ภาวะอักเสบของรูรั่ว: สาเหตุ อาการ การวินิจฉัย การรักษา

สาเหตุของการเกิดริดสีดวงทวารอักเสบ: แนวทางการจัดการที่ไม่ถูกต้องในผู้ป่วยโรคหนองในอุ้งเชิงกราน ในผู้ป่วยที่มีกระบวนการอักเสบเรื้อรังเป็นเวลานานและได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดไม่ทันท่วงที เมื่อกระบวนการดังกล่าวเกิดขึ้นอีกครั้ง ฝีจะทะลุ (โดยปกติหลายครั้ง) เข้าไปในอวัยวะกลวงและ (หรือ) ผนังหน้าท้องด้านหน้า (ในผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจากการผ่าตัดครั้งก่อน) การเกิดริดสีดวงทวารในช่องคลอดเกิดจากการเจาะหรือตัดคอลโปไทโอมินีหลายครั้งในผู้ป่วยที่มีการอักเสบของหนองในรูปแบบที่ซับซ้อน

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

รูรั่วในลำไส้

อาการ

อาการต่อไปนี้เป็นลักษณะของภาวะฝีหนองในระยะก่อนเจาะเข้าไปในส่วนปลายของลำไส้:

• อาการปวดเรื้อรังร้าวไปที่ทวารหนัก หลังส่วนล่าง สะดือ ขาส่วนล่าง
• อาการบีบตัวของลำไส้เจ็บปวด
• อุจจาระเหลว บางครั้งมีเมือกผสมอยู่ด้วย ซึ่งบางครั้งตีความได้ว่าเป็นอาการของโรค dysbacteriosis ท่ามกลางการใช้ยาต้านแบคทีเรียในปริมาณมาก
• อาการเบ่งเบ่ง
• อาการปวดแปลบๆ และ “ความตึง” ของหนองในระหว่างการตรวจทางช่องคลอดและทวารหนัก

ในกรณีที่มีฝีทะลุเข้าไปในลำไส้ ผู้ป่วยจะมีอาการเบ่งและมีมูกไหลออกมาจากทวารหนักเป็นจำนวนมาก จากนั้นจะมีน้ำมูกไหลออกมาเป็นจำนวนมาก มีกลิ่นเหม็น และเป็นหนอง ซึ่งอาการโดยรวมของผู้ป่วยจะดีขึ้นด้วย ผู้ป่วยมักหายเป็นปกติและออกจากโรงพยาบาลได้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องจำไว้ว่าแม้จะมีรูรั่ว ก็ไม่สามารถกำจัดหนองที่ก่อตัวขึ้นในมดลูกได้หมด รูรั่วจะยังคงมีการอักเสบอยู่ รูรั่วจะอุดตันอย่างรวดเร็วและคดเคี้ยว ส่งผลให้เกิดการอักเสบอีกครั้ง

ลักษณะเด่นของรูเปิดที่ทำงานได้ คือ มีอาการหายไปเป็นพักๆ พร้อมกับอาการอักเสบกำเริบเป็นระยะๆ และมีหนองไหลออกมาพร้อมกับอุจจาระ

การวินิจฉัย

การตรวจทางทวารหนักและช่องคลอดเป็นสิ่งที่จำเป็น ซึ่งในกรณีนี้จำเป็นต้องตรวจสอบการหย่อนของเนื้อเยื่อที่แทรกซึมหรือฝีหนองในทวารหนัก และประเมินสภาพของเยื่อเมือกเหนือเนื้อเยื่อดังกล่าว (เคลื่อนไหวได้ เคลื่อนไหวได้จำกัด เคลื่อนไหวไม่ได้) - อาการเหล่านี้สะท้อนถึงข้อเท็จจริงและระดับการมีส่วนร่วมของผนังทวารหนักในกระบวนการอักเสบ ควรสังเกตว่าไม่สามารถระบุตำแหน่งของการทะลุที่อาจเกิดขึ้นได้ด้วยการคลำ เนื่องจากการเจาะดังกล่าวเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid ส่วนล่างหนึ่งในสามและมุมของลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid ในกรณีที่มีรูรั่วระหว่างไส้ติ่งและลำไส้ที่ทำงานได้และการคลำไส้ จะมีการตรวจพบสิ่งเจือปนหรือสารคัดหลั่งหนองจำนวนมากระหว่างการตรวจทางทวารหนัก

วิธีการที่ให้ข้อมูลมากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรคลำไส้รั่วคือ อัลตราซาวนด์และการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

สัญญาณเตือนจากคลื่นเสียงสะท้อนต่อไปนี้อาจบ่งชี้ถึงความเสี่ยงในการเกิดโรครูรั่วระหว่างไส้ติ่งกับลำไส้:

1. การทำลายแคปซูลของการก่อตัวของการอักเสบที่บริเวณลำไส้ติดกัน (โดยเปรียบเทียบกับส่วนหลัง)
2. ความสะท้อนกลับของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ได้รับผลกระทบลดลง
3. โครงสร้างของท่อนำไข่และรังไข่จะเชื่อมติดกันอย่างใกล้ชิดกับส่วนลำไส้ที่อยู่ติดกัน โดยแคปซูลฝีและผนังลำไส้ที่มีสีตัดกันจะไม่เคลื่อนตัวสัมพันธ์กันในระหว่างการเติมและการขับถ่าย

สัญญาณเตือนที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อในไส้ติ่ง:

1. ในโครงสร้างของการก่อตัวของการอักเสบจะมีบริเวณที่ผนังลำไส้ติดกับแคปซูลฝีโดยไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนและเป็นไปไม่ได้ที่จะ "แยก" พวกมันออกจากกันบนเอคโคแกรมแม้จะใช้สารทึบแสงก็ตาม
2. ความสะท้อนกลับของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ได้รับผลกระทบลดลง
3. โครงสร้างของ GVZPM ประกอบด้วยฟองก๊าซ (หลักฐานทางอ้อมของการสื่อสารกับลำไส้หรือการมีอยู่ของเชื้อก่อโรคแบบไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งมักจะมาพร้อมกับการทำลายเนื้อเยื่ออย่างรุนแรง)

ในบางกรณี จะเห็นช่องฟิสทูล่าเอง - เป็นโครงสร้างเสียงสะท้อนเชิงลบที่มีรูปร่าง "บิดเบี้ยว" โดยมีผนังเสียงสะท้อนเชิงบวกหนาแน่นที่แผ่ออกมาจากฝีโดยตรง

การถ่ายภาพด้วยคอมพิวเตอร์ช่วยให้เราชี้แจงตำแหน่งของรูรั่วที่มีสาเหตุจากการอักเสบ ระยะการก่อตัว กำหนดระดับความเกี่ยวข้องของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานในกระบวนการ ตลอดจนความลึกของการเปลี่ยนแปลงเชิงทำลายและการอักเสบที่เกิดขึ้นในรูรั่วดังกล่าวได้

อาการ CT ต่อไปนี้อาจบ่งชี้ถึงความเสี่ยงของการทะลุของฝีในอุ้งเชิงกรานในส่วนปลายของลำไส้หรือการก่อตัวของรูรั่วระหว่างไส้ติ่งกับลำไส้:

• ในโครงสร้างของการสร้างท่อนำไข่และรังไข่จะมีบริเวณที่ผนังลำไส้ติดกับแคปซูลโดยไม่มีขอบเขตที่ชัดเจน
• ไม่สามารถแยกขอบเขตของผนังลำไส้และการก่อตัวโดยใช้ CT ได้ มีเซลลูโลสแทรกซึมอย่างรวดเร็วในบริเวณที่ได้รับผลกระทบ มีการเพิ่มขึ้นของภาพในผนังลำไส้ ซึ่งสอดคล้องกับความหนาแน่นของเศษซาก ซึ่งบ่งชี้ทางอ้อมถึงการทำลายผนังลงไปจนถึงเยื่อเมือก

เนื้อหาข้อมูลของวิธี CT ในการวินิจฉัยโรคช่องคลอดอักเสบจากไส้ติ่งอักเสบคือ 93.75%

การตรวจฟิสทูโลแกรมระหว่างการตรวจด้วย CT ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการวินิจฉัยฟิสทูล่าบริเวณอวัยวะเพศ การนำสารทึบแสงเข้ามาใช้ในระหว่างการส่องกล้อง (การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ การส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ) ช่วยให้สามารถชี้แจงลักษณะของฟิสทูล่าหรือฟิสทูล่าบริเวณอวัยวะเพศ (เส้นทาง ความยาว) ในผู้ป่วยทุกราย

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของการเกิดแผลทะลุก่อนเกิดแผล และมีแผลทะลุในส่วนปลายของลำไส้ รวมถึงเมื่อได้รับข้อมูลที่คล้ายกันระหว่างการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมกับคอนทราสต์เพิ่มเติมของทวารหนักหรือ CT

ในกรณีที่มีความเสี่ยงที่ฝีจะทะลุเข้าไปในผนังลำไส้ รวมทั้งในกรณีที่มีรูรั่วที่ไม่สมบูรณ์ เยื่อบุลำไส้ที่บริเวณที่มีฝีจะบวม เรียบ หลอดเลือดขยายตัว และเมื่อพยายามเคลื่อนตัว ฝีจะเคลื่อนไหวได้เล็กน้อยหรือเคลื่อนไหวไม่ได้ ในกรณีของรูรั่วที่ทำงานได้ จะมีการตรวจหารูรั่วที่มีลักษณะเป็นรูรูปกรวยที่มีหนองไหลออกมาจากรูรั่วนั้นจากเยื่อบุที่เปลี่ยนแปลงไป

การย้อมเยื่อบุลำไส้เบื้องต้นด้วยเมทิลีนบลู (โดยใช้การสวนล้างลำไส้) จะทำให้ระบุบริเวณเยื่อบุลำไส้ที่เปลี่ยนแปลงได้ง่ายขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

ส่วนใหญ่มักจะต้องแยกความแตกต่างระหว่างการก่อตัวของท่อนำไข่และรังไข่ที่มีหนองซึ่งมีรูรั่วที่ซับซ้อนจากโรคโครห์นและมะเร็งลำไส้

โรคโครห์นหรือโรคลำไส้อักเสบแบบมีเนื้อเยื่อเป็นก้อน เป็นโรคอักเสบเรื้อรังแบบแบ่งส่วนที่ไม่จำเพาะของลำไส้ โดยกระบวนการนี้เกิดขึ้นที่ส่วนปลายของลำไส้เล็ก กระบวนการทางพยาธิวิทยาเริ่มต้นที่ชั้นใต้เยื่อเมือกของลำไส้ แล้วจึงเคลื่อนไปยังชั้นกล้ามเนื้อและชั้นซีรัมตามลำดับ อาการบวมน้ำที่ผนังลำไส้จะค่อยๆ พัฒนาเป็นเนื้อเยื่อเนื้อเยื่อ เนื้อเยื่อลำไส้จะแคบลง และมักเกิดรูรั่วขึ้น โดยส่วนใหญ่จะเกิดที่รังไข่ ท่อนำไข่ และกระเพาะปัสสาวะ ทั้งนี้ อาจทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำและเกิดความเสียหายต่อส่วนประกอบของมดลูก

อาการของโรคเป็นคลื่น ตามข้อมูลการส่องกล้อง แบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ ระยะแทรกซึม ระยะแตก ระยะเป็นแผลเป็น หรือระยะสงบ ระยะหนึ่งจะผ่านไปสู่อีกระยะหนึ่งอย่างเชื่องช้า โดยโรคจะดำเนินไปในลักษณะ "สงบ" ในบางกรณี กระบวนการจะคลี่คลายหรือหยุดลงโดยสิ้นเชิงในส่วนหนึ่งของลำไส้และเกิดขึ้นในส่วนที่อยู่ไกลออกไป ขนาดของส่วนลำไส้ที่ได้รับผลกระทบจะผันผวนภายใน 6-18 ซม. ในภาพทางคลินิกของโรค อาการปวดปานกลางที่ช่องท้องและบริเวณใต้ท้องด้านซ้าย อุจจาระนิ่มบ่อยแต่เป็นก้อน ไม่ผสมเมือกและหนองแม้ในช่วงที่โรครุนแรงที่สุด มักมีไข้เป็นเวลานานโดยมีอุณหภูมิร่างกายสูงขึ้นถึง 38-38.5 ° C อ่อนแรงทั่วไป ผิวซีด น้ำหนักลด บางครั้งรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระบ่อย และการเผาผลาญอาหารทุกประเภท โดยเฉพาะโปรตีนหยุดชะงัก การคลำที่ช่องท้องจะเจ็บปวด บางครั้งอาจตรวจพบการก่อตัวคล้ายเนื้องอกผ่านผนังช่องท้องด้านหน้า ซึ่งเป็นการอักเสบแทรกซึมหรือกลุ่มของห่วงลำไส้ที่หนาขึ้น

การตรวจเอกซเรย์เผยให้เห็นการแคบลงของส่วนลำไส้ที่ได้รับผลกระทบ (อาการ "เส้นเอ็น") ความหนาของรอยพับของเยื่อเมือก และการบรรเทาของเยื่อเมือกที่เรียบขึ้น ส่วนลำไส้ที่ได้รับผลกระทบมีลักษณะเป็นท่อแข็ง การบรรเทาของเยื่อเมือกชนิดกรวดหินมักพบในผู้ป่วยโรคโครห์นที่รุนแรงและยาวนาน ลูเมนของลำไส้ในกรณีเหล่านี้จะถูกเปลี่ยนรูปเนื่องจากการก่อตัวของโพลีปอยด์ กระบวนการทำลายล้าง รอยแตกลึกและกว้าง

การผ่าตัดรักษาโรคโครห์นเป็นขั้นตอนที่รุนแรงมาก เพราะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนและเสียชีวิตได้สูง ในเรื่องนี้ หากต้องการแยกโรคโครห์นออก จำเป็นต้องทำการตรวจด้วยกล้องร่วมกับการตรวจชิ้นเนื้อ สำหรับการวินิจฉัยแยกโรค การไม่มีหนองในวัสดุที่ได้จากการเจาะเนื้อเยื่อเป็นสิ่งสำคัญ

การวินิจฉัยแยกโรคที่เกิดจากการอักเสบของส่วนประกอบของมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบซิกมอยด์นั้นมีปัญหาที่สำคัญ อุบัติการณ์ของมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบซิกมอยด์ซึ่งเกิดขึ้นภายใต้การก่อตัวจากการอักเสบของส่วนประกอบนั้นตามข้อมูลของเราอยู่ที่ 0.7% กระบวนการร้ายแรงในลำไส้ใหญ่แบบซิกมอยด์เกิดขึ้นส่วนใหญ่ด้วยการเจริญเติบโตแบบเอ็นโดไฟต์ที่แทรกซึมเข้าไป โดยส่วนใหญ่มักเป็นมะเร็งชนิดซีร์รัว เมื่อถึงเวลาของการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการก่อตัวของส่วนประกอบของมดลูกที่คล้ายเนื้องอก มะเร็งลำไส้ใหญ่แบบซิกมอยด์โดยทั่วไปจะไปถึงระยะที่ 2 แล้ว และบางครั้งอาจถึงระยะที่ 3 ซึ่งก็คือเนื้องอกที่มีอยู่ค่อนข้างใหญ่

ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดซิกมอยด์ อาการปวดอาจเกี่ยวข้องกับการอุดตันบางส่วนหรือความผิดปกติของลำไส้ ในระยะเริ่มแรก ความผิดปกติไม่เกี่ยวข้องกับการอุดตันทางกลไก แต่มีอาการกระตุกร่วมด้วยซึ่งเกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มลำไส้และเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางพยาธิวิทยาเหล่านี้

ภาวะไข้ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ที่มีอุณหภูมิสูงขึ้นถึง 38-39°C เป็นเวลานาน มักเกิดจากการเกิดแผลในเยื่อบุลำไส้ การสลายตัวและการตายของเนื้อเยื่อในส่วนนี้ ในมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ มักพบการขับถ่ายผิดปกติในรูปของเมือก ซึ่งบางครั้งอาจมีหนองผสมอยู่ด้วย ลักษณะเด่นคืออุจจาระสะสมและถ่ายออกมาในปริมาณมาก และมีลักษณะเป็นอุจจาระเหลว

เมื่อทำการตรวจ จะพบเนื้องอกที่เคลื่อนไหวไม่เคลื่อนไหวและเจ็บปวดไม่มีขอบเขตและรูปร่างที่ชัดเจนในบริเวณอุ้งเชิงกรานด้านซ้าย ซึ่งขนาดอาจแตกต่างกันได้ แต่โดยทั่วไปแล้วจะมีเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 10 ซม. วิธีการหลักในการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่แบบซิกมอยด์จนถึงทุกวันนี้ยังคงเป็นการตรวจเอกซเรย์ลำไส้ - การส่องกล้องตรวจลำไส้

สัญญาณทางรังสีวิทยาโดยตรงของเนื้องอกมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid ได้แก่ ข้อบกพร่องในการอุดฟันที่ขอบหรือส่วนกลาง ช่องว่างลำไส้แคบลง การเปลี่ยนแปลงในความโล่งของเยื่อเมือก และเงาเพิ่มเติมในช่องว่างลำไส้ สัญญาณทางอ้อม ได้แก่ ลำไส้กระตุกและไม่มีอาการแสบร้อนในบริเวณจำกัด ลำไส้ขยายตัวเหนือและใต้ส่วนที่ได้รับผลกระทบ และการขับสารทึบแสงออกไม่หมดหลังการขับถ่าย

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ส่วนต้นและการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ส่วนปลายมีความสำคัญอย่างยิ่งในการวินิจฉัยมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์อย่างถูกต้อง การตรวจชิ้นเนื้อเป็นขั้นตอนสุดท้ายของการตรวจร่างกายผู้ป่วย แน่นอนว่าคำตอบเชิงบวกที่บ่งชี้ว่ามีกระบวนการมะเร็งถือเป็นคำตอบสุดท้ายในการวินิจฉัย อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการตรวจชิ้นเนื้อเชิงลบ โดยเฉพาะในกรณีที่มีการเติบโตของเนื้องอกที่แทรกซึม ไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นพื้นฐานในการแยกมะเร็งลำไส้ใหญ่ส่วนซิกมอยด์ได้

การรักษา

แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะลำไส้รั่วเข้าทางทวารหนักเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งในความเห็นของเรา ควรวางแผนการผ่าตัดไว้เสมอ เนื่องจากนอกจากการผ่าตัดแบบเดิมแล้ว ยังต้องมีการเตรียมลำไส้ใหญ่เป็นพิเศษด้วย (อาจมีการผ่าตัดบริเวณลำไส้ใหญ่ที่เกี่ยวข้องได้) การเตรียมตัวประกอบด้วยการรับประทานอาหารที่ไม่มีกากและสวนล้างลำไส้ (เช้าและเย็น) เป็นเวลา 3 วัน

ลักษณะพิเศษของการผ่าตัด:

• ควรทำการผ่าตัดลำไส้ก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช การผ่าตัดลำไส้เป็นการผ่าตัดที่สำคัญที่สุดเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะ anastomosis หรือ suture failure ในสภาวะที่มีหนอง ส่งผลให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบและลำไส้อุดตัน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องทำการผ่าตัดอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ การแยกลำไส้ออกจากแคปซูลฝีควรทำโดยใช้วิธีเฉียบพลันเป็นหลัก จำเป็นต้องแยกช่องท้องออกด้วยผ้าเช็ดหน้าก่อน เนื่องจากโดยทั่วไปแล้วเนื้อหาของฝีจะไหลเข้าไปในช่องเชิงกราน ภาวะที่สำคัญคือการตัดเนื้อเยื่อที่เน่าเปื่อยออกอย่างรุนแรงรอบๆ รูทวาร อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถกำจัดออกได้หมดเนื่องจากบริเวณที่ติดเชื้อแพร่กระจาย ในกรณีที่มีรูรั่วของไส้ติ่งและลำไส้ที่ไม่สมบูรณ์ (เยื่อเมือกและส่วนหนึ่งของชั้นกล้ามเนื้อลำไส้ที่ยังคงสมบูรณ์) หากมีเงื่อนไขใดๆ ให้ทำการปิดข้อบกพร่องโดยใช้ไหมเย็บแยกระหว่างเยื่อเมือกและกล้ามเนื้อ 000 บนเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล หากทำไม่ได้ (ตัดเนื้อเยื่อ) อนุญาตให้นำท่อสำหรับ APD ไปที่บริเวณที่ถูกทำลายในภายหลัง
• ในกรณีที่มีรูรั่วที่สมบูรณ์และบริเวณที่แทรกซึมพร้อมฝีไม่เกิน 5 ซม. และอยู่ในผนังเดียวกับรูรั่วโดยไม่ยื่นออกไปเป็นวงแหวนกับผนังอื่น ควรตัดส่วนลำไส้ส่วนนี้ออกพร้อมกับรูรั่ว เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด จะมีการสอดท่อช่วยหายใจผ่านทวารหนักของลำไส้ใหญ่ โดยสอดท่อผ่านบริเวณต่อท่อ
• หากบริเวณที่ได้รับผลกระทบมีขนาดใหญ่หรือเป็นวงแหวน แนะนำให้ผ่าตัดลำไส้พร้อมต่อท่อช่วยหายใจ เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด จะมีการใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทวารหนักเพื่อสอดท่อเข้าไปเกินบริเวณต่อท่อช่วยหายใจ
• การผ่าตัดเปิดลำไส้ชั่วคราวจะใช้ในกรณีที่รุนแรง เช่น ในกรณีที่ลำไส้ได้รับความเสียหายจนเป็นหนองอย่างกว้างขวาง (มีความเสี่ยงต่อการเกิดการเย็บแผลล้มเหลวและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ) เช่นเดียวกับในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการร้ายแรง
• ลำไส้จะต้องได้รับการเย็บตามหลักเกณฑ์การผ่าตัดทั้งหมดโดยใช้ไหมสังเคราะห์ชนิดไม่ดูดซึมหรือดูดซึมได้ยาวนาน (ไนลอนบาง วิคริล โพลีซอร์บ) เป็น 2 ชั้น ห้ามใช้เอ็นแมว ไหมจะต้องบาง - เบอร์ 00 หรือ 000 ควรใช้เข็มกลมที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล
  • แถวที่ 1 - เย็บเยื่อเมือกและกล้ามเนื้อพร้อมปมที่จุ่มลงในช่องว่างของลำไส้
  • แถวที่ 2 - เย็บเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ

หากเงื่อนไขเอื้ออำนวย (ตำแหน่งของรูเปิดบนผนังของทวารหนักหรือในบริเวณทวารหนักซิกมอยด์) เพื่อปกป้องผนังลำไส้เพิ่มเติมและป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ให้ติดเยื่อบุช่องท้องเหนือรูเปิดหรือบริเวณต่อลำไส้กับผนังด้านหลังของช่องคลอด

• การแก้ไขอวัยวะเพศมีความจำเป็นเพื่อกำหนดขอบเขตของการแทรกแซง โดยให้ความสำคัญเป็นพิเศษในการประเมินระดับการมีส่วนร่วมของมดลูกและส่วนต่อขยายทั้งสองข้างในกระบวนการทำลายการอักเสบ ขอบเขตของระยะนรีเวชวิทยาจะถูกเลือกอย่างเคร่งครัดเป็นรายบุคคล ในผู้ป่วยที่มีรูรั่ว เราสามารถทำการผ่าตัดรักษาอวัยวะได้เพียง 31.8% ของกรณี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีฝีหนองหลายแห่ง มีการเปลี่ยนแปลงแทรกซึมที่ชัดเจนในเนื้อเยื่อพาราเมตริกและอุ้งเชิงกราน ผนังลำไส้ที่มีรูรั่ว มดลูกมีส่วนเกี่ยวข้องในกระบวนการเป็นหนอง ทำให้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหนองรุนแรงหรือโรคกลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งจำเป็นต้องตัดมดลูกออก (ในกรณีนี้ เราพยายามรักษาส่วนหนึ่งของรังไข่ไว้เสมอ)

รูรั่วในถุงน้ำของส่วนต่อพ่วง

เมื่อมีความเสี่ยงที่จะเกิดฝีหนองในกระเพาะปัสสาวะ ผู้ป่วยจะมีอาการทางคลินิกตามลำดับดังนี้

• ปัสสาวะบ่อยขึ้น;
• อาการแสบขณะปัสสาวะ ซึ่งภายหลังจะปวดอย่างรุนแรงในแต่ละครั้ง และจะค่อยๆ ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ จนทนไม่ไหว
• ภาวะเม็ดเลือดขาวสูงและโปรตีนในปัสสาวะเพิ่มขึ้น ปัสสาวะจะขุ่น

การปรากฏของหนองไหลออกมาจากท่อปัสสาวะเป็นจำนวนมาก บ่งบอกว่ามีฝีหนองเปิดอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ

ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวมีสูงมาก ความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับลักษณะของจุลินทรีย์ในฝีที่ส่วนต่อพ่วง ความรุนแรงและระยะเวลาของเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลันและอาการพิษที่เกี่ยวข้อง การเปลี่ยนแปลงการทำงานเบื้องต้นของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ

ควรเน้นย้ำว่า เนื่องจากภัยคุกคามโดยตรงของโรคทางเดินปัสสาวะ การผ่าตัดในกรณีเหล่านี้จึงถือว่าไม่สามารถยอมรับได้ แม้จะมีความยากลำบากทางเทคนิคและภูมิหลังเบื้องต้นที่ไม่เอื้ออำนวยก็ตาม

วิธีการที่ให้ข้อมูลมากที่สุดสำหรับการวินิจฉัยโรคฟิสทูล่าของส่วนต่อพ่วงและกระเพาะปัสสาวะคืออัลตราซาวนด์และการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

ควรเน้นย้ำว่าในการตรวจพบฝีในช่องกระเพาะปัสสาวะ ควรทำการตรวจเอกซเรย์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (รวมถึงการตรวจผ่านช่องคลอด) ในขณะที่กระเพาะปัสสาวะเต็มดี เงื่อนไขเหล่านี้จำเป็นสำหรับการระบุรูปร่างของฝีอย่างชัดเจน การตรวจจับข้อบกพร่องในผนังด้านหน้า และการประเมินลักษณะโครงสร้างของผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

สัญญาณเอคโคกราฟีของการคุกคามของฝีในอุ้งเชิงกรานทะลุเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ:

1. มีตำแหน่ง “ใกล้” ฝีและกระเพาะปัสสาวะที่ผิดปกติ (ฝีที่บริเวณตอปากมดลูก โดมช่องคลอด หรือฝีขนาดใหญ่ - มากกว่า 15 ซม.)
2. ความเปล่งเสียงสะท้อนของเนื้อเยื่อก่อนกระเพาะปัสสาวะลดลงอย่างรวดเร็ว โดยมีโพรงที่มีเนื้อหาหนาและแตกต่างกัน
3. อาการหลักคือการทำลายส่วนแคปซูลของเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกับผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะโดยตรง กล่าวคือ ไม่มีขอบเขตที่ชัดเจนระหว่างผนังด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะและเนื้อเยื่อหนอง โครงร่างภายในของกระเพาะปัสสาวะผิดรูป โครงสร้างของผนังเป็นแบบไม่สม่ำเสมอ (หนาขึ้น มีสารคัดหลั่งที่เป็นเสียงสะท้อนเชิงลบจำนวนมาก) ในขณะที่สามารถระบุสารแขวนลอยที่เป็นเสียงสะท้อนเชิงบวกที่ไม่สม่ำเสมอในปริมาณที่แตกต่างกัน (การสะสมของสารคัดหลั่งที่เป็นหนอง) ในเนื้อหาของกระเพาะปัสสาวะได้

ในบางกรณี การแทรกซึมของเนื้อเยื่อก่อนกระเพาะปัสสาวะจะมีโครงสร้างที่สร้างเป็นรูคล้ายกับที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้

ในกรณีที่มีความเสี่ยงที่ซีสต์ในกระเพาะปัสสาวะจะทะลุเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะหรือเกิดการสร้างฟิสทูล่าระหว่างส่วนต่อขยายของกระเพาะปัสสาวะ อาการแสดงของ CT มีดังนี้:

• สังเกตเห็นการแทรกซึมอย่างรวดเร็วของเนื้อเยื่อรอบกระเพาะปัสสาวะ
• มีการเปลี่ยนรูปของรูปร่างกระเพาะปัสสาวะจากการแทรกซึมของการอักเสบ
• การก่อตัวนั้นอยู่ติดกับกระเพาะปัสสาวะอย่างแน่นหนาและมีรูปร่างที่ชัดเจน ยกเว้นบริเวณที่อยู่ติดกันของฝีและผนังกระเพาะปัสสาวะ จากข้อมูลของเรา วิธี CT ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการระบุฝีในเนื้อเยื่อหลังกระเพาะปัสสาวะ 100%

ในระหว่างการส่องกล้องกระเพาะปัสสาวะ จะสังเกตเห็นภาพลักษณะเฉพาะ คือ ผนังกระเพาะปัสสาวะผิดรูปและมีตุ่มน้ำบวมพร้อมมีเลือดออก โดยปกติแล้ว ตุ่มน้ำหนองจะทะลุตรงตำแหน่งที่มีตุ่มน้ำบวม โดยทั่วไป ฝีจะทะลุขึ้นที่บริเวณปลายกระเพาะปัสสาวะด้านขวาหรือซ้ายของเส้นกึ่งกลาง

ลักษณะเฉพาะของการผ่าตัดในผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดส่วนต่อพ่วง:

1. เมื่อทำการผ่าตัดแก้ไขช่องคลอดและอวัยวะเพศที่มีสาเหตุจากการอักเสบ ควรใช้การเข้าถึงผ่านช่องท้องเท่านั้น
2. หลังจากฟื้นฟูความสัมพันธ์ทางกายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานแล้ว จะดำเนินการผ่าตัด 2 ขั้นตอนติดต่อกัน คือ ขั้นตอนทางนรีเวชและระบบทางเดินปัสสาวะ
3. เมื่อรวมรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์กับรูรั่วระหว่างลำไส้และอวัยวะสืบพันธุ์ ขั้นตอนแรกของการผ่าตัดจะเริ่มต้นด้วยการแยกและเย็บรูรั่วของลำไส้ จากนั้นจึงทำการแทรกแซงที่เหมาะสมกับอวัยวะสืบพันธุ์ และสุดท้ายคือที่กระเพาะปัสสาวะและท่อไต
4. ระยะการผ่าตัดทางนรีเวช คือ การเอาฝีหนองออก และการดูแลให้มีสภาพระบายน้ำในช่องเชิงกรานให้เหมาะสมที่สุด รวมไปถึงบริเวณระบบทางเดินปัสสาวะที่จะทำการผ่าตัดด้วย
5. เราถือว่าการแก้ไขท่อไตทั้งสองข้างเป็นเงื่อนไขบังคับสำหรับการทำการผ่าตัดระยะทางระบบทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะในกรณีที่ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของการทำงานของไต การขยายตัวของท่อไตและกรวยไต ก่อนการผ่าตัด
6. ระยะของระบบทางเดินปัสสาวะประกอบด้วยการสร้างกระเพาะปัสสาวะขึ้นใหม่จริง โดยจะกำจัดรูรั่วและฟื้นฟูการขับปัสสาวะผ่านท่อไตให้ปกติ การผ่าตัดจะดำเนินการหากพบข้อบ่งชี้ระหว่างการผ่าตัด (ท่อไตตีบ ปัสสาวะรั่วในเนื้อเยื่อพาราเมตริก รูท่อไตผิดรูปเนื่องจากแผลเป็น)
7. ในกรณีที่มีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะที่ไม่สมบูรณ์ เนื้อเยื่อที่เปลี่ยนแปลงไปของเนื้อเยื่อรอบกระเพาะปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะจะถูกตัดออกเล็กน้อย และเย็บแยกด้วยวิกริลหรือเอ็นร้อยหวาย (หมายเลข 00) บนกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะด้วยเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผล
8. เมื่อทำศัลยกรรมตกแต่งบริเวณช่องคลอดและทวารหนักที่ไม่สมบูรณ์ ควรระมัดระวังและพยายามหลีกเลี่ยงการเปิดกระเพาะปัสสาวะ หากเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะเปิดออกระหว่างการตัดเนื้อเยื่อ จะไม่มีอันตรายใดๆ เกิดขึ้น ในกรณีดังกล่าว จะต้องเย็บกระเพาะปัสสาวะด้วยวิธีเดียวกับการผ่าตัดช่องคลอดและทวารหนักแบบสมบูรณ์:
   • หลังจากมีการเคลื่อนตัวเพิ่มเติมของเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะแล้ว เยื่อบุจะถูกดึงเข้าไปในบาดแผล (ควรมองเห็นข้อบกพร่องทั้งหมดได้อย่างชัดเจน)
   • เย็บเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะโดยใช้ไหมเย็บแยกเส้น (หมายเลข 00 หรือ 000) บนเข็มที่ไม่ทำให้เกิดบาดแผลในทิศทางขวาง ไม่เหมือนไหมเย็บลำไส้ ตรงที่ปมควรอยู่ภายนอกเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ ระยะห่างระหว่างไหมเย็บคือ 0.5-0.7 ซม.
   • แถวที่ 2 ของไหมเย็บจะถูกเย็บเข้ากับกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะด้วยไหมแคทกัตหรือวิคริลเบอร์ 00 โดยควรเย็บในช่องว่างระหว่างแถวแรกของไหมเย็บ
   • เย็บแยกเนื้อเยื่อและเยื่อบุช่องท้องด้วยไหมแคทกัตหรือวิคริลเบอร์ 1 (แถวที่ 3) ในกรณีที่ระยะนรีเวชมีการตัดมดลูกออก ให้เย็บแนวเย็บร่วมกับผนังช่องคลอด โดยเย็บกับผนังกระเพาะปัสสาวะเหนือไหมที่เย็บ
9. ในขั้นตอนสุดท้ายของทั้ง 2 ขั้น จะทำการแยกช่องท้องของกระเพาะปัสสาวะและบริเวณที่จะทำการผ่าตัดในบริเวณอุ้งเชิงกราน โดยต้องแยกรูที่เย็บออกจากช่องท้องที่ติดเชื้อด้วย
10. เพื่อป้องกันเยื่อบุช่องท้องอักเสบได้อย่างน่าเชื่อถือ โดมช่องคลอดจะถูกปล่อยให้เปิดติดต่อกับช่องท้องในทุกกรณี
11. ขั้นตอนที่จำเป็นในการผ่าตัดคือการสุขาภิบาลและการระบายของช่องท้องและช่องเชิงกราน การสุขาภิบาลจะทำโดยใช้สารละลายไดออกซิไดน์ในน้ำ 1% ในทุกกรณี แนะนำให้ใช้ APD เพื่อระบายน้ำ ท่อจะถูกนำไปยังบริเวณที่มีการทำลายมากที่สุดและเข้าไปในคลองด้านข้างทางช่องคลอด - ผ่านโดมช่องคลอดที่เปิดอยู่หรือแผลผ่าตัดลำไส้ใหญ่ 12. กระเพาะปัสสาวะจะถูกระบายออกด้วยสายสวน Foley

ช่องคลอดอักเสบ

ฝีหนองในอุ้งเชิงกรานมักเกิดจากการใช้เครื่องมือเพื่อการรักษา GPZPM (การเจาะหนองในอุ้งเชิงกรานหลายครั้ง การผ่าตัดตัดปากมดลูก) ในกรณีส่วนใหญ่ ฝีหนองจะอยู่ที่ผนังช่องคลอดด้านหลังส่วนบนหนึ่งในสาม (ที่บริเวณที่ทำการบิด) มักเกิดจากเยื่อบุที่มีขอบเป็นหินปูน เมื่อตรวจช่องคลอดและคลำบริเวณต่อมน้ำเหลือง ปริมาณสารคัดหลั่งจากช่องเปิดของรูทวารจะเพิ่มขึ้น ลักษณะของรูทวาร (ความยาวและการเชื่อมต่อกับต่อมน้ำเหลือง) จะระบุได้ดีกว่าด้วยคลื่นเสียงสะท้อนเมื่อมีการเปรียบเทียบ เช่น โดยการสอดหัววัดโลหะเข้าไป

ลักษณะการทำงาน

1. ในระหว่างการตัดมดลูก จะมีการเคลื่อนไหวช่องคลอดส่วนบนหนึ่งในสามอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผนังด้านข้างและด้านหลัง โดยเอ็นหลักจะตัดกันเป็นระยะๆ หลังจากแยกผนังด้านหน้าของทวารหนักจากด้านหลัง กระเพาะปัสสาวะและพังผืดก่อนกระเพาะปัสสาวะออกจากด้านหน้า
2. ขอแนะนำให้เปิดผนังด้านหน้าหรือด้านข้างของช่องคลอด และสุดท้ายทำการผ่าตัดผนังด้านหลังของช่องคลอดส่วนบนหนึ่งในสามซึ่งมีรูเปิดอยู่ โดยอยู่ภายใต้การควบคุมด้วยสายตา (จากด้านใน) เพื่อตัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกให้หมดด้านหนึ่ง และไม่เอาเนื้อเยื่อช่องคลอดส่วนเกินออก ดังนั้นจะไม่ทำให้สั้นลง
3. แนะนำให้ทำการผ่าตัดผนังช่องคลอดด้านหลังเป็นรูปลิ่ม หากรูรั่วมีขนาดเล็ก ให้เย็บผนังช่องคลอดด้านหลังด้วยไหมละลายแยกกันตามปกติ โดยเย็บเอ็นมดลูกและกระดูกสันหลังไว้ในไหมละลาย หากผนังด้านหลังมีข้อบกพร่องมาก ให้เย็บแยกกับส่วนที่ตัดเป็นรูปลิ่มของช่องคลอดก่อน เพื่อไม่ให้สั้นลง จากนั้นจึงเย็บท่อช่องคลอดด้วยไหมละลายแยกกันตามปกติ
4. ทำความสะอาดช่องท้องและระบายของเหลวโดยใช้ท่อ APD ทางช่องคลอด

รูรั่วระหว่างไส้ติ่งกับช่องท้อง

เหตุผล

รูรั่วเกิดขึ้นจากสาเหตุหลัก 2 ประการ คือ การกำจัดส่วนที่เป็นหนองออกไม่หมด การใช้ไหมเย็บแผลอย่างไม่สมเหตุสมผลหรือไม่ถูกต้อง ส่งผลให้รูรั่วเริ่มก่อตัวขึ้นจากโพรงหนองที่เพิ่งสร้างขึ้นแทนที่แคปซูลของส่วนที่เป็นหนองที่ยังไม่ได้กำจัดออก ไปจนถึงผนังหน้าท้องด้านหน้า รูรั่วมักจะคดเคี้ยว เกี่ยวข้องกับอวัยวะต่างๆ ในกระบวนการนี้ ทำให้เกิดการแทรกซึมหนาแน่นรอบๆ รูรั่ว

อาการ

ในกรณีที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดฝีทะลุผนังหน้าท้อง (ซึ่งมักจะเกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดครั้งก่อน) ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดอย่างรุนแรงและคล้าย "กระตุก" บริเวณแผลเป็นหลังการผ่าตัด แผลจะบวมและเลือดคั่งในบริเวณแผลหลังการผ่าตัด หนองจะถูกขับออกมาเป็นระยะ ๆ ผ่านรูที่เกิดขึ้น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยอาจมีไข้ บางครั้งมีอาการหนาวสั่น และมีอาการทั่วไปแย่ลง และการทำงานของอวัยวะที่เกี่ยวข้องในขั้นตอนนี้จะลดลง

ในผู้ป่วยที่มีรูเปิดที่ทำงานได้ ในระหว่างการคลำช่องเชิงกรานในระหว่างการตรวจทางสูตินรีเวช จะมีการปล่อยหนองจากช่องที่สงสัยว่าเป็นรูเปิดที่ผนังหน้าท้องเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย

การทำลายของเนื้อเยื่อของผนังช่องท้องด้านหน้าสามารถมองเห็นได้ชัดเจนด้วยการตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนและการตรวจทางรังสีวิทยา (CT)

เนื้อหาข้อมูลของวิธี CT ในการวินิจฉัยการเกิดหรือการเกิดรูรั่วของผนังหน้าท้องและช่องทวารหนักคือ 100%

ระยะการพัฒนาของรูรั่วที่ผนังหน้าท้องต่อไปนี้จะแยกแยะได้จากเอคโค่และโทโมแกรม:

1. การทำลายเนื้อเยื่อจนถึงชั้นพังผืด
2. การทำลายเนื้อเยื่อลงไปจนถึงผิวหนัง
3. การสร้างภาพช่องฟิสทูล่าที่เกิดขึ้น

การถ่ายภาพด้วยฟิสทูโลแกรมช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการวินิจฉัย การฉีดสารทึบแสงเข้าไปในช่องเปิดภายนอกของฟิสทูลาที่ผนังหน้าท้องด้านหน้าช่วยให้ระบุเส้นทางและความยาวของฟิสทูลาได้

คุณสมบัติของคู่มือการใช้งาน

ในกรณีเช่นนี้ การผ่าตัดควรเริ่มด้วยการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบ ๆ รูทวารจากผิวหนังไปยังอะพอนโรซิสเป็นวงรี หลังจากนั้น ให้ปิด "ท่อ" ที่ได้โดยใช้ผ้าก๊อซปลอดเชื้อ และทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องตรงกลางเหนือรูทวารโดยเลี่ยงสะดือ การแยกรูทวารในภายหลังควรทำอย่างเฉียบพลัน ค่อยเป็นค่อยไปในทิศทางจากผนังหน้าท้องด้านหน้าเข้าไปในอุ้งเชิงกรานเล็ก ในบางกรณี เพื่อการวางแนวที่ดีขึ้น อาจแก้ไขรูทวารด้วยหัวตรวจแบบปุ่มเป็นระยะๆ การเลือกปริมาตรและเทคนิคการผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานอธิบายไว้ข้างต้น เราพิจารณาว่าความจำเป็นในการสุขาภิบาลช่องท้องอย่างสมบูรณ์และการสร้างเงื่อนไขที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการไหลออกของของเหลวจากแผลเป็นเป็นเงื่อนไขที่จำเป็นสำหรับการผ่าตัดดังกล่าว ควรใช้เฉพาะด้ายเอ็นร้อยหวายเป็นวัสดุเย็บแผลสำหรับการผ่าตัดเหล่านี้เท่านั้น

ผนังหน้าท้องหลังการตัดเอาฟิสทูล่าที่มีหนองออก จะต้องเย็บอย่างระมัดระวัง โดยต้องแยกและจับคู่ขอบของอะโพเนอโรซิสให้ตรงกันตลอดความยาวทั้งหมด เพื่อป้องกันไส้เลื่อนหลังผ่าตัด แนะนำให้ใช้ไหมไนลอนหรือคาโปรแอก 2 แถว (แถวแรกเย็บแยก - เยื่อบุช่องท้อง-อะโพเนอโรซิส แถวที่สอง - เย็บแยกเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง - ผิวหนัง) ฆ่าเชื้อเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังด้วยสารละลายไดออกซิไดน์ 10% ก่อนเย็บ แนะนำให้พันผ้าพันแผลในช่วงหลังผ่าตัด