โรคตับอ่อนตายแบบมีเลือดออก

ภาวะเนื้อตายของตับอ่อนแบบมีเลือดออกเป็นภาวะพยาธิสภาพของตับอ่อนที่ร้ายแรงมาก โดยเซลล์ของตับอ่อนจะตายอย่างรวดเร็วและแทบจะกลับไม่ได้

ในกรณีส่วนใหญ่ ภาวะเนื้อตายจากเลือดออกเฉียบพลันของตับอ่อนมักเกิดขึ้นร่วมกับตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน หรือเกิดขึ้นระหว่างการกำเริบของภาวะอักเสบเรื้อรังของตับอ่อน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

สาเหตุ โรคตับอ่อนตายแบบมีเลือดออก

ผู้เชี่ยวชาญเชื่อมโยงสาเหตุของภาวะเนื้อตายจากเลือดออกของตับอ่อนกับปัจจัยต่างๆ เช่น:

• ภาวะอักเสบของตับอ่อน ซึ่งมีการทำงานผิดปกติบางส่วนและการหยุดไหลปกติของน้ำตับอ่อน
• ความมึนเมาของร่างกายจากเอธานอลในโรคพิษสุราเรื้อรัง
• การไหลย้อนของน้ำย่อยตับอ่อนเข้าไปในท่อน้ำดีของตับอ่อนอย่างต่อเนื่อง (มักเกิดร่วมกับนิ่วในถุงน้ำดี)
• โรคติดเชื้อของท่อน้ำดีและท่อน้ำดี (cholangitis, cholecystitis);
• กลุ่มอาการเลือดออกในหลอดเลือดหรือ DIC (การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย) ซึ่งเกิดขึ้นในระหว่างการติดเชื้อแบคทีเรียและไวรัสเฉียบพลัน ภายหลังการทำเคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็ง และเมื่อได้รับรังสีไอออไนซ์ในปริมาณสูง
• โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง (หลอดเลือดอักเสบมีเลือดออก)
• ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับเนื้ออวัยวะโดยอุบัติเหตุ รวมถึงในระหว่างการผ่าตัด

ไม่ว่าสาเหตุเบื้องต้นที่นำไปสู่การวินิจฉัยภาวะเนื้อตายของตับอ่อนแบบมีเลือดออกเฉพาะที่หรือทั้งหมด (กล่าวคือ การตายของเซลล์บางส่วนหรือทั้งหมด) จะเป็นอะไรก็ตาม โรคนี้จะต้องส่งผลต่ออะซินัส ซึ่งเป็นส่วนที่ทำหน้าที่หลั่งของตับอ่อน โดยเซลล์เหล่านี้จะสร้างเอนไซม์ที่เป็นส่วนหนึ่งของน้ำย่อยตับอ่อน ภาวะเนื้อตายของตับอ่อนทุกประเภทเกิดขึ้นเมื่อเอนไซม์เหล่านี้มีกิจกรรมในระดับสูงผิดปกติ และเริ่มส่งผลเสียต่อเนื้อเยื่อของอวัยวะ นั่นก็คือ ย่อยสลายโปรตีน นอกจากนี้ เอนไซม์อีลาสเตสยังสามารถทำลายผนังหลอดเลือดได้ ซึ่งทำให้เกิดเลือดออก ในทางคลินิกเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร ปรากฏการณ์นี้มักเรียกว่าการรุกรานของเอนไซม์ตับอ่อนเอง

ภาวะเนื้อตายจากตับอ่อนที่มีเลือดออกเกิดจากฤทธิ์กัดกร่อนของทริปซิน ไคโมทริปซิน และอีลาสเตส (แพนครีเอโทเปปติเดส อี) ซึ่งเป็นเอนไซม์หลักที่ย่อยโปรตีนของตับอ่อน ซึ่งจำเป็นต่อการย่อยอาหารประเภทโปรตีน

ขณะศึกษาสาเหตุของภาวะเนื้อตายจากเลือดออกในตับอ่อน แพทย์ระบบทางเดินอาหารได้ข้อสรุปว่าความล้มเหลวในกระบวนการฮิวมอรัลที่ซับซ้อนในการควบคุมการผลิตเอนไซม์ย่อยอาหารมีบทบาทสำคัญในการก่อโรคนี้ และฮอร์โมนหลายชนิดก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย ดังนั้น การหลั่งเอนไซม์โปรตีโอไลติกจึงถูกยับยั้งโดยฮอร์โมนกลูคากอนและโซมาโทสแตติน (ผลิตโดยเซลล์ของเกาะแลงเกอร์ฮันส์ในตับอ่อน) แคลซิโทนิน (สังเคราะห์โดยต่อมไทรอยด์) รวมถึงโปรตีนในซีรั่มพิเศษอย่างแอนติทริปซิน สารกระตุ้นการผลิตเอนไซม์และการทำงานของเอนไซม์ ได้แก่ ซีเครตินที่สังเคราะห์โดยเยื่อเมือกของลำไส้เล็ก โคลซีสโตไคนิน (แพนครีโอไซมิน) ที่ผลิตโดยลำไส้เล็กส่วนต้น รวมถึงอินซูลิน แกสตริน และแน่นอน เซโรโทนิน ซึ่งส่วนใหญ่สังเคราะห์ในลำไส้เล็กและตับอ่อน

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

อาการ โรคตับอ่อนตายแบบมีเลือดออก

อาการที่มีลักษณะเฉพาะที่สุดของภาวะเนื้อตายจากตับอ่อนมีเลือดออก ได้แก่:

• อาการปวดเฉียบพลัน บางครั้งทนไม่ได้ เกิดขึ้นที่บริเวณใต้ชายโครงซ้าย และร้าวไปที่บริเวณเอว ซีกซ้ายของหน้าอกและไหล่
• ลิ้นมีฝ้าและรู้สึกปากแห้ง
• อาการคลื่นไส้และอาเจียนซ้ำๆ โดยไม่หายสักที
• อาการท้องอืด ท้องเฟ้อ และท้องเสีย;
• อุณหภูมิร่างกายเพิ่มสูงขึ้นและมีไข้
• ภาวะเลือดคั่งของผิวหน้า
• จุดสีน้ำเงินม่วงที่ผนังด้านหน้าหรือด้านข้างของเยื่อบุช่องท้อง
• อาการความดันโลหิตสูงขึ้นหรือลดลงอย่างฉับพลัน
• หายใจถี่และชีพจรเต้นเร็ว;
• การลดปริมาณปัสสาวะที่ขับออกมา
• ความผิดปกติทางจิตใจ (ภาวะของความปั่นป่วนทั่วไป หรือความยับยั้งชั่งใจ)

ภาวะเนื้อตายเฉียบพลันจากเลือดออกในตับอ่อนทำให้ผู้ป่วยเกือบ 1 ใน 5 มีอาการทรุดลง และผู้ป่วย 1 ใน 3 มีอาการโคม่าหรือมีอาการทางจิตเฉียบพลัน การเกิดรูรั่วระหว่างตับอ่อนกับเยื่อบุช่องท้องทำให้มีเนื้อเยื่อในตับอ่อน อนุภาคของเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และของเหลวที่มีเลือดออกไหลเข้าไปในช่องท้อง ทำให้เกิดฝีในเนื้อเยื่อช่องท้องและเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนอง

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

การวินิจฉัย โรคตับอ่อนตายแบบมีเลือดออก

การวินิจฉัยภาวะเนื้อตายจากเลือดออกของตับอ่อนจะทำไม่เพียงแต่โดยอาศัยการตรวจร่างกายผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการใช้อัลตราซาวนด์หรือ CT ของอวัยวะในช่องท้องด้วย

นอกจากนี้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการต่อไปนี้ยังช่วยให้วินิจฉัยโรคได้แม่นยำและแยกแยะโรคตับอ่อนอักเสบจากพยาธิสภาพทางเดินอาหารเฉียบพลันอื่น ๆ ได้:

• การตรวจเลือดเพื่อวัดระดับเอนไซม์ของตับอ่อน (อัลฟาอะไมเลส, ทริปซิน, อีลาสเตส, ฟอสโฟลิเพส, คอเลสเตอรอลเอสเทอเรส ฯลฯ)
• การทดสอบปัสสาวะสำหรับทริปซิโนเจนและยูโรอะไมเลส
• การวิเคราะห์น้ำย่อยในกระเพาะอาหารเพื่อหาค่าความเป็นกรด
• การวิเคราะห์น้ำย่อยตับอ่อนเพื่อหาปริมาณเอนไซม์และไบคาร์บอเนต (การตรวจ)
• การตรวจวิเคราะห์อุจจาระ (coproscopy) เพื่อหาปริมาณไขมันที่เหลือ
• การวิเคราะห์องค์ประกอบของอากาศที่หายใจออก (ไตรกลีเซอไรด์ อะไมเลส ฯลฯ)
• การถ่ายภาพท่อน้ำดีและตับอ่อนย้อนกลับด้วยกล้อง;
• การเจาะผ่านผิวหนังบริเวณเนื้อตาย

เพื่อชี้แจงการวินิจฉัย ในบางกรณีอาจทำการส่องกล้องช่องท้องซึ่งจะช่วยให้ยืนยันขอบเขตความเสียหายของตับอ่อนได้ในที่สุด และประเมินสภาพของอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การรักษา โรคตับอ่อนตายแบบมีเลือดออก

โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่ตับอ่อนตายมักเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลโดยโทรเรียกรถพยาบาลฉุกเฉิน การรักษาเนื้อตายของตับอ่อนแบบมีเลือดออกจะทำเฉพาะในโรงพยาบาลเท่านั้น (มักอยู่ในห้องไอซียู) ความพยายามของแพทย์มุ่งเป้าไปที่การแก้ไขปัญหาเชิงกลยุทธ์หลายอย่างในเวลาเดียวกัน ได้แก่ การหยุดอาการปวด การปิดกั้นการทำงานของเอนไซม์ของตับอ่อนชั่วคราว การบรรเทาอาการกระตุกและเพิ่มความสามารถในการเปิดของท่อต่อม ลดการผลิตน้ำย่อยในกระเพาะอาหารและลดค่า pH ของน้ำย่อย (จึงลดภาระของตับอ่อน) รวมถึงการป้องกันการเกิดการติดเชื้อและการกำจัดสารพิษออกจากร่างกายที่เกิดขึ้นระหว่างการสลายตัวของเซลล์เนื้อตาย

เพื่อจุดประสงค์นี้ จึงมีการใช้ยาที่เหมาะสมจำนวนหนึ่งในการรักษาภาวะเนื้อตายของตับอ่อนที่มีเลือดออก เพื่อบรรเทาอาการปวด แพทย์จะจ่ายยาคลายกล้ามเนื้อและยาแก้ปวด เช่น No-shpa, Papaverine, Platyphylline hydrotartrate, Ketanov การบล็อกยาด้วยโนโวเคนสามารถบรรเทาอาการปวดได้อย่างรวดเร็ว โดยการฉีดสารละลายโนโวเคนผสมกับกลูโคสหรือพรอมเมดอลผสมกับอะโทรพีนซัลเฟตและไดเฟนไฮดรามีนเข้าไปในช่องท้องและเอว

เพื่อยับยั้งการทำงานของเอนไซม์โปรตีโอไลติก ให้ใช้ Contrikal, Trasilol, Gordox, Pantripin, Fluorofur, Ribonuclease ในรูปแบบฉีดเข้าเส้นเลือดดำและแบบหยด เพื่อลดระดับความเป็นกรดของน้ำย่อยในกระเพาะอาหารให้มีค่า pH อย่างน้อย 5.0 ควบคู่ไปกับการอดอาหารอย่างสมบูรณ์ ให้ใช้ Atropine, Ephedrine, Cimetidine, Quamatel (ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) ยาปฏิชีวนะ (ส่วนใหญ่มักใช้ Kanamycin, Gentamicin, Cephalexin หรือ Ceporin) ใช้เพื่อป้องกันการซึมของสารในตับอ่อนและช่องท้อง

การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดจะขึ้นอยู่กับผลการทดสอบ การมีหรือไม่มีผลกระทบที่ชัดเจนจากมาตรการที่ใช้ และสภาพทั่วไปของผู้ป่วย หากเนื้อตายของตับอ่อนที่มีเลือดออกเฉียบพลันไม่มีการติดเชื้อร่วมด้วย แพทย์จะทำการระบายช่องท้องด้วยกล้องหรือผ่านผิวหนัง (transcutaneous drain) หากมีของเหลวที่มีเลือดหรือเลือดออกจำนวนมากในช่องท้อง แพทย์จะทำการฟอกเลือดภายในร่างกาย (intra-abdominal blood purification) หรือ การฟอกไตทางช่องท้อง

การติดเชื้อที่ทำให้เนื้อตายจากเลือดออกในตับอ่อนอาจต้องตัดตับอ่อนออกหรือทำการผ่าตัดที่รุนแรงกว่านั้น คือ การผ่าตัดตับอ่อนออก หรือก็คือการผ่าตัดเอาตับอ่อนออก

การป้องกัน

การป้องกันการตายแบบมีเลือดออกของตับอ่อนทำได้โดยการป้องกันตับอ่อนอักเสบ โดยการรับประทานอาหารให้เหมาะสมและงดแอลกอฮอล์ ได้มีการพิสูจน์ทางวิทยาศาสตร์แล้วว่าการดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณสูงเพียง 80 มิลลิลิตรทุกวันเป็นเวลาหลายปี จะทำให้ตับอ่อนอักเสบได้อย่างแน่นอน

ยังจำเป็นต้องรักษาภาวะถุงน้ำดีอักเสบ โรคทางเดินน้ำดีเคลื่อน โรคนิ่วในถุงน้ำดี โรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นอย่างทันท่วงที

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

พยากรณ์

การพยากรณ์โรคเนื้อตายจากเลือดออกของตับอ่อนสามารถระบุได้จากตัวเลขจากสถิติทางการแพทย์ โดยเฉลี่ยแล้ว ใน 50% ของกรณี ผลลัพธ์ของพยาธิวิทยานี้มักจะถึงแก่ชีวิต และสาเหตุของการเสียชีวิตจากเนื้อตายจากเลือดออกของตับอ่อนคือพิษทั่วร่างกายที่เกิดจากเยื่อบุช่องท้องอักเสบเป็นหนอง

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]