวิทยา จะมีการคำนึงถึงเรื่องนี้ล่วงหน้า พร้อมกับการอภิปรายเกี่ยวกับการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ (การแช่แข็งไข่/ตัวอ่อน การแช่แข็งเนื้อเยื่อรังไข่) [11]

ในบางกรณี (มากถึง 80-90% ของชุดข้อมูล) สาเหตุยังคงไม่ทราบสาเหตุ อย่างไรก็ตาม การตรวจคัดกรองสาเหตุพื้นฐานที่พบบ่อยและอาจมีนัยสำคัญ (แคริโอไทป์, FMR1, ออโตแอนติบอดี) ก็ไม่ได้ช่วยลดความจำเป็นในการคัดกรอง ผลการตรวจที่เป็นลบก็มีประโยชน์เช่นกัน เนื่องจากช่วยให้การติดตามและการวางแผนการรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น [12]

ตารางที่ 3 สาเหตุทั่วไปของ POI และสิ่งที่ต้องมองหา

กลุ่ม	ตัวอย่าง	มีกำหนดอะไรบ้าง?
พันธุกรรม	เทิร์นเนอร์, โมเสก X; การกลายพันธุ์ FMR1; ข้อบกพร่องโมโนเจนิกที่หายาก	Karyotype, FMR1, การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม
ภูมิคุ้มกันตนเอง	AIT, ต่อมหมวกไต (21-OH/ACA), กลุ่มอาการต่อมหลายต่อม	TPO-Ab, TSH; 21-OH/ACA, คอร์ติซอลตามที่ระบุ
แพทย์วินิจฉัย	การให้เคมีบำบัด/การฉายรังสี; การผ่าตัดรังไข่	เอกสารการรักษา แผนการรักษาภาวะมีบุตรยาก
ไม่ทราบสาเหตุ	ไม่มีเหตุผลที่ชัดเจน	การคัดกรองเบื้องต้น แผนการติดตามอย่างครบถ้วน

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงประกอบด้วยกลุ่มอาการทางพันธุกรรม (Turner, รูปแบบทางพันธุกรรมของ POI), การกลายพันธุ์แบบ FMR1 และโรคภูมิต้านตนเองในผู้ป่วยและในครอบครัว ในบางกรณี POI เกิดขึ้นพร้อมกับภาวะภูมิต้านตนเองแบบหลายต่อม [13]

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้น ได้แก่ การรักษาด้วยยา gonadotoxic ในวัยเด็ก/วัยรุ่น การผ่าตัดรังไข่ ภาวะรังไข่อักเสบติดเชื้อ (พบน้อย) และการได้รับสารพิษ การใช้ยา alkylating agent ในปริมาณสูงและการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเป็นอันตรายต่อรังไข่สำรอง [14]

ท้ายที่สุด ปัจจัยเสี่ยงด้าน "สังคม" มีความสำคัญในการปฏิบัติทางคลินิก นั่นคือ การวางแผนการเจริญพันธุ์ที่ล่าช้าเนื่องจากภาวะเงินสำรองต่ำที่ไม่ทราบแน่ชัด แม้ว่าภาวะ POP จะไม่ค่อยถูกคาดการณ์ด้วยตัวบ่งชี้เพียงตัวเดียว แต่ด้วยประวัติครอบครัวที่หมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร การวางแผนอย่างมีสติและการประเมินภาวะเงินสำรองตั้งแต่เนิ่นๆ (AMH, AFC) จะช่วยจัดการความเสี่ยงได้ [15]

POI มักเกี่ยวข้องกับภาวะอื่นๆ (ไทรอยด์อักเสบ โรคซีลิแอค ภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ) ปัจจัยเหล่านี้ไม่ใช่ "ปัจจัยเสี่ยง" ในตัวมันเอง แต่สามารถเปลี่ยนแปลงกลยุทธ์การจัดการได้ จึงจำเป็นต้องปรึกษาแพทย์เฉพาะทางตั้งแต่ครั้งแรก [16]

การเกิดโรค

ในกรณี POI ปริมาณของฟอลลิเคิลดั้งเดิมจะลดลง หรือการเจริญเติบโต/การตกไข่ถูกขัดขวาง ส่งผลให้การผลิตเอสตราไดออลและอินฮิบิน บี ลดลง ซึ่งช่วย "บรรเทาภาวะเบรก" ของต่อมใต้สมอง กล่าวคือ ระดับ FSH จะเพิ่มขึ้น ภาวะนี้ไม่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหรืออัลตราซาวนด์ เครื่องหมายบ่งชี้คือฮอร์โมนและการไม่ตกไข่ [17]

ปัจจัยทางพันธุกรรมรบกวนการแบ่งเซลล์แบบไมโอซิส การซ่อมแซมดีเอ็นเอ และการรักษาสภาพของฟอลลิเคิล ปัจจัยภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์รังไข่โดยตรงหรือโดยอ้อม (ผ่านต่อมข้างเคียง) การให้เคมีบำบัด/การฉายรังสีทำลายเซลล์แกรนูโลซาและหลอดเลือดรังไข่ ส่งผลให้การสูญเสียฟอลลิเคิลเร็วขึ้น [18]

การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในระยะเริ่มแรกก่อให้เกิดความเสี่ยงในระยะยาว ได้แก่ การสลายตัวของกระดูกเพิ่มขึ้น (ภาวะกระดูกพรุน ภาวะกระดูกพรุน) ภาวะหัวใจและเมตาบอลิซึมที่ไม่พึงประสงค์ และการฝ่อของอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ผลกระทบเหล่านี้สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติหรือปรับเปลี่ยนได้ด้วยการบำบัดทดแทน [19]

ลักษณะเด่นอย่างหนึ่งของ POI คือกิจกรรมของรังไข่ที่เหลืออยู่ที่ผันแปร: ช่วงเวลาของการตกไข่อาจเกิดขึ้นระหว่างการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือระหว่างรอบเดือนตามธรรมชาติ ซึ่งอธิบายถึงทั้งการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติที่เกิดขึ้นได้ยาก และความจำเป็นในการปรึกษาหารือเกี่ยวกับการคุมกำเนิดหากไม่ได้วางแผนการตั้งครรภ์ [20]

อาการ

อาการเริ่มต้นที่พบบ่อยคือ ประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนขาด นานกว่า 4 เดือน มีอาการร้อนวูบวาบ เหงื่อออกตอนกลางคืน ช่องคลอดแห้ง ความต้องการทางเพศลดลง อารมณ์แปรปรวน และนอนไม่หลับ ผู้ป่วยบางรายมีอาการเพียงเล็กน้อย มีเพียงประจำเดือนขาด [21]

ในช่วงอายุน้อยมาก (วัยรุ่น อายุ 20-25 ปี) อาการทางระบบหลอดเลือดอาจพบได้น้อยมาก และ "เครื่องหมาย" ที่พบได้บ่อยคือภาวะการตกไข่ไม่ตกอย่างต่อเนื่อง ภาวะมีบุตรยาก หรือระดับฮอร์โมน FSH/AMH ที่ไม่สมดุล สิ่งสำคัญคือต้องไม่ถือว่าภาวะขาดประจำเดือนเป็นเวลานานเกิดจากความเครียด/น้ำหนักตัว และควรเข้ารับการตรวจวินิจฉัยโดยทันที [22]

หากขาดเอสโตรเจนเป็นเวลานาน อาการของการฝ่อของระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ (อาการเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ ภาวะแห้ง การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำๆ) ความหนาแน่นของแร่ธาตุในกระดูกลดลง (อาจแสดงอาการเป็นกระดูกหัก) และความทนทานต่อการฝึกที่ลดลง [23]

ผลกระทบทางจิตวิทยา ได้แก่ ความวิตกกังวล คุณภาพชีวิตที่ลดลง และการสูญเสียความสามารถในการเจริญพันธุ์ แนวทางปฏิบัติแนะนำอย่างชัดเจนให้ให้การสนับสนุนทางจิตวิทยาและทรัพยากรแก่ผู้ป่วย [24]

รูปแบบและขั้นตอน

ภาวะ POI แบบคลาสสิกคือภาวะมีประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนน้อยเป็นเวลา ≥4 เดือน และมีระดับ FSH สูง ภาวะ POI ที่ไม่ต่อเนื่องคือภาวะที่มีการตกไข่/มีเลือดออกเองตามธรรมชาติ ซึ่งไม่สอดคล้องกับเกณฑ์ทั่วไป การวินิจฉัยเหล่านี้ไม่ใช่การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน แต่เป็นสเปกตรัมของการทำงานของรังไข่ [25]

POI จำแนกตามสาเหตุ (พันธุกรรม ภูมิคุ้มกันตนเอง เกิดจากแพทย์ ไม่ทราบสาเหตุ) และอายุที่เริ่มมีอาการ (วัยรุ่น วัยผู้ใหญ่ตอนต้น) การจำแนกประเภทนี้ช่วยวางแผนการค้นหาสาเหตุและการให้คำปรึกษาครอบครัว [26]

ในแง่ของการสืบพันธุ์ จะมีการแยกแยะระหว่างกลุ่มที่มีกิจกรรมรังไข่เหลืออยู่ (การตกไข่ที่หายาก การตั้งครรภ์โดยธรรมชาติที่หายาก) และกลุ่มที่ไม่มีสัญญาณของกิจกรรมรังไข่ ซึ่งหนทางเดียวที่จะตั้งครรภ์ได้จริงคือไข่ที่บริจาค [27]

ในที่สุด ในผู้ป่วยหลังการบำบัดด้วยยาที่เป็นพิษต่อต่อมเพศ จะมีการระบุ PEI ที่เกิดจากแพทย์แยกกัน โดยที่การสังเกตมะเร็งและโปรแกรมป้องกันรอง (HRT การปกป้องกระดูก ความเสี่ยงต่อหัวใจ) จะดำเนินการควบคู่กันไป [28]

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมา

ภาวะขาดเอสโตรเจนที่ไม่ได้รับการรักษานำไปสู่ภาวะกระดูกพรุนอย่างรวดเร็วและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักจากความเปราะบาง แนวทางแนะนำอัลกอริทึมที่ช่วยปกป้องกระดูก (การสแกน DXA, แคลเซียม/วิตามินดี, HRT) [29]

POI สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น (ระดับไขมันในเลือดที่ไม่พึงประสงค์ ความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด โรคหลอดเลือดหัวใจระยะเริ่มต้น) การบำบัดด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทนที่เหมาะสมในสตรีวัยสาวจะช่วยปรับปรุงพารามิเตอร์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด [30]

การฝ่อของอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะส่งผลต่อสมรรถภาพทางเพศและคุณภาพชีวิต การบำบัดด้วยเอสโตรเจนเฉพาะที่และมอยส์เจอไรเซอร์/สารหล่อลื่นช่วยควบคุมอาการได้ดี ผลกระทบทางจิตใจ (ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า และการสูญเสียบุตร) จำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงอย่างตรงจุด [31]

ผลกระทบต่อการสืบพันธุ์: การตั้งครรภ์โดยธรรมชาติอาจเกิดขึ้นได้แต่พบได้น้อย อัตราความสำเร็จสูงสุดทำได้โดยการปฏิสนธิในหลอดแก้วโดยใช้ไข่บริจาค การหารือเกี่ยวกับทางเลือกในการสืบพันธุ์เป็นส่วนหนึ่งของการให้คำปรึกษาเบื้องต้น [32]

การวินิจฉัย

เกณฑ์ ESHRE/ASRM 2024: รอบเดือนไม่สม่ำเสมอ (oligo/amenorrhea) ≥4 เดือน และ FSH >25 IU/L (ไม่คำนึงถึงวันรอบเดือน) การตรวจ FSH ซ้ำหลังจาก 4-6 สัปดาห์จำเป็นเฉพาะในกรณีที่การวินิจฉัยยังไม่แน่ชัด เอสตราไดออลมักจะต่ำ จำนวน AMH และจำนวนฟอลลิเคิลแอนทรัลมีประโยชน์ในบริบท แต่ไม่ใช่การวินิจฉัย [33]

การแยกการตั้งครรภ์ ภาวะพรอแลกตินในเลือดสูง และพยาธิวิทยาของต่อมไทรอยด์ ถือเป็นขั้นตอนแรกที่จำเป็นสำหรับสตรีที่มีภาวะประจำเดือนขาด ขั้นต่อไปคือการคัดกรองสาเหตุ: แคริโอไทป์ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเริ่มมีอาการน้อยกว่า 30 ปี), การกลายพันธุ์ก่อนของ FMR1, ออโตแอนติบอดี (TPO-Ab; หากสงสัย 21-OH/ACA) [34]

การประเมินกระดูกและหัวใจ: DXA (การสแกนครั้งแรกเมื่อวินิจฉัย/ในปีแรก), แคลเซียม/วิตามินดี, โปรไฟล์ไขมัน, กลูโคส/HbA1c, ความดันโลหิต อัลตราซาวนด์เชิงกรานช่วยประเมินปริมาตรรังไข่และเยื่อบุโพรงมดลูก (ระหว่างการรักษา) [35]

เมื่อใดและสิ่งใดที่ต้องทำซ้ำ: ฮอร์โมน - ตามคลินิก (ไม่ใช่ "รายเดือน"), DXA - ตามอัลกอริทึม ESHRE (ปกติทุก 1-2 ปีสำหรับปัจจัยเสี่ยง), การตรวจคัดกรองแอนติบอดี/ต่อมไร้ท่อ - ตามข้อบ่งชี้และแบบไดนามิกพร้อมการทดสอบที่เป็นบวก [36]

ตารางที่ 4 การวินิจฉัยขั้นต่ำและ “สัญญาณเตือน”

ปิดกั้น	จะทำอย่างไร	เพื่ออะไร
การยืนยัน POI	FSH >25 IU/L, เอสตราไดออลต่ำ; โอลิโก/อะมีนอร์เรีย ≥4 เดือน	หลักเกณฑ์สำคัญสำหรับปี 2567
ตัดสาเหตุอื่นออกไป	β-hCG, โพรแลกติน, TSH/TPO-Ab	"หน้ากาก" ของภาวะขาดประจำเดือนบ่อยครั้ง
การค้นหาสาเหตุ	คาริโอไทป์, FMR1, 21-OH/ACA, TPO-Ab	พันธุกรรม/ภูมิคุ้มกันตนเอง
การประเมินความเสี่ยง	ดีฮา, ไขมัน, กลูโคส, ความดันโลหิต	กระดูก/หัวใจ
อัลตราซาวนด์	มดลูก/เยื่อบุโพรงมดลูก, รังไข่	ฐานสังเกตการณ์

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะขาดประจำเดือนจากภาวะไฮโปทาลามัสแบบทำงาน (เครียด ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย): FSH ต่ำ/ปกติ LH และเอสตราไดออลต่ำ มีประวัติขาดพลังงาน การรักษาคือการฟื้นฟูทางโภชนาการและพฤติกรรม ไม่ใช่การใช้ฮอร์โมนทดแทน (HRT) เป็นวิธีเดียว [37]

ภาวะพรอแลกตินในเลือดสูงผิดปกติ ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์: ทำให้เกิดภาวะประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนน้อย และมีปัญหาเกี่ยวกับระบบหลอดเลือด โพรแลกติน/TSH แก้ปัญหาได้ภายในครั้งเดียว การบำบัดแบบหาสาเหตุ [38]

กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ: การตกไข่แบบโอลิโกโอลิกูเลชัน ร่วมกับ FSH ปกติ/ต่ำ ภาวะแอนโดรเจนสูงเกินปกติ มักพบ AMH ปกติ/สูง ใน POI FSH สูงขึ้น และ AMH ต่ำ [39]

การตั้งครรภ์/หลังคลอด การใช้ยาคุมกำเนิดแบบผสม ระบบภายในมดลูก - "หน้ากาก" ทั่วไปของการเปลี่ยนแปลงรอบเดือนที่สามารถขจัดออกได้ด้วยการทดสอบ/การซักประวัติ [40]

ตารางที่ 5. POI แตกต่างจากสาเหตุอื่น ๆ ของภาวะขาดประจำเดือนอย่างไร

สถานะ	เอฟเอสเอช	เอสตราไดออล	ประวัติ/สัญลักษณ์อื่นๆ
จุดที่น่าสนใจ	สูง (>25)	สั้น	ประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนน้อย ≥4 เดือน
ภาวะขาดประจำเดือนจากไฮโปทาลามัส	มาตรฐานต่ำ	สั้น	ขาดพลังงาน เครียด
ภาวะพรอแลกตินในเลือดสูง	มาตรฐานต่ำ	สั้น	โปรแลกตินสูง
PCOS	นอร์ม	นอร์ม	ภาวะแอนโดรเจนเกิน, AMH↑
ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์	เบ็ดเตล็ด	เบ็ดเตล็ด	TSH/TPO-Ab มีการเปลี่ยนแปลง

การรักษา

1) การบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน (HRT) เป็นพื้นฐาน สตรีทุกคนที่มีอาการ POI ที่ไม่มีข้อห้าม แนะนำให้รับการบำบัดด้วยเอสโตรเจน-โปรเจสตินแบบระบบจนถึงอายุเฉลี่ยของวัยหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ (ประมาณ 50-51 ปี) เพื่อปกป้องกระดูกและหัวใจ และพัฒนาคุณภาพชีวิต แนะนำให้ใช้เอสโตรเจนทางสรีรวิทยา (17β-estradiol ซึ่งปกติจะฉีดผ่านผิวหนัง) + โปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ (หากมดลูกยังคงสภาพอยู่) หากการคุมกำเนิดเป็นสิ่งสำคัญ สามารถใช้ COC ได้ แต่ด้วยเหตุผลด้านกระดูกและไขมัน มักจะแนะนำให้ใช้ HRT ร่วมกับเอสตราไดออล [41]

2) การฝ่อของอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ เอสโตรเจนเฉพาะที่ (ครีม/ยาเหน็บ/ห่วง) + มอยส์เจอไรเซอร์/สารหล่อลื่น สามารถใช้ร่วมกับ HRT แบบระบบได้หากอาการยังคงอยู่ [42]

3) การปกป้องกระดูกและหัวใจ อัลกอริทึม ESHRE ประกอบด้วย: การประเมิน DXA ตั้งแต่เริ่มต้นและตามระดับความเสี่ยง การมีแคลเซียม/วิตามินดีอย่างเพียงพอ การออกกำลังกาย การแก้ไขภาวะขาดวิตามินดี การควบคุมความดันโลหิต/ไขมัน/น้ำตาลในเลือด และการเลิกบุหรี่ ยาต้านโรคกระดูกพรุนบางชนิดไม่ใช่การรักษาขั้นต้นในผู้ป่วยอายุน้อยที่ได้รับ HRT ที่มีประสิทธิภาพ แต่อาจพิจารณาใช้ในกรณีที่มีภาวะกระดูกพรุน/กระดูกหักรุนแรง [43]

4) ทางเลือกในการสืบพันธุ์

• การตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ: พบได้น้อย (ประมาณ 5-10% ในช่วงหลายปีที่สังเกต) - สิ่งสำคัญคือต้องเตือนเกี่ยวกับความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ "โดยไม่ได้ตั้งใจ" และความจำเป็นในการคุมกำเนิดในกรณีที่ไม่มีแผน [44]
• การใช้ไข่บริจาค (IVF-DO) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยผลการศึกษาสมัยใหม่แสดงให้เห็นอัตราการเกิดมีชีวิตที่สูงต่อรอบ/การถ่ายโอน [45]
• เซลล์ไข่ออโตโลกัสที่มี POI ที่แน่นอนมีอัตราความสำเร็จต่ำมาก ผลการตรวจจะแยกเฉพาะส่วน คลินิกส่วนใหญ่มักพูดคุยกันอย่างตรงไปตรงมาเกี่ยวกับโอกาสที่ต่ำ [46]
• การรักษาภาวะเจริญพันธุ์ก่อนการรักษา (การผ่าตัดรังไข่ออก/เคมีรังสีรักษา): การแช่แข็งไข่/ตัวอ่อน การแช่แข็งเนื้อเยื่อรังไข่ - ควรหารือเรื่องนี้ก่อนการรักษาด้วยยาที่ทำลายต่อมเพศ[47]

5) การคัดกรอง/การรักษาภาวะร่วม เช่น ไทรอยด์อักเสบ (TSH, TPO-Ab), ต่อมหมวกไต (21-OH/ACA และคอร์ติซอลตามที่ระบุ), โรคซีลิแอค; การรักษาภาวะที่พบ หากผล 21-OH/ACA เป็นบวก ควรไปพบแพทย์ต่อมไร้ท่อเพื่อตรวจภาวะต่อมหมวกไตทำงานไม่เพียงพอ [48]

6) วิธีการทดลอง (ยังไม่ได้มาตรฐาน): PRP (พลาสมาที่มีลิ่มเลือดสูง), MSCs/เซลล์ต้นกำเนิด, การกระตุ้นในหลอดทดลอง (IVA) - กำลังได้รับการวิจัยอย่างต่อเนื่อง แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาปกตินอกเหนือจากการทดลองทางคลินิก: หลักฐานที่แสดงถึงประสิทธิผลและความปลอดภัยยังไม่เพียงพอ [49]

ตารางที่ 6 ตัวอย่างสูตรการรักษา HRT สำหรับ PEI (เลือกเป็นรายบุคคล)

ส่วนประกอบ	ตัวเลือก	ความคิดเห็น
เอสโตรเจน	17β-estradiol แบบทาผ่านผิวหนัง (แผ่นแปะ/เจล)	ค่าสรีรวิทยาของตับ/ไขมันเพิ่มขึ้น ปรับขนาดตามอาการ
โปรเจสโตเจน (สำหรับมดลูก)	โปรเจสเตอโรนไมโครไนซ์ 200 มก. 12-14 วัน/เดือน หรือ 100 มก. ต่อวัน	การป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูก
การคุมกำเนิดสำหรับ HRT	IUD-เลโวนอร์เจสเตรล + เอสตราไดออลแบบระบบ	ช่วยให้คุณสามารถจัดการงานแยกกัน
การบำบัดเฉพาะที่	เอสโตรเจนในช่องคลอด	ในภาวะฝ่อของระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์

ตารางที่ 7 ตัวเลือกการสืบพันธุ์และประสิทธิภาพโดยประมาณ

วิธี	สิ่งที่สำคัญที่ต้องรู้	ประสิทธิภาพ/ผลลัพธ์
การตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ	เป็นไปได้ด้วยกิจกรรมที่เหลืออยู่	~5-10% ตลอดหลายปีของการสังเกต
การทำเด็กหลอดแก้วโดยใช้เซลล์ไข่บริจาค	เส้นทางหลักสู่การคลอดบุตร	อัตราการเกิดมีชีวิตสูงต่อการถ่ายโอน/รอบในชุดปัจจุบัน
"โอโอไซต์ของตัวเอง" ใน POI	โอกาสในการตอบสนองต่ำ	ข้อสังเกตโดยไม่เป็นทางการ พูดคุยถึงโอกาสอย่างตรงไปตรงมา
การรักษาความสมบูรณ์ของบุตรก่อนการรักษา	โอโอไซต์/เอ็มบริโอ/เนื้อเยื่อรังไข่	มาตรฐานในภาวะมีบุตรยาก

การป้องกัน

การป้องกันเบื้องต้นของ FMR นั้นมีข้อจำกัด กล่าวคือ ไม่สามารถ "ป้องกัน" รูปแบบทางพันธุกรรมได้ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงจากการรักษาพยาบาลสามารถลดลงได้โดยการหารือเกี่ยวกับการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ก่อนการรักษาด้วยยาที่เป็นพิษต่อต่อมเพศ การใช้เทคนิคการผ่าตัดรักษารังไข่ และการให้ข้อมูลแก่ผู้ที่มี FMR1 และครอบครัวที่มีภาวะหมดประจำเดือนก่อนกำหนดเกี่ยวกับความเสี่ยงและทางเลือกในการวางแผนการเจริญพันธุ์ [50]

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนขั้นที่สองคือสิ่งที่เปลี่ยนแปลงการพยากรณ์โรคอย่างแท้จริง ได้แก่ การตรวจพบภาวะขาดประจำเดือนได้ตั้งแต่ระยะแรก การยืนยันการวินิจฉัยตามเกณฑ์ที่กำหนด การเริ่มใช้ฮอร์โมนทดแทนก่อนอายุเฉลี่ยของวัยหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ การปกป้องกระดูกและหัวใจ และการสนับสนุนด้านจิตใจและอารมณ์ วิธีนี้ช่วยลดภาระของโรคกระดูกพรุนและโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อย่างมาก [51]

พยากรณ์

การให้ฮอร์โมนทดแทน (HRT) ในเวลาที่เหมาะสม สตรีวัยสาวที่มีภาวะ POP มีอาการทางระบบหลอดเลือดและระบบทางเดินปัสสาวะลดลง พารามิเตอร์ของกระดูกและหัวใจและระบบเผาผลาญดีขึ้น และมีคุณภาพชีวิตที่เทียบเท่ากับกลุ่มอายุเดียวกัน ในขณะที่ความเสี่ยงในระยะยาวสามารถจัดการได้ สิ่งสำคัญคือการปฏิบัติตามการรักษาและการปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล [52]

การพยากรณ์โรคเกี่ยวกับการสืบพันธุ์ขึ้นอยู่กับเป้าหมายของผู้ป่วย การตั้งครรภ์เองนั้นพบได้น้อยแต่ก็เป็นไปได้ มีการใช้ไข่จากผู้บริจาค (IVF-DY) เพื่อรับประกันประสิทธิภาพสูง เทคนิคการทดลอง (PRP/IVA/เซลล์ต้นกำเนิด) ยังไม่สามารถนำมาใช้แทนวิธีการมาตรฐานได้ และควรพิจารณาเฉพาะในงานวิจัยเท่านั้น [53]

คำถามที่พบบ่อย

• นี่คือ "วัยทองจริง" เหรอ? ประจำเดือนจะกลับมาเป็นปกติได้ไหม?

POI ไม่ได้หมายถึง "วัยหมดประจำเดือนครั้งสุดท้าย" เสมอไป: การตกไข่ที่หายากและแม้กระทั่งการตั้งครรภ์เองก็อาจเกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม เพื่อปกป้องกระดูกและสุขภาพหัวใจ จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนทดแทน (HRT) จนถึงอายุประมาณ 50-51 ปี ปัจจุบันยังไม่มี "การรักษา" ใดที่สามารถฟื้นฟูปริมาณสำรองของฟอลลิคูลาร์ได้อย่างน่าเชื่อถือ [54]

• การทดสอบใดที่ยืนยัน POI ได้อย่างแม่นยำ?

ภาพทางคลินิก + FSH >25 IU/L โดยมีภาวะประจำเดือนน้อย/ประจำเดือนน้อยเป็นเวลา ≥4 เดือน หากมีข้อสงสัย ให้ตรวจ FSH ซ้ำหลังจาก 4-6 สัปดาห์ AMH มีประโยชน์ในฐานะตัวบ่งชี้เชิงบริบท แต่ไม่ใช่เกณฑ์การวินิจฉัย ปัจจัยที่นำมาพิจารณา ได้แก่ แคริโอไทป์, FMR1, ออโตแอนติบอดี [55]

• HRT อันตรายไหมคะ? อายุน้อยกว่า "วัยทอง" ค่ะ

สำหรับคนหนุ่มสาวที่มีภาวะ POP ฮอร์โมนทดแทน (HRT) ถือเป็นทางเลือกในการรักษา เพราะช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนและโรคหัวใจและหลอดเลือด และทำให้สุขภาพโดยรวมดีขึ้น ฮอร์โมนทดแทนนี้หมายถึงการ "ทดแทนส่วนที่ร่างกายควรได้รับก่อนอายุ 50 ปี" ไม่ใช่ "ฮอร์โมนส่วนเกิน" [56]

• ฉันจะสามารถตั้งครรภ์ได้ไหม?

การสืบพันธุ์ตามธรรมชาตินั้นพบได้น้อย (ประมาณ 5-10% ในแต่ละปี) วิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุดคือการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) โดยใช้ไข่จากผู้บริจาค การเก็บรักษาไข่ของตนเองไว้ก่อนการรักษาด้วยยาที่ทำลายต่อมเพศ (Gonadotoxic Therapy) ถือเป็นทางเลือกที่เหมาะสม PRP/IVA/เซลล์ต้นกำเนิดยังคงเป็นการทดลองอยู่ [57]

• ฉันควรตรวจต่อมไทรอยด์และต่อมหมวกไตหรือไม่?

ใช่ POI เกี่ยวข้องกับภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง อย่างน้อยที่สุด: TSH/TPO-Ab; หากแอนติบอดีต่อต่อมหมวกไตเป็นบวก (21-OH/ACA) ให้ติดตามผลกับแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ [58]