กลุ่มอาการของการกระตุ้นรังไข่เกิน

กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากแพทย์ ซึ่งเกิดจากการตอบสนองของรังไข่ที่มากเกินไปจนไม่สามารถควบคุมได้ต่อการใช้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในการกระตุ้นการตกไข่และโครงการเทคโนโลยีการสืบพันธุ์แบบช่วยเหลือ

กลุ่มอาการอาจเกิดขึ้นหลังการกระตุ้นการตกไข่ด้วยคลอมีเฟนหรือเมื่อเริ่มตั้งครรภ์ในรอบเดือนตามธรรมชาติ

[ 1 ]

ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปจะแตกต่างกันไปตั้งแต่ 0.5 ถึง 14% โดยขึ้นอยู่กับรูปแบบการกระตุ้นการตกไข่ที่แตกต่างกัน และมีแนวโน้มว่าจะไม่ลดลง โรคนี้มีระดับความรุนแรงที่แตกต่างกัน และอาจถึงแก่ชีวิตได้เนื่องจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการอุดตันของหลอดเลือดหรือ ARDS อัตราการเสียชีวิตที่คาดไว้คือ 1 ในผู้หญิง 450,000-500,000 คน ภาวะรุนแรงของโรคที่ต้องเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตจะเกิดขึ้นใน 0.2-10% ตามทะเบียนแห่งชาติรัสเซียของวิธีการช่วยการเจริญพันธุ์ อุบัติการณ์ของภาวะ OHSS รุนแรงในปี 2547 อยู่ที่ 5.6%

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

สาเหตุของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป:

• อายุไม่เกิน 35 ปี
• รูปร่างผอมแห้ง
• การมีรังไข่หลายถุงหรือหลายรูขุมขน
• การเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลมากกว่าสิบฟอลลิเคิลในโปรโตคอลการกระตุ้นการตกไข่
• การใช้ยาที่กระตุ้นฮอร์โมนรีลีซิงโกนาโดโทรปินและยาโกนาโดโทรปินในปริมาณสูง
• การเริ่มต้นของการตั้งครรภ์
• การสนับสนุนเฟสลูเตียลด้วยการเตรียม hCG
• โรคภูมิแพ้

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

โรครังไข่ถูกกระตุ้นเกินเกิดขึ้นได้อย่างไร?

กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปเกิดขึ้นจากระดับฮอร์โมนเพศที่สูงผิดปกติในพลาสมาของเลือด ซึ่งส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบต่างๆ ในร่างกาย โดยเฉพาะรังไข่ โดยมีลักษณะเด่นคือรังไข่มีขนาดใหญ่ขึ้น บางครั้งมีเส้นผ่านศูนย์กลางถึง 20-25 ซม. และมีซีสต์ของรูพรุนและลูเทียลก่อตัวขึ้น โดยมีอาการบวมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันอย่างชัดเจน ปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดกลุ่มอาการนี้คือการให้ฮอร์โมนโกนาโดโทรปินในช่องคลอดในปริมาณที่เพียงพอต่อการตกไข่ กลุ่มอาการนี้เกิดจากปรากฏการณ์ "การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น" ซึ่งส่งผลให้ของเหลวที่มีโปรตีนสูงถูกปล่อยออกมาในปริมาณมากในช่องว่างที่สาม ซึ่งก็คือเนื้อเยื่อระหว่างมดลูก และเกิดการสะสมของของเหลวดังกล่าวพร้อมกับการเกิดภาวะเลือดน้อย ความเข้มข้นของเลือด ภาวะปัสสาวะน้อย ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ เอนไซม์ในตับทำงานมากขึ้น การเกิดภาวะท้องมาน ภาวะทรวงอกโป่งน้ำ ภาวะเยื่อหุ้มหัวใจโป่งน้ำ โดยมีหรือไม่มีภาวะช็อกจากภาวะเลือดน้อย อย่างไรก็ตาม "ปัจจัย X" ที่ทำให้เกิดการถ่ายเทของเหลวในร่างกายยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด ในกรณีรุนแรง อาจเกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน และภาวะ ARDS ได้

ปัจจุบัน กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) ถือเป็นกลุ่มอาการที่เกิดจาก SIRS โดยกลุ่มอาการดังกล่าวจะก่อให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดอย่างรุนแรง ในผู้ป่วย OHSS พบว่ามีอินเตอร์ลิวคิน (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) และปัจจัยเนโครซิสของเนื้องอก (TNF-a, TNF-(3)) ในปริมาณสูง ซึ่งช่วยเพิ่มการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินโดยรังไข่ การสร้างหลอดเลือดใหม่ในรังไข่ และการซึมผ่านของหลอดเลือด ในเยื่อบุช่องท้อง ภายใต้อิทธิพลของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ จะเกิดการกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย ความรุนแรงของเม็ดเลือดขาวสูงสัมพันธ์กับความรุนแรงของ SIRS ความเสียหายต่ออวัยวะทั่วร่างกายใน OHSS นั้นคล้ายคลึงกับความเสียหายที่เกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ปัจจุบัน บทบาทของปัจจัยจุลินทรีย์ใน OHSS และการมีส่วนสนับสนุนต่อการพัฒนา SIRS อยู่ระหว่างการหารือ สันนิษฐานว่าจุลินทรีย์ที่อาศัยอยู่ในลำไส้และทางเดินปัสสาวะสามารถแทรกซึมเข้าไปเกินขอบเขตที่อยู่อาศัยและส่งผลต่อร่างกายได้ในลักษณะเดียวกับที่เกิดในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

อาการของโรครังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

ความรุนแรงของโรคสัมพันธ์โดยตรงกับความรุนแรงของความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตที่ทำให้เกิดภาพทางคลินิก อาการเริ่มต้นของโรคอาจค่อยเป็นค่อยไปโดยมีอาการเพิ่มขึ้นหรือเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน (เฉียบพลัน) ซึ่งของเหลวในร่างกายจะกระจายอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงพร้อมกับสะสมในโพรงซีรัม เมื่ออาการแสดงออกมา อาการจะมีอาการอ่อนแรง เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หายใจไม่ออกขณะพักผ่อนและออกแรง ไอแห้งที่แรงขึ้นเมื่อนอนอยู่ ปากแห้ง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด รู้สึกแน่นท้อง ตึง ปวดท้องโดยมักไม่ทราบตำแหน่งที่ชัดเจน ปัสสาวะบ่อย มีไข้ อวัยวะเพศภายนอกและส่วนล่างบวม

ในผู้ป่วยที่มีอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป อาจเกิดภาวะระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเนื่องจากการเคลื่อนไหวของปอดที่จำกัดเนื่องจากอาการบวมน้ำ รังไข่โต หรือเยื่อหุ้มปอดมีน้ำ การดำเนินไปของภาวะ OHSS ที่รุนแรงในระยะแสดงอาการอาจมีความซับซ้อนด้วยภาวะทรวงอกโป่งพองเฉียบพลัน ARDS เส้นเลือดอุดตันในปอด เส้นเลือดอุดตันในปอด ปอดแฟบ และเลือดออกในถุงลมปอด ภาวะเยื่อหุ้มปอดมีน้ำได้รับการวินิจฉัยในผู้หญิงประมาณ 70% ที่มีภาวะ OHSS ปานกลางถึงรุนแรง และอาจเกิดภาวะนี้ข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง และเกิดขึ้นพร้อมกับภาวะท้องมาน ในภาวะ OHSS มีการอธิบายการเคลื่อนตัวและการกดทับของอวัยวะในช่องกลางทรวงอกเนื่องจากเยื่อหุ้มปอดมีน้ำจำนวนมากทางด้านขวาพร้อมกับการเกิดอาการช็อก รวมถึงอาจเสียชีวิตได้ในผู้หญิงที่มีภาวะ OHSS และทรวงอกโป่งพองเนื่องจากภาวะแฟบ เลือดออกในถุงลมปอดจำนวนมาก

ความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิต ในภาวะ OHSS ปานกลางและรุนแรง ความดันโลหิตแดงต่ำและหัวใจเต้นเร็วจะเกิดขึ้น

ภาวะท้องมาน ท้องจะขยายออก มักตึงและเจ็บปวดทั่วร่างกาย แต่ส่วนใหญ่มักจะปวดบริเวณไฮโปแกสเทรียมซึ่งเป็นส่วนที่ยื่นออกมาของรังไข่

การทำงานของไตและตับผิดปกติ มีอาการปัสสาวะคั่ง ปัสสาวะน้อย ไม่มีปัสสาวะ ตับโต

80% ของผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงของ OHSS จะมาพร้อมกับไข้ ในผู้หญิง 20% ไข้จะเกิดขึ้นพร้อมกับการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ 3.8% เกิดจากปอดบวม 3.3% เกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน หลอดเลือดดำอักเสบจากการใส่สายสวนทำให้เกิดไข้ใน 2% ไขมันใต้ผิวหนังอักเสบที่บริเวณที่เจาะผนังหน้าท้องในระหว่างการเจาะช่องท้อง 1% ของผู้ป่วย การติดเชื้อของแผลผ่าตัดเกิดขึ้น 1% และฝีหลังฉีดยา (การฉีดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเข้ากล้ามเนื้อ) 0.5% ไข้จากสาเหตุไม่ติดเชื้อในผู้ป่วย OHSS ทุกคนที่สองอาจเกี่ยวข้องกับกลไกการเกิดไข้ภายใน มีรายงานกรณีการติดเชื้อในกระแสเลือดแยกกันใน OHSS ที่รุนแรง

ในขณะที่อาการของโรคนี้กำลังพัฒนา อาการกำเริบของโรคทางกายเรื้อรังที่แฝงอยู่ก็จะเกิดขึ้นด้วย

การจำแนกประเภท

ไม่มีการจำแนกกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปเพียงกลุ่มเดียว โดยจะแบ่งความรุนแรงของกลุ่มอาการตามอาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการได้ 4 ระดับ ดังนี้

1. OHSS ระดับเบา ปวดท้อง รังไข่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 8 ซม. มีหรือไม่มีซีสต์ พารามิเตอร์ห้องปฏิบัติการปกติ OHSS ระดับเบาเรียกว่า "การกระตุ้นรังไข่เกินที่ควบคุม" เนื่องจากอาการนี้พบได้ในทุกรอบการกระตุ้นการตกไข่เกิน และปัจจุบันไม่ถือเป็นกลุ่มอาการทางพยาธิวิทยาที่ต้องได้รับการรักษา
2. OHSS ปานกลาง ปวดปานกลางในทุกส่วนของช่องท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย รังไข่มีเส้นผ่านศูนย์กลาง 8-12 ซม. พร้อมซีสต์ อัลตราซาวนด์ และ/หรืออาการทางคลินิกของอาการบวมน้ำในช่องท้อง ฮีมาโตคริตไม่เกิน 45% เม็ดเลือดขาวสูง - 10-16x10 ⁹ /l การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป (D-dimer - มากกว่า 0.5 μg/ml, ความเข้มข้นของไฟบริโนเจน - มากกว่า 400 mg/dl, APTT, INR - อยู่ในเกณฑ์ปกติ)
3. OHSS รุนแรง ฮีมาโตคริตมากกว่า 45% เม็ดเลือดขาวสูง 17-24x10 ⁹ /l การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป (D-dimer มากกว่า 5 μg/ml ไฟบริโนเจนมากกว่า 600 mg/dl) รังไข่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 12 ซม. พร้อมซีสต์ อาการทางคลินิกและห้องปฏิบัติการทั้งหมดของ OHSS ปานกลางและอาการบวมน้ำในช่องท้อง ทรวงอกบวมน้ำ ตับทำงานผิดปกติ ปัสสาวะน้อย [ขับปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มล./(กก./ชม.)]
4. OHSS วิกฤต ฮีมาโตคริตมากกว่า 55% เม็ดเลือดขาวมากกว่า 25x109/l ท้องมานตึง ทรวงอกโป่งน้ำทั้งสองข้าง เยื่อหุ้มหัวใจโป่งน้ำ เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ รังไข่โตได้ถึง 20-25 ซม. ปัสสาวะน้อยหรือไม่มีปัสสาวะ ไตวายเฉียบพลัน ภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน ARDS

กลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นเกินยังแบ่งออกเป็นระยะเริ่มต้นและระยะท้าย

หาก OHSS เกิดขึ้นในระยะลูเตียลและไม่เกิดการฝังตัว กลุ่มอาการจะหายไปทันทีและโดยธรรมชาติเมื่อเริ่มมีประจำเดือน โดยแทบจะไม่ถึงขั้นรุนแรง หากเกิดการฝังตัว ส่วนใหญ่มักจะสังเกตเห็นอาการแย่ลงในช่วง 12 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ OHSS ในระยะหลังเกิดจากระดับ hCG ในพลาสมาในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และมักเกี่ยวข้องกับการฝังตัวและการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มต้น

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ผลที่ตามมาและภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนจากการกระตุ้นรังไข่มากเกินไปอาจดำเนินต่อไปพร้อมกับการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน สาเหตุของการเกิดลิ่มเลือดใน OHSS ยังคงไม่ทราบแน่ชัด แต่บทบาทหลักในการเกิดโรคนี้เกิดจากความเข้มข้นของฮอร์โมนเพศที่สูง ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ ความเข้มข้นของเลือด และการลดลงของ VCP การนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานาน กิจกรรมการเคลื่อนไหวที่จำกัด การไหลเวียนของเลือดกลับลดลงเนื่องจากรังไข่เพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ยาต้านการสลายไฟบริน และเกล็ดเลือด ล้วนมีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับ OHSS จากการพิสูจน์แล้วว่าในผู้ป่วย 84% ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดขึ้นหลังจากการเหนี่ยวนำการตกไข่และในโครงการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวเกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ ใน 75% ของกรณี พบว่ามีการก่อตัวของลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำ โดยพบตำแหน่งที่เด่นชัดในหลอดเลือดบริเวณแขน ขา และศีรษะ (60%) ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงโดยธรรมชาติในหลอดเลือดสมอง ไม่ค่อยพบลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดงต้นขา โปพลีเตียล หลอดเลือดแดงคาโรติด หลอดเลือดใต้ไหปลาร้า หลอดเลือดอุ้งเชิงกราน หลอดเลือดอัลนา หลอดเลือดแดงลำไส้เล็ก และหลอดเลือดแดงใหญ่ งานวิจัยได้นำเสนอการสังเกตการพัฒนาของการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลางซึ่งส่งผลให้สูญเสียการมองเห็นใน OHSS อุบัติการณ์ของเส้นเลือดอุดตันในปอดในผู้ป่วย OHSS และการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึกของแขนขาส่วนล่างคือ 29% ในขณะที่ผู้หญิงที่เป็น OHSS การอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึกของแขนขาส่วนบน และการอุดตันของหลอดเลือดแดง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนนี้ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญโดยอยู่ที่ 4 และ 8% ตามลำดับ

ในกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นเกินในระดับรุนแรง อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่ต้องได้รับการผ่าตัดร่วมด้วย เช่น ซีสต์ในรังไข่แตกและมีเลือดออกในช่องท้อง มดลูกบิดตัว และการตั้งครรภ์นอกมดลูก

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

การวินิจฉัยกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

การวินิจฉัยกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นเกินจะทำได้จากข้อมูลประวัติทางการแพทย์ การตรวจทางคลินิก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจด้วยเครื่องมืออย่างครอบคลุม ซึ่งพบว่ารังไข่มีขนาดใหญ่ขึ้น มีซีสต์จำนวนมาก เลือดมีความเข้มข้นสูง และการแข็งตัวของเลือดมากในผู้ป่วยที่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์หรือการกระตุ้นการตกไข่แบบควบคุมในรอบนี้เพื่อให้ตั้งครรภ์ได้

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

การวิจัยในห้องปฏิบัติการ

การตรวจเลือดทางคลินิก

ฮีมาโตคริตมากกว่า 40% ความเข้มข้นของฮีโมโกลบินมากกว่า 140 g/l เม็ดเลือดขาวสูงถึง 50x10 ⁹ /l โดยไม่เลื่อนซ้าย เกล็ดเลือดสูงถึง 500-600x10 ⁶ /l ความเข้มข้นของฮีมาโตคริต (ฮีมาโตคริตมากกว่า 55%) บ่งชี้ถึงอันตรายต่อชีวิต

[ 18 ], [ 19 ]

การตรวจเลือดทางชีวเคมี

ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ รวมทั้งระดับโพแทสเซียมในเลือดสูง (มากกว่า 5.3 มิลลิโมลต่อลิตร) และระดับโซเดียมในเลือดต่ำ (มากกว่า 135 มิลลิโมลต่อลิตร) ส่งผลให้ความเข้มข้นของออสโมลาร์ในพลาสมาลดลง ภาวะโปรตีนในเลือดต่ำ (โปรตีนทั้งหมดมากกว่า 66 กรัมต่อลิตร) ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (อัลบูมินน้อยกว่า 35 กรัมต่อลิตร) โปรตีนซีรีแอคทีฟสูง เอนไซม์ทรานส์อะมิเนสในตับเพิ่มขึ้นถึง 800 หน่วยต่อลิตร ในบางกรณี เอนไซม์จีจีทีหรือฟอสฟาเทสอัลคาไลน์เพิ่มขึ้น ในผู้ป่วยบางราย ความเข้มข้นของครีเอตินินเพิ่มขึ้นมากกว่า 80 ไมโครโมลต่อลิตร และยูเรียมากกว่า 8.3 มิลลิโมลต่อลิตร

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

การแข็งตัวของเลือด

ระดับไฟบริโนเจนเพิ่มขึ้นมากกว่า 400 มก./ดล. ปัจจัยฟอนวิลเลอบรันด์มากกว่า 140% ความเข้มข้นของแอนติทรอมบิน III ลดลงต่ำกว่า 80% ดีไดเมอร์มากกว่า 0.5 มก./มล. ค่าปกติสำหรับ APTT, PTI, INR

[ 24 ]

อิมมูโนโกลบูลินในเลือด

ความเข้มข้นของ IgG และ IgA ในพลาสมาเลือดลดลง การวิเคราะห์ปัสสาวะทั่วไป โปรตีนในปัสสาวะ

การวิเคราะห์องค์ประกอบของน้ำในช่องท้อง

มีปริมาณโปรตีนสูง (มากกว่า 42 กรัมต่อลิตร) และอัลบูมิน (มากกว่า 23 กรัมต่อลิตร) จำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ จำนวนเม็ดเลือดแดงค่อนข้างสูง ความเข้มข้นของไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบทุกชนิดสูง โปรตีนซีรีแอคทีฟสูงถึง 135 มก.ต่อลิตร (ปกติ 0-8.2 มก.ต่อลิตร) เศษส่วนโกลบูลินของโปรตีน

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

เครื่องหมายเนื้องอกในพลาสมาของเลือด

ความเข้มข้นของ CA-125 ซึ่งสะท้อนถึงการขยายตัวอย่างรวดเร็วของเนื้อเยื่อรังไข่ จะถึงค่าสูงสุด (สูงถึง 5125 U/มล.) ภายในสัปดาห์ที่ 2 ของการพัฒนา OHSS ซึ่งเป็นช่วงที่รังไข่ทั้งสองข้างมีขนาดใหญ่ที่สุด ระดับของมาร์กเกอร์เนื้องอกที่สูงจะคงอยู่ต่อไปนานถึง 15-23 สัปดาห์หลังจากปรากฏสัญญาณของกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป แม้จะได้รับการรักษาแล้วก็ตาม

ระดับโปรแคลซิโทนินในซีรั่มเลือดในผู้ป่วยร้อยละ 50 อยู่ในช่วง 0.5-2.0 ng/ml ซึ่งถือเป็นปฏิกิริยาอักเสบของระบบปานกลาง

การวิจัยด้านจุลชีววิทยา

เมื่อตรวจปัสสาวะที่หลั่งจากช่องคลอดและช่องปากมดลูก พบเชื้อก่อโรคที่ไม่ปกติ เช่น Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli ในปริมาณมากกว่า 10,000 CFU/ml

การวิจัยเชิงเครื่องมือ

การตรวจอัลตราซาวด์อวัยวะในอุ้งเชิงกราน

รังไข่โตมีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 6 ถึง 25 ซม. โดยมีซีสต์จำนวนมาก มดลูกมีขนาดปกติหรือมีขนาดใหญ่ขึ้น มีของเหลวอิสระอยู่ในช่องอุ้งเชิงกราน และการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือแฝดที่ค่อยๆ ดีขึ้นตามปกติ

อัลตร้าซาวด์อวัยวะช่องท้อง

การมีของเหลวอิสระในช่องท้องในปริมาณ 1 ถึง 5-6 ลิตร ขนาดและโครงสร้างของตับหรือตับโตปกติ มีอาการสะท้อนของอาการทางเดินน้ำดีผิดปกติ เมื่อตรวจไต พบว่าคอมเพล็กซ์เชิงกราน-เชิงกรานไม่เปลี่ยนแปลง

อัลตร้าซาวด์ช่องเยื่อหุ้มปอด

การมีของเหลวอิสระใน EchoCG ร่วมกับความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด EF ลดลง ปริมาตรปลายไดแอสโตลีลดลง การไหลเวียนของเลือดดำลดลง ในบางกรณีมีของเหลวอิสระในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ เช่น การเต้นของหัวใจผิดปกติที่ห้องล่าง หัวใจเต้นเร็ว การเปลี่ยนแปลงของการเผาผลาญและอิเล็กโทรไลต์ในกล้ามเนื้อหัวใจแบบกระจาย การเอกซเรย์ทรวงอก ดำเนินการหากสงสัยว่าเป็น ARDS และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ผลการเอกซเรย์ที่มีลักษณะเฉพาะใน ARDS คือ ปรากฏรูปแบบ "แก้วกราวด์" และการแพร่กระจายของจุดโฟกัสหลายจุดแบบกระจายตัวที่มีความหนาแน่นค่อนข้างสูง (การรวมตัว) โดยมีหลอดลมที่มีอากาศชัดเจน นั่นคือ การพัฒนาของความเสียหายอย่างกว้างขวางต่อเนื้อปอด ในภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด การเอกซเรย์จะเผยให้เห็นตำแหน่งที่สูงของโดมไดอะแฟรม การยุบตัวของปอดแบบดิสก์ รากปอดจำนวนมากหรือรากที่ "ถูกตัดออก" การลดลงของรูปแบบปอดเหนือบริเวณที่ขาดเลือดของปอด และเงาสามเหลี่ยมรอบนอกของการอักเสบ

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

ข้อบ่งชี้ในการปรึกษากับผู้เชี่ยวชาญท่านอื่น

เนื่องจากอวัยวะและระบบทั้งหมดมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการทางพยาธิวิทยา การตรวจโดยนักบำบัดจึงมีความจำเป็น หากสงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือด ควรปรึกษาศัลยแพทย์หลอดเลือด ในกรณีที่มีภาวะทรวงอกโป่งน้ำอย่างชัดเจน ควรปรึกษาศัลยแพทย์ทรวงอกเพื่อตัดสินใจเจาะเยื่อหุ้มปอด

การรักษาอาการภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

การขาดแนวคิดที่ชัดเจนเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของ OHSS ทำให้ไม่สามารถดำเนินการรักษาที่มีประสิทธิผลและพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาได้ ซึ่งจะช่วยหยุดการพัฒนาของกลุ่มอาการและความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วนที่เกิดขึ้นพร้อมกับกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปในรูปแบบรุนแรงได้อย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงที ปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาเฉพาะสำหรับกลุ่มอาการถูกกระตุ้นมากเกินไปของรังไข่ ดังนั้นมาตรการการรักษาสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้จึงลดลงเหลือเพียงการบำบัดทางพยาธิวิทยาจนกว่ากลุ่มอาการจะค่อยๆ ดีขึ้นเอง เนื่องจากความเข้มข้นของ hCG ในพลาสมาของเลือดจะลดลงภายใน 7 วันในรอบเดือนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ หรือ 10-20 วันเมื่อตั้งครรภ์ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตมักจะเข้ารับการรักษาโดยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น OHSS หลังจากการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ซึ่งประกอบด้วยการประเมินน้ำหนักและปัสสาวะทุกวัน จำกัดการออกกำลังกายและกิจกรรมทางเพศที่มากเกินไป การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไปพร้อมกับสารละลายที่มีอิเล็กโทรไลต์สูง และการตรวจเลือดเป็นระยะ การอภิปรายกลยุทธ์การรักษาสำหรับกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการรักษาตามอาการอย่างครอบคลุมซึ่งมุ่งเป้าไปที่การป้องกันการเกิด PRF โดยการฟื้นฟู CCP การขจัดความเข้มข้นของเลือด ความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ การป้องกันไตวายเฉียบพลัน ARDS และภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตัน

ระยะที่ 1 การประเมินความรุนแรงของอาการ

ขั้นตอนแรกในการกำหนดวิธีการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปคือการประเมินการไหลเวียนของเลือดและการทำงานของระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังจำเป็นต้องทำการตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยศึกษาสภาพของแขนขา ศีรษะ และบริเวณคออย่างละเอียดเพื่อแยกภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกออก และใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลายหรือสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง การใส่สายสวนหลอดเลือดดำใต้ไหปลาร้าเหมาะสมที่สุด เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในกรณีนี้ต่ำที่สุด การใส่สายสวนกระเพาะปัสสาวะมีความจำเป็นเพื่อประเมินภาวะขับปัสสาวะ จำเป็นต้องตรวจพารามิเตอร์การทดสอบเลือดทางคลินิก อิเล็กโทรไลต์ในพลาสมาในเลือด โปรตีน กิจกรรมเอนไซม์ของตับ ครีเอตินิน ระดับยูเรีย และพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดทุกวัน จะทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องเพื่อกำหนดระดับการขยายตัวของรังไข่และการมีอาการบวมน้ำในช่องท้อง

[ 35 ], [ 36 ]

ระยะที่ 2 - การบำบัดด้วยการให้สารน้ำ

การบำบัดด้วยยาสำหรับผู้ป่วย OHSS ควรมุ่งเน้นไปที่การรักษาการไหลเวียนของเลือดและการเคลื่อนไหวของของเหลวที่มีอยู่ในช่องท้องโดยการสร้างสมดุลของโซเดียมและน้ำที่เป็นลบ เป้าหมายหลักคือการแทนที่ปริมาตรของของเหลวที่ไหลเวียนเพื่อลดความเข้มข้นของเลือดและรักษาการกรองของไตให้เพียงพอ สารละลายคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ใช้สำหรับการบำบัดด้วยการให้สารละลายทางเส้นเลือดสำหรับกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

การเลือกสารละลายคริสตัลลอยด์นั้นขึ้นอยู่กับความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์ เมื่อพิจารณาปริมาณคริสตัลลอยด์ที่ให้ไป จำเป็นต้องคำนึงว่าในสภาวะที่มีความเสียหายต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดโดยทั่วไป ปริมาตรของสารละลายเหล่านี้ควรน้อยกว่าปริมาตรของสารละลายคอลลอยด์ 2-3 เท่า เนื่องจากคริสตัลลอยด์มีมากเกินความจำเป็น ทำให้มีการสะสมของของเหลวในโพรงซีรัมมากขึ้น และในบางกรณีอาจทำให้เกิดภาวะ anasarca ได้

ยาที่เลือกใช้สำหรับการฟื้นฟูและรักษาปริมาตรภายในหลอดเลือดในผู้ป่วย OHSS คือ hydroxyethyl starch 130/0 42 ปริมาณรายวัน - 25-30 มล. / กก. Hydroxyethyl starch 200/0 5 สามารถใช้ในการบำบัดพื้นฐานของ OHSS ในปริมาณ 20 มล. / (กก. x วัน) ได้เช่นกัน อย่างไรก็ตาม อาจสะสมในร่างกายได้และเมื่อใช้เป็นเวลานานอาจทำให้ตับทำงานผิดปกติและเพิ่มระดับของเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสของตับ บางครั้งถึง 800 U / l ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ไม่ควรใช้ hydroxyethyl starch 450/0 7 เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่ออาการแพ้ ส่งผลเสียต่อการทำงานของไตและตับ พารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดเสื่อมลง (เวลาการแข็งตัวของเลือดนานขึ้น เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนของเลือดออก) ข้อบ่งชี้ในการใช้สารละลายเดกซ์แทรนมีข้อจำกัดเนื่องจากความถี่ของอาการแพ้ที่สูง ผลกระทบเชิงลบต่อระบบการหยุดเลือด การปลดปล่อยแฟกเตอร์ฟอนวิลเลอบรันด์ การเหนี่ยวนำให้เกิดกลุ่มอาการอักเสบ และการขาดผลกระทบต่อคุณสมบัติการไหลของเลือดในปริมาณที่ใช้ การให้เดกซ์แทรนทางเส้นเลือดฝอยที่มีความสามารถในการซึมผ่านสูงอาจทำให้เกิดกลุ่มอาการเดกซ์แทรนร่วมกับภาวะ OL การทำงานของตับและไตบกพร่อง และการเกิดภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ สารละลายเจลาตินยังไม่เหมาะสำหรับการบำบัดด้วยการให้สารละลายทางเส้นเลือดในภาวะ OHSS

หากระดับโปรตีนในเลือดต่ำกว่า 25 ก./ล. ให้ใช้สารละลายอัลบูมิน 20% ปริมาณรายวันคือ 3 มล./กก. ขอแนะนำให้ใช้สารละลายอัลบูมิน 20% เท่านั้น เนื่องจากความดันออนโคซิสของสารละลาย 20% อยู่ที่ประมาณ 100 มม. ปรอท และความดันออนโคซิสของสารละลาย 5% อยู่ที่ประมาณ 20 มม. ปรอท ในสภาวะที่เอนโดทีเลียมของหลอดเลือดมีการซึมผ่านสูง การให้สารละลายอัลบูมิน 5% เมื่อเทียบกับสารละลาย 20% จะทำให้มีการแลกเปลี่ยนกับแหล่งนอกหลอดเลือดอย่างเข้มข้นมากขึ้น และความดันออนโคซิสในเนื้อเยื่อระหว่างหลอดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่งผลให้ภาวะไฮเปอร์ไฮเดรชั่นในเนื้อเยื่อระหว่างหลอดในปอดเพิ่มขึ้น

ยาขับปัสสาวะสามารถใช้ได้ในกรณีที่มีภาวะปัสสาวะน้อย อาการบวมน้ำรอบนอก และมีค่าฮีมาโตคริต 36-38% การสั่งใช้ยาขับปัสสาวะก่อนกำหนดหรือมากเกินไปอาจทำให้ภาวะเลือดจางและเลือดมีความเข้มข้นสูงขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการเกิดลิ่มเลือด ยาฟูโรเซไมด์ใช้เป็นหลัก โดยให้ยาครั้งละ 20-40 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นเลือดดำครั้งเดียว ช้าๆ เป็นเวลา 1-2 นาที

หลักการบำบัดด้วยการฉีดสารน้ำเข้าทางเส้นเลือดสำหรับกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

หลังจากให้สารละลายคริสตัลลอยด์และคอลลอยด์ในปริมาณเริ่มต้นแล้ว ปริมาตรของการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือเพิ่มเติมจะถูกกำหนดโดยคำนึงถึงพารามิเตอร์ต่อไปนี้: ขับปัสสาวะ - น้อยกว่า 1 มล./(กก. ชม.) ฮีมาโตคริตน้อยกว่า - 40% ความดันเลือดแดงเฉลี่ย - มากกว่า 70 มม. ปรอท ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง - 8-10 มม. H2O เมื่อถึงพารามิเตอร์ที่กำหนดแล้ว ให้หยุดการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือ แนะนำให้ให้น้ำเกลือในปริมาณรวมต่อวันเป็นเศษส่วนตลอดทั้งวัน การไม่ปฏิบัติตามแนวทางเหล่านี้ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดจาง ซึ่งทำให้มีการสะสมของของเหลวอย่างรวดเร็วในโพรงซีรัมและอาการของผู้ป่วยแย่ลง ข้อผิดพลาดทั่วไปในการรักษาผู้หญิงที่มีภาวะ OHSS คือการยืดเวลาการบำบัดด้วยการให้น้ำเกลือออกไปโดยไม่มีเหตุผลเมื่อพารามิเตอร์ของระบบไหลเวียนเลือดกลับสู่ภาวะปกติ และพยายามหยุดการเกิดภาวะ OHSS อย่างสมบูรณ์ในฐานะภาวะที่เกิดจากแพทย์

ระยะที่ 3 - การป้องกันภาวะแทรกซ้อน

การป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันและภาวะอุดตันในเส้นเลือด

พื้นฐานในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดในภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปคือการขจัดภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป การบำบัดด้วยยาต้านลิ่มเลือดจะระบุเมื่อมีอาการทางห้องปฏิบัติการของการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป LMWH ใช้สำหรับ:

• แคลเซียม นาโดรพาริน (ขนาดยาต่อวัน - 100 แอนตี้-Xa IU/กก. ฉีดใต้ผิวหนัง 2 ครั้ง)
• ดัลเทพารินโซเดียม (100-150 แอนตี้-Xa IU/กก. 2 ครั้งใต้ผิวหนัง)
• เอน็อกซาพารินโซเดียม (1 มล./กก./วัน) 1-2 ครั้งใต้ผิวหนัง)

การติดตามผลในห้องปฏิบัติการ - การกำหนดกิจกรรมของ anti-Xa ในพลาสมา 3 ชั่วโมงหลังการให้ LMWH ซึ่งช่วยให้รักษาขนาดยาที่มีประสิทธิภาพไว้ในช่วงการรักษาที่ปลอดภัยและลดโอกาสเกิดเลือดออกได้ ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดต่อไปจนกว่าพารามิเตอร์การแข็งตัวของเลือดจะกลับสู่ปกติ การติดตามผลจะดำเนินการโดยการกำหนดความเข้มข้นของ D-dimer ในพลาสมาโดยใช้วิธีเชิงปริมาณ ระยะเวลาการให้ LMWH จะพิจารณาเป็นรายบุคคล และในบางกรณีอาจเกิน 30 วัน

การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ

เมื่อพิจารณาถึงผลดีของการกำหนดให้ใช้การเตรียมอิมมูโนโกลบูลินในการป้องกันการติดเชื้อแทรกซ้อนในโรคอื่นๆ ที่มาพร้อมกับการสูญเสียโปรตีน เราสามารถคาดหวังได้ว่าการบำบัดนี้จะมีประสิทธิผลในผู้ป่วย OHSS อย่างไรก็ตาม เพื่อยืนยันหรือหักล้างสมมติฐานนี้ในที่สุดจากมุมมองของการแพทย์ตามหลักฐาน จำเป็นต้องทำการศึกษา ปัจจุบัน ข้อบ่งชี้สำหรับการบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์คือความเสี่ยงของการติดเชื้อแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตหรือมีการไหลเวียนเลือดที่ไม่เสถียร ยาที่เลือกตามประสบการณ์จะเปลี่ยนแปลงตามผลการทดสอบทางแบคทีเรีย เมื่อกำหนดให้ใช้การบำบัดด้วยยาปฏิชีวนะตามประสบการณ์ จำเป็นต้องได้รับคำแนะนำจากข้อมูลเกี่ยวกับความรุนแรงของโรค ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ และลักษณะของการดื้อยาใน ICU ที่กำหนด

การสนับสนุนทางโภชนาการ

กำหนดให้ใช้กับผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะ OHSS รุนแรงและวิกฤต โดยต้องปฏิบัติตามคำแนะนำดังต่อไปนี้:

• ค่าพลังงาน 25-35 กิโลแคลอรี/(กก.xวัน)
• กลูโคส - น้อยกว่า 6 กรัม/(กก. x วัน)
• ไขมัน - 0.5-1 กรัม/(กก. x วัน)
• โปรตีน - 1.2-2 กรัม/(กก. x วัน)
• ชุดมาตรฐานธาตุและวิตามินรายวัน

ระยะที่ 4 - วิธีการผ่าตัด

ข้อบ่งชี้ในการเจาะช่องท้องในสตรีที่มีอาการรังไข่ถูกกระตุ้นเกิน:

• อาการบวมน้ำแบบก้าวหน้า
• oliguria น้อยกว่า 0.5 มล./dkg/min)
• การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของครีเอตินินมากกว่า 80 μmol/l หรือการลดลงของการกวาดล้าง
• ภาวะความเข้มข้นของเลือดสูงเกิน 40% ไม่สามารถแก้ไขด้วยยาได้

การเจาะช่องท้องอาจเลือกการเจาะผ่านช่องท้องหรือช่องคลอดก็ได้ รังไข่ที่ขยายใหญ่ขึ้นจะทำให้เกิดปัญหาทางเทคนิค ดังนั้นการควบคุมด้วยคลื่นเสียงจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง การระบายของเหลวในช่องท้องในระยะยาว (การเจาะช่องท้องผ่านช่องท้อง) เป็นเวลา 14 ถึง 30 วันโดยแบ่งเอาของเหลวในช่องท้องออกด้วยสายสวน cystoFix® ที่ไม่มีไพโรเจนนั้นมีข้อดีหลายประการ เนื่องจากช่วยหลีกเลี่ยงการระบายของเหลวในช่องท้องจำนวนมากออกครั้งเดียว และด้วยเหตุนี้จึงช่วยขจัดความผันผวนของความดันภายในช่องท้องที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือด ช่วยรักษาเสถียรภาพของสภาพของผู้ป่วย และหลีกเลี่ยงการเจาะช่องท้องซ้ำๆ เพื่อเอาของเหลวในช่องท้องออกในผู้ป่วยประเภทนี้ ปริมาตรรวมของของเหลวในช่องท้องที่ระบายออกระหว่างการรักษาภาวะ OHSS ที่รุนแรงอาจอยู่ระหว่าง 30 ถึง 90 ลิตร

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะทรวงอกโป่งพองร่วมกับอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป ควรใช้วิธีการรอดูอาการก่อน เมื่อเกิดภาวะทรวงอกโป่งพอง การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดจะทำได้เฉพาะในกรณีที่ระบบหายใจล้มเหลวอย่างรุนแรงและลุกลามเท่านั้น

เกณฑ์การเริ่มใช้การสนับสนุนระบบทางเดินหายใจในผู้ป่วยกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นเกินอย่างรุนแรงและวิกฤต:

• ภาวะหายใจไม่ปกติและจังหวะการหายใจผิดปกติ
• ค่าดัชนีการหายใจลดลงเหลือต่ำกว่า 200 มม.ปรอท
• ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่คุกคามชีวิต
• หัวใจเต้นเร็วต่อเนื่องมากกว่า 120
• ความดันโลหิตต่ำรุนแรง
• หายใจเร็วเกิน 40
• การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อช่วยหายใจ

ในกรณีที่เกิด ARDS และถ่ายโอนไปยังเครื่องช่วยหายใจ จะใช้สิ่งต่อไปนี้:

• ปริมาณการหายใจต่ำ (6 มล./กก.)
• ความดันหายใจเข้า <30 cm H2O
• PEEP (>10 ซม. H2O)
• มีการใช้กลยุทธ์การรับสมัครถุงลม

การรักษาทางศัลยกรรมสำหรับกลุ่มอาการรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปจะเหมาะสมเฉพาะในกรณีที่มีพยาธิสภาพเฉียบพลัน เช่น การบิดของส่วนต่อขยาย การแตกของซีสต์รังไข่ เลือดออกจากซีสต์รังไข่ ในกรณีที่รังไข่บิด การบิดรังไข่ด้วยกล้องเป็นวิธีที่ได้ผลดีที่สุด ข้อผิดพลาดทั่วไปในการรักษาผู้ป่วย OHSS ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนคือ การผ่าตัดฉุกเฉินและการตัดเนื้อเยื่อรังไข่ประมาณ 30-50% หรือการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]